CHAPITRE V

Les traumatisme s du poignet sont extrêmement fréquents. On y observe principalement des plaies et des fractures. L'articulation radio-carpienne est quelquefois atteinte d'entorse, et très exceptionnellement de luxation. Cette région présente en outre une affection tout à fait spéciale, la luxation du cartilage triangulaire.

Plaies du poignet. — Les plaies du poignet présentent une importance toute particulière, en raison de leur fréquence et de leur gravité. Le mécanisme de leur production est à peu près constamment le même : c'est une chute sur im tesson de bouteille ou le passage de la main à travers un carreau, c'est-à-dire que 19 fois sur 20, si ce n'est davantage, ces plaies sont produites par des éclats de verre. Aussi sont-elles toujours plus ou moins confuses et les bords n'ont que peu de tendance à la réunion immédiate (je ne parle pas ici des plaies du poignet par écrasement ou par arrachement nécessitant une amputation immédiate de l'avant-bras et qui ne diffèrent pas de celles des autres régions).

Ce qui constitue la gravité de ces plaies, c'est que dans un très petit espace, et presque immédiatement sous la peau, se trouvent groupés un grand nombre de tendons, dqs artères et surtout des nerfs, qui tiennent sous leur dépendance les mouvements de la main. C'est principalement à la face antérieure que se rencontrent ces organes, et c'est aussi cette face qui, se présentant la première

PLAIES DU POIGNET

à Tagent vulnérant, est le plus ordinairement inte'ressée. Cependant on y observe aussi des blessures de la face postérieure et de la face externe qui ne sont pas non plus sans importance, en raison des tendons qui les traversent pour se rendre aux doigts.

En présence d'une plaie du poignet votre premier soin doit être de rechercher s'il ne reste pas dans son intérieur un débris de corps étranger, surtout un éclat de verre. Explorez-la donc soigneusement avant le pansement.

Vous rechercherez ensuite l'état des artères, des tendons et des nerfs.

^ Les plaies artérielles du poignet sont faciles à reconnaître : rhémorrhagie se produit devant vous, ou bien vous apprenez que le sang a jailli fortement au moment de la blessure et que le malade en a perdu une grande quantité avant qu'on ait eu le temps d'établir une compression. Le siège de la blessure vous indiquera en général quelle est lartère blessée : le plus ordinairement c'est la radiale; ce pourrait être aussi, lorsque la plaie est située plus en dedans, l'artère radio-palmaire. Une plaie de la partie interne intéressera la cubitale et, si la plaie s'étend vers la ligne médiane, rhémorrhagie pourrait provenir de l'artère du nerf médian ou de l'interosseuse. Il est bon d'être fixé autant que possible sur l'artère qui fournit le sang, afin d'arriver plus sûrement à la découvrir; cependant cette notion n'a, dans l'espèce, qu'une importance secondaire, puisqu'il faut chercher dans une plaie déjà faite jusqu'à ce que l'on trouve le vaisseau divisé.

Si le sang s'écoule au moment de votre arrivée, la conduite est toute tracée : faites comprimer l'humérale, ou bien enroulez un tube élastique autour du bras et allez à la recherche de l'artère blessée. La plaie étant toujours transversale, pratiquez une incision verticale sur le trajet connu de l'artère et pénétrez, couche par couche, jusqu'au foyer de l'hémorrhagie. Si l'artère est divisée incomplètement, vous la trouverez aisément et vous appliquerez un fil au-dessous et au-dessus de la plaie artérielle. Mais le plus souvent l'artère est complètement coupée en travers et les deux bouts sont écartés l'un de l'autre. Le bout supérieur révèle tout de suite sa présence par le sang qui s'en écoule, et vous I oblitérez avec un fil de catgut ou par torsion. L'hémorrhao-ie s'arrête aussitôt, mais pour cela votre rôle n'est pas fini • il est indispensable de trouver le bout inférieur, car c'est à ce prix seule-

TiLLAux. — Chirurgie clinique. j

ment que vous serez maître de l'hémorrhagie. Ce bout est rétracté vers le poignet; souvent il ne donne pas de sang et sa recherche devient parfois le temps le plus difficile de l'opération. Il faut alors faire appel à vos notions anatomiques ; ne perdez pas patience, restez le temps nécessaire, une heure et plus, s'il le faut, et n'abandonnez la partie qu'après avoir trouvé ce bout et l'avoir oblitéré.

Mais il est rare que le chirurgien arrive auprès du blessé au moment même de l'accident. Il le voit quelques heures après, ou le lendemain, alors qu'un pansement compressif a été appliqué sur le poignet par une personne le plus souvent incompétente. Le blessé n'a pas eu de nouvelle hémorrhagie. Que faire? On est en général bien tenté de laisser les choses en état, puisqu'il n'y a pas d'accident immédiat, et cette conduite est en effet quelquefois couronnée de succès, parce que l'hémostase spontanée définitive n'est pas impossible, mais ce n'est cependant pas la règle à suivre, car il y a beaucoup de chances pour que l'hémorrhagie se reproduise, et de plus le pansement est presque toujours trop serré et douloureux. Enlevez-le donc en vous tenant prêt à tout événement. Si le sang s'écoule, comportez-vous comme dans le cas précédent : s'il ne s'écoule pas, attendez un instant et ne craignez pas d'écarter un peu les bords de la plaie, de faire mouvoir les doigts du blessé, car, je le répète, si une artère d'un certain volume a été réellement blessée, il est très probable que l'hémorrhagie se reproduira à un moment donné : donc il est préférable qu'elle ait lieu en votre présence.

Lorsque le sang reparait plusieurs jours après l'accident, il est très probable qu'il s'écoule par le bout inférieur, dans lequel l'oblitération spontanée se fait moins facilement que dans le supérieur : c'est pourquoi la ligature de ce bout inférieur est si importante.

Les plaies, ou mieux les sections tendineuses, se reconnaissent aisément, parce que l'on voit en général les bouts écartés dans la plaie, et les doigts correspondants sont privés de leurs mouvements.

Faut-il pratiquer la suture des tendons ?

Il est bien évident que, si une plaie transversale du poignet a divisé tout le paquet des fléchisseurs, on n'ira pas, ce qui d'ailleurs serait fort difficile, chercher séparément chaque bout pour en faire la suture, d'autant plus que d'autres organes, les artères

PLAIES UU POIGNET. 643

et les nerfs, sollicitent dans ce cas l'attention du chirurgien ; mais je suis d'avis, lorsqu'un ou deux tendons sont coupés isolément, de faire la suture des deux bouts. Quel inconvénient y a-t-il à cette pratique? aucun évidemment, si ce n'est de ne pas réussir, et même encore dans ce cas on obtient comme résultat de s'opposer à la rétraction du bout central. Présente-t-elle par contre des avantages? Sans aucun doute.

