TRAITÉ DE CJUKURCJE CLINIQUE

comme une chose utile, comme une soupape de sûreté qui donne de a séeunté a ropéi-ateu,.. Les drains seront fixés aux lèvres de la plaie et coupés au ras de la peau

On applique alors les pièces de pansement. Je rappelle que le pansement de Lister consistait en applications successives du protective de gaze phéniquée et d'une toile imperméable, le mackintosh. Aujourd'hui le pansement est beaucoup simplifié • gaze lodoformée sur la suture, couche de coton hydrophile' couche de coton ordinaire, le tout fixé avec une bande de tarlatane mouillée. On a utilisé d'autres moyens également très bons et qui trouvent leurs indications dans les cas particuliers • charpie de bois au sublimé, ouate de tourbe, pour recouvrir les plaies qui fournissent beaucoup- de liquidera gaze iodoformée est préférable pour les plaies cavitaires, pour les plaies des os Laissez le pansement en place pendant cinq ou six jours à moins qae la douleur ou un accident quelconque n'obli-ent à l'enlever plus tôt. Les sutures sont ôtées en général au premier pansement ; le drain est retiré définitivement, ou remis en place Si on le juge utile. Il ne faut jamais faire d'injections dans la plaie à travers le drain ; celui-ci, d'ailleurs, doitêtre retiré lorsque la plaie ne fournit plus aucun liquide.

Si l'on recherche la réunion immédiate et si la plaie ne suppure pas, le pansement doit être sec et renouvelé rarement, mais, si la réunion n'est pas poursuivie ou si la plaie suppure le pansement doit être humide et renouvelé fréquemment. Les parties sont alors recouvertes de compresses de tarlatane ordinaire trempées dans une solution antiseptique, de taffetas gommé, d'une couche d'ouate, le tout fixé avec une bande de tarlatane mouillée, ce qui consti tue aujourd'hui lepanseme7it simple des plaies, au lieu du linge troué cératé et des plumasseaux de charpie, abandonnés avec juste raison.

L'hémostase chirurgicale a fait dans ces dernières années des progrès considérables. L'application de la bande et du tube d'Esmarch rend de grands services sous ce rapport, surtout lorsqu'il s'agit d'opérations longues, comme une résection. 11 n^est pas exagéré de dire que nous pouvons faire des opérations sérieuses sans qu'on aperçoive trace de sang pendant l'opération.

L'emploi des pinces dites hémostatiques, leur abandon dans

INTRODUCTION

les plaies, sur les vaisseaux qu'elles compriment, ont aussi profondément modifié le traitement des hémorrhagies.

Examinons successivement les divers cas qui se rencontrent dans la pratique.

Une distinction est à faire, suivant que Thémorrhagie est primitive ou secondaire, suivant qu'elle est accidentelle ou opératoire.

Lorsque Thémorrhagie primitive est de médiocre importance, le sang s'arrête parfois spontanément, ou bien une compression directe suffit à cet effet. La compression sera exercée avec de l'ouate, un morceau de linge, de l'amadou, etc., et une bande.

On se trouve fréquemment en présence du fait suivant : une plaie du cuir chevelu, de la paume de la main, fournit, une grande quantité de sang, et le blessé est le plus souvent conduit chez un pharmacien, lequel inonde la plaie de perchlorure de fer pur et applique un bandage par-dessus. Des caillots noirâtres se forment, et le sang paraît arrêté ; mais il ne tarde pas à couler de nouveau sur les bords du pansement. Au lieu d'appliquer une nouvelle couche de perchlorure de fer et une nouvelle compression au-dessus de la première, ce qui se fait souvent, il faut aller droit à l'ennemi, c'est-à-dire enlever le pansement, débarrasser complètement la plaie des caillots qu elle contient et découvrir le point qui donne le sang. Le vaisseau mis à nu, on y applique une pince hémostatique, ou bien on le lie ou on le tord.

