FRACTURES DE CÔTES

que aussitôt. Après quelques jours de repos au lit, ou seulement à la chambre, le blessé pourra sortir et même reprendre une partie de ses occupations.

L'exploration de la paroi thoraçique nous a révélé l'existence d'un emphysème sous-cutané : donc il existe une fracture de côte avec déchirure du poumon.

Le blessé a-t-il craché du sang au moment de l'accident ? En crache-t-il encore ? c'est un signe confirmatif de la lésion, mais beaucoup moins important que l'emphysème ; il manque souvent lorsque le poumon n'est qu'éraflé; de plus, le crachement de sang sobserve dans la contusion du poumon sans fracture.

Au moment où le blessé est soumis au traumatisme, son appareil pleuro-pulmonaire est susceptible de présenter deux états différents ; par suite de pleurésies antérieures, les deux plèvres, pariétale et viscérale adhèrent entre elles au niveau du point fracturé, il n'existe plus alors de cavité pleurale, ou bien les feuillets glissent librement l'un sur l'autre sans aucune adhérence les reliant entre eux.

Dans le premier cas, ni l'air ni le sang ne peuvent s'accumuler dans la cavité des plèvres, puisqu'elle n'existe pas, mais, par contre, les conditions anatomiques sont des plus favorables à la production de Temphysème sous-cutané. Ces conditions augmentent encore, si un fragment de côte est engagé dans le poumon et maintient ouverte la plaie pulmonaire; le fragment se détache d'autant plus difficilement de l'organe que celui-ci étant retenu, appliqué à la paroi thoraçique par les adhérences, ne peut mettre en jeu son élasticité. C'est alors qu'on observe ces énormes emphysèmes pouvant devenir par eux-mêmes une complication sérieuse, tandis qu'en général cette affection ne ' présente aucune gravité. L'air épanché disparaît en effet très rapidement, s'il n'est remplacé par de l'air nouvellement infiltré. L'emphysème peut gagner tout le tronc, la face, et nécessiter des scarifications.

Dans le second cas, quand il n'existe pas d'adhérences pleurales, en môme temps que l'air s'infiltre dans les couches sous-cutanées il s'épanche dans la cavité pleurale et produit le pneiimo-thorax . Quelques amateurs ont prétendu que l'emphysème et le pneumothorax ne pouvaient coïncider sur le même sujet, mais c'est

là une pure vue de l'esprit qui ne résiste pas à l'examen des faits.

J'ai à peine besoin de dire que l'emphysème se reconnaît à une sensation spéciale de crépitation fournie par la pression des doigts sur les bulles d'air. Il suffit de l'avoir sentie une seule fois pour ne pas la confondre avec la crépitation sanguine, encore moins avec la crépitation osseuse.

Le pneumo-thorax se révèle à la percussion par la production d'une sonorité exagérée du côté blessé comparé au côté sain.

En môme temps que de l'air il s'épanche toujours dans la plèvre une certaine quantité de sang, ce qui constitue Vhémo-thorax. Le sang se prend en caillot, mais il détermine tout de suite une hypersécrétion de la plèvre : aussi trouve-t-on dans cette cavité une quantité plus ou moins abondante de sérosité sanguinolente.

Dans une fracture de côte accompagnée de déchirure du poumon, si des adhérences n'existaient pas antérieurement à ce niveau, il se produit donc toujours, indépendamment de l'emphysème sous-cutané, un hémo-pneumo-thorax. On trouve de la matité vers la base de la poitrine et de la sonorité exagérée au-dessus.

Il est exceptionnel que l'épanchement séro-sanguin oient prenne des proportions inquiétantes, et généralement il se résorbe peu à peu ; cependant il est possible qu'il augmente au point de gêner la respiration et de provoquer des phénomènes de suffocation. Or, en parlant plus haut des épanchements sanguins primitifs de la plèvre, j'ai dit que l'ouverture de la poitrine par une ponction ou ane incision me semblait plus nuisible qu'utile, mais ce lï'est pas ici le môme cas. Il ne s'agit plus de la blessure d'un gros vaisseau, mais d'un épanchement produit par l'irritation de la plèvre : aussi faut- il se comporter comme dans une pleurésie ordinaire; toutefois l'indication de la thoracentèse dans ces circonstances doit être bien rare, puisque je ne l'ai rencontrée qu'une seule fois parmi les très nombreux cas que j'ai observés.

