ABCÈS DU SEIN

comme sur les autres points de la glande, ce qui explique l'aspect et le mode d'évolution de ces abcès. Il en existe souvent plusieurs simultanés ou successifs, et il n'est pas très utile de les inciser, car ils n'ont pas de tendance à s'étendre et les malades en soutirent peu.

Dans le second cas, lorsque l'abcès est extra-auréolaire, il ne dififère pas des abcès ordinaires, et je n'ai pas à y insister.

Ijabcès parenchymaleux présente beaucoup plus d'importance que le précédent, et c'est aussi, je le répète, celui que l'on observe dans la grande majorité des cas à la suite des couches, ou plutôt de l'allaitement, car les femmes qui ne nourrissent pas y sont bien moins exposées que les autres.

Voici comment les phénomènes se déroulent.

La femme a cessé brusquement de donner le sein ou bien elle continue à le donner, mais elle a des gerçures. La glande se tuméfie et devient douloureuse ; la peau se tend, prend l'aspect luisant, sans changer d'abord notablement de couleur ; la consistance du sein est ferme. Après quelques jours, il se ramollit, les douleurs deviennent de plus en plus intenses, la température s'élève et la peau ne tarde pas à rougir. A ce moment on perçoit la fluctuation, mais le foyer est encore profond, occupe l'épaisseur de la glande et ne fait pas relief à l'extérieur. Le pus se rapproche des téguments, finit par former un foyer superficiel, soulève la peau, forme une saillie appréciable à la vue et s'échappe enfin au dehors.

L'abcès parenchymateux abandonné à lui-même commence donc par un foyer intra-glandulaire ; le pus traverse les couches superficielles de la glande en suivant un trajet étroit et vient former un second foyer sous la peau. C'est pourquoi Yelpeau lui donna le nom d'abcès en bouton de chemise. Cette disposition est très importante à connaître, car, si l'abcès s'ouvre de lui-même, ou bien si on se contente d'ouvrir le foyer sous-cutané, le foyer profond persiste et avec lui un trajet fistuleux qui dure un temps infini et tourmente beaucoup les femmes. Les fistules du sein n'ont pas d'autre origine.

La glande mammaire se compose de 12 à IS lobes isolés Tun de l'autre et aboutissant chacun à un conduit galactophore. Or, l'inflammation peut s'emparer successivement de plusieurs de ces lobes, d'oii résulte la production d'abcès à répétition qui décou-

ragent les malades, et consécutivement de fistules multiples traversant le sein dans tous les sens.

Le diagnostic de cet abcès est en général facile. On en peut craindre la formation lorsque le gonllement et la douleur persistent pendant plusieurs jours et surtout vont en augmentant; lorsque les douleurs prennent le caractère lancinant. Cependant il n'est pas rare de voir un engorgement du sein se terminer par résolution. La fluctuation est le seul signe qui permette d'affirmer l'existence d'un abcès ; toutefois ce phénomène est relativement difficile à percevoir lorsque le pus est encore emprisonné dans le parenchyme ; il devient par contre très facile quand le liquide s'est étalé sous la peau.

Faut-il ouvrir les abcès du sein?

Je pose la question parce que quelques praticiens ont conseillé de les abandonner à eux-mêmes, à cause, sans doute, de la répétition possible des mêmes accidents dans un lobe voisin. Dans ces conditions les malades se trouvent en effet exposées à des opérations successives qui les désespèrent. Je suis cependant d'avis que, s'il n'y a pas intérêt à fendre un abcès de l'auréole, il y a grand avantage à ouvrir un abcès parenchymateux avant même qu'il soit venu faire foyer sous la peau. N'avons-nous pas le chloroforme à notre disposition dans le cas où de nouveaux abcès surviendraient? En donnant issue au pus, on épargne à la malade plusieurs jours de grande souffrance et on évite presque à coup sûr la production des fistules consécutives.

Si l'abcès est devenu sous-cutané, ne vous contentez pas d'ouvrir la poche extérieure. Comportez-vous ici comme dans la paume de la main : cherchez l'orifice de communication avec le foyer profond et fendez largement ce dernier.

Traitez les trajets fistuleiix du sein en les ouvrant dans toute leur étendue.

Les abcès rétro-mammaires^ beaucoup plus rares que les deux précédents, résultent sans doute de l'inflammation des granulations les plus profondes de la glande confinant à la couche lamelleuse très lâche qui sépare celle-ci du muscle grand pectoral.

L'abcès repousse fortement la mamelle en avant. En saisissant à pleines mains cette dernière, dont l'aspect est d'ailleurs tout à fait normal, on peut la refouler en arrière et constater qu'elle est

TUMEURS DU SEIN. 727

soulevée. Le pus vient alors faire saillie à la circonférence de la fflande, et c'est là qu'il convient de lui donner issue aussitôt que l'on a perçu de la fluctuation.

2° Tumeurs du sein. — J'ai à peine besoin de dire que les tumeurs du sein constituent l'un des chapitres les plus importants de la chirurgie. En raison de leur extrême fréquence, elles soulèvent à chaque instant, relativement au diagnostic et au traitement, des problèmes dont la solution est souvent fort difficile.

Comme toujours, je suivrai dans cette étude l'ordre clinique, supposant le lecteur en présence d'une femme qui vient le consulter pour une tumeur du sein.

Et d'abord, existe-t-il une tumeur?

Cette question ne semblera pas oiseuse aux praticiens qui ont déjà observé un assez grand nombre de malades, beaucoup de femmes s'imaginant être atteintes d'une tumeur du sein alors qu'il n'y en a pas trace. D'où vient cette erreur? De ce que la glande est douloureuse et présente un certain degré de tuméfaction et d'induration. Si vous saisissez entre les doigts, dans son diamètre vertical ou transversal, la mamelle, même tout à fait saine, vous sentirez en effet une sorte de tumeur plus ou moins volumineuse : mais pressez la glande à plat en l'appliquant contre le thorax, vous ne trouverez plus rien. Il s'agit donc là d'un mode d'exploration de la plus haute importance et qui met à l'abri de bien des méprises.

L'existence d'une saillie costale indépendante de la glande constitue une autre cause d'erreur dont il suffit d'être prévenu.

Ce premier examen vous permet de conclure à la présence d'une tumeur dans le sein. Étudiez-en maintenant les caractères. Pour cela, placez les malades sur une chaise, en pleine lumière ; faites débarrasser la poitrine et le cou de tout vêtement, afin de comparer entre eux les deux côtés non seulement au niveau de la mamelle, mais aussi au niveau des creux sus et sous-claviculaires.

Il est utile d'établir un premier départ dans le diagnostic. Recherchez donc si la tumeur est solide, ou bien si elle est liquide. Les tumeurs solides sont infiniment plus fréquentes que les tumeurs liquides. Nous verrons que l'une des tumeurs solides se creuse à un moment donné de cavités kystiques, mais la partie fondamentale est solide, les kystes sont l'accessoire.

