RÉSECTION DU COUDE

1° Incision latérale externe. Nélaton la faisait rectiligne, mais il est prcfe'rable, suivant le conseil de M. Ollier, de la couder en forme de baïonnette à sa partie moyenne, de façon à se rapprocher le plus possible de l'insertion du tendon du triceps, dont le détachement est ainsi rendu plus facile. Cette incision commence à 4 centimètres au-dessus et se termine à 4 centimètres audessous environ de l'interligne articulaire.

2° Détacher les deux lèvres de la plaie. Ce temps difficile et long est une œuvre de patience; servez-vous surtout de la rugine et du détache-tendon de M. Ollier; le moins possible du bistouri; détachez les muscles de leurs insertions; détachez surtout avec soin le tendon du triceps (c'est le temps le plus difficile de l'opération) ; conservez la continuité avec le périoste de l'olécrâne. Pendant la dissection de la lèvre antérieure de la plaie l'articulation radio-humérale a été largement ouverte.

3° Passez au-dessous du col du radius une sonde de Blandin et sciez ce col avec une petite scie à main. Il n'y a pas lieu de se préoccuper du tendon du biceps, qui s'insère plus bas sur la tubérosité bicipitale du radius.

4" Saisissez le bras d'une main, l'avant-bras de l'autre, et imprimez à l'articulation un mouvement latéral interne suffisant pour luxer le cubitus qui vient faire saillie au dehors, à la place laissée libre par l'ablation de la tète radiale. Non seulement cette manœuvre facilite la résection da cubitus, mais elle dégage encore le nerf cubital et rend la blessure de ce nerf si impossible qu'on ne doit pas môme le voir au cours d'une opération bien faite. Désinsérez alors le muscle brachial antérieur de l'apophyse coronoïde, en rasant la face inférieure de cette apophyse jusqu'à sa base. Sciez le crochet cubital.

5° Il ne reste plus que l'humérus qui tient par ses attaches épitrochléennes : détachez avec grand soin les tendons en rasant l'os, car le nerf cubital est tout près. Sciez l'humérus au niveau de la dépression olécrânienne ; arrondissez les angles latéraux.

6° Enlevez la bande d'Esmarch et faites l'hémostase après avoir nettoyé le champ opératoire des parties fongueuses, s'il en existe. Lavez soigneusement à la solution phéniquée forte. Touchez avec la solution de chlorure de zinc à 10 p. 100.

7° Mettez un drain dans toute la hauteur de la plaie et réunissez par première intention. Enveloppez le membre d'un panse-

AFFECTIONS CilIRUlUlICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

ment antiseptique et immobilisez à angle droit dans une gouttière de carton mouillé ou dans une gouttière plâtrée.

Il serait sans doute désirable d'obtenir une nouvelle articulation douée des mouvements actifs de llexion et d'extension, mais c'est en définitive secondaire lorsqu'il s'agit d'une tumeur blanche ; l'important est de guérir, et bienheureux encore si on peut recouvrer un bras utile par une ankylose du coude dans une bonne position ! Donc il ne faut rien faire dans ce cas pour obtenir des mouvements prématurés, mais au contraire maintenir le membre dans une immobilisation complète, prolongée aussi longtemps qu'il sera nécessaire.

S'il s'agit d'une résection traumatique, et surtout d'une résection pour ankylose (résection orthopédique), tous les efforts du ■chirurgien doivent tendre à obtenir une néo-articulation, ainsi que je le dirai plus loin.

Je crois devoir placer ici quelques considérations sur la désarti- ■culation du coude.

Et d'abord cette désarticulation est-elle une opération pratique ou simplement un exercice d'amphithéâtre? Certains auteurs lui préfèrent l'amputation à la partie inférieure du bras; je ne suis pas de cet avis : il faut amputer dans le coude toutes les fois que cela est possible. L'opération est pour le moins aussi facile; •elle n'est pas plus grave: elle guérit aussi vite et fournit un moignon infiniment meilleur pour l'application d'un appareil prothétique.