On a dit avec raison et j'ai dit moi-même que la réunion des deux bouts d'un tendon s'établissait par l'intermédiaire de la cicatrice cutanée, et la preuve c'est que la peau reste le plus souvent adhérente dans le point primitivement divisé et se meut en même temps que le tendon. La suture des tendons serait donc inutile. L'objection est, certes, fondée, mais il y a des cas où la réunion des deux bouts du tendon se fait directement sans l'intermédiaire de la peau, et j'en ai observé un exemple certain dans la clientèle de mon ami le Notta. De plus, ainsi que je le disais tout à l'heure, la suture simple est inofPensive par elle-même, ne peut que favoriser la formation et diminuer la longueur de la bride cicatricielle cutanée reliant les deux bouts et, par conséquent, faciliter le rétablissement fonctionnel : or, dans certains cas, le bout central s'écarte tellement du bout périphérique que toute réunion, même directe, est impossible sans suture préalable.

On pratiquera la suture des tendons en suivant les préceptes que j'indiquerai plus loin pour la suture des nerfs (voir fig. 68).

Peut-on pratiquer la suture tardive des tendons? Un tendon a été coupé il y a plus ou moins longtemps, on ne s'en est pas préoccupé. La cicatrice est faite et le blessé a complètement perdu l'usage du ou des doigts correspondants : doit-on alors tenter une restauration? Oui, surtout s'il s'agit des tendons extérieurs, plus faciles à découvrir, et en particulier de ceux du pouce. La principale difficulté de cette opération provient de ce que le bout central du tendon, attiré en haut par le corps charnu du muscle, ne peut être facilement retrouvé sans qu'on se livre à une véritable dissection. Si vous pouvez retrouver les deux bouts, essayez de les rapprocher.

Lorsque le rapprochement ne peut se faire, on a proposé, dans ces derniers temps, de les réunir par une substance intermédiaire. Je ne saurais dire ce que vaut cette nouvelle méthode. J'aurais néanmoins plus de confiance dans la suivante, qui a fait ses preuves. Si vous ne pouvez retrouver le bout central, ou

s'il" est tellement éloigné que vous ne puissiez le rapprocher, faites une greffe par anastomose. En voici un exemple : un homme avait eu les tendons extenseurs du petit doigt et de l'annulaire arrachés par un crochet de chiflbnnier. Il ne s'en inquiéta pas ^autrement et la plaie se cicatrisa. Plusieurs mois après, il vint à l'hôpital pour une autre hlessure, et c'est par hasard qu'il raconta le premier accident. Ses deux doigts étaient complètement privés d'extension. Je proposai au malade une opération qu'il accepta. Il fut facile de découvrir l'extrémité des deux bouts périphériques, mais la recherche des bouts centraux jusqu'au ligament annulaire dorsal resta infructueuse. Une boutonnière longitudinale ayant alors été pratiquée dans le tendon du médius, les deux bouts périphériques j furent introduits et fixés par suture. Je présentai quelque temps après à la Société de chirurgie le malade jouissant du mouvement d'extension de ses deux doigts.

Les sections nerveuses du poignet sont fréquentes ; c'est dans cette région qu'on les observe le plus souvent, et elles portent en général sur le nerf médian. Cette question est d'un si haut intérêt au point de vue pratique et physiologique que je me propose -d'y insister.

Il est généralement facile de reconnaître l'existence d'une section îierveuse : le siège précis de la plaie, la profondeur qu'elle occupe, rendent la lésion probable; l'exploration de la motilité et de la sensibilité la rendent certaine. Cependant voici ce qui se produisit sur le blessé que j'observai en 1883, et qui a été l'objet de la thèse de mon interne d'alors, le Marciguey. Un pansement soigné ayant été fait la nuit, à l'arrivée d\i malade, par l'interne de garde, je ne jugeai pas à propos à la visite du matin d'enlever le pansement, mais, comme le bout des doigts était à découvert, j'explorai la sensibilité et, la trouvant conservée, je fis aux élèves cette réflexion : nous sommes du moins certains que le nerf médian n'est pas coupé. Or, il était complètement divisé et les phénomènes de paralysie ne tardèrent pas à apparaître dans toute la zone de distribution du nerf médian ; je ne saurais dire exactement combien d'heures ou de jours après l'accident, car après cette première exploration, je n'observai plus le malade a ■ce point de vue. Peut-être le nerf était-il tout d'abord incomplètement divisé. Phénomène également singulier, cet homme présenta le lendemain un véritable accès d'épilepsie. Le cinquième

PLAIES DU POIGNET

jour, il éprouva une sorte d'am'a partant de la plaie, mais ne perdit pas connaissance. Ces accès, qui étaient les premiers de sa vie, ne se renouvelèrent pas.

Le diagnostic n'est complet qu'après un examen minutieux du territoire innervé par le nerf médian (je dis le médian parce que ce nerf est beaucoup plus souvent atteint que les deux autres

Fig. 66. — Schéma représentant la zone d'insensibilité (teintée en noir) de la face palmaire de la main et des doigts après section du nerf médian.

et que je m'occupe principalement de lui. dans ce chapitre, mais il en serait évidemment de même pour le cubital et le radial). Les schémas 66 et 67, pris sur le malade auquel je faisais allusion tout à l'heure, sont teintés en noir dans tous les points oii la sensibilité avait disparu. Je rappelle qu'à la suite de la section du nerf médian la sensibilité est abolie sur la face palmaire du pouce, de l'index, du médius, sur l'éminence thénar et la région voisine de cette éminence, sur la face palmaire de la main. Il en

est de môme sur la face dorsale des deux dernières phalanges de l'index et du médius.

L'exploration doit être faite très minutieusement, avec le soin de n'imprimer aux doigts aucune secousse qui puisse mettre en jeu la sensibilité des nerfs voisins.

On doit explorer successivement la sensibilité à la piqûre en

Fig. 67. — Schéma rcprcseulauL la zone d'insensibilité sur la face dorsale des doigts indicateur et médius après la section du nerf médian.

enfonçant des épingles dans la peau; au contact on promenant légèrement cette épingle à la surface ; à la température, en appliquant sur la main des corps chauds ou froids ; à la pression.

Que devient une section nerveuse abandonnée à elle-même? Tantôt le courant nerveux se rétablit, et cela assez rapidement, dans les premiers mois qui suivent l'accident ; tantôt il ne se rétablit pas.

Lorsque les fonctions du nerf reparaissent, on observe d'abord des zones d'hyperesthésie dans les points primitivement insen-

PLAIES DU POIGNET

sibles, et il semble que le retour graduel à l'état normal s'effectue dans Tordre suivant : la sensibilité profonde à la pression reparaît la première ; viennent ensuite la sensibilité tactile, la sensibilité à la douleur, et en dernier lieu la sensibilité à la température.