AFFECTIONS CIIIUURGIGALES DE LA POITRINE

Tumeurs solides du sein. — 11 ne serait pas rationnel de faire reposer notre étude clinique sur les classifications proposées par les histoiogistes, puisque les caractères qui leur servent de base ne se révèlent qu'au microscope et sont inapplicables au lit du malade. Je répète ce que j'ai déjà fait remarquer en étudiant les tumeurs de la région parotidienne : l'histologie des tumeurs du sein est très intéressante au paint de vue de l'histoire naturelle, il est indispensable de la connaître, mais ce n'est pas elle qui nous permet d'arriver au diagnostic ; elle ne vient qu'en second lieu pour le vérifier, le confirmer lorsque la tumeur a été enlevée. 11 nous faut donc d'autres caractères pour asseoir notre jugement et prendre nos déterminations.

Le grand signe clinique sur lequel repose presque entièrement le diagnostic des tumeurs solides du sein est le suivant : La tumeur fait-elle corps avecla glande oubien en est-elle indépendante?

Suivant la réponse à cette question, vous déterminerez le départ entre les deux groupes principaux des tumeurs solides du sein. Si la tumeur fait corps avec la glande, vous aurez affaire au groupe des cancers ; si elle en est indépendante, vous serez en présence d'une tumeur appartenant au groupe des adéno-sarcomes.

Ce signe doit donc être recherché tout d'abord avec le plus grand soin. Une certaine expérience est nécessaire pour le bien percevoir, mais ony arrive en général facilement. Si vous appliquez doucement le doigt à la surface d'une tumeur incorporée à la glande, vous sentez un corps dur qui se continue insensiblement par sa circonférence avec les granulations de la glande sans ligne bien nette de démarcation, ainsi que le montre la figure 88. Vous sentirez, au contraire, s'il s'agit d'une tumeur indépendante (fig. 89), une séparation très nette entre le néoplasme et la glande.

Saisissez la tumeur entre les doigts et imprimez-lui des mouvements ; la tumeur incorporée est immobile sur la glande, tandis que l'au tre est très mobile ; elle roule etglisse, en quelque sorte, comme une bille sous les doigts, Invitez avec soin cette cause d'erreur consistant à prendre la mobilité en masse de la mamelle sur le grand pectoral pour la mobilité partielle de la tumeur.

Il existe sans doute entre ces deux groupes de tumeurs bien d'autres signes dilTérentiels qui apparaissent au cours de l'évolution du néoplasme et que nous signalerons plus loin, mais celuici, basé sur l'anatomie pathologique, est essentiel, primordial, et doit servir de base ù notre classification clinique.

TUMEURS DU SEIN

Les tumeurs solides du sein se divisent donc en deux groupes : les tumeurs fusionnées avec la glande et celles qui en sont indépendantes ; les premières sont encore dites non encapsulées, et les secondes encapsulées.

Poursuivons l'étude de la malade que nous supposons placée devant nous.

Nous avons acquis les trois notions suivantes : cette femme est atteinte d'une tumeur du sein ; la tumeur est solide ; elle fait

Fig. 88. — Carcinome circonscrit de la mamelle (schéma).

corps avec la glande : elle appartient donc au groupe des cancers, c'est-à-dire au groupe des tumeurs essentiellement malignes. Je dis au groupe des cancers, ce n'es t peut-être pas absolument certain, mais nous touchons ici à un point de diagnostic différentiel des plus délicats et qui trouvera mieux sa place un peu plus loin lorsque nous aurons étudié l'évolution et les diverses formes du cancer du sein.

Recherchons maintenant les autres signes confirmatifs de notre première hypothèse de cancer du sein.

L'un des premiers à apparaître est l'adhérence de la peau.

"30 AFFECTIONS ClIIllURGICALES DE LA POITRINE.

Cette cadhérence est si nette et si dvidcntc à une certaine période que la malade «àle-môrae la signale à notre attention, mais il n'en est pas ainsi au début de Taflection, alors que le diagnostic peut encore être douteux, surtout si le signe tiré de la fusion de la tumeur avec la glande n'est pas très nettement perçu, ce qui arrive souvent.

Pour reconnaître l'adhérence, explorez de la façon suivante : à une certaine distance au-dessus et au-dessous de la tumeur, sai-

Fig. 89. — Tumeur encapsulée de la mamelle (adéno -sarcome) (schéma).

sissez la peau entre le pouce et l'index et rapprochez les doigts de façon à formez un pli : vous constaterez que vers la partie culminante de la tumeur la peau ne se soulève pas et reste déprimée en se fronçant là où devrait se trouver le sommet du pli. 11 semble que le sein soit capitonné en ce point. Faites la même exploration sur une partie saine, et vous saisirez nettement la différence. Lorsque ce signe existe, môme à l'état de nuance, il suffit pour permettre d'affirmer l'existence du cancer, car jamais une tumeur encapsulée ne lui donne naisance.

A quelle forme de cancer avez -vous affaire?

J'estime que les expressions de squirrhe et d'cncéplialoïde n ont

TUMEURS DU SEIN

plus de raison d'être, d'autant plus que la grosse tumeur molle à laquelle Velpeau donnait le nom d'encéphaloïde n'est pas du cancer, mais du sarcome.

Je ne ferai que mentionner l'épithéliome intra-canaliculaire signalé par MM. Labbé et Coyne, surtout au point de vue anatomopathologique. Tous les cancers ne sont-ils pas d'ailleurs considérés aujourd'hui comme des épithéliomes?

Très rarement le cancer peut débuter par le mamelon (maladie de Paget).

La véritable division clinique du cancer du sein est celle-ci : le cancer est circonscrit ou il est diffus. Donc, après avoir établi que la malade est atteinte d'un cancer, résolvez cette question: Appartient-il à la forme circonscrite? revôt-il la forme diffuse?

La forme ciconscrite se définit d'elle-même ; vous sentez nettement dans le sein un noyau très dur, plus ou moins volumineux, inégal, irrégulier, mais bien limité, et dont vous saisissez nettement les contours (fig. 88). Vous apprenez en même temps que la tumeur a marché d'une façon relativement lente : elle remonte, par exemple, à une ou deux années.

Dans la forme diffuse, il est impossible de délimiter une tumeur isolée.

Cette forme se présente elle-même sous deux aspects différents que j'ai essayé de représenter par les schémas 90 et 91. Tantôt on constate au niveau du mamelon une induration vague qui se prolonge à une certaine distance sans atteindre la périphérie de la glande ; le sein paraît plutôt ratatiné, plus petit que l'autre ; la peau très adhérente est comme plissée, ridée. On trouve à sa surface des traînées blanchâtres formées par la dilatation du réseau lymphatique ; autour du mamelon, qui est très dur et rétracté, on sent une sorte de tuméfaction mollasse diminuant insensiblement à mesure qu'elle gagne la circonférence de la mamelle. La marche du cancer est assez lente : c'est un cancer rameux (fig. 90).