Voici le procédé opératoire que je conseille pour la désarticulation du coude :

L'amputation circulaire donne de bons résultats, et, si le praticien n'avait pas assez de confiance en lui-même pour tailler un lambeau, je l'engage à y avoir recours. La peau étant bien rétractée par un aide, faire une section circulaire de la peau à deux travers de doigt environ au-dessous de l'interligne articulaire, relever la manchette en la retroussant au besoin et désarticuler.

Toutefois le procédé de choix est l'amputation à lambeau antérieur. Autrefois nous le taillions directement par Iransfixion, •et le procédé était extrêmement brillant, mais dans ce cas, quelque soin que l'on mette à rétracter la peau, celle-ci se trouve presque toujours divisée trop au niveau des muscles, et ces

AFFECTIONS ORGANIQUES DU COUDE

derniers forment une hernie difficile à contenir. On peut diviser la couche musculaire par transfixion, mais non la peau. 11 faut toujours diviser les téguments de dehors en dedans, les faire rétracter dans une certaine étendue et couper ensuite les muscles, soit de l'extérieur à l'intérieur, soit de l'intérieur à l'extérieur (transfixion), de façon à confectionner un lambeau exclusivement cutané à sa circonférence et doublé de muscles à sa base. C'est d'ailleurs, à mon avis, une règle générale qu'il convient d'appliquer à toutes les amputations à lambeau.

Pratiquons donc l'amputation du coude à lambeau antérieur cutané musculaire.

L'épitrochlée étant située beaucoup au-dessus de l'interligne articulaire, c'est l'épicondyle qu'il faut prendre comme point de départ de l'incision, si on opère le bras droit, ou la partie interne située en regard de l'épicondyle, si on opère sur le bras gauche.

La peau étant bien rétractée, partez du point que je viens d'indiquer et descendez un peu obliquement vers la face antérieure de l'avant-bras jusqu'à la partie moyenne; remontez sur le bord opposé jusqu'à un niveau correspondant au point de départ. Disséquez les téguments dans la hauteur de deux travers de doigt environ et coupez ensuite les muscles par transfixion, si vous voulez. Pour cela, le membre étant placé en supination, enfoncez le couteau à la racine du lambeau, faites-le cheminer en rasant les os de l'avant-bras jusqu'au point où la peau est rétractée, et coupez les muscles net en ramenant le tranchant à la perpendiculaire avec l'axe du bras.

Relevez le lambeau, divisez transversalement les téguments en arrière au niveau de l'attache du lambeau, et désarticulez en commençant par ouvrir l'articulation radio-humérale. Divisez le ligament antérieur et le ligament interne ; pressez sur l'avantbras de façon à dégager l'olécrâne de sa cavité et coupez enfin le tendon du triceps. Réunion immédiate et drainage.

Les affections organiques du coude sont très rares. Je ne trouve guère à signaler comme spécial à la région que les kystes développés dans la bourse séreuse olécrânienne, hygromas du coude. Ces kystes contiennent parfois des grains semouloïdes qui donnent lieu à une crépitation spéciale. Ils sont susceptibles de s'enflammer, de suppurer; l'inflammation peut môme envahir les tissus ambiants et produire un véritable phlegmon du coude.

620 AM-ECÏIONS ClllUUIiGlCALES DU MEMUUE SUPÉIIIEUII.

Un hygroraa suj3puré, spontanéraenl ouvert, est souvent suivi de trajets fistuleux dont la guérison nécessite une large incision de la poche.

Quelques vésicatoires volants peuvent avoir raison de cet hygroma. En cas d'insuccès, on aurait recours à l'incision, au lavage de la poche avec la solution phéniquée forte et à lattouchement de sa face interne, soit avec la teinture d'iode, soit avec la solution de chlorure de zinc à 5 p. 100. On en pourrait aussi pratiquer l'extirpation.

J'arrive maintenant aux lésions du coude communes, c'est-àdire aux luxatio)is, aux fractures et à Vankylose.