Une fractiu'e compliquée de côtes s'accompagne donc des signes que nous avons attribués à la fracture simple et de ceux qui résultent de la production de l'emphysème et de l'hémopneumo-thorax. La gêne respiratoire est très intense ; la physionomie du blessé exprime une profonde angoisse. On serait

ABCÈS DE LA POITRINE. ''

autorisé à craindre les conséquences les plus fâcheuses de cet accident, si l'expérience n'avait appris que les phénomènes généraux et locaux si intenses du début ne tardent pas à se calmer d'eux-mêmes et que la guérison est la règle presque absolue à la suite de ce traumatisme, même lorsqu'à l'épanchement de la plèvre s'ajoute la pneumonie traumatique.

Il est remarquable d'observer que le foyer de la fracture, bien qu'en contact avec l'air extérieur, ne suppure jamais, contrairement à ce qui a lieu, ou plutôt à ce qui avait lieu si souvent autrefois pour les autres fractures exposées : aussi a-t-on pensé ajuste titre que le poumon jouait, par rapport à l'air, le rôle d'un filtre et le débarrassait des germes nuisibles qu'il contient.

Le traitement des fractures compliquées est à peu près le même que celui de la fracture simple, c'est-à-dire qu'un bon bandage de corps en diachylon est ce qui soulage le plus les malades; ajoutez-y, si la gêne de la respiration est trop intense, quelques ventouses scarifiées, au besoin une saignée du bras, et ne recourez à la thoracentèse qu'en cas d'asphyxie imminente.

La première pièce du sternum ne se soude que très tard, et parfois même ne se soude jamais, avec la seconde, aussi peutelle se luxer à la suite d'une violente pression sur le thorax, ou bien indirectement par l'extension exagérée de la colonne vertébrale dans une chute en arrière, le dos portant sur un corps saillant. J'ai déjà dit que jusqu'à notre époque on avait considéré cette lésion comme une fracture. Le diagnostic saute aux yeux, puisque Fos fait sous la peau (c'est en général le fragment inférieur) une forte saillie à laquelle succède une profonde dépression.

Il faudrait tenter la réduction par des tractions sur les épaules, combinées à une pression directe.

Il peut, à la rigueur, se produire une luxation des cartilages

costaux sur le sternum.

Quant à la luxation des côtes à leur extrémité postérieure, elle est rendue à peu près impossible par leur mode d'articulation.

On rencontre des abcès chauds et des abcès froids. Je m'occuperai également des collections purulentes de la plèvre, c'està-dire de l'empyème.

'16 AFFECTIONS ClIIRUnGIGALES DE LA POITRINE.

1" Abcès chauds de lapoitrine. — La poitrine est le siège d'abcès phlegmoneux semblables à ceux des autres régions, et je n'en parlerais pas d'une façon spéciale, s'il n'existait une variété sur laquelle je désire attirer l'attention. Il s'agit de l'abcès siégeant au-dessous des muscles pectoraux, dans la paroi antérieure de l'aisselle, et dont l'étude est mieux placée à propos de la poitrine. J'y insiste d'autant plus qu'il n'est pas décrit par les auteurs.

Ces abcès reconnaissent pour cause un phlegmon sous-pectoral, et ce phlegmon a presque toujours lui-môme pour origine une adénite : c'est donc au début un adéno-phlegmon.

Le point capital dans l'étude de ces abcès est le suivant : tantôt le pus siège derrière le grand pectoral; tantôt il siège derrière le petit pectoral. Or les signes, la marche, la terminaison et le pronostic de chacune de ces espèces, sont tout différents.