L'autre variété du cancer dilfus mérite le nom de cancer en masse. En effet, au lieu d'un noyau cancéreux qui, né d'un point de la glande, rayonne plus ou moins vite pour envahir toute la mamelle, le néoplasme apparaît dans tous les points à la fois, et ce travail morbide se fait souvent en quelques mois (fig. 91). Le sein est un peu augmenté de volume; il est dur comme s'il était congelé; la peau est rapidement adhérente, et sur toute la surface de la tumeur on trouve dilTicilement l'endroit où elle cesse d'être en-

732 AFFECTIONS CIIIRUHGICALES DE LA POITHIN'E.

vahie. C'est clans ce cas surtout que, par le plissement, la peau est criblée de petites dépressions et ressemble à une peau d'orange. Le plus ordinairement le sein est lisse; quelquefois cependant il présente des bosselures. On trouve souvent dans la peau, à une certaine distance de la tumeur, des petits grains cancéreux isolés. Cette division clinique du cancer du sein me paraît d'autant

Fig. 90. — Carcinome diffus du sein ; carcinome rameux (schéma).

plus importante que c'est elle qui fournit les indications thérapeutiques.

Mais continuons l'examen des signes que nous avons à rechercher chez notre malade.

Ces signes varient nécessairement suivant la période oiî en est arrivée l'affection. Nous en avons déjà constaté deux des plus importants : la fusion de la tumeur avec la glande et l'adhérence de la peau sur une plus ou moins grande étendue.

Le mamelon ne tarde pas à subir une profonde modification ; il se rétracte et finit presque par disparaître. On l'a quelquefois vu le siège d'un écoulement roussàtre, mais ce jihénomène ne présente aucune valeur diagnostique et se rencontre d'ailleurs rarement dans le cancer.

Recherchez ensuite les connexions de la tumeur avec les par-

TUMEURS DU SEIN

lies profondes. Au début, elle glisse facilement sur le grand pectoral et ne présente avec ce muscle aucune adhérence, mais elle ne tarde pas à en contracter. Pour vous en assurer, exécutez la manœuvre suivante : saisissez la tumeur à pleine main et imprimez-lui des mouvements pendant que le muscle est au repos ; elle est alors très mobile. Ordonnez à la malade d'appuyer fortement la main sur un objet lixe, une table, par exemple, et continuez de mobiliser la tumeur : si elle adhère au muscle, elle cesse d'être

Fig. 91. — Gai'cinome difl'us du sein ; carcinome en masse (schéma).

mobile comme le muscle lui-même, et vous constatez son degré d'adhérence à la somme de mouvements dont elle jouit encore.

Si la tumeur est fixe, môme pendant le relâchement du muscle, c'est qu'elle adhère aux côtes.

Recherchez enfin l'état du système lymphatique.

C'est un des caractères essentiels du cancer de se propager rapidement aux ganglions de l'aisselle. Explorez non seulement cette cavité, mais encore les creux sus et sous-claviculaires. Comparez-les avec ceux du côté sain : s'ils sont moins profonds, même quand vous n'arriveriez pas à sentir les ganglions au toucher, concluez à l'envahissement du système lymphatique jusqu'à leur niveau.

AFFECTIONS ClllHUHGICALES DE LA POITIllNE.

La recherche des ganglions dans l'aisselle est entourée d'une certaine difficulté. Lorsqu'ils sont volumineux et durs, il suffit d'y porter la main pour les trouver, mais s'ils sont petits, on en peut facilement méconnaître la présence, et rien n'est plus commun que de constater à cet égard une contradiction entre plusieurs observateurs, surtout si la femme est chargée d'embonpoint.

Rappelez-vous que les ganglions occupent la paroi interne de l'aisselle et reposent sur le grand dentelé, dans la rainure que forme avec ce muscle le bord inférieur du grand pectoral. Donc, pour les rechercher, il faut porter les doigts à plat sur les côtes ; explorez l'aisselle gauche avec la main droite et l'aisselle droite avec la main gauche.

Les ganglions se présentent sous plusieurs états ; ils sont isolés, mobiles, ou bien ils forment une masse agglomérée et adhérente, circonstance fort importante à déterminer au point de vue opératoire, car l'adhérence existe souvent avec la veine axillaire. Dans ces deux cas ils constituent en général une tumeur nettement limitée, mais peuvent aussi affecter la même forme que le cancer diffus : on trouve alors sur la paroi interne de l'aisselle une masse indurée, étalée, se continuant avec une traînée de même nature qui la rattache à la glande. Cette disposition, qui peut passer plus facilement inaperçue que la précédente, m'a paru se rencontrer de préférence dans la forme de cancer diffus rameux représentée par le schéma 90, celle où j'ai signalé dans la peau la présence de varices lymphatiques. Les vaisseaux, plus encore que les ganglions, paraissent dans cette forme être gorgés dé tissu cancéreux.

A une période plus avancée de la maladie, la tumeur se présente sous un aspect différent : les signes précédents sont encore plus accentués et il s'en joint un autre, l'ulcération. D'abord très petite et superficielle, l'ulcération gagne de proche en proche en largeur et en profondeur et détermine des hémorrhagies qui hâtent l'arrivée de la dernière période, ou période cachectique.

Ace moment vous constatez ordinairement une tumeur ulcérée, adhérente au grand pectoral, adhérente aux cotes. Autour de la tumeur sont parfois disséminés des noyaux ou des plaques dures débordant la ligne médiane et faisant sur la poitrine l'elfet d'une cuirasse. La chaîne ganglionnaire est envahie jusque dans le cou. L'état général, resté bon pendant assez longtemps, s'est profondément altéré : la malade éprouve de violentes douleurs ; elle a

TUMEURS DU SEIN

maigri, jauni, perdu ses forces. De plus, par suite de la compression des vaisseaux et nerfs de l'aisselle, le bras se tuméfie, s'engourdit, devient douloui^eux et impuissant.

Il n'est pas rare à cette période de voir survenir des fractures spontanées compliquant encore ce long martyre.

Si le diagnostic de cancer s'impose lorsque la maladie est parvenue à une époque avancée de son évolution, il n'en est pas toujours de môme au début. Le praticien peut éprouver de réelles difficultés à distinguer une tumeur néoplasique d'une tumeur purement inflammatoire, et il est à peine besoin de faire ressortir toute l'importance de cette distinction, puisque la première présente une gravité extrême, exige souvent une pénible opération, tandis que la seconde est insignifiante et disparaît.

Supposez un lobule de la glande enflammée (il s'agit d'une inflammation chronique et non de celle qui succède à l'allaitement ou à l'accouchement), vous constatez dans le sein une petite tumeur, ferme, douloureuse spontanément et à la pression et en connexion avec les lobules voisins. Ne sont-ce pas les caractères que nous avons attribués au cancer du sein à son début? C'est en effet seulement avec le cancer qu'elle pourrait être confondue et non avec les tumeurs encapsulées, car jamais une tumeur inflammatoire ne saurait être séparée du reste de la glande par une capsule. Dans le cas que nous supposons, d'une inflammation limitée à un lobule ou à un lobe de la glande, c'est donc avec le cancer circonscrit que la confusion est possible. J'ai observé un certain nombre de fois, et beaucoup de praticiens ont sans doute observé, comme moi, des femmes pour lesquelles une opération était décidée alors qu'il s'agissait seulement d'une tumeur inflammatoire, ce que l'avenir justifiait.

J'ai vu une femme opérée depuis quinze ans d'un prétendu cancer de chaque sein, et dont la santé n'a jamais cessé d'être florissante : je n'aipum'empêcher de songer aux cas dont j'ai été témoin, guéris sans opération.