Lorsque le courant nerveux ne se rétablit pas, les parties demeurent insensibles, les muscles de Téminence thénar s'atrophient, la main devient complètement inerte et on observe divers troubles trophiques à l'extrémité des doigts.

Quelle est la raison de cette différence suivant les sujets dans le rétablissement des fonc tions du nerf coupé ? Je suis en mesure de répondre à cette question, car je puis dire que j'ai pris la nature sur le fait.

Lorsque le nerf médian est coupé (1), les deux bouts s'écartent aussitôt l'un de l'autre. Le bout supérieur remonte avec les tendons fléchisseurs : il est donc impossible qu'il se produise réunion immédiate spontanée entre les deux bouts. Ces derniers se cicatrisent isolément. Le bout central ne tarde pas à se renfler et prend la forme d'un bulbe d'oignon plus ou moins arrondi, plus ou moins allongé (fig. 70 et 71) ; le bout périphérique ne se renfle pas et présente plutôt son extrémité un peu effilée (fig. 69). Dans un cas je l'ai trouvé complètement effilée.

Des tubes nerveux (et cette observation chez l'homme est absolument confirmative des travaux de Ranvier) ne tardent pas à naître de ce bulbe, comme les racines d'un oignon, et vont à la rencontre du bout périphérique auquel elles se soudent. A partir de ce moment la continuité est rétablie entre les deux bouts et se traduit par l'apparition de zones d'hyperesthésie sur les points primitivement insensibles ; la zone paralysée diminue elle-même d'étendue.

Ce travail de restauration nerveuse se fait assez rapidement : ainsi un homme âgé de trente-trois ans a le nerf médian coupé le 14 mars, et le 12 juin suivant je mets à découvert les deux

(1) II est bien probable que des phénomènes identiques se produisent dans les autres nerfs, mais, ayant observé seulement ceux qui succèdent à la section du médian, je limite mes observations cà ce nerf en faisant remarquer au lecteur que ce chapitre est exclusivement basé sur la physiologie humaine. Les expériences sur les animaux sont utiles sans doute, mais, en ce qui concerne le système nerveux en particulier, j'ai la conviction qu'on n'arrivera à des notions exactes qu'en recueillant patiemment sur l'homme des faits ayant, comme ceux que je rapporte, toute la valeur d'une expérience physiologique rigoureuse.

6i8 AFFECTIONS CHIRURGICALES UU MEMBRE SUPÉRIEUR.

bouts du nerf médian, afin d'en faire la suture. Le bout supérieur est d'abord mis à nu et je constate que du renflement part un cordon grisâtre beaucoup plus mince; disséqué soigneusement, ce cordon me conduit au bout inférieur ; il mesurait environ 2 centimètres de longueur. Nous avions d'ailleurs constaté

Fig. 68. — Schéma représentant le retour de la sensibilité dans le territoire du médian. L'opération démontra que le rapprochement par bourgeonnement entre les deux bouts du nerf commençait à s'effectuer.

une diminution de la zone paralysée, ainsi qu'en témoigne le schéma 68 pris avant l'opération.

Les fonctions nerveuses ne se rétablissent pas lorsque le bourgeonnement du bout supérieur ne s'est pas effectué ou bien n'est pas arrivé à destination, c'est-à-dire au bout inférieur. En voici un exemple bien curieux.

Le 13 novembre 1885, une jeune fille de dix-neuf ans se fait une plaie au poignet en passant la main à travers un carreau.

Le nerf médian fut coupé et non suturé. Il survint une paralysie

PLAIES DU POIGNET

d'; tout le loi l iLoiro innervé par le médian, et la malade, ne pouvant plus se servir de sa main, vint à l'ilotel-Dieu réclamer une opération que je pratiquai le 12 avril 1S86. Le renflement supérieur étant découvert, j'en vis émaner un petit faisceau grisâtre

l'ig. 09. — Section du nerf médian. (Ce dessin a été exécuté pendant l'opératioa par M. 0. Benoit, élève du service.)

constitué évidemment par des tubes nerveux nouveaux (fig. 69). Ce faisceau nous conduisit sur un cordon pris tout d'abord pour le bout inférieur, mais il était bientôt évident qu'il s'agissait du tendon du palmaire cutané sur lequel les tubes nerveux de nouvelle formation étaient venus se greffer. Cherchant alors à côté,

630 AFFECTIONS CIlIilURGlCALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

je finis par découvrir le bout inférieLir englobé dans du lissu de cicatrice.

Le traitement des sections nerveuses en général et de celles du médian en particulier, s'effectue dans deux conditions différentes : ou bien l'accident est récent, ou bien il est déjà ancien. Quelle conduite tenir dans le cas de plaie récente d'un nerf ? Faut-il pratiquer immédiatement la suture, c'est-à-dire lo. suture primitive?

Je réponds sans hésitation à cette question : oui, il faut toujours suturer les deux bouts d'un nerf qui vient d'être coupé, surtout lorsqu'il s'agit d'un nerf de l'importance du médian. Je sais bien que les physiologistes, s'appuyant sur les expériences de Waller, disent que la suture est. absolument inutile pour le rétablissement du courant nerveux, mais j'estime qu'ils ont tort : la suture peut ramener en un temps très court la sensibilité dans le bout périphérique.

Les physiologistes coupent un nerf sur un animal et observent toujours, avec ou sans suture des deux bouts, une dégénérescence du bout périphérique. Oui, cela est vrai, mais chez les animaux. Pour pouvoir obtenir le retour rapide de la sensibilité, il est indispensable d'avoir une réunion immédiate. Or le pouvezvous chez les animaux? Outre que sur un chien vous ne prenez sans doute pas les précautions minutieuses de la méthode antiseptique, comment obtenir d'un animal quelconque une immobilité absolue et le maintien prolongé pendant plusieurs jours d'une attitude convenable pour obtenir une réunion immédiate?

Il est donc presque matériellement impossible d'observer cette réunion chez les animaux et le rétablissement fonctionnel qui en est la conséquence: aussi les physiologistes affirment-ils que la section d'un nerf est fatalement suivie de la dégénération du bout périphérique. Mais chez l'homme les choses peuvent se passer autrement, et je ne pense pas que le rétablissement presque immédiat du courant nerveux, après une suture primitive, puisse être mis en doute. Laissant de côté les faits signalés il y a une vingtaine d'années et qui furent l'objet de vives discussions, je me contenterai de rapporter le suivant, observé en octobre 1886, dans mon service de l'Hôtel-Dieu, et soumis à un tel contrôle qu'il ne saurait être contesté.

