TRAITÉ DE CIIIRUHGIE CLINIQUE

pansement : compresses de tarlatane, mouchoirs, serviettes, etc. Comme il y a avantage à remplacer les éponges par des tampons d'ouate, soumettez ces tampons à l'ébullition. Vous ferez de même pour les fils à suture; soie, crins de Florence, catgut, de même pour les drains.

Opérateur et ses aides. Le retour vers un passé qui n'est pas loin laisse de bien tristes souvenirs et de cruels regrets aux hommes de ma génération. II n'est pas douteux que le chirurgien, que l'accoucheur étaient les propagateurs directs et les plus effectifs de tous les microbes qui engendraient de si terribles accidents. Nous nous lavions sans doute les mains, mais après l'opération et jamais 6tu«n^. En arrivant à l'hôpital, nous quittions un vêtement propre pour revêtir un vêtement sale imprégné de pus et de sang depuis des mois, avec lequel nous pratiquions aussi les autopsies. Nous transportions inconsciemment d'un malade à l'autre, d'un milieu dans un autre, l'érysipèle, l'infection purulente ; l'accoucheur transportait la fièvre puerpérale dans le bout de ses doigts ou dans les plis de ses manches. L'asepsie résulte sans doute de l'ensemble des précautions diverses que je viens d'indiquer, mais elle consiste essentiellement et par-dessus tout dans la propreté du chirurgien et de ses aides. J'indiquerai plus loin la manière de procéder pour obtenir cette propreté.

Le malade lui-même. La partie sur laquelle portera l'opération devra être rasée s'il y a lieu. Elle sera brossée longuement avec de l'eau de savon et lavée à grande eau avec l'eau filtrée bouillie.

Telles sont les règles principales qui permettent d'obtenir une asepsie suffisante et le chirurgien, en s'y conformant, est assuré d'obtenir de bons résultats opératoires. Toutefois, dans la pratique, pour plus de sécurité on peut y joindre l'antisepsie. Trois antiseptiques sont surtout employés": la solution de sublimé au millième, la solution phéniquée, les gazes iodoformée ou salolée. En décrivant plus loin comment doit être traitée une plaie opératoire, j'indiquerai la manière d'utiliser ces substances antiseptiques.

Si la plaie consiste en une pigiit^e, lavez-la le plus tôt possible avec la solution phéniquée forte (50 gr. p. tOOO) et pratiquez-en

INTRODUCTION

l'occlusion avec de la baudruche collodionnée, du collodion iodoformé, etc. Même dans le cas de piqûre profonde, intéressant les cavités thoracique ou abdominale, c'est le seul traitement à faire, à moins d'indications spéciales résultant de la blessure des viscères.

Pour les piqûres anatomiques, je conseille d'appliquer tout de suite une ligature fortement serrée au-dessus de la piqûre, de façon à faire écouler par la plaie une certaine quantité de sang, de la laver soigneusement avec la solution phéniquée et de pratiquer ensuite l'occlusion avec de la baudruche collodionnée. Si l'on se sert de collodion en nature, il est préférable de n'en pas appliquer directement sur la plaie, mais seulement au pourtour, de manière à y fixer la baudruche.

Une plaie par instrument trmichant sera, après hémostase faite, lavée avec de l'eau simple, mais toujours préalablement filtrée et bouillie, ou avec de l'eau phéniquée, suivant que le milieu sera ou ne sera pas aseptique, puis débarrassée des corps étrangers qu'elle pourrait contenir. Les bords en seront soigneusement rasés, s'il y a lieu, et on procédera ensuite à la réunion immédiate. Pour l'obtenir, le meilleur procédé est la suture; sans doute, si la plaie est très peu étendue, on en pourra maintenir les bords rapprochés par quelques bandelettes de taffetas d'Angleterre ou de diachylon, mais la suture est la règle. J'indiquerai plus loin la manière de procéder à propos des plaies opératoires, ainsi que le mode d'application du drain. Les parties seront ensuite recouvertes d'un pansement antiseptique dont je m'occuperai également plus loin.

Si la plaie est contuse^ les précautions préliminaires seront prises comme dans le cas précédent : mais faut-il alors pratiquer la réunion immédiate? Il y a quelques années, on répondait sans hésitation par la négative ; mais nous pouvons aujourd'hui réunir immédiatement le plus grand nombre des plaies confuses, à la condition de les drainer convenablement pour assurer l'écoulement du pus, s'il s'en produit, et de surveiller d'un peu plus près les bords, afin de les désunir dans le cas où ils viendraient trop à se distendre. Cette méthode ne présente que des avantages. On obtient parfois la réunion immédiate comme dans les plaies simples, et on abrège dans tous les cas la durée de la cure. C'est

surtout lorsqu'il s'agit de plaies contuses de la face qu'il convient d'agir de la sorte.

