KYSTES DU POIGNET

synoviale générale des fléchisseurs du poignet. Ce siège n'est peutêtre pas aussi constant qu'on l'admet généralement, car j'ai ouvert un de ces kystes qui m'a semblé être absolument indépendant des fléchisseurs et de leur gaine ; c'est un détail d'anatomie pathologique à élucider et dont l'intérêt pratique est d'ailleurs secondaire.

Ces kystes se présentent avec des caractères absolument typiques : à la face antérieure du poignet existe une tuméfaction diff'use ; les fléchisseurs sont légèrement soulevés, le creux de la main est également tuméfié, et le gonflement se continue parfois sur le trajet du pouce ou du petit doigt.

Si, appliquant une main sur l' avant-bras et l'autre dans la paume de la main, l'on exerce des pressions alternatives, les deux régions se soulèvent ou s'affaissent successivement sous la pression. En même temps on perçoit le plus souvent une crépitation spéciale, un bruit de frottement facile à rapporter à des corps qui se déplacent et se portent d'une région dans l'autre en passant par le canal radio-carpien.

Le kyste peut n'exister qu'en dehors sur le trajet du long fléchisseur du pouce, ou seulement en dedans dans la gaine cubitale et sur le trajet du petit doigt (1).

Quelle est la nature de ces kystes ? On n'avait formulé aucune opinion à cet égard lorsque M. Nicaise émit cette idée tout d'abord assez surprenante qu'ils étaient d'origine tuberculeuse : il avait trouvé des bacilles dans les concrétions riziformes. Je suis tout disposé à accepter cette manière de voir, et voici un fait qui la confirme. Un homme avait eu dans son enfance des abcès froids du thorax; je le soignai avec succès pour une ostéite tuberculeuse du poignet droit qui est resté ankylosé, et je l'ai opéré huit ans après d'un kyste à grains riziformes du poignet gauche. L'examen histologique a démontré que les concrétions renfermaient des bacilles.

^ Il est donc vraisemblable que ces kystes doivent être rattachés a la tuberculose, et ce fait nous conduit à une conséquence pratique importante.

externe 'Sale 'sn "«"-alement au poignet deux gaines synoviales, l'une

^^é^s^u^Znl v!^TT\ P^l-geant sur le tendon du petit doigt, n au nt ,rr?ô s e / ^,>^tre Par le nerf médian, ces deux séreuses commu-

niquent parlois entre elles et n'en font qu'une.

J'ai dit plus haut que la synoviale des lléchisseurs était parfois atteinte de dégénérescence fongueuse, c'est-à-dire tuberculeuse, affection très grave nécessitant ordinairement l'amputation de l'avant-bras. Or, si la synovite fongueuse peut débuter d'emblée, il est possible aussi qu'elle ne soit qu'une extension du kyste, qu'une seconde étape de cette dernière affection, idée qui n'est pas purement théorique, car j'en ai observé un exemple dans mon service à l'Ilôtel-Dieu. C'est donc une raison pour agir et ne pas abandonner ces kystes à eux-mêmes. D'ailleurs les malades en arrivent à éprouver une telle gêne dans les mouvements des doigts qu'ils réclament une intervention.

Faut-il opérer les kystes à grains riziformes du poignet ? H y a peu d'années encore, on répondait sans hésitation par la négative. Nélaton, qui avait vu des accidents formidables survenir à la suite de ces opérations, les repoussait absolument et se contentait de la compression, évidemment incapable de guérir.

Nous disons aujourd'hui : oui, il faut opérer, et pour plusieurs raisons. La première, c'est que cette opération a perdu toute sa gravité; ensuite le malade, ne pouvant guérir autrement, se trouve voué à l'impuissance presque complète de la main ; de plus c'est un foyer de tuberculose locale qu'il faut détruire au plus tôt. car il peut se répandre dans les parties voisines et conduire à la perte du membre, ou même envahir la constitution tout entière et déterminer la mort.

Voici comment l'opération doit être conduite : Pratiquez une incision verticale au niveau de la saillie formée par le kyste au-dessus du ligament annulaire et observez les règles que je formulais tout à l'heure pour l'ouverture des abcès profonds. Ouvrez largement la poche kystique, évacuez le contenu, qui se compose en général d'un peu de liquide séreux au sein duquel nagent les concrétions hordéiformes. Attendez-vous cependant à ne pas toujours rencontrer ces concrétions à 1 état de liberté dans le kyste, bien que vous ayez perçu la crépitation, car elles peuvent être adhérentes à la paroi et constituer de véritables fongosités mollasses.

Introduisez dans la poche un pinceau imbibé de la solution phéniquée forte; passez au-dessous du ligament annulaire, afin de nettoyer complètement le compartiment palmaire aussi bien que le compartiment antibrachial. Frottez vigoureusement la paroi de façon à bien enlever toutes les concrétions développées à sa

surface ; employez au besoin la cuiller tranchante et terminezr par un lavage jusqu'à ce que le liquide ressorte clair et n'entraîne plus de corps étranger.

Portez un drain jusque dans la paume de la main et suturez la: plaie. Le drain sera retiré lorsqu'il ne donnera plus lieu àiaucun. écoulement de liquide.

V amputation du poignet ne mérite pas une longue descriplion,. car elle est si rarement indiquée que c'est plutôt un exercice d'amphithéâtre. Une carie de la main, en effet, entraîne l'amputation, del'avant-bras. Quant aux traumatismes, ou bien la main est totalement broyée, et c'est encore l'avant-bras qu'il faut sacrifier; oui bien il reste des tronçons demain, et il ne faut alors jamais amputer..

Si, par hasard, cette opération devenait nécessaire, c'est à la. méthode circulaire qu'il faudrait sans doute avoir recours, car ili n'est pas supposable que dans un broiement de la main tel que le sacrifice de la partie s'impose, il reste encore assez de tégumentssains pour trouver un lambeau palmaire. On serait réduit à prendre de la peau là où il s'en trouve, et aucune règle précise nepeut être utilement formulée à cet égard. D'ailleurs l'amputation, au tiers inférieur de l'avant-bras, ne laissant aucune gaine synoviale ouverte et fournissant à la prothèse un excellent moignon,, me paraît de beaucoup préférable à celle du poignet. On pourrait' cependant recourir à cette dernière dans les cas d'épithéliome ou; de lésion organique de la main, pourvu que l'affection bien limitée occupe la face dorsale et permette de prendre un lambeaiL antérieur.