Le nommé S..., âgé de vingt ans, tombe sur un morceau de verre, le 21 septembre 1886, et se rend aussitôt à l'Hôtel-Dieu où

PLAIES DU POIGNET

je le trouvai à ma visite. Il existait une large plaie transversale du poignet. Étaient divisés : les tendons fléchisseurs, le nert médian, le nerf cubital, l'artère cubitale. Nous examinâmes aussitôt avec le plus grand soin l'état de la sensibilité de la main et des doigts : à la douleur, au contact, à la température. La parahjsie était absolue dans tous les points innervés par le médian et le cubital. Seul le territoire du nerf radial était intact. Nous pratiquons la suture des deux nerfs divisés avec les précautions nécessaires, et dès le lendemain matin la sensibilité était revenue. Vingt jours après la suture, le blessé sentait partout et accusait même plutôt un peu d'hyperesthésie.

A moins que les faits n'aient plus de valeur, comment pouvoir contester celui-là? 11 est d'autant plus démonstratif qu'on ne saurait invoquer l'influence de l'anastomose du nerf cubital avec le médian, puisque les deux nerfs étaient coupés. Le nerf radial aurait donc à lui seul fourni la sensibilité à toute la main? Mais pourquoi n'a-t-il agi qu'après la suture des deux nerfs coupés? Non, il faut se rendre à l'évidence; le clinicien prime ici le physiologiste, et les expériences sur l'homme vivant résoudront seules définitivement, avec le temps, les divers problèmes encore très obscurs qui se posent dans l'étude du système nerveux.

Est-ce à dire qu'on obtiendra toujours la réunion immédiate des nerfs par la suture primitive? Non, sans doute, mais il suffit qu'elle soit possible pour qu'on doive la pratiquer. Il y a d'ailleurs un autre avantage à rapprocher l'un de l'autre dans la plaie les deux bouts du nerf divisé, quand même ils ne devraient pas se réunir : c'est de favoriser la restauration secondaire par bourgeonnement du bout central en rapprochant ce dernier du bout périphérique; les tubes nerveux nouveaux ne pourront plus s'égarer sur un organe voisin.

La blessure du poignet est cicatrisée depuis un temps plus ou moins long, la paralysie est acquise, les muscles sont atrophiés, la main est plus ou moins inerte, presque inutile. Que faire dans ce cas?

Jusqu'à notre époque, on a considéré cet accident comme audessus de nos ressources en se basant sur ce que le bout périphérique étant dégénéré, la suture ne servait en rien au rétablissement de la fonction du nerf.

Les faits sont encore venus démontrer que cette opinion était

inexacte, ou plutôt que les résultats obtenus chez les animaux différaient de ceux qu'on obtient chez l'homme.

L'opération pratiquée dans ce cas porte le nom de suture secondaire des nerfs.

En 1884, je communiquai à l'Académie des sciences deux cas de suture secondaire, qui ne furent pas sans causer quelque étonnement et soulever des objections parmi les physiologistes. La sensibilité disparue depuis cinq mois dans un cas, depuis quatorze ans dans l'autre, avait reparu rapidement, dès les premiers jours (1).

Je pense, quant à moi, que ce résultat est dû à l'adaptation exacte et à la réunion rapide des tubes du bout supérieur avec ceux du bout inférieur, ce qui permet au courant nerveux de traverser le nerf dans toute sa longueur. La physiologie, l'histologie, dit-on, se refusent à accepter cette manière de voir; soit, mais ce qui est indéniable, c'est le rétablissement de la fonction après la suture, quelle que soit la théorie; et celle que je propose est si simple, si vraisemblable, que de nouvelles recherches la confirmeront sans doute dans l'avenir.

Il est aussi difficile d'obtenir chez un animal la réunion immédiate secondaire que la réunion immédiate primitive, et d'ailleurs comment apprécier sur lui les divers degrés de sensibilité ?

Je suis loin de prétendre que la suture secondaire des nerfs donnera toujours des résultats aussi satisfaisants, et j'ai moi-même échoué dans le dernier cas où je l'ai pratiquée. Mais est-ce qu'un millier de faits négatifs peuvent infirmer un fait positif? Que prouve d'ailleurs l'insuccès? qu'on n'a pas obtenu la réunion immédiate. Or, ne savons-nous pas que des causes multiples tenant à l'opérateur et à l'opéré sont capables de s'opposer à cette réunion?

Dans le cas particulier, la réunion doit être si exacte que, sans parler des fautes commises par l'opérateur ou des conditions de santé générale du sujet, la plus légère secousse du poignet au moment du réveil anesthésique ou dans les heures qui suivent peut la faire échouer, et je serais bien surpris si, dans l'avenir, le nombre des insuccès ne l'emportait pas sur celui des cas heureux. Mais enfin le succès est possible, et nous pouvons affirmer ceci : La réunion secondaire pratiquée entre les deux bouts du nerf médian, séparés, même depuis des aiinées, peut être suivie du réta-

(1) J'ai revu, en décembre 188G, la première de ces malades : le résultat est si parfait qu'il n'existe pas la plus légère différence entre les deux mains.

PLAIES DU POIGNET

blissement rapide et complet de la fonction. Donc le chirurgien doit toujours la tenter.

Je suppose que la réunion secondaire ait échoué, ce qui m'est arrivé, je le répète, dans le cas représenté figure 69 ; elle peut encore offrir pour le malade les avantages les plus précieux, et ce cas même nous en fournit un exemple remarquable. Nous avons vu, en effet, que l'une des causes (et c'est probablement la principale) qui s'opposaient au rétablissement spontané des fonctions du nerf était une disposition respective des deux bouts telle que les bourgeons émanés du bout central ne pouvaient jamais rencontrer le bout périphérique. Regardez, par exemple, la figure 69 : les bourgeons étaient allés se greffer sur le tendon du petit palmaire et n'auraient jamais pu atteindre le bout inférieur, d'autant plus que ce bout ne put être retrouvé (le dessin fut fait pendant l'opération même) qu'après avoir été débarrassé des tissus qui le recouvraient; on ne le voyait pas d'abord dans la plaie. La malade était donc vouée à une paralysie définitive de la main.

La suture secondaire a échoué, il est vrai ; la malade est sortie de l'hôpital sans amélioration, mais depuis lors la restauration spontanée s'est effectuée ; les bourgeons centraux ne se sont pas égarés cette fois. Aujourd'hui la jeune fille a repris son travail et jouit à peu près de la plénitude des mouvements de sa main.

Procédé opératoire pour la suture des nerfs. — La réunion immédiate étant la condition indispensable au succès de l'opération, celle-ci doit être faite avec les soins les plus minutieux et en s'entourant de toutes les ressources de la méthode antiseptique.

L'opération est simplifiée, s'il s'agit d'une suture primitive, puisque les bouts du nerf sont découverts et avivés. Le passage du fil se faisant comme dans la suture secondaire, décrivons donc cette dernière en prenant comme type celle du nerf médian.