Tout à fait au début de la maladie, il peut y avoir de l'hésitation : toutefois ne diagnostiquez jamais un cancer du sein avant d'avoir constaté l'adhérence de la peau, le capitonnage dont j'ai parlé plus haut. Ce signe est pathognomonique et manque toujours dans la tumeur inflammatoire : or vous savez qu'il survient rapidement dans le cancer.

736 AFFECTIONS ClllHURGICALES DE LA l'OITHlNE.

Dans le cancer il n'existe qu'un seul noyau induré au milieu de la glande; dans la mammitc chronique on en trouve souvent plusieurs.

Le cancer ne débute jamais à la fois dans les deux seins; si le second sein est parfois envahi, c'est vers la fm de la maladie.

Il n'est pas rare de rencontrer dans chaque sein des noyaux inflammatoires.

Si la malade vous dit : Cette tumeur oscille dans son volume, elle change même de place, — tenez le plus grand compte de ces caractères et assurez-vous de leur réalité, car ils sont la preuve qu'il s'agit d'une induration inflammatoire.

La mammite chronique peut donner lieu à un engorgement des ganglions de l'aisselle, et l'on conçoit que ce signe jette plus de trouble encore dans l'esprit du praticien — mais, dans le cancer, les ganglions lymphatiques ne sont pas envahis dès le début de l'affection, et lorsque l'adénopathie se développe, il existe déjà des adhérences à la peau.

En résumé, lorsque vous constatez dans le sein l'existence d'une tumeur non encapsulée ( attachez -vous à bien déterminer ce dernier caractère qui vous permet d'éliminer l'adéno-sarcome), n'adhérant pas à la peau, ne s'accompagnant d'aucune altération du côté du mamelon, suspendez votre diagnostic et n'opérez pas. La présence des ganglions engorgés dans l'aisselle à cette période serait plutôt une preuve en faveur de la tumeur inflammatoire. Si plusieurs tumeurs de même nature se développent dans le même sein, s'il en existe dans l'autre sein, si vous constatez des oscillations évidentes dans leur volume (ce qui coïncide le plus souvent avec l'époque menstruelle), prononcez-vous pour une mammite chronique.

Indépendamment de ces noyaux inflammatoires, on peut rencontrer dans la mamelle des tumeurs qui revêtent un aspect clinique à peu près identique, mais en diffèrent quant à leur nature. Il existe en effet, quoique beaucoup plus rarement, des fibromes multiples du sein et aussi, en plus ou moins grand nombre, des kystes. Ces derniers ont fait l'objet d'une étude ])articuliôre de la part de M. Reclus qui a proposé pour cette affection le nom de maladie kystique de la mamelle, sans préjuger de ses caractères histologiques.

Nous devons sans aucun doute admettre l'existence de cette

TUMEURS DU SEIN. 737

maladie déjà décrite par A. Cooper et dont la description repose sur des faits bien observés par MM. Reclus et Brissaud, mais je crois pouvoir dire qu'elle est extrêmement rare et ne doit tenir qu une place minime dans la pathologie du sein, puisque sur un nombre extrêmement considérable de tumeurs, j'en ai peut-être observé seulement un ou deux exemples. En tout cas, ce qu'il faut savoir c'est qu'au point de vue clinique, il est impossible de dire à l'avance s'il s'agit d'un noyau purement inflammatoire (maladie noueuse de M. le D-- Phocas), d'un fibrome ou d'un kyste. Le diagnostic ne saurait être établi que par une ponction avec la seringue de Pravaz.

Il faut savoir en outre que la maladie kystique est de nature bénigne et qu'il ne s'agit pas là d'une tumeur épithéliale, ainsi qu'on a pu le croire au début. Il est même vraisemblable que ces kystes reconnaissent comme cause, au même titre que les noyaux de mammite, un processus inflammatoire.

Je ne crois donc pas qu'il soit utile de pratiquer l'ablation de la glande pour les tumeurs de ce genre. La compression méthodique, qui convient si bien quand il s'agit d'un noyau inflammatoire, ne produira sans doute aucun efl"et en cas de kystes, mais il n'y a toutefois aucun inconvénient à la tenter.

Une mammite généralisée à toute la glande pourrait être confondue au début avec la forme diffuse du cancer, d'autant plus que, si la mammite présente un certain degré d'acuité, si les couches superficielles de la région participent elles-mêmes à l'inflammation, la peau a perdu dans les deux cas une partie de sa mobilité et que, dans les deux cas aussi, on peut en plissant les téguments constater l'aspect d'une peau d'orange. Ce dernier signe, lorsqu'il est isolé, ne doit donc pas être considéré comme absolument pathognomonique d'un cancer du sein. Le diao-nostic différentiel alors est parfois si difficile que j'ai vu des praticiens de grande valeur diff^érer d'opinion à cet égard. Il faut attendre pour se prononcer. Lorsque la mammite est franchement chronique, vous n'observez aucune adhérence de la peau, le mamelon n'est pas rétracté ; la forme de la tumeur rappelle absolument celle de la glande mammaire elle-même, des poussées inflammatoires se sont produites dans les deux seins. Vous devez alors repousser l'idée de cancer. Ce sont d'ailleurs des cas que l'on observe rarement dans la pratique.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I

738 AFFECTIONS GllIRUIlUIGALES UE LA POITRINE.

Je suppose que les signes soient évidents : peau adhérente, mamelon rétracté, etc., la femme que vous avez devant vous est donc atteinte d'un cancer du sein. Quel traitement allezvous conseiller?

Nous admettons d'abord que jusqu'à présent toute médication interne ou externe est impuissante à guérir un cancer avéré; espérons qu'un heureux hasard mettra plus tard l'humanité en possession d'un spécifique contre cette terrible affection, mais le quinquina du cancer n'est pas encore trouvé.

C'est donc toujours à l'ablation qu'il convient de recourir quand on se propose de tenter une cure radicale.

Une cure radicale! Peut-on l'obtenir, même au prix d'une opération?

Des exemples, malheureusement trop fréquents, nous démontrent journellement le contraire. Cependant, sans être partisan de la théorie qui fait du cancer une affection microbienne toujours locale primitivement ; tout en admettant une disposition spéciale, une diathèse qu'il serait puéril de contester, je pense qu'il y a un intérêt réel pour les malades à être débarrassées de leur affection; je pense qu'une opération bien complète, faite en temps opportun, donne des chances sérieuses de survie, sans oser dire toutefois qu'elle mette à l'abri de la récidive locale ou de la. généralisation.

Il faut donc ope^rer les cancers du sein. Mais faut-il les opérer tous?

Non certainement.

Pour certains cas, il ne saurait y avoir doute. Le cancer, par exemple, ne consiste plus guère qu'en une vaste ulcération; il a détruit les parties molles du thorax, il adhère aux côtes, etc. : contentez-vous alors des moyens palliatifs les plus puissants.

Que dans un but palliatif vous enleviez, à la rigueur, un noyau cancéreux bien isolé, lorsqu'une ulcération fournit constamment du sang et occasionne de vives douleurs, vous rendrez encore service à la malade, mais ce sont là des cas exceptionnels.