Lorsque le pus siège sous le grand pectoral, une couche fibromusculaire épaisse le sépare des côtes ; il est en quelque sorte superficiel par rapport à la cage thoracique. Le pus se porte tantôt en haut et fait saillie dans le sillon qui sépare le grand pectoral du deltoïde ; plus souvent il tend à se faire jour au niveau du bord inférieur du grand pectoral, et c'est en ce point, qu'on lui donne, le plus souvent, issue. Le foyer est toujours limité, n'a pas de tendance à s'étendre au loin et guérit rapidement.

Il n'en est pas ainsi de l'abcès situé derrière le petit pectoral. Je rappelle que ce muscle est solidement rattaché à la clavicule par l'aponévrose du sous-clavier et qu'il repose directement sur les côtes et les espaces intercostaux.

Entre le muscle petit pectoral et la cage thoracique existe un espace rempli de tissu cellulaire très lâche, espace profond au niveau du creux sous-claviculaire où se trouvent les gros vaisseaux et nerfs sous-claviers. Bridé en bas par l'insertion costale du muscle, cet espace communique librement en haut avec le cou par derrière la clavicule.

Or quelle marche suit un foyer purulent développé en ce point? Il n'a aucune tendance à se porter vers la peau, en raison de l'épaisseur des couches qui le recouvrent : il s'étale à la face externe des côtes et des espaces intercostaux, gagne le creux sus-claviculaire, en passant sous la clavicule, et forme au cou une collection profonde derrière le feuillet sterno-claviculaire de l'aponévrose cervicale. Si un traitement énergique n'intervient

ABCÈS DE LA POITRINE

en temps opportun, le pus traverse les espaces intercostaux et se répand dans la plèvre. Il est donc aisé de saisir la différence qui sépare les deux espèces d'abcès : le premier est simple, sans gravité ; le second, heureusement beaucoup plus rare, compromet la vie. Peut-on les distinguer cliniquement l'un de l'autre ? Oui, même assez facilement. L'abcès situé derrière le grand pectoral forme sous les téguments une saillie limitée, circonscrite, soit au niveau du bord inférieur de ce muscle, soit plus haut, au-dessous de l'apophyse coracoïde ; le cou est absolument libre. Les symptômes généraux sont peu intenses, la respiration est normale.

L'abcès situé derrière le petit pectoral est diffus, mal limité. La paroi tout entière de l'aisselle est soulevée, distendue, et forme une sorte de large plastron rouge, tendu, induré. Le creux de l'aisselle est libre, mais, signe en quelque sorte pathognomonique, le creux sous-claviculaire est remplacé par une forte saillie qui remonte au-dessus de la clavicule et gagne la racine du cou. Les douleurs sont violentes; l'état général est très grave, ce dont la physionomie du malade porte l'empreinte, La respiration est notablement gênée.

Si l'abcès s'ouvre dans la plèvre, surviennent les signes de la pleurésie aiguë purulente.

La conduite à tenir est d'ouvrir le foyer largement et le plus tôt possible. Il faut y arriver en traversant les deux pectoraux. De ce point central on dirigera des drains dans les directions nécessitées par les fusées purulentes.

2° Abcès froids de la poitrine. — Cette affection, des plus communes, se rencontre à chaque pas dans la pratique. Elle reconnaît pour cause habituelle une carie costale, d'origine presque toujours tuberculeuse. Tantôt l'abcès apparaît au niveau du point malade, il est sessile ; d'autres fois il se montre à distance après avoir parcouru un certain trajet, il est migrateur.

Une tumeur fluctuante, indolente, ne s'accompagnant d'aucune réaction locale ou générale, et dont l'apparition a été précédée de douleurs sur le trajet d'une côte : tels sont les caractères des abcès froids du thorax.

Une collection purulente pourrait, à la rigueur, provenir de la plèvre à travers un espace intercostal, mais la réductibilité, l'impulsion par la toux, les signes tirés de l'auscultation et de la

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percussion, feraient facilement distinguer cette variété de la précédente.

Le traitement de ces abcès a bénéficié des avantages que procure la méthode antiseptique. La règle est aujourd'hui de les ouvrir, de gratter la paroi, d'enlever la partie osseuse malade et de réunir ensuite la plaie en y laissant un drain.