Pratiquez à l'avant-bras une incision verticale sur le trajet du nerf. Recherchez d'abord le bout supérieur, toujours renflé sous forme de bulbe et facile à découvrir. Voyez bien si de ce bout partent des prolongements nerveux et suivez-les avec la plus grande délicatesse sans les contusionner avec la pince. Ils vous conduiront peut-être sur le bout inférieur.

AFI'ECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Dans ce cas, il faudrait borner là votre opération et laisser le travail naturel s'accomplir. Aussi ne faut-il se décider à pratiquer la suture secondaire que lorsque des explorations répétées vous ont appris qu'aucune amélioration n'était en voie de se produire dans l'état du malade.

Yous trouvez le bout central lisse, arrondi; il ne donne nais-

ru .M.

Fig. 70. — Renflement à forme sphéri- Fig. 71. — Renflemeut à forme olivaire que du bout central du nerf médian du bout central du nerf médian après après section. section.

sance à aucun prolongement ou bien fournit des racines inutiles. Cherchez alors le bout inférieur : vous le reconnaîtrez à sa couleur grisâtre, mate, différente de la couleur brillante des tendons.

Fig. 72. — .Mode de suture des nerfs.

Isolez bien les deux bouts, afin qu'ils soient aussi mobiles que possible.

Saisissez chaque bout de nerf avec une petite pince à griffes et faites l'avivement avec le bistouri; des ciseaux bien tranchants peuvent aussi servir, cependant ils contusionnent un peu plus les parties.

Si le bulbe du nerf présente la forme de la figure 70, faites l'avivement en A; s'il affecte la forme de la figure 71, l'avivement au

FRACTURES DU POIGNET

collet du bulbe entraînera une trop grande perte de substance et vous aurez de la peine à rapprocher les deux bouts. Avivez en B.

Faites ensuite la suture. Ce temps est capital. Prenez nn fil très fin, soie, crin de Florence ou catgut, qui devra rester dans la plaie ; ne vous servez pas d'un fil métallique qu'il faudrait retirer les jours suivants. Employez une aiguille courbe aussi fine que possible. Passez le fil, ainsi que le montre la figure 72, de telle sorte que rien ne puisse s'interposer entre les surfaces avivées.

Serrez ensuite le fil suffisamment pour que les bouts soient au contact et pas trop, sans quoi la portion AB du névrilème pourrait s'interposer entre les tubes nerveux et nuire à leur accolement. Coupez le fil au ras du nœud. Réunion immédiate des téguments et pansement antiseptique.

Le poignet est immobilisé dans la flexion et maintenu dans cette position pendant une huitaine de jours par une gouttière de carton mouillé.

Si les bouts du nerf médian étaient tellement écartés l'un de l'autre qu'après avivement on ne pût les rapprocher sans exercer de fortes tractions, peut-être serait-il bon de les maintenir à distance en regard l'un de l'autre à l'aide d'un fil passé dans les deux bouts ; mais ce n'est là qu'une vue de l'esprit.

Fractures du poignet. — Les fractures du poignet peuvent intéresser les deux os à la fois; chaque os isolément; l'une des apophyses styloïdes, ou même les os de la première rangée du carpe, qui font anatomiquement partie de cette région. Mais ce que l'on observe dans l'immense majorité des cas, c'est la h'acture de l'extrémité inférieure du radius, accompagnée à peu près constamment de l'arrachement de l'apophyse styloïde du cubitus.

J'ai indiqué en détail [Anatomie lopogr., p. 456, T édition) le mécanisme suivant lequel se produit cette fracture. Je me contente de rappeler que la fracture de l'extrémité inférieure du radius est toujours de cause indirecte et se produit dans un mouvement forcé d'extension de la main sur l'avant-bras. Le mécanisme qui la détermine est celui de l'arrachement par l'intermédiaire du ligament antérieur, l'un des plus puissants de l'économie.

Le diagnostic de la fracture du radius est, en général, si facile qu'il saute aux yeux, et le signe qui la fait reconnaître est la déformation du poignet, car il ne faut compter ni sur la crépi-

tation ni sur la mobilité anormale, ce dont rend bien compte la disposition des fragments.

11 est bon, en effet, d'avoir toujours présente à l'esprit cette disposition, car les signes de la fracture s'en déduisent logiquement.

Yoyez la figure schématique 73, qui représente une coupe antéro-postérieure du poignet passant au niveau du radius. Le ligament antérieur de l'articulation radio-carpienne se fixe d'une part au radius et de l'autre aux os du carpe. Yoyez ce qui va se

Fig. 73. — Ligament antérieur de Far- Fig. 74. — Disposition respective des ticulation radio-carpienne. fragments dans la fracture de l'extrémité

inférieure du radius par arrachement.

produire, si vous portez fortement le carpe dans l'extension : le ligament est si résistant que ce n'est pas lui qui cède dans ce mouvement, mais bien l'os sur lequel il s'insère; et l'os qui ^ cède le premier est le radius.

Lorsque la main se porte en arrière, le ligament antérieur se trouve d'abord tendu, puis distendu, et exerce une forte traction vers son attache supérieure. Comme la partie du radius où il s'insère est précisément la moins résistante de l'os, elle cède à la traction suivant une direction transversale (fig. 74). La lésion peut se borner à ce simple arrachement, s'y borne môme souvent, et les fragments ne subissent alors qu'un très léger déplacement l'un sur l'autre. Mais, lorsque l'arrachement est produit, supposez que la force ne soit pas épuisée et que, par exemple, la face dorsale de la main dans la chute vienne toucher l'avant-bras,

FRACTURES DU POIGNET

ce qui est possible, et je l'ai produit maintes fois sur le cadavre : le fragment subira forcément un mouvement de bascule tel que son extrémité antérieure va s'abaisser et son extrémité postérieure s'élever; vous obtiendrez la figure 74. Donc les deux fragments s'écartent l'un de l'autre en avant et se rapprochent au contraire en arrière : mais ce rapprochement entraîne nécessairement la pénétration du fragment supérieur, qui est compact, dans l'inférieur, qui est spongieux, d'où l'absence de mobilité anormale et de crépitation dans cette variété de fracture.

La pénétration peut cependant être telle que le fragment supérieur, agissant comme un coin, brise en éclats le fragment inférieur, et l'on peut alors constater une crépitation bruyante.

En même temps que le fragment inférieur bascule de bas en haut, il est porté en totalité d'avant en arrière : aussi^le fragment supérieur proémine-t-il davantage en avant, et le fragment inférieur en arrière.