Si la plaie est trop profonde, si la lumière du vaisseau est cachée, faites la compression, mais de la manière suivante : préparez une boulette de coton hydrophile, imbibez-la d'une solution de perchlorure de fer (2 parties d'eau pour 1 partie de perchlorure) et exprimez-la complètement. La plaie étant absolument détergée, appliquez la boulette sur le point d'où vient le sang, et maintenez-la un instant en place avec le doigt : recouvrez de plusieurs autres tampons secs et comprimez avec quelques tours de bande. En général, servez-vous le moins possible du perchlorure de fer, et en tout cas ne l'employez jamais pur, car à cet état il est caustique, détermine souvent une vive inflammation de la plaie, et de plus n'est pas hémostatique.

La blessure intéresse un vaisseau volumineux : le premier soin doit être de comprimer directement pour s'opposer à l'issue du sang, et, si cela est possible, comme aux membres, par exemple,

d'appliquer provisoirement un lien circulaire fortement serré à a racme de ce membre, afin d'interrompre la circulation. Que faire ensuite? Dans le cours de cet ouvrage, à propos des plaies de chaque région : loge parotidienne, aisselle, paume de la main, etc., j'indiquerai la meilleure conduite à tenir dans le cas d'héraorrhagie primitive ; je donne seulement ici des règles générales. Celle qui domine tout le traitement des plaies artérielles est la suivante : // faut aller dans la plaie au devant de V artère blessée, la découvrir, rechercher les deux bouts et les obturer- à l'aide d'une pince, dun fil, ou par torsion. Toute autre méthode est infidèle. La compression directe, maintenue en place pendant plusieurs jours, devient souvent intolérable si elle est efficace, entrave la circulation générale du membre, et ne réussit presque jamais, l'hémorrhagie se reproduisant lorsqu'on lève l'appareil. La ligature de l'artère au-dessus de la plaie par la méthode d'Anel arrête momentanément l'hémorrhagie, mais celle-ci se reproduit presque fatalement après quelques jours, quelquefois par les deux bouts, ordinairement par le bout périphérique.

L'hémostase dans la plaie est donc la règle ; l'hémostase à distance n'est justifiable que lorsque la première est impossible, ce qui, en somme, est fort rare.

Lorsque l'hémorrhagie est secondaire, c'est-à-dire se produit plus ou moins longtemps après l'accident primitif, la conduite à tenir est la même : la compression sur la plaie, la compression à distance, la ligature à distance, sont des demi-mesures qui sans doute ont parfois donné des succès, mais très exceptionnels. Vous ne serez à l'abri de l'hémorrhagie, vous n'aurez fait œuvre réellement rationnelle qu'après avoir pratiqué l'hémostase directe sur les deux bouts du vaisseau blessé.

Je ne me propose pas de tracer ici la conduite à tenir dans les anévrysmes, me réservant de le faire à propos de chaque anévrysme en particulier ; je désire cependant présenter quelques réflexions à propos de la variété décrite sous le nom d'anévri/sjue diffus primitif, que l'on observe dans toutes les régions. Cet anévrysme mérite à peine ce nom, puisqu'il n'y a pas de poche spéciale et que les organes refoulés constituent seuls les parois du foyer sanguin. Cette alTection n'est autre, en effet, qu'une collection sanguine circonscrite, succédant en général à la bles-

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sure d'une artère profonde. Le sang s'épanche peu à peu dans les tissus qui opposent à sa sortie une certaine résistance ; une tumeur diffuse, mal délimitée, apparaît peu à peu ; elle devient douloureuse, s'enflamme ; la peau rougit, il survient de l'œdème ; bref, le chirurgien croit le plus souvent à l'existence d'un phlegmon profond. La tumeur se rapproche des téguments, devient fluctuante, et l'on diagnostique un abcès. Si l'on ouvre alors le foyer, au lieu de pus on ne trouve que du sang sous forme de caillots noirâtres et mous. Les caillots enlevés, un jet de sang rouge, rutilant, quelquefois très volumineux, avertit le chirurgien de son erreur. La méprise est d'autant plus fatale qu'aucun signe ne trahit la présence d'un anévrysme : on n'observe en effet ni battement, ni bruit de souffle, ce qui tient sans doute à ce que le sang filtre peu à peu entre la plaie artérielle et le caillot qui la recouvre et la comprime ; le caillot étant enlevé et l'artère décomprimée, le sang s'échappe avec violence. J'ai rapporté à la Société de chirurgie un fait curieux de ce genre. Un jeune homme, tombé d'un lieu élevé, fut apporté dans mon service avec une fracture du fémur gauche. Après quelques jours, une tuméfaction douloureuse apparut dans la fesse du même côté. Les phénomènes évoluèrent comme je viens de le dire, et, croyant à un foyer purulent développé sous le grand fessier, j'ouvris largement. Or, c'était un anévrysme diffus primitif. Enlevant rapidement une masse énorme de caillots, je trouvai au fond du foyer l'artère ischiatique blessée par une esquille provenant de l'épine sciatique fracturée. Je pratiquai l'hémostase directe avec une pince à arrêt que je laissai vingt-quatre heures en place, et le malade guérit sans encombre.