En présence d'un traumatisme du coude, préoccupez-vous tout d'abord de rechercher s'il existe une luxation : c'est le point capital. Une fois bien fixé à ce sujet, recherchez s'il s'agit d'une fracture, et de l'absence de ces lésions concluez à une contusion ou à une entorse.

L'exploration du coude est difficile. 11 est sans doute des cas où le diagnostic saute en quelque sorte aux yeux du praticien, mais il en est d'autres, et ce sont de beaucoup les plus fréquents, où tous les signes doivent être examinés et analysés de très près pour découvrir la vérité, à ce point que des hommes rompus à une longue pratique ne sont pas sans éprouver un certain embarras et peuvent môme rester dans le doute sur telle ou telle espèce de fracture, par exemple. Je ne saurais trop recommander de se familiariser avec l'examen du coude sain, car c'est à la comparaison du coude blessé avec le coude normal que vous emprunterez les principaux éléments du diagnostic.

Luxations du coude. — Les deux os de Tavant-bras se luxent, en général, ensemble sur l'humérus. Quelquefois cependant ils se luxent isolément, surtout le radius. Une autre combinaison beaucoup plus rare est celle où les deux os de l'avanl-bras s'abandonnent et se luxent tous les deux, mais dans un sens différent, le radius passant en avant de l'humérus et le cubitus en arrière.

Lorsque les deux os sont luxés à la fois tout en ayant conservé leurs rapports entre eux (ce qui est, je le répète, le cas de beaucoup le plus fréquent), ils peuvent se porter en sens divers

LUXA.TIONS DU COUDE

d'après la direction que leur a imprimée le choc : en avant, par exemple, ou même sur les côtés. Mais la luxation du coude classique, celle que le praticien doit bien connaître, la seule qu'il rencontrera probablement dans sa carrière, est la luxation en arrière. Les deux os de l'avant-bras viennent se placer sur la face postérieure de l'humérus, y font un relief plus ou moins accusé suivant l'épaisseur ou le gonflement des parties qui les

Fig. 64. — Coude à l'état normal. Fig. 65. — Coude atteint de luxation en arrière .

recouvrent, et de cette situation nouvelle, facile à se représenter par la pensée, découlent des signes que l'on pourrait presque déduire théoriquement.

Le premier de ces signes est la déformation.

Plusieurs caractères la constituent, et l'œil suffit à les constater : c'est une augmentation du diamètre antéro-postérieur du coude, une saillie anormale formée en arrière par l'olécrâne, une dépression située au-dessus de cette saillie et le changement de rapport entre l'axe de l'avant-bras et celui du bras. On a bien noté encore le relief formé en avant sous les téguments par

l'extrémité inférieure de l'buméius, et les auteurs paraissent môme y ajouter une grande importance au point de vue surtout du diagnostic ditrérentiel entre la luxation et la fracture : mais ce relief est tellement masqué par le muscle brachial antérieur qu'on en apprécie mal les caractères, et je n'y attache, pour mon compte, qu'une médiocre importance comme signe de luxation.

En comparant le coude sain et le coude malade placés dans la même attitude, l'œil permet de constater l'augmentation du diamètre antéro-postérieur, mais il est préférable de les mesurer à l'aide du compas d'épaisseur, de façon à pouvoir traduire la différence en millimètres.

La saillie formée en arrière par l'olécrâne est très appréciable, surtout si l'avant-bras est porté dans une certaine flexion, car dansl'extentionla saillie disparaît presque complètement. Le triceps est déprimé au-dessus de l'olécrâne en raison de la saillie que fait cette apophyse : aussi en résulte-t-il une sorte d'encoche très accusée.

Enfin, si l'on place les deux avant-bras dans une position identique par rapport au bras, on voit nettement que les axes de ces deux segments du membre ne se coupent pas au même point, ainsi que le montrent les figures 64 et 63. Ce signe, que ne mentionnent pas les auteurs, me paraît avoir une sérieuse importance clinique.