Il existe donc un grand nombre de degrés dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius, depuis une simple fissure de l'os sans déplacement jusqu'à l'arrachement complet avec pénétration et propulsion de la main en arrière. On est exposé, dans le premier cas, à méconnaître la fracture, qui se rapproche fort d'une entorse, et à la considérer dans le second comme une luxation du poignet, à laquelle d'ailleurs elle ressemble beaucoup. On observe toutes les variétés intermédiaires entre ces deux extrêmes. Il en résulte que les signes de la fracture sont parfois extrêmement accusés, et d'autres fois si peu marqués que des nuances seules distinguent le côté blessé du côté sain.

Nous sommes donc en mesure maintenant de comprendre en quoi consiste la déformation du poignet dans cette fracture. Je supposerai pour ma description un cas moyen.

Le premier signe qui frappe l'œil est l'augmentation du diamètre antéro-postérieur ; le poignet, au lieu d'être aplati, est arrondi, presque cylindrique.

Le pli qui sépare le poignet de l'avant-bras est beaucoup plus accusé qu'à l'état normal. J'attache, pour mon compte, la plus grande importance à ce signe. Lorsque la déformation du poignet saute aux yeux, l'exagération de ce pli n'apporte sans doute qu'un faible contingent au diagnostic, mais ce signe existe toujours à un degré variable, môme lorsqu'il n'y a pas de déplacement appréciable des fragments, et par conséquent pas de

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. I. — 42

Go8 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

déformation. C'est quelquefois le seul et Lien des fois il m'a sufii, avec raison je pense, pour affirmer l'existence d'une fracture (en y joignant le siège de la douleur dont je parlerai plus loin).

Au-dessus de ce pli, qui constitue parfois une véritable dépression, existe une saillie très accusée formée par le fragment supérieur. Ce fragment soulève les tendons, qui se réfléchissent sur son bord tranchant comme les cordes d'un violon sur le chevalet. L'épaisseur des muscles arrondit ce rebord, que l'on perçoit cependant nettement chez les sujets maigres, et persiste toujours plus tard comme un stigmate indélébile de la fracture, lorsque la réduction n'a pas été complète.

Sur la face dorsale du poignet on observe une dépression correspondant au relief de la face antérieure, et au-dessous une forte saillie due au fragment inférieur et au carpe entraîné en arrière avec ce fragment.

C'est cet ensemble de saillies et de dépressions occupant alternativement les faces antérieure et postérieure du poignet que Velpeau désigna ingénieusement sous le nom de déformation en dos de fourchette ; il vaudrait mieux dire simplement en fourchette.

Telle est la déformation que présente une fracture type de l'extrémité inférieure du radius, mais il existe encore d'autres signes de moindre importance.

En même temps que le fragment inférieur, et la main tout entière par conséquent, sont portés en haut, ils sont souvent aussi portés en dehors du côté radial. De ce déplacement résultent deux signes : la saillie exagérée de l'apophyse styloïde du cubitus et le changement de rapport des axés de l'avant-bras et du poignet. L'apophyse styloïde du cubitus forme un relief très appréciable sous la peau, et au-dessous d'elle existe une encoche. J'ai eu plusieurs fois occasion de disséquer des fractures du radius sur des sujets morts de maladie intercurrente, et chaque fois j'ai trouvé l'apophyse styloïde fracturée, mais sans déplacement suffisant pour qu'on puisse le reconnaître sur le vivant.

Normalement, l'axe de l'avant-bras, ceux du poignet et de la main se continuent en formant une ligne droite. Lorsque la main est fortement jetée en dehors, ce qui n'a pas toujours lieu, la ligne représentant ces axes est brisée au niveau du poignet.

Enfin, un dernier signe physique résulte de la situation rela-

FRACTURES DU POIGNET

tive des deux apophyses styloïdes. Régulièrement, celle du radius descend plus bas que celle du cubitus : or le fragment inférieur du radius étant remonté entraîne l'apophyse styloïde, qui se trouve alors de niveau ou même au-dessus de celle du cubitus. J'attache, pour ma pai-t, très peu d'importance à ce signe, souvent d'ailleurs difficile à constater, car, ou bien la déformation est considérable, et il devient inutile, ou bien il n'y a pas de déformation, c'est-à-dire pas de déplacement des fragments, et le signe manque.

J'ai déjà dit que la mobilité anormale et la crépitation ne se rencontraient pas dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Ces signes n'existeraient que si le fragment inférieur était partagé en plusieurs éclats mobiles les uns sur les autres.

Les signes physiologiques, ou symptômes de la fracture, sont l'impuissance des mouvements du membre et la douleur.

Le malade ne peut fléchir le poignet: cependant, si on imprime à la main de très légers mouvements de flexion et d'extension, on constate qu'ils sont possibles et non douloureux, à condition de ne pas dépasser une certaine limite. Les mouvements de pronation et de supination sont possibles et non douloureux.

La douleur, surtout la douleur provoquée, joue un rôle considérable dans le diagnostic de cette fracture. Il est à peine nécessaire de constater ce symptôme lorsque la fracture est évidente, mais, lorsqu'elle est douteuse, il peut à lui seul faire pencher la balance en sa faveur.

Rappelez-vous que le trait de la fracture est situé à 15 millimètres environ au-dessus de l'interligne articulaire : or, lorsqu'un sujet qui est tombé sur le poignet présente en ce point une douleur très vive à la pression (vous pouvez faire l'exploration avec le bout arrondi d'un crayon), alors que les parties situées immédiatement au-dessus et au-dessous sont insensibles, il y a de grandes présomptions en faveur d'une fracture ; si en même temps le pli radio-palmaire est un peu exagéré, on peut en affirmer l'existence. La douleur seule pourrait, à la rigueur, être due à la distension du ligament antérieur,

luQ traùemmL des fractures de l'extrémité inférieure du radius a donné lieu à de nombreuses discussions. Un fait certain, c'est que cette fracture ne doit pas être immobilisée aussi longtemps que la plupart des autres, car tous les chirurgiens ont observé qu'elle est souvent suivie de raideur dans les diverses articulations

du bras et môme dans l'épaule. Est-ce à dire qu'il ne faille faire aucun traitement, qu'il ne faille appliquer aucun appareil? Je ne le pense pas. Lorsqu'il n'existe pas de déplacement, on peut, à la rigueur, se dispenser d'immobiliser le poignet, faire du massage et permettre rapidement au malade l'usage de la main, mais je crois, jusqu'à nouvel ordre, qu'il faut réduire et maintenir immobiles, pendant un certain temps, les fragments d'une fracture accompagnée de déformation.

Pour réduire, saisissez l'avant-bras d'une main, le poignet de l'autre, et exercez une traction brusque et subite en sens inverse, sans prévenir le malade et en fléchissant la main sur l'avant-bras.

