PREMIÈRE PARTIE

Une affection du crâne se rapporte à l'un des trois ordres suivants : un traumatisme, une inflammation, ou bien une lésion organique.

CHx\PITRE PREMIER

LÉSIONS TR\UMA.T1QUES DU GRÂNE

Un blessé atteint de traumatisme du crâne se présente sous deux états différents : il est sans connaissance au moment de votre examen, ou bien son intelligence est restée plus ou moins intacte,

LIÎSIONS TRAUMATIQUKS DU CHANE.

n ? ronsoignoments sur le genre d'accident dont

sltTu""'^ le premier cas. Lorsque le blessé est sans connaissance, la situation du praticien peutôtre fort embarrassante : qu'il s agisse, par exemple, d'un sujet trouvé sur la voie publique présentant déjà un certain âge et sur lequel vous neVosside; aucun renseignement, vous devez toujours vous poser celte queslon : La perte de connaissance est-elle le résultat de la chute ou bien celle-ci ne serait-elle pas la conséquence d'une congestion ou d une hemorrhagie cérébrales ? Le problème est parfois insoluble, si 1 on manque de détails précis sur la manière dont s'est produit 1 accident, et même alors on peut encore rester dans le doute. On vous dit : Le blessé est tombé en descendant un escalier, sa tete a porté sur le sol, et depuis lors il n'a pas recouvré connaissance. Mais comment affirmer que la lésion cérébrales été le résultat et non la cause de la chute ? Il y a lieu de faire des réserves, surtout s'il s'agit d'un vieillard, et ce pointue me paraît pas sans intérêt pour le médecin légiste.

Lorsque le sujet est jeune, il y a de fortes présomptions pour que la lésion cérébrale soit consécutive au traumatisme. On en sera certam, si le crâne porte des traces de violence produites d une manière évidente par un instrument tranchant ou contondant, et surtout par une arme à feu.

S'il n'y a pas de blessure extérieure, vous avez à rechercher de quelle lésion est atteint le blessé : a-t-il une commotw?i cérébrale ? a-t-il une fracture du crâne et spécialement une fracture de la base Votre pronostic variera suivant que vous arriverez à l'une ou à l'autre de ces conclusions, la commotion pouvant disparaître peu à peu, tandis que la fracture de la base est presque fatalement mortelle.

Le diagnostic entre ces deux états morbides est ordinairement facile.

Le tableau de la commotion cérébrale est en elTct saisissant : la lôte ne porte pas en général de traces de blessure extérieure. Le sujet paraît plongé dans un profond sommeil ; il est en résolulion complète. Son visage est pâle, les pupilles sont immobiles, le pouls est faible et d'une lenteur remarquable. La respiration est également ralentie; la vie paraît en quelque sorte suspendue : évidemment il s'agit d'une commotion.

La résolution est complète, comme dans le cas précédent, mais

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lo ble^^sé a perdu ou perd encore du sang par le nez, la bouche ou le. oreilles ; il existe des ecchymoses dans divers pomts : sous la conjonctive, k l'apophyse mastoïde, dans le pharynx. Votre blesse est presque certainement alors atteint d'une fracture de la base du crâne, et la mort est imminente.

Je cbis prévenir le praticien d'une circonstance susceptible de lui faire concevoir de l'espérance pour le sort de son malade. En effet à la suite d'une chute ou d'un coup sur la tête il peut survenir une perte de connaissance et un écoulement de sang par l'oreille sans qu'il y ait pour cela fracture de la base du crâne. Une lésion de l'oreille externe ou de la caisse en peut être la cause et je suis convaincu que bon nombre de malades cons.dérés'comme guéris d'une fracture de la base du crâne n'étaient atteints que d'une lésion de l'oreille. Le diagnostic présente de l-intérêt surtout en raison du pronostic évidemment beaucoup moins grave lorsqu'il s'agit d'une lésion de l'oreille, mais il reste souvent douteux au moment de l'accident. Dans les joui^ suivants lorsque la perte de connaissance a été de courte durée; que l'écoulement de sang s'est vite arrêté et n'a pas été suivi d'écoulement de sérosité ; que la physionomie du malade ne porte pas l'empreinte d'un traumatisme grave ; qu'enfin il ne s est écoulé de sang ni par le nez ni par la bouche, voilà autant de raisons pour rejeter la fracture du crâne. On en serait certain si un examen otoscopique convenable permettait de découvrir

la source du sang.

L'écoulement par le nez ou la bouche a par lui-même une valeur diagnostique moindre encore que l'écoulement par l'oreille, car le sang provient souvent de la lésion de ces cavités.

Que deviennent ces blessés?

Si la commotion cérébrale est très violente, la mort en peut être la conséquence rapide, mais, si l'état se prolonge, le pronostic devient de moins en moins grave, car les accidents vont en diminuant; la guérison est alors la règle. Toutefois des troubles cérébraux peuvent persister assez longtemps : certains malades n'ont conservé aucun souvenir des circonstances de l'accident; j'en ai observé un qui avait absolument oublié tout ce qui s'était passé pendant les vingt-quatre heures ayant précédé la rencontre de chemin de fer dont il fut victime. On constate une perte partielle de la mémoire, des distractions bizarres, etc.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CRANE

Le traitement de la commotion cérébrale est à peu près nul.

i'nn7°"'?i'^r^^''"°^ susceptible d'augmenter

anémie cérébrale qui n'est peut-être pas étrangère à la production des accidents. Il faut surveiller l'état de la vessie, sonder les malades, d autant plus qu'ils peuvent être atteints de polyurie On a même noté la présence de sucre dans les urines. • J5i le sujet est atteint de fracture du crâne, vous aurez à rechercher 1 existence de certains phénomènes sur lesquels je reviendrai en étudiant les fractures de la voûte. Nous verrons aussi les divers problèmes thérapeutiques soulevés par cette lésion.

Le blessépossède plus ou moins son intelligence. Informez-vous tout d abord s'il a perdu connaissance au moment de l'accident auquel cas vous feriez des réserves sur le pronostic. L'interrogaoire du malade vous renseignera sur la manière dont le traumatisme a été produit : est-ce une chute sur la tête? un coup de massue, le choc d'un corps volumineux et arrondi, une pierre"^ est-ce un coup de couteau, un coup de feu? etc. ; vous constaterez alors une contusion, une plaie,, une fracture avec ou sans épanchement de sang mtra-crânien, ou bien une blessure par arme à feu Passons en revue ces diverses lésions :

A Contusion du crâne. - Une contusion du crâne peut porter sur les téguments, sur les os ou sur l'encéphale.

La contusion des os ne saurait être directement reconnue II en est de même de celle de l'encéphale. Lorsqu'il y a plaie et fracture, la contusion du cerveau peut quelquefois être appréciée de VISU, mais il faut savoir que des lésions, même très étendues de la substance cérébrale, ne se révèlent en général par aucun symptôme appréciable pendant les premiers jours. Par contre une ménmgo-encéphalite, rapidement mortelle, apparaît souvent du quatrième au sixième jour. Il est donc toujours prudent de faire des réserves sur le pronostic en présence d'une forte contusion du crâne, môme si le sujet ne présente aucun trouble cérébral, surtout s'il a perdu connaissance au moment de l'accident.

Les décollements de la dure-mère ne se révèlent non plus immédiatement par aucun signe ni symptôme.

En raison de l'épaisseur du cuir chevelu cl de la présence des cheveux, la contusion des parties molles du crâne ne détermine pas généralement d'ecchymose bien appréciable, si ce n'est sur les