PHLEGMON DU POIGNET

marche de l'inflammation n'a-t-elle pas la valeur d'une véritable expérience physiologique?

Peu nous importe d'ailleurs la théorie, le fait est qu'on voit apparaître au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe un gonflement occupant la hauteur de deux ou trois travers de doigt environ, accompagné d'une douleur intense et de phénomènes généraux graves. Plusieurs jours se passent ainsi; il survient de l'œdème. On recherche la fluctuation, mais la constatation de ce signe est rendue fort difficile par l'épaisseur des parties qui recouvrent le foyer inflammatoire, et, s'il est utile d'ouvrir aussitôt que Ton est certain de la présence du pus, on ne doit pas, à moins d'indications tout à fait spéciales tirées de l'état général du sujet, faire d'incision prématurée.

Enfin, après sept ou huit jours, on perçoit la fluctuation, mais elle est profonde et il faut, j'e l'avoue, posséder une assez grande habitude de ces sortes de recherches pour en affirmer l'existence.

Il convient alors, sans plus tarder, d'ouvrir largement le foyer sans attendre que la fluctuation devienne plus superficielle : en gagnant la peau, le pus pourrait envahir les couches profondes de l'avant-bras et aussi l'articulation radio-carpienne.

Cette ouverture nécessite un appel aux souvenirs anatomiques, car il faut traverser toute l'épaisseur de la région antibrachiale antérieure et ménager, bien entendu, les importants organes qu'elle renferme, surtout le nerf médian. Rappelez-vous que ce nerf siège un peu en dehors de l'axe de l'avant-bras : par conséquent le lieu d'élection pour l'ouverture des abcès profonds du poignet est situé légèrement en dedans de la ligne médiane.

Pratiquez à ce niveau une incision verticale longue de 4 à o centimètres et divisez successivement, couches par couches, comme pour une ligature d'artère, toutes les parties molles de l'avant-bras, jusqu'à ce que vous arriviez dans le foyer.

S'il existait à la main un foyer communiquant avec celui du poignet par-dessous le ligament annulaire antérieur du carpe, il serait nécessaire de le drainer, peut-être même de faire une contre-ouverture, mais je reviendrai sur ce point en étudiant les abcès de la paume de la main.

Les lésions organiques spéciales à la région du poignet ne nous présentent guère à étudier que les kystes.

Kystes du poignet. — Ces kystes constituent deux espèces très distinctes : tantôt c'est une tumeur généralement petite, bien limitée, saillante à la surface de la peau et dont le lieu d'élection est la face dorsale du poignet; on la désigne encore improprement sous le nom de ganglion. La seconde espèce est située profondément sous les fléchisseurs, au-devant du ligament interosseux, et contient ordinairement dans son intérieur des concrétions ressemblant à des grains de riz cuits : ce sont les kystes à grains riziformes.

Le ganglion est anatomiquement constitué par un diverticulum d'une séreuse tendineuse ou articulaire qui s'est peu à peu distendu jusqu'au point d'acquérir le volume d'une noisette et même d'une grosse noix : on peut donc le rencontrer sur tout le pourtour du poignet. Mais dans la très grande majorité des cas le ganglion se développe aux dépens de la synoviale de l'articulation médio-carpienne et spécialement au niveau de la tête du grand os.

Cette tumeur est très ferme et ne présente ordinairement ni rénitence ni fluctuation ; en ne s'en rapportant qu'aux signes cliniques, on la prendrait volontiers pour une tumeur solide, quelquefois même pour une exostose. En général indolente, elle provoque cependant quelquefois de la gêne et même de la douleur, surtout dans les parties avoisinantes.

Le traitement le plus habituellement employé est l'écrasement à l'aide du pouce, mais la paroi résiste quelquefois aux plus fortes pressions. Ayez recours alors à la piqûre de la poche avec une aiguille à cataracte et dilacérez la paroi pour permettre la sortie du liquide, dont la consistance est celle de la gelée de groseille. La tumeur s'afl"aisse et quelquefois ne reparaît plus, mais le plus souvent elle se reproduit et il faut recommencer.

Si la tumeur prenait un volume considérable au point de constituer une véritable diff"ormité, ou bien si elle entravait d'une façon quelconque les fonctions de la main, il faudrait l'exciser en totalité après dissection de la peau. Outre que la communication primitive avec la séreuse tendineuse ou articulaire n'existe peut-être plus, j'estime que, même dans le cas contraire, cette opération faite avec les précautions de la méthode antiseptique n'ofl"re aucun danger.

Le fcî/sie à graiiis riziformes est une afl'ection qui occupe