Après avoir constaté ce que donne la simple inspection, recherchez les signes fournis par le toucher.

A l'état normal, il est facile de trouver l'épicondyle. Immédiatement au-dessous de l'épicondyle, on perçoit une dépression, et au-dessous de cette dépression le relief formé par la tête du radius, ce dont on peut s'assurer en imprimant à l'avant-bras des mouvements de pronation et de supination. C'est par l'étude de ce rapport que j'ai l'habitude de commencer l'exploration du coude : je cherche si la tête du radius est à sa place, si elle pivote sous le doigt, ou bien s'il existe au contraire un vide au-dessous de l'épicondyle.

Recherchez ensuite le rapport de l'olécrâne avec les saillies latérales du coude, c'est-à-dire avec l'épicondyle et avec l'épitrochlée. Ce rapport varie évidemment à l'état normal suivant que le coude est fléchi ou étendu : aussi mettez le membre sain dans une position identique à celle du côté blessé et cherchez d'abord ce rapport sur le membre sain.

LUXATIONS DU COUDE

Menez une ligne horizontale reliant entre elles les deux saillies latérales : si le membre est demi-fléchi (ce qui est l'attitude habituelle de l'avant-bras atteint de luxation), vous constatez que la partie la plus saillante de l'olécrâne est située à une certaine distance au-dessous de cette ligne. Exécutez la môme recherche du côté blessé, et vous trouverez que l'olécrâne est très remonté par rapport à cette ligne dont il occupe alors à peu près le niveau. Si le coude était dans l'extension rolécrâne remonterait notablement au-dessus de cette ligne.

Ce signe est une preuve absolue du déplacement du cubitus en arrière, et, si vous avez préalablement constaté l'absence du radius de sa place normale, vous pouvez conclure à une luxation complète des deux os de l'avant-bras en arrière.

La saillie de l'olécrâne est facilement appréciable au toucher ; il n'en est pas toujours de même de la tête radiale, surtout lorsqu'il y a beaucoup de gonflement. Cependant, môme dans ce cas, en déprimant avec soin les parties molles, on arrive à sentir très nettement la tête du radius située au côté externe de l'olécrâne et à mettre le doigt dans la cupule. Si l'on imprime alors à l'avant-bras un léger mouvement de pronation et de supination, cette tête roule sous le doigt.

J'ai signalé plus haut la dépression sus-olécrânienne visible à l'œil. Appliquez un doigt au niveau de cette dépression, et vous pourrez encore l'exagérer en refoulant le triceps.

L'exploration des mouvements articulaires terminera l'examen et fournira aussi des renseignements précieux. Les mouvements spontanés sont à peu près impossibles et causent au blessé de vives douleurs. J'en dirai autant des mouvements provoqués, qui arrachent d'ordinaire des cris au patient.

Vous pouvez augmenter l'extension de l'avant-bras sans trop de difficulté, mais la flexion rencontre à un moment donné une résistance invincible et ne peut dépasser une certaine limite, ce dont rendent bien compte les nouveaux rapports des surfaces articulaires.

Ce signe possède une grande valeur clinique, et j'estime que, dans les cas où le coude serait envahi par un gonflement tel que les constatations précédentes soient impossibles, il serait suffisant à lui seul pour faire porter le diagnostic de luxation, surtout si l'on y ajoute le suivant.

A l'état normal le coude, qui constitue un ginglyme angulaire

Oi't AFFECTIONS ClllllUHGlCALKS DU MEMHHE SUPÉRIEUR.

parfait, ne prosente pas de mouvements de latéralité : or ces mouvements existent dans la luxation et sont même très faciles à percevoir. Ayez soin de bien immobiliser le bras et de ne pas confondre les mouvements de latéralité avec le mouvement de llexion.

