MALADIES DE L'APPAREIL DE TRANSMISSION DES ONDES SONORES

A. Maladies de l'oreille externe. L'oreille externe comprend denx parties ; le pavillon et le conduit auditif

Maladies du pavillon de l'oreille.

Le pavillon de l'oreille est assez fréquemment atteint de plaies e surtout de plaies contuses, soit à la suite d'une chute! so plus souvent dans une ri«. Ce sont alors ordinairemeni des morsures et j a. vu plusieurs fois dans ce cas le pavillon completemen détaché. Ces plaies ne présentent rien de spécial. Il convient de les réunir quand on le peut, en se rappelant que la structure cartilagineuse de l'organe fait souveni manquer la reunion. ^ lo.

Les brûlures du pavillon de l'oreille sont également fréquentes ; une seule précaution spéciale est alors indiquée: c'est de s opposer à l'oblitération du conduit auditif, laquelle s'opérera souvent malgré tous vos efforts.

A la suite d'un traumatisme, et même sans traumatisme, on voit quelquefois apparaître sur le pavillon de l'oreille une tumeur qui contient de la sérosité sanguinolente et que l'on appelle hématome de l'oreille. Elle est plus commune chez les aliénés. Les parois de la poche n'ont pas de tendance à se rapprocher, ce qm rend la guérison plus difficile. Il en est de môme d'ailleur. des abcès de la région : aussi la ponction simple ne suffit-elle pas en général ; le meilleur traitement de l'hématome consiste à fendre ia tumeur dans toute sa hauteur et à obtenir le rapprochement des parois par suppuration.

Le pavillon de l'oreille peut être le siège de diverses tumeurs telles que fibrome, épithéliome, angiome, mais elles ne présentent rien de spécial à la région. Quelques-unes qui se sont développées au-dessous de l'oreille remontent et dédoublent en quelque sorte la peau du lobule. J'ai opéré plusieurs fois des kystes situés sur la face postérieure du pavillon, kystes sébacés affectant avec le lipome une grande ressemblance.

La peau du pavillon de l'oreille est fréquemment atteinte

d'eczéma qui occupe de préférence le sinus auriculo- mastoïdien. Conseillez alors des lavages à l'eau de goudron, la pommade au précipité rouge et l'usage de la liqueur de Fowler à l'intérieur.

Je signalerai, à côté de l'eczéma, l'ulcération et même la déchirure du lobule de l'oreille effectuées sur les femmes lymphatiques par les boucles d'oreilles. On perce à coté et le lobule se fend de nouveau, de telle sorte qu'il finit par ressembler à une fourchette

à huîtres. • i i i

Vous obtiendrez facilement la guérison par Tavivement et la réunion immédiate : mais conseillez Tabstention de la boucle ou bien employez un artifice pour la suspendre.

Le pavillon de l'oreille est peut-être la partie du corps dont la forme varie le plus sur les différents sujets et aussi d un coté à l'autre sur le même individu. Cette forme se transmet par hérédité d'une façon remarquable. J'ai fait depuis longtemps cette observation que, chez les sujets atteints de sclérose de la caisse, le pavillon était plat, mince, parcheminé et désourlé dans la grande majorité des cas. J'ai vu ces caractères n'exister que d'un côté, lorsqu'une seule oreille était affectée, et la même disposition se retrouver chez les enfants également atteints, ce qui prouve que la sclérose de la caisse est une maladie héréditaire.

Maladies du conduit auditif externe.

Le conduit auditif externe est exposé aux plaies et aux fractures. 11 contient fréquemment des corps étrangers, est obstrué par des sécrétions anormales, et subit des inffainmations de nature diverse.

a. Traumatismes du conduit auditif externe. — Le conduit auditif externe est très rarement affecté de traumatismes. Les plaies s'y observent à peine, si ce n'est celles qui sont faites par le malade lui-môme en se nettoyant les oreilles, ou par le chirurgien pour rechercher ou extraire un corps étranger. Elles ne présentent d'ailleurs aucune importance par elles-mêmes.

