PANARIS

Le véritable jjanaris est constitué par rinflammation des couches sous-cutanées de la face antérieure des doigts. Or, rappelez-vous la disposition de ces couches. Elle est très différente sur les première ou deuxième phalanges, et sur la troisième. Sur les deux premières vous trouverez (fig. 84) immédiatement au-dessous de la peau une couche graisseuse et plus profondément la portion fibreuse de la gaine ostéo-fibreuse qui contient les tendons fléchisseurs.

Sur la troisième (fig. 8o) il n'existe plus de gaine tendineuse et la couche graisseuse sous-cutanée est directement en contactavec le périoste. Le panaris diffère donc essentiellement suivant qu'il atteint la troisième phalange ou bien les deux autres, et c'est une distinction capitale dont le praticien doit tenir grand compte.

Voyons d'abord ce qui se passe dans le panaris de la troisième

l"'ig. 84. — Coupe de la première Fig. 85. — Coupe de la troisième

phalange des doigts. phalange des doigts.

phalange. Il ne peut exister en ce point qu'une seule espèce de panaris, le panaris sous-cutané, puisqu'il n'y a pas d'autre espace.

La couche graisseuse sous-cutanée est immédiatement en con- . tact avec le périoste et, de plus, lui est rattachée par des cloisonnements fibreux, de telle sorte que graisse et périoste ne forment en quelque sorte qu'une même couche anatomique. Il ne saurait donc y avoir en ce point de panaris sous-cutané sans qu'il y ait en môme temps périostite, et de l'union des deux couches entre elles il résulte que le pus siège au-dessous du périoste, qui se trouve ainsi séparé de l'os, auquel il ne fournit plus ses éléments nutritifs. Comprenez-vous pourquoi le panaris de la phalangette abandonné à lai-môme s'accompagne fatalement de la nécrose de l'os?

Lorsque le pus s'est fait jour k l'extérieur, sur divers points du doigt, soit spontanément, soit par une incision tardive et insuffisante, les douleurs violentes des premiers jours ont disparu, mais la suppuration persiste et le malade ne guérit pas. La guérisonne surviendra qu'à la suite de l'élimination de l'os nécrosé,

AFFECTIONS CllIRURGlGALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

c'est-à-dire après cinq ou six semaines, et le bout du doigt reste déformé.

La conséquence pratique ressortant de ces faits se déduit d'ellemôme. Dans le panaris de la troisième phalange il faut pratiquer un débridement le plus vite possible. N'attendez pas plus longtemps que le troisième ou le quatrième jour après le début des accidents. Pratiquez une incision sur toute la hauteur de la phalange, et que votre bistouri sente l'os. Yous éviterez ainsi au malade de longues journées de souffrance et vous lui conserverez le bout du doigt.

Le panaris des première et deuxième phalanges comprend deux espèces : le panaris sous-cutané et le panaris de la gaine tendineuse. Quelle est la fréquence relative des deux variétés en tant que point de départ de l'affection ? 11 est difficile de le dire. Je crois cependant que le panaris primitif de la gaine est très exceptionnel et que cette variété résulte de l'extension d'un panaris d'abord sous-cutané, extension très facile en raison des communications normales qui existent entre les deux espaces au niveau des plis articulaires. Cette question présente plus qu'un intérêt théorique, car, si le point de départ est sous-cutané, on arrivera presque certainement à prévenir le panaris si grave de la gaine par une bonne incision faite en temps opportun.

Quoi qu'il en soit, le panaris sous-cutané existe sans panaris de la gaine, tandis que ce dernier s'accompagne nécessairement de l'inflammation sous-cutanée.

Il convient d'établir une distinction suivant que l'inflammation occupe les trois doigts du milieu ou bien qu'elle siège sur le pouce et le petit doigt. Les tendons fléchisseurs de ces deux derniers doigts, en effet, sont entourés d'une séreuse qui communique avec celles que nous avons étudiées au niveau du poignet, d'où la gravité plus grande du panaris du pouce et du petit doigt, car l'abcès profond du poignet, dont je me suis occupé plus haut, en peut être la conséquence. De même il est possible qu'une inflammation primitive de la synoviale générale des fléchisseurs se propage de haut en bas à ces deux doigts.

Je n'ai pas besoin d'insister longuement sur les signes que présente le panaris, dontle diagnostic est, sauf de rares exceptions, des plus faciles. Ce sont ceux du phlegmon en général : gonflement, rougeur, chaleur, douleur. La texture serrée des doigts,