On procéderait de même, si, au lieu d'un foyer clos, il s'agissait d'une fistule consécutive à l'ouverture de l'abcès.

L'accumulation d'une collection de pus dans la plèvre constitue Vemprjème. Je dois toutefois faire remarquer qu'une erreur est possible à cet égard. A la suite d'une carie costale, d'une ostéopériostite, et même (ce qui augmente encore les chances de confusion) à la suite d'une pleurésie, un foyer purulent peut se développer entre la plèvre et les côtes, se diriger du côté de la cavité pleurale, refouler le poumon et constituer en définitive une variété d'empyème sous-pleural.

Je ne vois pas trop à l'aide de quels signes cliniques la distinction pourrait être établie au lit du malade entre ces deux affections, qui réclament d'ailleurs le môme traitement. On comprend toutefois que les chances de guérison complètes soient plus grandes s'il s'agit d'un abcès sous-pleural, car le poumon doit être moins altéré que s'il baigne directement dans le pus, ou peut

même ne pas l'être.

Quoi qu'il en soit, que la collection purulente soit sous-pleurale ou intra-pleurale, il faut l'ouvrir dès qu'on en a constaté l'existence.

Une simple aspiration est presque toujours alors insuffisante : c'est à l'incision à travers un espace intercostal qu'il faut avoir recours. L'endroit choisi doit être aussi déclive que possible. Ce sera en conséquence le septième ou huitième espace intercostal sur le trajet ou un peu en arrière de la ligne axillaire. Il sera bon d'ailleurs de pratiquer l'incision dans un point où une ponction antérieure aura révélé l'existence du liquide.

L'opération de l'empyème est des plus simples. Quelques chirurgiens la pratiquent avec le thermo- cautère ; je préfère le bistouri Pour se mettre sûrement à l'abri de tout accident, il suilit de se rappeler la règle suivante : ouvrez la poitrine en rasant le bord supérieur de la côte. Il est fréquent de trouver les parties extérieures épaissies, infiltrées, si bien que, l'espace intercostal étant masqué, on n'en sent pas tout d'abord les limites avec le doigt. Pratiquez dans ce cas l'incision des parties molles sans vous

ABCÈS DE LA POITRINE

occuper de l'espace, jusqu'à ce que vous sentiez la face externe des côtes ; il est toujours possible à ce moment de trouver le bord supérieur. L'indicateur gauche étant appliqué sur ce bord, ponctionnez la plèvre d'un coup et divisez-la dans l'étendue de la plaie cutanée, c'est-à-dire de 3 à 4 centimètres. L'opération ainsi conduite demande quelques secondes d'exécution. Le foyer vidé, que faut-il faire?

M. Bucquoy est d'avis de mettre un drain, d'appliquer un large pansement antiseptique et de ne faire aucun lavage jusqu'à guérison. D'autres praticiens lavent le foyer ; mais il faut savoir que ces injections ne sont pas sans danger, surtout lorsqu'on les continue les jours suivants.

A la suite de l'opération de l'empyème, il est possible que le poumon, refoulé vers son hile, reprenne peu à peu sa place et arrive au contact de la paroi thoracique, ce qui constitue la guérison; mais il se peut aussi que le poumon, retenu en place par des adhérences ou par des modifications de texture ayant aboli sa rétractilité, ne puisse plus se porter à la rencontre de la paroi costale. Or, si cette dernière est impuissante à venir combler le vide, la maladie devient incurable par les seuls efforts de la nature; la cavité pleurale suppurante et les fistules persisteront fatalement jusqu'à ce que le malade succombe.