Hègle générale : on ne doit opérer un cancer du sein que si toutes les parties atteintes peuvent être enlevées.

En vertu de ce précepte, lorsque le cancer, quoique non ulcéré, atteint non seulement la glande, mais est disséminé sur divers points du thorax; lorsque toute la chaîne ganglionnaire est

TUMEURS DU SEIN. 739

envahie jusqu'à la racine du cou, l'abstention est de droit et il ne saurait y avoir de désaccord à ce sujet.

Il existe donc des cas dans lesquels le chirurgien ne doil pas opérer.

Je suppose un cancer opérable : les limites du néoplasme sont accessibles et il semble même possible de les dépasser.

C'est ici que commence la difficulté. La forme du cancer doit, à mon avis, peser d'un grand poids sur votre détermination. Si le cancer appartient à la forme circonscrite, avec ou sans ganglions dans l'aisselle, n'hésitez pas, conseillez l'opération; mais, s'il revêt la forme diffuse, et surtout la forme diffuse en masse, ne la conseillez pas. J'ai acquis la conviction profonde, basée sur de bien nombreux exemples, que l'opération est dans ces cas plus nuisible qu'utile à la malade. La tumeur ^^am^Himitée, mais, en somme, elle ne l'est pas, et rien ne vous indique jusqu'où doit porter votre incision. Aussi assiste-t-on presque toujours alors au spectacle lamentable d'une récidive survenant dans la plaie, avant même que celle-ci soit cicatrisée, et le néoplasme en revêt une marche plus rapide. Vous prenez une femme présentant encore toutes les apparences de la santé, dont personne même peut-être ne soupçonne la maladie, vous l'opérez ; et loin de lui rendre service, vous lui portez préjudice, car jamais elle ne recouvrera l'état de santé relatif qu'elle possédait auparavant et vous aurez certainement abrégé ses jours.

Non seulement une opération pratiquée dans ces conditions est nuisible à la malade, elle l'est encore à la famille. Est-il donc indifférent pour les enfants qu'il soit de notoriété publique que leur mère a été opérée d'un cancer du sein? Non : par suite il est irrationnel de conseiller une opération désavantageuse pour la malade et dont la famille subit les conséquences de toute sorte.

La conduite du praticien serait des plus simples si les choses se dessmaient toujours avec une netteté parfaite, mais il n'en est pas ainsi dans la clinique, où l'on rencontre souvent les cas mtcrmédiaires. Ce qui rend encore la situation du chirurgien plus délicate et exige de sa part une attention extrême, c'est l'état moral des malades, dont il est indispensable de tenir compte Trop heureux lorsque, atteinte d'un cancer diffus du sein , la malade commence par vous déclarer de la façon la plus nette qu'elle n'acceptera pas l'opération : abondez dans ce sens. Mais si, au contraire la malheureuse désire être opérée, si le refus d'une opération

de votre part est dans sa pensée un arrêt de mort : si cette idée l'obsède à chaque instant et lui rend la vie insupportable, comment ne pas prendre en commisération un tel état d'esprit? 11 est des cas tellement inopérables qu'il faut refuser quand môme, mais on conçoit que l'on se décide, bien qu'à contre-cœur, lorsqu'il se présente encore quelques chances favorables.

Voici comment il faut pratiquer l'ablation des cancers du sein.

Les préceptes généraux se résument en ceci : Enlevez le plus largement possible toutes les parties suspectes ; ne laissez dans la plaie aucune portion de glande, même saine.

Cernez la tumeur par deux incisions horizontales en commençant par l'inférieure ; pénétrez rapidement jusqu'au grand pectoral ; détachez la tumeur de haut en bas en la faisant basculer, en entraînant les fibres musculaires qui pourraient être adhérentes. Appliquez les pinces hémostatiques nécessaires.

Si vous avez constaté la présence de ganglions dans l'aisselle, prolongez l'incision vers cette cavité en suivant le bord inférieur du grand pectoral et divisez les parties molles jusqu'à ce que vous soyez arrivé sur les ganglions. — Quittez alors le bistouri et servez- vous des doigts. — Enucléez tous les ganglions envahis : en agissant de la sorte, vous assurez mieux l'hémostase et vous entraînez les vaisseaux lymphatiques afférents ou efférents en même temps que le ganglion.

Si vous aviez déchiré la veine axillaire, mettez un fil au-dessus et au-dessous.

Revenez ensuite à la plaie principale ; recherchez s'il ne reste pas à la face profonde de la peau des portions de glande saine, et détachez-les avec les ciseaux. N'hésitez pas à enlever quelques fragments du grand pectoral, si ce muscle vous semble atteint, mais je ne saurais, au moins jusqu'à nouvel ordre, le désinsérer et l'enlever tout entier et de parti pris, ainsi que des chirurgiens allemands l'ont conseillé dans ces derniers temps.

Faites l'hémostase définitive ; lavez à la solution phéniquée forte; drainez l'aisselle et la plaie principale; réunissez par première intention, môme lorsque les'bords delà plaie sont très écartés l'un de l'autre, et ne craignez pas d'exercer une certaine traction pour les affronter ; suturez avec du crin de Florence ou de la soie. Vous obtiendrez presque toujours la réunion immédiate de la .peau et des neuf dixièmes de la plaie.

TUMEURS DU SEIN. 741

Je fais actuellement le pansement suivant: gaze iodoformée, épaisse couche d'ouate; — compression avec un bandage de corps en llanelle. Comprimez énergiquement, afin d'éviter l'écoulement sanguin.

Diminuez cette compression après quelques heures, si elle gênait la respiration.

Laissez le pansement en place pendant ciuq à six jours, à moins que les pièces ne soient trop tachées de sang. Enlevez alors les sutures et le drain, réappliquez ensuite le même pansement moins le drain.

Pansez de nouveau après trois ou quatre jours. La guérison est en général complète du douzième au quinzième jour.

Chaque chirurgien apporte, sans doute, quelques modifiations personnelles dans la pratique des opérations et du pansement; il faut d'ailleurs remplir les indications spéciales, s'il s'en présente. Je puis toutefois affirmer au praticien que, s'il suit fidèlement les règles précédentes, il obtiendra certainement des résultats remarquables.

Comment se fait la récidive dans les cancers du sein? C'est un point intéressant que, sur mes conseils, M. le Rieffel a étudié d'une manière toute spéciale. Dans un très grand nombre d'observations relevées à ce point de vue, M. Rieffel a trouvé que 93 fois sur 100 environ la récidive se faisait dans la cicatrice, et 5 fois seulement dans les ganglions de l'aisselle.

Frappé, depuis bien des années déjà, de ce mode de récidive des cancers du sein, j'en avais tiré cette conclusion pratique : il est évident que si l'on constate la présence dans l'aisselle d'un ou de plusieurs ganglions indurés, il faut les extirper ; mais s'il n'en existe pas d'appréciables au toucher, est-il utile de prolonger l'incision sous le bras, de parti pris, afin de curer faisselle, ainsi qu'on l'a dit? Le résultat des recherches de M. Rieffel me paraît répondre suffisamment à la question; on complique, on aggrave ainsi l'acte opératoire sans aucun bénéfice pour la malade. Paicontre il importe de dépasser le plus possible les limites du mal, en enlevant largement les téguments, puisque c'est de là que partira à peu près certainement la récidive.