Certaines plaies sont tellement contuses et mâchées que toute réunion est impossible, surtout lorsqu'il s'agit des extrémités; de même dans les plaies par arme à feu, où la peau est détruite jusqu'à une certaine distance. Le pansement antiseptique de Lister convient sans doute à ces cas, mais on peut aussi recourir au pansement ouaté de M. A. Guérin : c'est en effet aux plaies contuses des extrémités que ce pansement me semble particulièrement applicable, car il possède le précieux avantage d'immobiliser absolument les parties et de pouvoir être maintenu longtemps en place. On sait que le tétanos traumatique, cette redoutable complication des plaies, s'observe le plus ordinairement à la suite des plaies contuses des extrémités : or il me paraît très probable que le tétanos deviendra infiniment plus rare, grâce au pansement ouaté. Cette affection étant de nature microbienne, il y a indication de soustraire la plaie à l'action de l'air extérieur par un pansement à la fois antiseptique et rare, conditions que réalise le pansement de M. A. Guérin. S'il m'était permis de prédire l'avenir, je dirais que c'est au traitement des graves plaies contuses des extrémités que sera plus tard exclusivement appliqué ce pansement, rôle déjà suffisamment important en chirurgie. Je repousse absolument le traitement par l'irrigation continue, qui a joui jadis d'une grande faveur, car, si vous voulez éviter les accidents des plaies contuses (en particulier de celles des extrémités et surtout le tétanos traumatique), mettez-les le plus rapidement et le plus longtemps possible à l'abri de l'air.

Lorsqu'une plaie coïncide avec une fracture, elle peut être produite par un agent extérieur et n'avoir aucun rapport avec le foyer, ou bien provenir de l'action môme des fragments ayant agi de dedans en dehors. Le diagnostic n'est pas toujours facile à établir, et Gosselin a insisté avec raison sur l'importance qu'acquiert sous ce rapport la sortie de gouttes huileuses provenant du canal médullaire. Il est certaines régions, la partie inférieure de la jambe entre autres, où cet accident est fréquent et résulte à peu près constamment de l'action des fragments osseux qui, en ce point, sont sous-cutanés. Je n'ai pas l'intention de m'occuper en ce moment du traitement des fractures compliquées^ ce que

INTRODUCTION. 2i5

je ferai beaucoup plus utilement, je crois, à propos de chacune des régions où on les observe; il ne s'agit ici que de la conduite à tenir devant la plaie des téguments. Il faut désinfecter la plaie avec un lavage à la solution phéniquée ou au sublimé, et, si elle est petite, l'obturer sur-le-champ avec plusieurs lamelles de baudruche superposées, fixées entre elles et sur la plaie à l'aide du collodion ; si la plaie est très large, recouvrez-la de compresses de tarlatane trempées dans une solution phéniquée à 25 pour 1000. Enveloppez de coton hydrophile et d'une bande.

Comment doit-on traiter les plaies opératoires — Je n'ai rien à dire de particulier pour les plaies produites par l'écraseur linéaire de Chassaignac, parles caustiques, par le thermo-cautère de Paquelin, ou par le galvano-cautère. Il me semble d'ailleurs que l'emploi de ces instruments comme moyens de diérèse est et doit être de plus en plus restreint, à mesure que nous sommes en possession de pansements antiseptiques plus efficaces, car ils s'opposent à la réunion immédiate, but que nous devons poursuivre dans la grande majorité des cas. Le thermo-cautère a joui d'une si grande faveur, qu'on a pu croire un instant que cet instrument, extrêmement ingénieux d'ailleurs, allait détrôner le bistouri, mais cet engouement a déjà disparu. Le thermo-cautère est indiqué chaque fois qu'il s'agit de faire une cautérisation, et c'est alors un instrument très précieux, qui rend à la pratique de réels services, mais, à part de rares exceptions, ne lui demandez pas autre chose et pratiquez les incisions avec le bistouri. Le thermo-cautère, à la condition toutefois d'être très bien manié, diminue sans doute les chances d'hémorrhagie primitive, mais il expose davantage aux hémorrhagies secondaires au moment de la chute des eschares, ce qui n'est pas moins désagréable.

Décrivons maintenant la manière dont nous procédons aujourd'hui à la pratique des opérations, qu'elles soient petites ou grandes.