Quelle est donc l'indication à remplir dans ce cas ? L'indication est d'anéantir la cavité en mettant au contact le poumon et la paroi thoracique; mais nous n'avons aucune action sur le poumon : c'est donc sur la paroi qu'il faut agir. Or cette paroi est rigide ; il arrive un moment où les côtes se touchent par leurs bords et où cesse forcément tout travail de rétraction. Si donc les côtes n'existaient pas, la paroi continuerait à se resserrer et rencontrerait sans doute enfin la face externe du poumon, condition indispensable à la guérison. Ce raisonnement logique a conduit à l'opération connue sous le nom d'Estlander. Letiévant en avait sans aucun doute conçu l'idée, l'avait môme exécutée, mais c'est au chirurgien russe que nous en devons la vulgarisation.

L'opération d'Estlander-Letiévant est-elle une véritable conquête pour la chirurgie moderne? Son origine est si récente qu'il serait prématuré de porter sur ce point un jugement définitif. Elle est en tout cas extrêmement rationnelle, mais les parties se trouvent dans des rapports réciproques tels que la guérison

AFFECTIONS CII1RURG1GA.LES DE LA POITRINE

est parfois impossible, môme après une résection costale aussi large que possible, et il est aisé de le comprendre.

Le but de l'opération, avons-nous dit, est de mobiliser la paroi thoracique, pour lui permettre d'aller au-devant du poumon qui reste fixe. Mais la paroi est-elle partoutmobilisable? Non, malheureusement. On peut bien réséquer la partie moyenne, la partie antérieure des côtes, mais comment réséquer le tiers postérieur ? Or en ce point, en raison surtout de l'articulation costo-transveisaire, les côtes sont absolument inllexibles : c'est pourquoi, lorsque la cavité purulente siège en arrière, dans les gouttières vertébrales, l'insuccès est inévitable. Les chances sont grandes, au contraire, si la cavité occupe la partie moyenne et se prolonge en avant.

Les indications opératoires sont donc tirées de l'état du poumon et du siège de la cavité suppurante.

De l'état du poumon : il faut avoir acquis la certitude que le poumon est à jamais rétracté et qu'il n'y a plus à compter sur lui pour combler le vide. Voici un exemple : Il y a quelques années, il s'agissait de pratiquer aune jeune fille de dix-huit ans l'opération d'Estlander; une dernière consultation eut lieu. Constatant qu'il existait de la sonorité et du murmure respiratoire au voisinage de la poche, je conseillai de débrider la fistule et de continuer des lavages. La malade est aujourd'hui complètement guérie.

Du siège de la cavité suppurante : cette cavité doit être située en regard de la portion de côtes qu'il est possible de réséquer. Si elle est trop en arrière, l'opération est inutile.

Cette dernière indication est facile à constater, puisqu'il suffit pour cela d'explorer la cavité fet le meilleur explorateur est celui qu'emploie M. Bouilly, un cathéter Béniqué), mais il n'en est pas de même de la première. A quel moment peut-on affirmer que le poumon est impropre à reprendre sa situation primitive ? Il me paraît bien difficile de le préciser. On ne devra donc se résoudre à pratiquer l'opération d'Estlander (laquelle en définitive est grave) qu'après avoir, et pendant longtemps, employé d'autres moyens plus inoffensifs;

Le meilleur de ces moyens est sans contredit l'injection de chlorure de zinc dans la plèvre. Une solution à 3 p. 100 est suffisante, quoiqu'on puisse l'injecter à ?j p. 100. Il est à cet égard un point important dont le praticien doit être prévenu. Une injection dans la plèvre peut déterminer la mort immédiate par syncope, mais la syncope ne se produit probablement que si le liquide

ABCÈS DE LA. POITRINE

séjourne im certain temps dans la cavité, s'il y exerce une pression. Employez donc une sonde à double courant ou bien une sonde plus petite que l'orifice fistuleux, afin de permettre au liquide de sortir à mesure qu'il est injecté. Faite dans ces conditions, l'injection présente beaucoup moins de danger.

Introduisez dans la cavité une sonde en gomme. Lavez d'abord le foyer avec une solution d'acide borique et injectez ensuite la solution au chlorure de zinc ; entourez le thorax d'un pansement antiseptique et contentez-vous, les jours suivants, de renouveler le pansement extérieur. Si la suppuration diminue, si le sujet reprend de l'embonpoint, attendez ; sinon, après trois semaines ou un mois, faites une seconde injection. Cette méthode de traitement compte de nombreux succès.