Les fractures des parois méritent plus d'attention, et cependant elles sont aussi fort rares. C'est une chute sur le menton qui les produit le plus souvent par suite de la pression qu'exerce le condyle de la mâchoire sur la paroi antérieure du conduit auditif. Celle-ci peut être défoncée, à ce point que le condyle vienne se

80 AFFECTIONS CIllHUKGICALES Mi L'APPAREIL AUDITIF.

placer dans le conduit, ainsi que l'a observé M. liaudrimont sur un sujet édenté circonstance qui paraît favorable à la production de cet accident. '■

Le côté clinique intéressant de ces fractures, c'est qu'elles s'ac-

iZ^'^M ^\ • ^'^^'^^^^^^^^ -'^ë par l'oreille et que, si le maade a été atteint en môme temps d'un certain degré de commotion cérébrale, on peut songer un instant à une fracture de la base du crâne et spécialement du rocher; mais l'erreur, qui n'est d ailleurs en rien préjudiciable au malade, ne saurait être de longue durée : dans la fracture limitée au conduit auditif les symptômes généraux s'améliorent rapidement, tandis que' les symptômes locaux s'accusent davantage; le malade ressent une vive douleur à la pression au niveau du conduit auditif et surtout pendant les mouvements de mastication. Il pourra même alors percevoir de la crépitation.

Rien de spécial à noter pour le traitement.

b. Corps étrangers du conduit auditif externe. ~ L'histoire des corps étrangers du conduit auditif externe est des plus intéressantes et aussi des plus instructives pour le praticien. Que d erreurs graves ne sont-elles pas commises journellement à ce sujet! Combien de malades ont perdu l'ouïe, il faut bien le reconnaître, par suite de manœuvres mal dirigées ! La mort en a même été parfois la conséquence. Sachez bien d'abord que la présence d'un corps étranger dans l'oreille, à moins de circonstances spéciales, n'est pas dangereuse par elle-même; qu'un corps étranger peut y séjourner pendant de longues années, toute la vie même, sans provoquer d'accidenis; que l'extraction n'est pas une opération d'urgence qu'il faille pratiquer sans retard, si votir diagnostic n'est pas très exact et si vous n'êtes pas suffisamment outillé. Résistez donc à l'impatience des parents qui sont toujours inquiets, rassurez-les sur l'avenir de leur enfant, car ce seront souvent des enfants qui vous seront présentés, et n'agissez que méthodiquement et en quelque sorte à coup sûr. Rappelez-vous que les manœuvres d'extraction ont produit plus d'accidents peut-être que les corps étrangers eux-mêmes. En conséquence, n'opérez pas à l'aveugle, au hasard, dans le conduit auditif, et" SI vous ne voyez pas exactement ce que vous faites, abstenez-vous.

Lorsqu'un sujet se présente à voire oxnnion av(>r nii corps

étranger de l'oreille, vous avez deux choses à faire : 1° reconnaître le corps ; 2° l'enlever.

1° Reconnaître le corps étranger. — Pour reconnaître la pre'sence d'un corps étranger de l'oreille, utilisez trois modes d'examen : l'éclairage du conduit à la lumière directe, l'éclairage à la lumière réfléchie, l'introduction d'un stylet.

Commencez par exposer l'oreille à la lumière directe, vous apercevrez parfois le corps s'il est volumineux et surtout s'il occupe la portion cartilagineuse du conduit. C'est ordinairement, en effet, la situation qu'il affecte avant toute exploration, et les parents racontent, ce qui est pour vous un renseignement précieux, qu'ils l'ont très nettement aperçu, mais qu'en cherchant à l'extraire ils l'ont enfoncé plus avant; on ne le voit plus. Gardez-vous alors de prendre un stylet, une pince, un crochet quelconque, pour aller à sa recherche, car il y a de grandes chances pour que vous l'enfonciez davantage, pour que vous déchiriez le conduit ou la membrane du tympan.