Je répète, pour les praticiens qui n'auraient pas à leur disposition de substances antiseptiques, qu'ils peuvent se contenter de l'asepsie, c'est-à-dire que leurs instruments auront été llambés, ou mieux bouillis dans de l'eau filtrée (de préférence carbonatée à 10 p. 1000), que cette eau filtrée bouillie devra également être

employée, à l'exclusion de toute autre, pour le lavage des mains de 1 opérateur, de ses aides, pour la désinfection de la région opérée et de toutes les pièces du pansement. Rien en un mot ne doit toucher le malade qui n'ait été préablement désinfecté au moyen de l'eau filtrée et bouillie pendant une demi-heure au moins.

Vous avez commandé à l'avance : une solution de sublimé au millième, une solution phéniquée forte c'est-à-dire à 50 gr. pour 1000, de 1 alcool, de l'éther, du coton hydrophile, de la gaze iodoformée. '

Les instruments aseptisés à l'avance, soit à Tétuve, soit par l'eau bouillante, trempent dans un bain d'eau phéniquée forte. Je rappelle que si vous n'étiez pas très sûrs de la propreté du vase ou du plateau qui doit recevoir les instruments, vous pouvez le flamber à l'alcool.

Les tampons éponges, formés d'ouate hydrophile, sont imprégnés de sublimé. De même les compresses destinées à isoler le champ opératoire. Les catgut, fils de soie, crins de Florence, drains, trempent également dans la solution phéniquée. L'ouate hydrophile, la gaze iodoformée sont renfermées dans des bocaux ou des boîtes hermétiquement closes, on a préparé des bandes de tarlatane qui sont imprégnées de sublimé.

L'opérateur quitte son vêtement et doit avoir les avant-bras découverts. Il procède au lavage des mains qui doit être fait avec un soin extrême surtout au niveau des ongles. Après avoir passé le cure-ongles, il brossera longuement les doigts, la main, l'avantbras avec de l'eau de savon. Ces mêmes parties seront ensuite . passées au sublimé. Souvent, dans mon service, avant le lavage au sublimé, nous trempons les mains et les avant-bras dans une solution de permanganate de potasse (10 gr. pour 1000) et ensuite dans une solution de bisulfite de soude (10 gr. pour 1000) afin d'enlever le permanganate, mais c'est un luxe de précautions qui n'est pas indispensable pour obtenir une bonne désinfection.

Les mains ne seront pas essuyées, et, à partir de ce moment, elles ne doivent rien toucher qui n'ait été préalablement désinfecté.

L'opéré, ayant été purgé la veille, pourra prendre un grand bain ce même jour, mais le plus important est de désinfecter le champ opératoire. Rasez les parties, brossez ensuite fortement

INTRODUCTION

avec de l'eau de savon, lavez avec de l'éther et ensuite avec du sublimé. Cette préparation opératoire pourra être faite dès la veille et la peau sera dès lors recouverte de compresses trempées dans le sublimé, maintenues avec du taffetas gommé et une bande, pansement qui ne sera enlevé qu'au moment même de l'opération.

Des compresses trempées dans le sublimé seront disposées tout autour de la partie à opérer, de telle sorte que les mains et les avant-bras du chirurgien et ceux des aides ne touchent que des parties désinfectées.

Le trempage des bistouris dans le chloroforme est un très bon mode de désinfection et en même temps de conservation du tranchant.

Lorsque l'opération est terminée et l'hémostase complète, lavez la plaie avec un liquide antiseptique : acides phénique, borique, liqueur de Yan Swieten, chlorure de zinc, etc.; le liquide sera porté dans toutes les anfractuosités de la plaie. Il existe d'ailleurs des variétés dans l'application de la méthode ; quelques chirurgiens recouvrent la plaie de poudre de bismuth ; d'autres, de poudre d'iodoforme, etc. Quant à moi, j'emploie en général le lavage avec la solution phéniquée forte.

Procédez ensuite à la réunion immédiate toutes les fois qu'elle est possible; si les bords de la plaie sont très écartés, ne craignez même pas d'exercer une forte traction, afin de les rapprocher. Un certain degré de tension ne s'oppose pas à la réunion immédiate.

L'instrument qui sert à faire les sutures est aujourd'hui l'aiguille de Reverdin, que l'on pourrait aussi appeler aiguille de Nélaton, car ce chirurgien en avait imaginé une à peu près semblable et dans le même but. La suture est souvent faite avec des fils métalliques, en général avec des fils d'argent. Je me sers de préférence de la soie et des crins de Florence qui présentent les mêmes avantages et se retirent plus facilement. A part des circonstances très spéciales, c'est la suture à points séparés qui est aujourd'hui universellement employée. Ayez soin de ne pas adosser la peau à elle-même en serrant les fils. Un certain nombre de chirurgiens tiennent à honneur, semble-t-il, de ne plus drainer la plaie opératoire, prétendant avancer la guérison de vingt-quatre heures. Je ne suis pas bien convaincu de ce résultat, mais fût-il exact, je persiste à considérer le drainage