Comment doit-on se comporter en présence des hémorrhagies qui surviennent au cours des opérations ?

L'hémostase préventive obtenue jadis par la compression digitale exercée sur un point de l'artère principale du membre a été remplacée avantageusement par la bande et le tube d'Esmarch. La bande peut être elle-même remplacée par l'élévation préalable du membre, ce qui permet au sang de refluer vers le cœur ; le tube en caoutchouc exerce une constriction circulaire, de telle sorte que l'on opère à blanc. Chez les enfants, la compression circulaire peut être établie et l'hémostase être parfaite à l'aide d'un simple tube à drainage plusieurs fois enroulé

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autour du membre et dont les deux extrémités sont fixées avec une pmce à arrêt. Il est bon d'avoir plusieurs tubes à sa disposition, afin de parer à un accident tel que celui qui m 'arriva un jour en rase campagne au milieu d'une amputation de cuisse- Ja rupture du tube.

Dans les opérations sur une région où ne se trouvent pas de vaisseaux importants et sur laquelle la compression est facile comme à la face antérieure et interne de la jambe, par exemple, J ai 1 habitude de faire le pansement avant d'enlever le tube de telle sorte qu'on n'aperçoit pas de sang au cours de l'opérationmais, règle générale, il est préférable de supprimer la compression avant le pansement afin de bien assurer l'hémostase.

11 existe un très grand nombre de cas où l'hémostase préventive est inapplicable : sur le tronc, le cou. la face, etc. Certains chirurgiens, opérant très lentement, pratiquent l'hémostase chemin faisant, et appliquent une pince hémostatique sur chaque vaisseau qu'ils divisent. Ce n'est pas, en général, ma manière de faire : à moins qu'il ne s'agisse d'un gros vaisseau, je passe outre et continue l'opération le plus rapidement possible. Sans doute il ne faut pas sacrifier la sécurité à la rapidité, mais cette dernière constitue un élément de succès important dans bon nombre d'opérations ; je ne saurais trop engager les jeunes chirurgiens français à ne pas perdre les brillantes traditions de leurs devanciers, et à opérer vite, tout en opérant bien. De ce que le malade est endormi, ce n'est pas une raison pour prolonger outre mesure l'acte opératoire. Il est souvent d'autant moins nécessaire de faire l'hémostase au cours de l'opération que, dans bon nombre de cas. l'hémorrhagie s'arrête d'elle-même lorsque l'opération est terminée. N'est-ce pas ce qui arrive dans l'ablation des maxillaires supérieur et inférieur ? Le meilleur moyen de limiter autant que possible la perte de sang est donc d'opérer rapidement.

L'opération terminée il faut, avant de procéder au pansement, faire l'hémostase définitive. Trois moyens principaux peuvent être employés : la pince hémostatique laissée à demeure, la ligature du vaisseau ou sa torsion.

Le pincement de l'artère avec une pince dite hémostatique et l'abandon de celte pince dans la plaie constituent une ressource précieuse dans les cas déterminés : lorsque la plaie est profonde, difficilement accessible, comme à la base de la langue, au fond

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du vagin ; lorsqu'il est difficile de voir et d'isoler le vaisseau. On est souvent trop heureux d'avoir réussi à saisir l'artère avec les parties ambiantes, dans une plaie anfractueuse du cou, dans le creux ischio-rectal, dans le bassin. D'ailleurs c'est toujours avec les pinces hémostatiques qu'il convient de faire l'hémostase provisoire à la surface d'une plaie, aussi bien sur les veines que sur les artères, et, quand tout écoulement de sang a cessé, on procède à l'hémostase définitive.