Tel est l'ensemble des signes qui permettront de reconnaître une luxation du coude en arrière, et c'est, je le répète, celle que l'on rencontre dans la très grande majorité des cas. J'insisterai donc peu sur les autres variétés de luxation, d'abord parce qu'elles sont fort rares, et aussi parce que c'est en recherchant les nouveaux rapports des saillies osseuses entre elles, ainsi que nous venons de le faire, qu'on arrivera au diagnostic. Par exemple, on a signalé une luxation en avant qui se produit lorsque l'avantbras fléchi est fortement repoussé en avant, tandis que l'humérus est immobilisé ou repoussé en arrière. Il me paraît inutile d'analyser les signes résultant de ce déplacement. J'en dirai autant des luxations latérales, un peu moins rares que la précédente, divisées en complète et incomplète, et dont le diagnostic est généralement facile, étant donnée la déformation considérable qui en résulte, surtout s'il s'agit d'une luxation latérale complète. J'ajoute que dans la luxation en arrière classique, celle que j'ai décrite en détail, il est fréquent de trouver les deux os de l'avantbras, non directement en arrière, mais un peu portés soit en dedans, soit en dehors, ce qui, d'ailleurs, ne change en rien la symplomatologie générale de l'afl^ection.

Le praticien doit être prévenu que dans la luxation en arrière il est possible que l'apophyse corouoïde soit fracturée à sa base, ou bien qu'il existe une fracture de la trochléehumérale entraînée avec l'olécrâne. On ne peut établir tout d'abord ce diagnostic, mais on est autorisé à l'admettre, si après avoir réduit la luxation on la trouve reproduite le lendemain sans qu'aucune manœuvre ail été exercée. Ce fait anormal s'explique d'ailleurs très facilement par les deux lésions précédentes. J'en observai un exemple à rUôtel-Dieu, en 1885, et un second, en 1890- Pour maintenir la réduction il faut appliquer un appareil inamovible.

Une luxation du coude assez fréquente, c'est la luxation isolée du radius.

Cette luxation se produit dans plusieurs conditions. Ordinal-

LUXATIONS DU COUDE

rement traumatique, elle peut être quelquefois spontanée, on en a observé de congénitales.

Supposez, par exemple, une fracture du cubitus seul, avec une disposition telle des fragments qu'ils chevauchent l'un sur l'autre. La conséquence forcée de cette fracture est une pression plus forte exercée aux deux extrémités du radius. L'extrémité supérieure abandonne peu à peu le condyle et vient se porter sur la face antérieure de l'humérus.

La contraction musculaire peut produire le même résultat. J'en ai vu un exemple sur une personne dont la profession exigeait l'action incessante du biceps sur l'avant-bras fléchi à angle droit.

La luxation traumatique du radius résulte d'un coup ou d'un ■choc porté directement sur la tète de l'os. Celle-ci, suivant la ■direction du choc, se porte en avant, en arrière ou en dehors. L'intégrité du cubitus s'oppose à l'ascension du radius, mais, si le cubitus est fracturé en même temps, on conçoit que cette ascension puisse être considérable.

La luxation du radius n'est pas toujours facile à reconnaître, surtout chez les sujets fortement musclés. La déformation n'est pas très accusée : cependant l'axe du radius a changé de direction; les blessés se plaignent surtout d'éprouver de la douleur dans le coude et de ne pouvoir tourner le poignet, c'est-à-dire faire les mouvements de pronalion et de supination. Ils ne peuvent non plus fléchir complètement l'avant-bras.

Cherchez l'épicondyle, et au-dessous de lui le relief que forme normalement la tête radiale. Au lieu d'une saillie, vous trouvez une dépression : donc le radius n'est pas à sa place. Recherchez alors sa nouvelle position, et pour cela imprimez à l'avant-bras des mouvements de rotation, en même temps que vous explorez avec un doigt les diverses régions du coude : vous arriverez sans doute à sentir la tête rouler en un point quelconque.

Je dirai tout de suite que la réduction de cette luxation est difficile, quelquefois môme impossible, si elle coïncide, par exemple, avec une fracture du cubitus. Lorsqu'elle est isolée et traumatique, on arrive par une pression directe à remettre le radius en place, mais on a peine à l'y maintenir : c'est du moins ce que j'ai observé.