Revenons maintenant à notre seconde hypothèse.

La malade que nous examinons est atteinte d'une tumeur du

[affections chirurgicales de la poitrine.

sein; cette tumeur est solide et, déplus, elle est mobile sur laglande; elle en est séparée par une capsule d'enveloppe ; la tumeur, en un mot, est encapsulée. Elle appartient donc aux tumeurs relativement bénignes du sein, -àw groupe dea adéno-sarcomea.

Il est donc de la plus haute importante de savoir si la tumeur est encapsulée, parce que vous éliminez de la sorte et le cancer et la mammite chronique. C'est à sa mobilité qu'on le reconnaît et à l'absence de continuité avec les granulations glandulaires du voisinage. La tumeur roule, se déplace, pivote sur elle-même et fuit sous le doigt comme un noyau de fruit. On arrive assez rapidement en clinique à percevoir ces caractères ; toutefois il faut se garder de confondre (et c'est la seule difficulté) la mobilité en masse de la mamelle sur le grand pectoral avec la mobilité partielle de la tumeur sur la glande.

Je suppose que la tumeur présente le volume d'un œuf de poule; elle est arrondie, lisse, très régulière et presque toujours indolente; la peau qui la recouvre est saine, n'offre pas la moindre adhérence ; le mamelon n'est pas rétracté : l'aisselle est libre.

De plus, vous apprenez en général de la malade que cette tumeur est de date ancienne ; il y a six, sept, huit ans qu'elle s'est aperçue d'une petite boule qui roulait dans le sein.

Cliniquement, cette tumeur est donc très nettement définie; elle ne ressemble en rien au cancer.

En est-il de môme au point de vue histologique?

Est-ce un adénome, un fibrome, un sarcome, un myxome, même un épithéliome? On ne peut le savoir ; c'est seulement après l'ablation de la tumeur que le microscope se prononcera, et encore nous apprend-il souvent qu'elle est mixte et composée de divers tissus. La clinique est encore à cet égard pleinement d'accord avec l'histologie. La tumeur peut revêtir dès le début les allures du sarcome pur, marcher rapidement, et il s'agit alors d'un sarcome encéphaloïde ; mais voici comment les phénomènes évoluent dans la grande majorité des cas.

Restée pendant plusieurs années presque silencieuse, et paraissant bien n'être qu'un adénome simple, cette tumeur prend tout à coup un accroissement rapide. Elle était lisse et régulière; elle devient inégale et bosselée. Elle avait une consistance rénitente, élastique, égale dans tous les points : — elle reste ferme par place, mais devient molle et fluctuante dans d'autres. La peau avait conservé sa couleur et son épaisseur normales ; — elle

TUMEURS DU SEIN

rougit et s'amincit, sans toutefois jamais présenter les adhérences propres au cancer. Le mamelon était normal ; — il ne se rétracte pas, il est vrai, comme dans le cancer, mais il s'étale sous l'influence de la distension de la peau. La tumeur était à peu près indolente : — elle est devenue douloureuse. Cependant elle conserve toujours deux de ses caractères primitifs : elle est libre sur les parties profondes, complètement mobile, et les ganglions de l'aisselle sont intacts.

Que s'est-il donc passé? La tumeur qui, pendant tant d'années, s'était comportée comme un adénome simple, a subi la transformation sarcomateuse et dèslors s'est rapidement développée. Elle s'est creusée de kystes plus ou moins vastes, et constitue, dès lors, Taffection connue sous le nom de sarcome kystique ou de cysto-sarcome de la mamelle.

Arrivée à cette période de son évolution, la tumeur ne s'arrête plus dans sa marche. Elle atteint parfois un volume énorme et peut peser six ou sept kilogrammes.

Jusqu'alors la santé générale des malades était restée remarquablement bonne. Cependant la peau s'amincit de plus en plus et finit par s'ulcérer. De grosses massesbourgeonnantes, grisâtres, sanieuses, s'échappent alors au dehors, tombent souvent d'elles-mêmes comme un fruit mûr (à ce point qu'on a observé des cas de guérison spontanée par ce mécanisme), et il survient de fréquentes hémorrhagies. A partir de ce moment, la santé s'altère et la malade ne tarde pas à succomber dans un état cachectique.

J'ai déjà dit plus haut que Velpeau donnait à ces gros sarcomes le nom de cancer encéphaloïde, mais bien à tort, car ces deux genres de tumeur, cancer et sarcome, ne présentent pas un seul caractère, je ne dis pas seulement histologique, mais même clinique, qui leur soit commun.

La confusion étant encore faite de nos jours par un grand nombre de praticiens, môme par des praticiens de renom, j'ai cru utile de résumer, sous forme de parallèle, les signes qui diflérencient le cancer du sarcome du sein; signes applicables aussi bien au sarcome développé d'emblée dans la mamelle, qu'à l'adéno-sarcome.

Les signes différentiels portent : sur la marche et le mode de développement; la configuration extérieure; l'état de la peau; l'état du mamelon; l'aspect de l'ulcération; la consistance de

la tumeur: ses connexions avec la glande mammaire; ses connexions avec les parties sous-jacenles; le retentissement sur le système lymphatique; le mode de récidive; l'influence sur la santé générale; les symptômes physiologiques.

Marche et mode de dévelojjpement. — Le sarcome marche beaucoup plus lentement que le carcinome, surtout au début. Il peut rester stationnaire un grand nombre d'années. J'ai eu l'occasion d'opérer un sarcome énorme, pour lequel Nélaton avait été consulté vingt-cinq ans auparavant, ainsi qu'en témoignait une consultation écrite conservée par la malade. Par contre, lorsque le sarcome se met à grossir, il marche plus vite que le carcinome, grâce surtout aux cavités kystiques qui se développent dans son intérieur.

Configuration extérieure. — Elle comprend la forme et le volume. Le sarcome confirmé du sein est inégal, bosselé à sa surface; ce ne sont pas de petites inégalités comme dans le carcinome, mais bien de grosses bosselures du volume d'un œuf de poule et dépassant même ce volume. La masse entière se détache en quelque sorte du thorax ; elle est comme pédiculée, ce qui n'a pas lieu dans le carcinome, qui est plutôt plaqué sur la poitrine. (Voyez fig. 92 et 93.)

Le sarcome peut atteindre un volume énorme, peser six ou sept kilogrammes et même davantage : jamais le carcinome n'atteint ce volume.

État de la 2^ eau. — Dans le carcinome, la peau devient rapidement adhérente par sa face profonde; dans le sarcome, l'adhérence est tardive.

De plus, quand l'adhérence existe, elle affecte des caractères tout à fait différents dans le sarcome et le carcinome.

Dans le carcinome, ce sont des tractus qui partent de la tumeur et vont dans le derme. Quand on plisse la peau, ces tractus donnent naissance au signe appelé peau d'orange. Dans le sarcome, la production morbide se rapprochant du tégument l'amincit peu à peu et s'y accole, absolument comme le fait un abcès froid qui tend à s'ouvrir au dehors.

