Luxation incomplète du pouce

c'est-à-dire que le pouce monte sur le dos du métacarpien : je ne m'occuperai donc que de cette variété.

La cause de cette luxation est un renversement violent du pouce en arrière. Or, regardez la figure 77 représentant l'état normal et suivez ce qui se passe dans ce mouvement. En se portant en arrière, la phalange distend d'abord le ligament glénoïdien, qm contient dans son épaisseur les os sésamoïdes, et, si la distension est extrême, le ligament cède en l'un de ses points. Or l'expérience cadavérique démontre que le ligament cède toujours à son insertion métacarpienne, ce qui avait fait dire avec justesse à Gillette que le ligament glénoïdien et les os sésamoïdes qu'il renferme dans son épaisseur constituaient un appareil phalangien.

Ce fait anatomique incontestable ruine en partie la théorie

AFFECTIONS CniRURGlCALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

cependant ingénieuse proposée par Michel (de Nancy), à savoir, que la luxation du pouce était facilement réductible quand l'arrachement du ligament s'opérait h l'insertion phalangienne, tandis qu'elle était difficile à réduire ou même irréductible, si l'arrachement avait lieu à l'insertion métacarpienne. Dans ces cas^ en effet, la phalange entraînait avec elle l'appareil sésamoïdien

Fig. 81. — Disposition du ligament glénoïdien et de l'os sésamoïde renversés

dans la luxation irréductible.

qui s'interposait entre les deux os : cette partie de la théorie était exacte.

Dans ce mouvement d'extension il est possible que l'os sésamoïde n'abandonne pas complètement la face articulaire du métacarpien, et vous avez la disposition représentée figure 78 : la luxation est dite alors incojiiplèle. Certains sujets la produisent sur eux-mêmes à volonté.

La phalange et l'os sésamoïde qu'elle entraîne à sa suite abandonnent complètement la surface articulaire et vont se placer sur le dos du métacarpien : c'est la luxation complète du pouce telle que la représente la figure 79.

LUXATION DU POUCE

Les signes de cette luxation sont des plus simples et sautent •aux yeux. Le pouce est renversé à angle droit ; la deuxième phalange est légèrement lléchie sur la première et la tête du métacarpien fait sous la peau un relief très appréciable (fig. 82). Le pouce est très mobile et on peut lui faire exécuter des mouvements de rotation.

Jusqu'à présent la luxation n'est pas irréductible, mais elle peut le devenir de la façon suivante.

^ Supposez que nous saisissions la phalange (%. 79), et que nous l'abaissions avec force (ce que font immédiatement les blessés ■eux-mêmes ou quelqu'un de leur entourage) : que va-t-il se pro-

Fig. 82. — Luxation du pouce en arrière réductible.

duire? Peut-être l'os sésamoïde va-t-il glisser sur la tôte du métacarpien et se réduire, surtout s'il n'est pas porté trop loin en arrière sur le dos du métacarpien, mais il pourra aussi survenir ceci : l'os sésamoïde étant solidement appliqué et maintenu en place par les muscles sésamoïdiens (court fléchisseur et adducteur) prend un point d'appui sur le métacarpien par son extrémité, se redresse et se place de champ entre les deux os • il prend la situation représentée figure 80. Le mouvement d'abaissement continuant, le sésamoïde se retourne complètement sens dessus dessous, ainsi que le montre la figure 81, et vous avez la luxation irréductible.

Les signes pourront vôus faire deviner son existence car le pouce est abaissé et revenu dans l'axe du métacarpien Œo- 83) mais vous percevez la saillie de la phalange à la face dorsale et celle du métacarpien à la face palmaire. Le pouce peut avoir recouvré sa longueur normale.

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. j

690 A[<'li"ECT10NS CIIIRUIIGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

On comprend aisément pourquoi la luxation est devenue irréductible, avec ou sans chloroforme, si on se livre à de simples tractions, car, à moins d'arracher le pouce, vous ne pourrez jamais écarter suffisamment les surfaces articulaires pour y réintégrer le sésamoïde (fig. 81). On y parviendrait encore si cet os pouvait se relever et s'appliquer à plat contre la surface articulaire de la phalange, mais c'est impossible, car, suivant l'heureuse comparaison de M. Farabeuf, le sésamoïde se comporte à l'égard de la phalange, en raison de la brièveté du liga-

Fig. 83. — Situation du pouce dans la luxation irréductible.

ment qui l'y unit, comme un battant de table qui s'abaisse et ne se relève pas.

La conséquence pratique à tirer des notions qui précèdent est la suivante : gardez-vous bien de fléchir directement le pouce pour réduire, car c'est ainsi que vous transformerez la luxation de réductible en irréductible. La flexion simple réussirait sans doute en cas de luxation incomplète, mais dans le doute il est préférable de s'abstenir. Avant de fléchir il faut donc attirer la phalange en avant, de telle sorte que le sésamoïde soit ramené au niveau de l'articulation: mais comment exercer l'extension sur un pouce placé à angle droit et dont l'extrémité regarde en haut? c'est impossible: il faut donc recourir à une autre

manœuvre. , , .