Quel genre d'appareil convient-il d'employer ? Je ferai ici la même réflexion que pour les fractures de l'avant-bras: évitez soigneusement une compression trop forte qui pourrait déterminer des plaques de sphacèle. J'ai renoncé, pour mon compte, aux attelles palmaire et dorsale avec compresses graduées destinées à exercer une pression sur les saillies antérieure et postérieure. Théoriquement, le meilleur mode de réduction consiste à ramener le fragment inférieur en place en lui faisant suivre un chemin inverse de celui qu'il a parcouru pendant l'extension forcée du poignet, c'est-à-dire à le ramener en avant par la flexion de la main. C'est donc, à mon sens, la position qu'il faut donner au membre, dans laquelle il faut le maintenir, et ce but me parait rempli par l'application d'une attelle plâtrée antérieure.

Voici au total comment je procède dans les cas où existe un déplacement accusé. L'attelle plâtrée doit occuper la face antérieure de l'avant-bras et venir dans la paume de la main jusqu'au pli digito-pal maire, enfin de laisser les doigts libres.

Lorsque la bande est enroulée autour de l'avant-bras de façon à fixer l'attelle et à lui donner la forme du membre, et par conséquent avant que le plâtre soit sec, je donne à la main la position que je juge convenable et fais au besoin une manœuvre de réduction. Je n'abandonne le bras que lorsqu'il est solidement immobilisé.

Cet appareil, très simple, d'une application facile, met à l'abri de toute espèce de danger et me semble réaliser au maximum le? indications tirées de la position des fragments.

L'expérience a démontré que, pour éviter les raideurs consécutives, l'appareil ne doit pas rester en place plus d'une vinglame de jours, et encore pendant ce temps peut-on autoriser quelque?

LUXATION DU POIGNET

mouvements des doigts, du coude et de l'épaule. M. Lucas-Championnière a même proposé, dans ces derniers temps, de substituer le massage à Timmobilisation pour les fractures simples.

Uentorse du poignet est beaucoup plus rare que la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Vous en ferez le diagnostic par exclusion après avoir éliminé la fracture. Quelques applications résolutives et surtout le massage constitueront le traitement.

Dans l'entorse peut rentrer la luxation des tendons. La région du poignet paraît particulièrement bien disposée pour ce genre d'affection, en raison du grand nombre de coulisses tendineuses qui la sillonnent de toutes parts. Cependant, si j'en crois mon expérience, elle se rencontrerait rarement. 11 est inutile d'insister sur un diagnostic facile à deviner.

Luxation du poignet. — La luxation du poignet comprend trois variétés : 1° la luxation radio-carpiehne : 2" la luxation de la deuxième rangée du carpe sur la première ; 3° la luxation du cartilage triangulaire.

La luxation radio-carpienne., que nos devanciers considéraient comme très commune, s'observe au contraire si rarement qu'on a pu douter de son existence. C'est qu'en effet elle était confondue avec la fracture de l'extrémité inférieure du radius accompagnée d'un grand déplacement. La saillie du fragment inférieur en arrière était prise pour le carpe, erreur d'autant plus explicable que le carpe suit en réalité ce fragment. Il a fallu que l'anatomie pathologique vînt démontrer la nature réelle de la lésion.

Le diagnostic repose principalement sur les données sui vantes : le condyle carpien fait en arrière une saillie plus considérable encore que dans la fracture ; le déplacement semble exagéré. Cette saillie est plus arrondie que dans la fracture. Le signe de Laugier, tiré du rapport des apophyses styloïdes entre elles présente dans ce cas une véritable valeur : dans la luxation, ces apophyses ont conservé leurs rapports normaux, tandis que dans la fracture celle du radius est Fortement remontée.

Une erreur de diagnostic n'aurait pas d'ailleurs une grande importance, puisque l'indication est de réduire dans les deux cas.

La luxation de la deuxième rangée du carpe sur la première, ou médio-carpienne est, comme la précédente, d'une extrême

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMliRE SUPÉRIEUR.

rareté; c'est presque une curiosité pathologique. Ce n'est pas, en général, la deuxième rangée tout entière qui se luxe, mais seulement le grand os. Rappelez-vous que cet os forme, en efFet, avec le scaphoïde et le semi-lunaire, une articulation mobile qui appartient au genre enarthrose. On pourrait confondre cette luxation avec la précédente, mais elle en diffère par plusieurs caractères. D'abord la cause qui l'a produite : la luxation radio-carpienne, de même que la fracture, a pour cause une chute sur le poignet en extension forcée — la luxation médio-carpienne s'effectue dans le mouvement de flexion. Le commémoratif fourni par le malade peut donc vous être utile sous ce rapport. Dans la luxation radio-carpienne, le relief osseux est situé au niveau et même au-dessus des apophyses styloïdes — dans la luxation médiocarpienne, la saillie oâseuse est située au-dessous de ces apophyses. Enfin, tenez compte du rapport suivant, signalé dans mon Traité cranatomie : prolongez sur le dos de la main les deux extrémités du pli cutané radio-carpien, pli de flexion de la main sur Favantbras : la ligne passe exactement sur la tête du grand os. C'est par conséquent sur le trajet de cette ligne que se trouvera la saillie dans la luxation médio-carpienne.

On réduira par extension et pression directe.

La luxation du cartilage triangulaire constitue une affection curieuse dont nous devons la connaissance à Goyrand (d'Aix). Elle ne s'observe que chez les petits enfants, ceux que Ton fait marcher par la main. Cette luxation se produit dans un mouvement de pronation, probablement lorsqu'on soulève l'enfant par le bras pour le faire sauter.

Le mécanisme en est facile à comprendre. Voyez la ligure 715 ; elle représente la disposition normale du cartilage triangulaire. Dans le mouvement de pronation de l'avant-hras, le radius se meut autour du cubitus, qui reste fixe. Le radius entraîne donc avec lui le ligament triangulaire. Lorsque le radius revient en place, supposez que le ligament vienne se mettre au-devant jlu cubitus, vous aurez la disposition représentée sur la figure 7(i, c'csl-à-dire que le poignet restera dans la pronation et ne pourra être ramené en supination.

Les signes de cette affection sont donc les suivants : Mon enfant, vous diront les parents, présente depuis tel ou tel moraenl la main tournée en dedans, il est impossible de la ramener en

ARTHRITES DU POIGNET.

dehors, et, lorsqu'on essaye de le faire, l'enfant pousse des 'cris : aussi, pour ne pas souffrir, tient-il son bras immobile.

Avec ces renseignements, le diagnostic de cette affection est très facile. Le tout est de la connaître et d'y songer. Avant Goyrand, on avait bien pensé que l'enfant était atteint d'une subluxation, mais on en plaçait sans raison le siège en haut, au niveau de la tête du radius.

Pour réduire, saisissez l'avant-bras d'une main, le poignet de l'autre; exercez une légère extension, exécutez un mouvement de

Fig. 75. — Ligament triangulaire de l'articulation radio-cubitale inférieure.

supination brusque. Vous sentirez un petit craquement, et les parties reprendront aussitôt leur situation normale.