Il faut alors procéder à l'examen avec la lumière réfléchie : un ciel couvert de nuages blancs ou un mur blanc fournissent une très bonne lumière ; sinon, servez-vous d'une lampe; introduisez dans l'oreille un spéculum de volume convenable, et projetez la lumière dans son intérieur avec le miroir de Trœltsch, comme on le fait d'ailleurs pour l'examen du tympan. Vous pourrez alors voir le corps étranger, en constater la couleur, la forme, le volume, le siège précis. Si quelques doutes restent dans votre esprit sur sa consistance, par exemple, armez-vous du miroir frontal et, pendant que de la main gauche vous immobilisez le spéculum, introduisez un stylet de la main droite et explorez, mais sans perdre de vue l'extrémité de l'instrument, de façon à ne produire aucun désordre. Ne prenez pas le promontoire pour un corps étranger, ce qui est arrivé plus d'une fois.

Malgré cette recherche minutieuse, vous pourrez ne pas voir le corps étranger, et cela pour plusieurs raisons : il est possible qu'il soit masqué par des caillots sanguins ou par un gonflement inflammatoire des parois du conduit; s'il est très petit, comme un grain de plomb, je suppose, il peut être caché dans le sinus que forme la rencontre de la paroi inférieure du conduit auditif avec la membrane du tympan; à la suite de manœuvres mauvaises, le corps étranger peut avoir été repoussé dans la caisse, à

TiLi.Aux. — Chirurgie cliîiique, î —

travers une déchirure du tympan (1); enfin, dans certains cas, il n'y a pas de corps étranger. Les exemples ne sont pas très rares de malades s'imaginant avoir dans l'oreille un insecte quelconque qui s'y est engagé spontanément, ou qu'une main ennemie a introduit pendant le sommeil : aucun raisonnement ne peut les convaincre. Il y a quelques années, à Beaujon, après m'être bien fait décrire l'insecte qui devait exister au fond du conduit, je m'en procurai un semblable pour la séance suivante, et, après un simulacre d'extraction, je montrai le corps étranger à la malade qui s'en retourna triomphante.

2" Enlever le corps étranger. — Le mode d'extraction varie nécessairement suivant la nature, la forme et le siège du corps étranger. La méthode rationnelle est celle qui consiste à l'extraire avec une pince, quand on le voit nettement, soit à la lumière directe, soit à la lumière réfléchie : ainsi un épi, une glume de graminée, un morceau de papier, etc., seront facilement saisis. Mais, lorsque le corps est situé profondément, lorsqu'il est arrondi, glissant, comme un caillou, un noyau de cerise, une tète de poupée, etc., etc., lorsqu'il est fragile, comme une perle de verre, et ces cas sont de beaucoup les plus communs, il est ordinairement impossible, il peut même être dangereux de le saisir avec une pince, car on s'expose à le briser. Il faut alors recourir à l'injection forcée, avec une seringue à hydrocèle, que tous les médecins ont sous la main, moyen extrêmement précieux qui