Les injections ont échoué ; la suppuration continue aussi abondante et le malade dépérit; la cavité est bien située, ne se prolonge pas trop loin en arrière : l'opération d'Estlander est alors indiquée. Voici comment il convient de procéder :

Vous avez pris soin de bien vous renseigner sur la disposition de la cavité purulente ; vous en connaissez la hauteur et la largeur, A la face externe du thorax, là où les couches musculaires sont le moins épaisses, pratiquez une incision en forme d'U comprenant toutes les parties molles jusqu'aux côtes. Disséquez le lambeau et relevez-le jusqu'à sa base. Isolez successivement avec une rugine les côtes qui doivent être enlevées ; passez en arrière d'elles une sonde de Blandin et divisez-les avec une cisaille de Liston. Ne craignez pas d'en enlever la plus grande longueur possible en évitant toutefois d'aller trop en avant, à cause du péricarde et du diaphragme.

Il n'est pas nécessaire de faire la résection sous-périostée, au contraire, puisque la paroi thoracique doit rester souple et molle.

Le nombre de côtes à réséquer est évidemment en rapport avec la hauteur de la cavité.

Use produit une abondante hémorrhagie en nappe, mais on ne rencontre pas de vaisseaux importants ; ne vous préoccupez ni des artères ni des nerfs intercostaux.

Cette opération est laborieuse, pénible môme, mais singulièrement facilitée par l'épaississement de la plèvre, qui donne aux instruments sécateurs une sorte de point d'appui. On peut ainsi enlever la presque totalité de la cage thoracique d'un côté.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I, — 46

L'opération terminée, lavez la plaie avec la solution phéniquée forte; agrandissez au besoin l'orifice fistuleux, afin d'introduire un gros drain dans la cavité. Suturez la plaie des téguments, d rainez-la convenablement e t appliquez un pansem ent antiseptique .

Pansez ultérieurement en faisant au besoin des lavages par le tube ; vous raccourcirez ce dernier au fur et à mesure du retrait de la paroi et le maintiendrez en place jusqu'à guérison complète.

Lorsqu'un loyer gangreneux ou purulent siège dans l'épaisseur du parenchyme pulmonaire, ou, ce qui revient au môme, dans une scissure interlobaire ; lorsque la percussion et l'auscultation permettent de reconnaître que ce foyer est proche de la paroi tho- * racique et que par conséquent le poumon est adhérent, il est très rationnel de l'ouvrir largement, opération à laquelle on donne le nom de pneimiotomie.

Pour cela, commencez par réséquer une ou deux côtes et divisez ensuite le parenchyme pulmonaire au thermo-cautère jusqu'à ce que vous arriviez dans le foyer. N'y pratiquez pas d'injection immédiate, pour éviter la syncope, mais bourrez-le de tampons de gaze iodoformée.

Dans les jours suivants, lavez la plaie, si cela est nécessaire, en prenant les précautions que j'ai indiquées plus haut.

Quant à réséquer une portion de poumon, dans la tuberculose, par exemple, cela est évidemment praticable, mais je doute que l'opération soit utile. Que l'on ouvre au besoin une caverne bien limitée, peut-être y aurait-il avantage dans certains cas que je ne saurais d'ailleurs préciser, mais enlever un fragment de poumon tuberculeux, alors que tout le reste est probablement déjà envahi par le bacille, me paraît une opération bien peu justifiée.

3» AFFECTIONS ORGANIQUES DE LA POITRINE

Les lésions organiques de la poitrine susceptibles d'ôtre rattachées à la chirurgie sont peu nombreuses et d'ailleurs très rares. Je n'ai pas, en effet, à m'occuper ici des tumeurs des médiastins, qui rentrent dans le domaine de la pathologie interne, et les tumeurs du sein seront étudiées séparément.

Qu'il puisse se rencontrer des sarcomes, des cancers, etc., soil des parties molles, soit du squelette, cela n'est pas douteux, mais