Placez-vous sur les côtés et non pas devant le bras du malade , fixez-le contre votre poitrine. Saisissez la main avec vos quatre doigts et appliquez vos deux pouces sur le dos du métacarpien. Repoussez alors la phalange en bas en la faisant glisser sur le métacarpien et, quand elle est arrivée en regard de 1 articulation, fléchissez.

LUXATION DU POUCE

Comment agir en présence d'une luxation avec renversement du sésamoïde, et vous le reconnaissez, je le répète, à ce que le pouce est revenu dans l'axe du métacarpien ? L'indication évidente est de faire suivre au sésamoïde un chemin inverse de celui qu'il a parcouru, ce qu'avaient déjà recommandé Sédillot et Rœser. Il faut donc pour cela, au lieu d'opérer des tractions inutiles, remettre d'abord le pouce en extension sur le métacarpien tel qu'il était au moment de l'accident et exécuter alors la manœuvre de propulsion directe de haut en bas décrite ci-dessus.

Si la luxation était irréductible, on ne réussirait qu'en mettant à nu les surfaces articulaires et en sectionnant les parties qui s'opposent à la réduction (1).

Les affections inflammatoires des doigts se présentent dans des conditions particulières, en raison de la disposition anatomique des parties. Comme dans les autres régions, on observe des ostéites, des nécroses, pouvant affecter primitivement le squelette : mais les parties molles sont le plus souvent atteintes d'abord et la lésion retentit secondairement sur le squelette des doigts. On désigne en général sous le nom de panaris l'inflammation des parties molles.

Il existe toutefois aux doigts une variété spéciale d'ostéite dont je dois dire quelques mots : c'est l'ostéite tuberculeuse, désignée encore, en raison de l'aspect que présente la phalange atteinte, sous le nom de spina ventosa. L'os est en effet comme soufflé. Cette affection est spéciale à l'enfance et se présente avec des signes bien typiques : sur le trajet d'un doigt très mince à sa racine et à son extrémité existe un renflement brusque, quelquefois énorme, ayant la forme d'un fuseau. La peau est rouge, souvent ulcérée..

Les mouvements du doigt sont libres, et l'aff'ection, presque indolente, a marché lentement.

Il ne faut pratiquer sur ces enfants aucune opération. Appliquez de la teinture d'iode, soignez l'élat général, et la guérison pourra; survenir spontanément.

(1) La luxation du pouce peut devenir rapidement irréductible. J'en ai observé un exemple. Toutes les tentatives échouèrent sur un jeune garçon chez lequel l'accident ne datait que de huit jours, et je dus ouvrir largement l'articulation pour réduire. Il fut évident que l'obstacle à la réduction était l'interposition da ligament glénoïdien, car les surfaces articulaires, bien que complètement à nu, ne purent être remises en place qu'après la résection de ce ligament. '

Il n'esL pas rare, à la suiLe d'une piqûre ou d'une coupure ayant intéressé la jointure, d'observer une arthrite traumalujue de l'ùne des articulations des doigts. On perçoit alors des raouvenicnls anormaux et un frottement rude, caractéristique, des surfaces articulaires. Immobilisez le doigt pendant le temps nécessaire à la guérison.

Les phalanges peuvent encore, ainsi du reste que les métacarpiens, être atteintes d'ostéo-myélite primitive qui se propage ensuite aux parties molles. Cette affection, infiniment plus rare que le panaris proprement dit, se reconnaîtrait surtout à sa marche. Elle débute par une douleur violente sur le trajet de l'os, accompagnée de symptômes généraux intenses, alors que rien ne révèle encore à l'extérieur le foyer inflammatoire enfermé dans la coque osseuse ; quelques jours après seulement les parties molles sont envahies, ce qui est absolument le contraire dans le panaris. Il faut alors se hâter de faire des débridements et enlever complètement les os, que l'on trouve d'ailleurs dénudés' dans le foyer, en conservant avec le plus grand soin les tendons qui ne sont pas encore détruits.

Panaris. — Le panaris occupe à peu près exclusivement la face palmaire des doigts, et ce n'est que par extension que la face dorsale est envahie. On observe toutefois sur cette dernière une affection que l'on ne rencontre pas sur l'autre : c'est le panaris dit anthracoïde ou l'anthrax du doigt. La peau de la face dorsale des doigts renferme en effet des poils et des glandes sébacées qui n'existent pas sur la face palmaire, où se trouvent seulement des glandes sudoripares. Ce n'est pas à proprement parler un panaris.

On décrit encore le panaris sous-êpidermique, qui se rencontre de préférence au niveau de l'ongle et qui n est autre chose qu'une inflammation superficielle delà matrice unguéale. C'est pour cela que, partie d'un point, l'inflammation gagne de proche en proche et fait le tour de l'ongle, ce qui lui a valu le nom vulgaire de toiirniole. La chute de l'ongle (qui n'est qu'une dépendance de l'épiderme) en est souvent la conséquence. Lorsque l'épiderme soulevé par la sérosité purulente est fendu, il n'est pas rare de voir naître, à la surface du derme mis à nu, une petite vogélalion roogeàtre et douloureuse qu'il faut détruire par la cautérisation.