J'ai défendu autrefois avec une certaine ardeur la torsion des artères et, pendant bien des années, j'ai substitué la torsion à la ligature dans les grandes opérations et en particulier dans les amputations ; je déclare n'avoir pas à le regretter, car je n'ai jamais observé d'accidents à la suite. Mais les choses ont bien changé de face depuis 1871, époque à laquelle je pratiquai ma première torsion sur une grosse artère, et, je dois le dire, au grand étonnement de mes collègues des hôpitaux. Nous employions alors pour les ligatures des fils de lin qui n'étaient ni aseptiques, ni résorbables; nous ne coupions qu'un des chefs et le paquet, quelquefois assez volumineux, de ces fils était fixé à l'extérieur du moignon. Chaque fil se détachait seulement lorsque l'artère était coupée, ce qui tardait parfois plusieurs semaines, pour la fémorale par exemple. La présence de ces nombreux fils disséminés à la surface de la plaie était évidemment une cause de suppuration, un obstacle à la réunion immédiate et nous subissions tous à regret cette fatalité. La torsion des artères, en supprimant tout corps étranger dans la plaie, constituait donc, à mon sens, un progrès considérable, et à valeur égale devait l'emporter sur la ligature. Mais aujourd'hui que nous nous servons de fils aseptiques et résorbables, coupés au ras du vaisseau quel qu'en soit le volume, qui ne causent pas de suppuration et n'entravent en rien la réunion immédiate, la question a perdu toute son impor Lance. De plus, l'hémostase à l'aide de pinces hémostatiques laissées à demeure au fond d'une plaie, sur un vaisseau inaccessible à la ligature, n'était pas encore à cette époque entrée dans la pratique, et la torsion était applicable à ces cas parfois très embarrassants.

J'ajoute que la torsion me paraissait surtout avoir sur la ligature l'avantage d'obvier à l'hémorrhagie secondaire, mais cet accident, si redoutable autrefois, n'est plus à craindre avec des plaies réunies par première intention.

Aussi, bien que je n'aie rien à retrancher à ce (jue j'ai écrit

TiLLAux. Chirurgie clinique. K — 3

TIIAITÉ DE CHIHUnGIE CLINIQUE.

jadis sur lu torsion de grosses artères, qui reste toujours une excellcute mélliode d'hémoslase, j'estime que ce sujet ne présente plus qu'un intérêt médiocre.

Il me paraît néanmoins utile d'indiquer au lecteur en quoi consiste la torsion pratiquée par mon procédé.

Deux instruments sont seuls nécessaires: une pince à disséquer ordinaire pour , saisir l'artère et la dégager des tissus, et une pince à torsion. La pince à pansement et même une pince hémostatique peuvent suffire à la rigueur, mais il est préférable d'employer un instrument analogue à celui que j'ai fait construire dans ce but, pince à mors longs et pourvue à son extrémité d'une ailette qui permet de tordre plus facilement (fig. 1).

Un point capital dans le procédé opératoire est de comprendre dans les mors de la pince toute la largeur de l'artère, sinon le sang s'écoulera par la portion qui n'a pas été saisie. C'est pour avoir plus de certitude à cet égard que je prends obliquement le vaisseau préalablement bien dégagé des parties ambiantes. De la sorte une seule pince peut suffire à tordre les plus petites comme les plus grosses artères. La pince étant bien fixée, je la soutiens de la main gauche et saisissant l'ailette de la main droite (fig. 2), j'imprime à la pince des mouvements de torsion sur place jusqu'à ce que le bout tordu se détache et soit entraîné par la pince. C'est Villimited torsirm des Anglais, procédé beaucoup plus simple et plus sûr que celui qui consiste à n'imprimer à la pince qu'un certain nombre de tours.

Voici ce qui se produit :

D'abord, contraii-ement à ce que l'on pourrait craindre, la torsion 2 l'artère ne remonte pas au delà delà partie saisie par la pince.

rar. i.

INTRODUCTION. 3b

Après quelques tours de torsion, en nombre variable suivant le volume de l'artère, les tuniques interne et moyenne cèdent, ce

Fig. r2.

dont on se rond très bien compte par le défaut de résislancc que l'on éprouve tout à coup; elles se rétractent tout de suite et se recroquevillent vers le centre du vaisseau. La tunique externe