Dans le sarcome, la peau est distendue, repoussée ; dans le carcinome, elle est rétractée, attirée en dedans, le sein paraît comme capitonné.

Dans le sarcome, le tégument est souvent sillonné de grosses veines, de véritables sinus que déprime la pulpe du doigt. Dans

TUMEURS DU SEIN

le carcinome, on ne rencontre pas de ces gros vaisseaux, mais on voit parfois des traînées blanches, comme lactescentes, qui ne seraient autre chose, pour M. L. Labbé, que des varices lymphatiques.

La peau qui recouvre le sarcome est souvent brillante, luisante, violacée. Elle n'a jamais cette teinte dans le carcinome.

Etat du mamelon. — Dans le carcinome, le mamelon se ré-

Fig. 92. — Schéma représentant la configuration extérieure d'un cysto-sarcome

du sein.

-tracte en général très vite, le bout du sein rentre, est absorbé en quelque sorte; dans le sarcome, il n'est pas modifié, ou bien il est étalé, c'est-à-dire qu'en ramenant avec la main les téguments distendus, le mamelon reprend sa forme.

As2:)ect de l'ulcération. — Les deux maladies ont une tendance à l'ulcération, mais le processus est tout à fait différent dans chaque cas : la peau fusionne avec le carcinome et se détruit;

dans le sarcome, elle cède par suite de la distension exercée à sa face interne par les bourgeons sarcomateux. Il en résulte que la surface ulcérée diffère essentiellement dans les deux cas : dans le carcinome, les bords sont durs, se continuent avec la plaie; dans le sarcome, les bords sont minces, mous et décollés. C'est à peu près la môme différence qu'entre le chancre induré et le chancre mou. Dans le carcinome, la surface de l'ulcère est déprimée,

Fig. 93.— Schéma représentant la configuration e.\térieure d'un carcinome du sein.

c'est un trou; dans le sarcome, il s'échappe du centre de l'ulcère une masse bourgeonnante grisâtre, pédiculée, qui tend à s'éliminer et s'élimine parfois même complètement, au point de simuler la guérison.

Consistance de la lumeur. — Dans le carcinome, la consistance est ferme, parfois dure, et elle est sensiblement uniforme; dans le sarcome, la consistance est très irrégulière. En général, elle est moins ferme que dans le carcinome, mais surtout il existe des parties molles et même liquides, ce qui tient à l'existence de kystes à l'intérieur du sarcome.

TUMEURS DU SEIN

Connexions de la tumeur avec la glande mammaire. — Dès le début, le carcinome est fusionné avec la glande et l'englobe peu à peu ; le sarcome en est toujours distinct. Le sarcome est entouré d'une capsule propre qui l'isole des parties voisines, d'où sa mobilité sur la glande elle-même. De cette mobilité résulte la formation d'une seconde capsule que les auteurs ne me paraissent pas avoir signalée. Cette capsule externe, sorte de séreuse produite par les mouvements incessants de la tumeur, joue un rôle important dans l'histoire du sarcome, surtout au point de vue du traitement. J'ai parfois trouvé dans son épaisseur de petits noyaux sarcomateux : aussi est-il indispensable de l'enlever et de ne pas se contenter d'une simple énucléation.

Dans le sarcome, la glande, au lieu d'être détruite, est donc aplatie, atrophiée, refoulée sur un des côtés, mais on en retrouve toujours des traces.

Connexions avec les parties profondes. — Le carcinome adhère vite aux plans sous-jacents, au grand pectoral en particulier; jusqu'à une période très avancée, le sarcome glisse sur les parties profondes, dont il est absolument indépendant.

Retentissement sur le système hjmphatiqiie . — Presque dès le début, le carcinome envahit les vaisseaux et les ganglions lymphatiques, or, caractère bien remarquable, le sarcome n'atteint jamais ou presque jamais ce système.

Mode de récidive. — Le carcinome récidive plus facilement que le sarcome; le carcinome récidive à distance, le sarcome récidive sur place.

Infliîence sur la santé générale. — Le carcinome altère vite la constitution, qui devient cachectique; le sarcome reste presque toujours local. Il est fort remarquable de voir qu'à la suite de plusieurs extirpations de sarcome du sein, l'état général de la malade reste habituellement des plus satisfaisants.

Symptômes physiologiques. — Le carcinome est généralement douloureux; le sarcome est plutôt indolent.

Quel est le traitement à opposer à ce groupe de tumeurs que je désigne sous le nom d'adéno-sarcomes ?

Pour diriger votre conduite, pénétrez-vous bien de cette idée: c'est que l'adénome le plus simple, le plus inoffensif en apparence, peut devenir et deviendra très probablement par la suite un cysto-sarcome des plus graves. J'ai vu la femme d'un confrère, à laquelle Denonvilliers conseilla jadis de garder un adénome du

soin; elle fut alleclée plus tard d'un cyslo-sarcomc énorme. Les faits de ce genre sont presque journaliers et je les considère comme étant la règle.

Donc, lorsque vous aurez diagnostiqué une tumeur encapsulée du sein, conseillez toujours l'opération et usez de toute votre influence pour la faire accepter. — Opérez le plus tôt possible et n'attendez pas que la tumeur ait acquis un certain volume. Plus vous agirez de bonne heure, moins l'opération sera grave, et moins grandes aussi seront les chances de récidive locale et même d'extension à d'autres organes.

Si l'adéno-sarcome du sein récidive rarement, ou du moins longtemps après lorsqu'il est enlevé à une époque rapprochée de son début, il repullule au contraire parfois d'une façon désespérante lorsque l'opération est faite tardivement et, chose remarquable, ainsi que je le faisais observer plus haut, tout se passe localement ; pendant très longtemps les malades conservent une très bonne santé générale, ce qui engage le praticien à détruire l'ennemi par des opérations successives chaque fois qu'il fait une réapparition. On a pu, de la sorte, obtenir la guérison définitive. Mais c'est malheureusement l'exception, car, après deux ou trois opérations, les côtes, la plèvre et même le poumon sont envahis, et la chirurgie se trouve à peu près désarmée, bien qu'à la rigueur il soit encore possible de poursuivre le sarcome jusque dans ces régions profondes.

Le procédé opératoire varie suivant qu'il s'agit d'une tumeur petite, d'un adénome, ou d'une grosse tumeur, du cysto-sarcome.

Dans le premier cas, la peau est saine et peut être conservée ; dans le second cas, la peau est altérée dans une grande étendue et doit être sacrifiée.

L'ablation d'un adénome est des plus simples. Il suffit, en efl'et, de fixer la tumeur avec les doigts de la main gauche et de pratiquer une incision à sa surface jusqu'à ce qu'on arrive sur le tissu blanc grisâtre qui la constitue. La tumeur s'énuclée alors, comme un noyau de fruit, par une légère pression.

Ce mode opératoire est sans doute très brillant; j'engage cependant vivement le praticien à ne pas procéder ainsi, afin de se mettre plus si^irement à l'abri de la récidive.