La meilleure attitude à donner au .bras me paraît être une positioQ intermédiaire à la flexion et à l'extension, en demipronation.

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. I. — 40

La règle générale de réduire les luxations aussitôt que possible est encore plus applicable peut-être à celles du coude, car elles deviennent facilement irréductibles et quelquefois dans un temps très court : j'ai échoué à Lariboisière sur une luxation qui ne datait que de huit jours, après avoir employé le chloroforme, bien entendu. Cependant on en a réduit datant de six mois et môme davantage.

Voici le meilleur mode de réduction de la luxation complète des deux os en arrière. Vous devez toujours tenter de réduire d'abord sans chloroforme, à moins d'indications individuelles spéciales, et vous réussirez à peu près constamment en employant la manœuvre suivante.

Asseyez le malade sur une chaise, placez-vous derrière lui, confiez l'avant-bras à un aide et faites exercer des tractions soutenues sans violence. Saisissez le coude avec les deux mains, de telle sorte que quatre doigts soient en avant et les deux pouces en arrière. Appliquez l'un des pouces sur la saillie de l'olécràne et l'autre sur la tête du radius. Restez dans cette position pendant deux ou trois minutes, de façon à fatiguer les muscles du sujet. Quelquefois vous sentez sous les doigts un certain glissement des deux os: commandez alors à l'aide qui fait l'extension de fléchir brusquement l'avant-bras sur le bras, et au même instant exercez avec les pouces une pression directe aussi forte que possible de haut en bas.

J'ai rarement vu une luxation du coude résister à cette simple manœuvre bien exécutée. En cas d'échec, recommencez une seconde fois et, si vous ne pouvez réduire, faites coucher aussitôt le malade et endormez-le. Vous aurez recours, sous le chloroforme, au même mode de réduction, mais la pression directe suffit alors le plus souvent.

Placez le coude dans une écharpe et maintenez-le immobile pendant une huitaine de jours.

La réduction de la luxation en avant ou des luxations latérales s'opérerait de la même manière, c'est-à-dire : traction combinée à la propulsion directe à l'aide des doigts.

Luxations anciennes du coude. — Le traitement chirurgical des luxations anciennes du coude est d'origine récente el n'avait môme pas trouvé place dans les éditions précédentes de cet ouvrage.

LUXATIONS DU COUDE

Il est difficile de pre'ciscr l'époque à laquelle une luxation du ooude doit être déclarée ancienne.

C Uniquement ^ c'est lorsque la luxation ne peut plus être réduite par les moyens ordinaires et nécessite des manœuvres spéciales.

Anatomiqiiement^ c'est lorsque la réparation des parties molles déchirées est effectuée et que les os sont fixés d'une manière définitive dans leur nouvelle position. Or cette fixation s'opère très vite au niveau du coude et j'estime qu'après un mois une luxation de cette jointure mérite déjà l'épithète d'ancienne.

Pour bien se rendre compte du traitement des luxations anciennes du coude, il est important de se rappeler les modifications qui surviennent dans la jointure à la suite de la luxation.

Les muscles deviennent fibreux, se rétractent, s'atrophient souvent et constituent un obstacle à l'extension. — Les ligaments sont rétractés, hypertrophiés, et on constate souvent la néoformation de trousseaux fibreux très résistants. — La capsule articulaire rétractée, épaissie, peut s'interposer entre les surfaces osseuses. — Le périoste est fréquemment le point de départ de productions osseuses nouvelles. — Les surfaces articulaires sont rapidement déformées ; elles s'aplatissent et les dépressions coronoïdienne et olécrânienne se comblent à J'aide d'un tissu de remplissage.

On comprend ainsi les obstacles insurmontables qui s'opposent souvent et rapidement à la réduction ; on comprend aussi que certaines réductions opérées trop tardivement n'aient pas donné les résultats qu'on était en droit d'espérer.