\jQ?> affections inflammatoires du poignet sont fréquentes. Outre celles qui sont communes à toutes les régions : l'arthrite, la tumeur blanche, on en observe de spéciales qui portent sur les coulisses tendineuses et en particulier sur celles du pouce. Le poignet est aussi le siège d'un phlegmon sur lequel il est utile d'insister.

Arthrites du poignet. — On observe au poignet des arthrites d'origine inflammatoire et des arthrites tuberculeuses.

Les premières peuvent être de nature traumatique, rhumatismale, mais elles sont assez souvent de nature blennorrbagique.

AFFECTIONS ClllHUUGlGALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

L'articulation du poignet est même l'une de celles qui se prennent le plus souvent sous cette induencc.

Il me paraît inutile d'insister sur les signes offerts par ces affections, dont le diagnostic est, en général, très facile. Je dirai seulement que l'arthrite blennorrhagique du poignet présente une durée exceptionnellement longue, et occasionne dans la jointure des désordres graves qui pourraient en imposer pour une tumeur blanche. Le diagnostic entre ces deux affections devient même difficile, et pourtant il y a pour le malade un grand inté-

Fig. 7G. — Luxation du ligament triangulaire.

rêt à ce qu'on ne les confonde pas : la tumeur blanche, en effet, nécessite presque toujours une intervention chirurgicale, tandis que l'arthrite Élennorhagique fmit par guérir spontanément, tout en laissant souvent des traces de son passage.

Dans les deux cas, la région est tuméfiée, empâtée, sans que les téguments présentent des caractères inilammatoires bien marqués; les mouvements sont douloureux et à peu près impossibles; on perçoit des craquements qui indiquent une altération des cartilages; le cubitus est mobile, saillant, comme luxé sur le radius. Mais, indépendamment de la cause qui vous éclaire sur l'origine probable de la maladie, du mode de début, qui a été brusque, violent, dans l'arthrite blennorhagique, et insidieux dans l'arthrite tuberculeuse; indépendamment de la santé générale du

ARTHRITES DU POIGNET.

sujet et de ses antéce'dents, il existe un signe différentiel très important : l'arthrite tuberculeuse ne tarde pas à donner lieu à des abcès qui s'ouvrent spontanément et restent iistuleux; l'arthrite blennorrhagique ne suppure pas.

Révulsion par les pointes de feu, compression ouatée, immobilisation du membre, tel est le traitement qu'il convient d'employer avec la plus grande persévérance tant qu'il ne s'est pas produit d'abcès.

Pour l'arthrite blennorrhagique ou inflammatoire simple, persistez dans ce traitement tant que le poignet n'est pas revenu à son volume normal et que les mouvements sont douloureux (1). Il y a sans doute un certain tâtonnement pour savoir quand il convient de cesser l'immobilisation ; mon critérium est le suivant : lorsque la douleur nécessairement provoquée par les premiers mouvements ne cesse pas complètement à la suite d'un repos suffisant, du repos de la nuit, par exemple, je conseille un nouvel appareil. Le sujet ne peut que perdre en persistant dans ses tentatives, car il faudra toujours en revenir là. ♦"Lorsque la guérison sera définitive, il faudra combattre la raideur par l'exercice gymnastique du poignet et des doigts, par le massage et l'électrisation. Mais, s'il s'agissait d'une arthrite tuberculeuse que vous ayez eu le bonheur de guérir, contentezvous du résultat obtenu, et gardez- vous bien d'employer ce traitement consécutif, dans le but d'amener des mouvements et de faire aucune manœuvre pouvant déterminer une nouvelle inflammation.

L'arthrite est décidément une tumeur blanche : il existe des abcès, des trajets fistuleux; vous avez longtemps immobilisé le poignet, et l'affection vous déborde : que faire alors?

Deux opérations se présentent : la résection du poignet et l'amputation de l'avant-bras.

La résection du poignet est une opération bien séduisante; malheureusement elle donne rarement de bons résultats, et on le conçoit aisément d'après la disposition de la région. Le malade ne se résout pas du premier coup à se laisser réséquer le poignet, et le chirurgien est souvent lui-même disposé à temporiser. Or,

(1) Ce que j'ai dit de l'arthrotomie à propos de l'épaule ou du coude est sans doute applicable cà l'arthrite aiguë du poignet, mais la désinsertion est beaucoup plus difflcile dans cette région en raison de la multiplicité des articulations.

qu'arrive-t-il pendant ce temps-lù? La tuberculose envahit le carpe, le me'tacarpe, et remonte plus ou moins haut dans l'épaisseur des os de Tavant-bras, de telle sorte que, la résection ne pouvant atteindre la totalité des parties envahies, il survient une récidive.

Pour mon compte, dans les quelques cas où j'ai pratiqué la résection du poignet (y compris le carpe et une grande partie du métacarpe), après une amélioration passagère, la suppuration reparut et et je dus finir par amputer l'avant-bras.

Je ne repousse pas la résection du poignet (opération excellente, s'il s'agit d'un traumatisme), et je sais bien que des résultats heureux ont été obtenus par plusieurs collègues, mais pour être efficace cette opération doit être pratiquée à une époque peu avancée de la maladie. Si la lésion est étendue à tout le dos de la main, faites d'emblée l'amputation de l'avant-bras, à laquelle, selon toute probabilité, vous seriez obligé de recourir plus tard.

Bésectioji du poignet. — Cette opération est facile et n'exige du praticien que du temps et de la patience, surtout avec la bande d'Esmarch, qui met à l'abri de la perte de sang. J'engage même, une fois l'opération terminée, à appliquer un pansement légèrement compressif avant d'enlever le tube, si bien que l'opération se fait à blanc, au grand bénéfice du malade, dont la faiblesse est souvent excessive. Cette manœuvre, imprudente dans les régions où des artères d'un certain volume sont nécessairement ouvertes et mal disposées pour la compression, trouve son application dans la résection du poignet.

Dans cette opération, il est avant tout nécessaire de conserver les nerfs qui animent les doigts et les tendons qui les meuvent. 11 est facile de conserver les nerfs ainsi que les artères, mais il n'en est pas de même des tendons. Je ferai à cet égard une observation qui mettra, je pense, le praticien plus à son aise.

Deux ordres de tendons passent au poignet : les uns iléchissent ou étendent les doigts; les autres impriment à la main un mouvement de totalité, les radiaux, par exemple, ou meuvent le poignet : le cubital antérieur, le long supinateur. Or, après la résection, il est évident que le but à atteindre, ou du moins celui qu'on atteindra en cas de guérison, est l'ankylose du poignet, et par conséquent les mouvements de totalité de la main et du poignet seront abolis : donc il importe peu de conserver les agents de