Et d'abord, faut-il enlever la glande mammaire tout entière quand il s'agit d'un adénome gros, par exemple, comme un petit œuf de poule? Une pareille mutilation, très cruelle quand il s'agit

TUMEURS DU SEIN

d'une jeune femme, et c'est souvent le cas, ne me paraît pas nécessaire. Mais il importe à un haut degré de ne pas se contenter d'une simple énucléation ; il est indispensable d'enlever la poche kystique qui sépare le néoplasme du tissu sain : or, comme la poche adhère fortement à la glande, il est nécessaire d'enlever tout autour de la tumeur une couche grandulaire saine épaisse d'un centimètre environ, et cela suffit. Il m'est arrivé plusieurs fois, en examinant attentivement la pièce après ablation, de trouver dans l'épaisseur de la poche isolante de toutes petites tumeurs qui n'auraient pas tardé à devenir un foyer de récidive locale. J'estime que cette précaution dispense d'enlever la totalité de la glande.

Drainage de la plaie et réunion par première intention.

L'ablation des gros cysto-sarcomes du sein exige un tout autre procédé opératoire.

La peau est toujours profondément altérée quand elle n'est pas ulcérée sur la partie culminante de la tumeur, mais elle est, en général, saine dans la portion qui confine à la poitrine. Il faut donc prendre en ce point un lambeau suffisant pour recouvrir la large perte de substance succédant à l'opération, et c'est habituellement sur la face inférieure qu'on le trouve. Voici comment il convient de procéder : Mesurez à l'aide d'un compas d'épaisseur la hauteur du pédicule ; elle représente la dimension qu'aura là plaie opératoire. — Reportez cette mesure sur la face inférieure de la tumeur, en l'exagérant, s'il y a moyen, afin de parer à la rétraction de la peau.

Pratiquez sur la face inférieure du sarcome, au point marqué à l'avance, une incision transversale à convexité antérieure et disséquez le lambeau jusqu'au voisinage de la poitrine ; réunissez les deux extrémités de cette incision en passant au-dessus de la tumeur. Faites ensuite basculer celle-ci de haut en bas. En raison de son poids, elle se détache en général spontanément des couches profondes sans qu'il soit nécessaire de la disséquer. L'opération ainsi conduite dure un temps insignifiant, à peine quelques minutes, et il y a grand intérêt à aller vite dans la circonstance pour éviter la perte considérable de sang résultant de l'ouverture des grosses veines qui sillonnent de toutes parts la tumeur, l'hémostase se faisant d'elle-même lorsque la masse est enlevée.

Recherchez soigneusement dans la plaie, surtout à la face pro-

730 AFFECTIONS GIIIUURGICALES DE LA POITRINE

fonde du lambeau et spécialement vei-s sa base, s'il ne resterait pas quelques fragments de glande refoulés et atrophiés par la pression du néoplasme ; retranchez tout ce qui ressemble à du tissu glandulaire.

Drainez et réunissez par première intention.

Tumeurs liquides du sein. — H ne faut pas comprendre sous ce titre les kystes qui se développent si souvent au milieu des tumeurs sarcomateuses dont ils ne constituent qu'une partie accessoire. Cette restriction admise, on peut dire que les tumeurs purement liquides du sein sont infiniment plus rares que les tumeurs solides.

Il n'est pas toujours facile de reconnaître d'emblée la nature liquide d'une tumeur du sein, car ce diagnostic repose essentiellement sur la fluctuation : or une certaine habitude est nécessaire pour distinguer, par exemple, la sensation fournie à cet égard par un adénome ou par une poche contenant du liquide.

\ousavez constaté de la fluctuation. —Est-ce une galactocèle, un abcès froid ou bien un kyste simple?

La galactocèle, constituée par l'accumulation du lait dans un lobule de la glande ou dans un conduit galactophore, ne peut guère être que soupçonnée tant qu'on n'a pas vu la nature du liquide. Cependant elle atteint un volume plus considérable que les kystes simples, fait plus de relief à la surface delà mamelle et présente une fluctuation des plus évidentes, sans compter qu'elle se développe à une époque rapprochée d'un accouchement antérieur.

Le contenu est susceptible de se transformer et de donner naissance à une masse butyreuse.

L'évacuation de la poche et la compression sont le traitement indiqué; il n'y aurait aucun inconvénient à enlever le kyste.

Sous quelle influence un abcès froid se développe-t-il dans la mamelle ? Il est difficile de le dire. Est-ce de la tuberculose locale comme celle de l'épididyme, par exemple? C'est possible ; le fait est que le sein renferme parfois une tumeur présentant les caractères de l'adénome, avec moins de mobilité. L'erreur ne porterait pas, d'ailleurs, grand préjudice à la malade, car la môme opération convient aux deux cas. En efl'et, au lieu d'ouvrir cet abcès et d'en gratter la surface, il me paraît préférable d'enlever

TUMEURS DU SEIN

la poche comme s'il s'agissait d'une tumeur solide. La bénignité à peu près absolue de celte opération nous autorise à la faire, d'autant plus qu'elle amèneuneguérison plus rapide etplus radicale.

Fig. 94. — Hypertrophie éléphantiasique de la mamelle.

Il n'est pas douteux, malgré l'opinion contraire de certains auteurs, que la glande mammaire, aussi bien que la parotide, par exemple, peut contenir des kystes simples essentiels. (Il ne s'agit pas ici des kystes multiples disséminés dans une ou dans les deux

mamelles, dont j'ai parlé plus haut, mais d'une tumeur unique.) Le contenu de ces kystes consiste en général en un liquide séreux noirâtre. Leur siège anatoraique est sans doute un conduit galactophore dilaté et obstrué.

Il m'est arrivé plusieurs fois de diagnostiquer un kyste essentiel delà mamelle en me basant sur les caractères suivants: la fluctuation ; l'absence de toute partie solide au pourtour de la poche ; le siège à une petite distance du ma,melon, et une connexion évidente avec ce dernier organe. Le kyste ne présente donc pas une mobilité aussi complète que l'adénome.

Demême que pour l'abcès froid, le meilleur traitement consiste à extirper la paroi kystique.

Indépendamment des tumeurs étudiées dans les chapitres précédents et qui constituent, en raison de leur fréquence, les véritables tumeurs du sein, il en existe quelques autres que je me contenterai de mentionner : des lipomes superficiels ou profonds ; des névromes douloureux occupant de préférence la circonférence de la glande.

On a signalé dans l'épaisseur de la glande mammaire le développement de la syphilis tertiaire et décrit lamammzVe gommeuse. Lorsqu'une affection de la mamelle n'est pas de nature inflammatoire, lorsqu'elle ne peut être rattachée à aucune de celles que nous avons décrites plus haut, il est permis, par exclusion, de songer à la syphilis et d'administrer le traitement spécifique. C'est tout ce que la clinique nous enseigne sur cette maladie d'ailleurs extrêmement rare.

Je signalerai enfm l'hypertrophie de la mamelle, susceptible de prendre un développement énorme, revêtant parfois la forme éléphantiasique, ainsi que le montre la figure 94, représentant une femme que j'opérai avec succès à l'hôpital Beaujon.

Quant au sein chez Choirtme, on y rencontre des hypertrophies, des cancers, des sarcomes, des kystes, etc., mais ces tumeurs ne diffèrent en rien de celles qu'on observe dans les autres régions et ne méritent pas une description particulière.