Etablissons d'abord une grande distinction, suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte.

Chez les jeunes sujets, une luxation du coude non réduite présente unegravité beaucoup moindre que chez l'adulte. Chez eux, la fonction arrive à refaire un organe suffisant pour le rétablissement des mouvements physiologiques, ils recouvrent presqu'une articulation nouvelle. 11 n'y a donc pas lieu d'instituer un traitement chirurgical, si la réduction simple est devenue impossible.

L'adulte atteint d'une luxation anciennedu coude est un infirme. Supposons-nous en présence d'une luxation non réduite du coude datant de quelques mois (six mois me parait être une hmite extrême), que faut-il faire?

11 faut tenter la réduction sous le chloroforme, qu'il s'agisse

d'ailleurs d'un cillant ou d'un adulte. Plusieurs procédés sont applicables.

Quant à moi, j'emploie la manœuvre que j'ai décrite pour la réduction des luxations récentes, avec cette différence quej'exerce une force beaucoup plus grande. Je mobilise la jointure dans tous les sens; je presse de haut en bas, sur le radius et le cubitus, et je ne m'arrête que de guerre lasse. J'estime que là doit se borner le traitement, s'il s'agit d'un jeune sujet.

On s'est encore servi d'appareils spéciaux très puissants, tels que celui de Collin, de Jarvis, mais je suis en principe peu partisan de ces moyens de réduction, dont je crains de ne pouvoir suffisamment mesurer l'action.

M. Farabeuf a proposé et mis plusieurs fois en pratique un procédé de réduction des luxations anciennes du coude, qu'il a appelé anatomique et scientifique^ basé sur la notion précise des obstacles qui s'opposent à la réduction, c'est-à-dire sur les modifications articulaires que je viens d'indiquer. Il consiste d"abord en mouvements de flexion brusques, longtemps continués, ayant pour but de briser les liens fibreux qui siègent au niveau du triceps. Lorsque la flexion est obtenue, on fait sur Tavant-bras une extension de 30 kilogrammes, non comme moyen de réduction, mais pour transformer le membre en une tige rigide fournissant un point d'appui pour exécuter des mouvements de latéralité destinés à distendre et déchirer les ligaments latéraux.

Ce procédé a permis de réduire des luxations datant de six mois, mais je crois savoir que les résultats ultérieurs n'ont pas toujours été satisfaisants au point de vue du rétablissement fonctionnel.

J'estime donc que lorsque la manœuvre que je préfère n'a pas réussi on doit considérer la luxation comme irréductible. C'est alors qu'interviennent les opérations sanglantes.

On a cependant parfois rendu grand service au malade en instituant simplement une bonne attitude du coude (flexion à angle droit) à une mauvaise (demi-extension ou l'extension complète). Pour cela il faut fracturer l'olécrâne en exerçant un mouvement forcé de flexion de l'avant-bras sur le bras.

Je ne crois pas à Tutilité de la section sous-cutanée des brides nouvelles, de la capsule, des ligaments épaissis.

Lorsqu'un sujet adulte est atteint d'une luxation ancienne du coude, si elle est trop ancienne (six mois et plus) pour qu'on ne

LUXATIONS DU COUDE

puisse songer à tenter une réduction, ou bien si la réduction a échoué, si le sujet est rendu infirme et réclame une intervention, il faut pratiquer l'arfhrotomie.

Voici comment, à mon sens, doit procéder le chirurgien. Sa première pensée doit être de cherchera réduire à ciel ouvert. Si, au cours de l'opération, laréduction lui paraît impossible, il doit faire la résection du coude. Il se contentera, s'il le peut, d'une hémirésection, c'est-à-dire sectionnera seulement soit l'humérus, soit le crochet cubito-radial. Si une hémi-résection n'est pas suffisante pour ramener au contact les extrémités osseuses, il fera la résection totale.

Le procédé opératoire qui me paraît le meilleur est le suivant : Incision verticale sur la ligne médiane postérieure passant par le milieu de l'olécrâne et divisant le tendon du triceps. Désinsérer avec beaucoup de soin ce tendon en maintenant sa continuité avec le périoste du cubitus. Ecarter peu à peu les deux lèvres de la plaie et dégager le nerf cubital au côté interne. L'articulation se trouve largement découverte. Détachez au bistouri, aux ciseaux, à larugine les adhérences qui fixent le crochet cubital. Servez-vous du ciseau et du marteau s'il existait un commenceme nt d'ankylose osseuse. Ouvrez l'articulation par un mouvement forcé de flexion, enlevez les tissus qui remplissent les cavités coronoïdienne et olécrânienne. En un mot, libérez les extrémités osseuses de leurs adhérences jusqu'à ce qu'elles soient suffisamment libres et mobiles pour être réappliquées à leur place normale.

Après avoir dégagé, autant qu'il est possible, les surfaces articulaires, si vous ne pouvez les remettre en place, essayez d'une hémi-résection. Il me paraît préférable de faire porter la résection sur l'extrémité inférieure de l'humérus et de conserver le crochet cubital.

Pour que ces deux opérations, la réduction complète à ciel ouvert, la réduction après hémi-résection, révississent, il faut que l'articulation ait conservé un certain degré de mobilité. Lorsque les surfaces articulaires sont complètement soudées l'une àl'autre, on pratiquera la résection complète.

Mobilisez la jointure dès que la réunion des parties molles sera effectuée. J'engage vivement le praticien à traiter ainsi les luxations irréductibles du coude, car les résultats sont remarquables.

Fractures du coude. — Une fracture du coude peut intéresser l'humérus dans sa totalité et présente alors une direction générale transversale avec des prolongements articulaires qui constituent plusieurs fragments : c'est la fracture que l'on peut appeler totale du coude. Il existe des fractures partielles portant sur l'olécrâne et l'épitrochléc. Ces dernières sont presque toujours d'un diagnostic très facile, parce que les os atteints sont immédiatement sous la peau, facilement accessibles, situés en quelque sorte en dehors du plan articulaire, mais il n'en est pas de même de l'autre.

Je répète qu'en présence d'un traumatisme du coude votre première préoccupation sera de rechercher s'il existe une luxation, et nous venons d'étudier les signes à l'aide desquels on arrive au diagnostic : mais il faut savoir que la fracture totale du coude ^ c'est-à-dire la fracture de l'humérus siégeant très bas, immédiatement au-dessus des tubérosités interne et externe, peut donner naissance à un ensemble de signes capables d'en imposer pour une luxation. Supposez en effet que le fragment supérieur se porte en avant et que le fragment inférieur se porte en arrière en entraînant avec lui les deux os de Tavant-bras, vous observerez une déformation analogue à celle de la luxation : le membre est raccourci, le diamètre antéro-postérieur du coude est augmenté; il existe une saillie de l'olécrâne en arrière, et les axes du bras et de l'avant-bras ne se coupent plus dans le point normal ; on provoque des mouvements latéraux.

Mais vous constaterez les signes différentiels suivants : Le radius a conservé ses rapports avec l'épicondyle et dans les mouvements de rotation de l'avant-bras il pivote sur le condyle. La pointe de l'olécrâne affecte avec les saillies latérales les mômes rapports que ceux du côté sain, les deux bras étant placés dans une situation identique, ce qu'il ne faut jamais négliger de faire. Les mouvements sont douloureux sans doute dans les deux cas et difficiles ; cependant lorsque, saisissant le bras d'une main et l'avant-bras de l'autre, vous imprimez à ce dernier de très légers mouvements de flexion et d'extension, de façon à ne pas ébranler les fragments, ces mouvements sont faciles et non douloureux dans la fracture, et j'attache, pour mon compte, la plus grande importance à ce signe lorsqu'il est bien constaté ; dans ma pratique journalière, c'est à lui que j'ai recours presque d emblée pour rejeter tout de suite l'idée d'une luxation.