(1) U. X..., ingénieur très distingué à Paris, avait l'habitude, tout en travaillant, de se gratter l'intérieur de l'oreille avec l'extrémité de son porte-plume terminé par une petite boule d'acier. Un jour cette boule se détacha et resta dans le conduit. Il se rendit chez un praticien que lui avait fait connaître la quatrième page des journaux, et la consultation eut pour résultat une douleur violente, un écoulement de sang abondant, la déchirure du tympan et l'introduction de la boule d'acier dans la caisse. Il vint me consulter quelques jours après en maudissant le maladroit, et je pus constater seulement les traces de la déchirure qui était cicatrisée. Il n'y avait rien à faire, d'autant plus que le malade était modérément gêné. Quelques semaines plus tard, des bourdonnements terribles survinrent et M. X... s'empressa de retourner chez le praticien dont il avait lieu d'être si satisfait et qui cette fois lui fit derrière l'oreille une sérieuse application de pointes de feu avec une tringle à rideau de son cabinet. Le malade vint ensuite me revoir. Je ne trouvai rien d'anormal à l'examen otoscopique. Je conseillai des douches dair pour essayer de déplacer le corps étranger, qui occupait évidemment la rigole que forme la paroi inférieure de la caisse. Il fut convenu que, si les bourdonnements continuaient au point de troubler le repos, d'empôcher tout travail, je tenterais l'extraction du corps étranger. Quelques jours après, les journaux annonçaient que .M. X... s'était suicidé.

réussit dans la très grande majorité des cas. Pour peu qu'il y ait d'espace entre le corps étranger et la paroi du conduit, le liquide s'y insinue, s'accumule par derrière et l'entraîne avec lui. Ce moyen agit à la manière des instruments recourbés en crochets et qui, introduits par derrière le corps étranger, en suivant une des parois du conduit, de préférence la paroi supérieure, l'attirent d'arrière en avant ; mais il est plus efficace, plus facile et beaucoup moins douloureux.

Pour que l'injection réussisse, il faut donc qu'il y ait un certain vide entre le corps étranger et la paroi, mais ce vide n'existe pas toujours; un corps dur, par exemple, peut avoir par hasard exactement la forme du conduit : ou bien les parties molles sont tuméfiées et s'appliquent hermétiquement à sa surface, ce qui est commun quand on intervient de seconde main; ou bien c'est un corps susceptible de se gonfler, comme un haricot. Dans ces diverses circonstances, l'injection échoue, et le cas n'est pas sans présenter parfois de sérieuses difficultés. Je donne alors du chloroforme et, éclairant de mon mieux le conduit avec le miroir frontal, j'essaye de saisir le corps avec des pinces à grifl'es ou des crochets, de le dégager par un mouvement de levier, le tout très doucement, et, si je ne réussis pas, j'attends. Le corps peut sortir de lui-même plus tard, soit que la suppuration le mobilise, soit qu'il se désagrège.

Bien que l'injection ne soit pas douloureuse, comme il s'agit très souvent d'enfants, on peut éprouver beaucoup de peine à les maintenir, et on administre du chloroforme. Je me défie alors des injections forcées, la projection du liquide sur le tympan étant capable par elle-même de provoquer une syncope : je me contente d'un simple lavage.

Je n'ai parlé jusqu'ici que des corps étrangers inertes, mais il peut s'introduire dans l'oreille des corps étrangers vivants : mouches, perce-oreilles, etc., etc., accident qui serait beaucoup plus commun sans l'amertume de la sécrétion cérumineuse, dont, à mon avis, une petite quantité est nécessaire dans le conduit auditif; c'est une des raisons multiples pour lesquelles je donne toujours le conseil de ne pas se curer les oreilles sous prétexte de propreté. Il suffit de nettoyer la partie accessible au doigt.

Une injection d'huile, un petit bourdonnet enduit de colle, la fumée de tabac, seront employés d'abord pour l'extraction des

Ht \KFHi;T1UNS ClimUliUICALES DK I/AlM'AliliJL AUDITIF.

corps étrcangei's vivants. On aurait recours, si besoin était, aux moyens précédemment indiqués pour les corps inertes.

• Une dernière variété de corps étrangers est constituée par une substance que le malade s'est introduite lui-même et dont il ignore la présence : il s'agit en général d'une boulette de coton. Refoulée peu à peu vers le fond du conduit, cette boulette finit par s'appliquer directement sur le tympan et produit une surdité complète. Le diagnostic doit être établi avec le miroir frontal, à l'aide delà lumière réfléchie, qui seule éclaire le fond du conduit. 11 convient d'extraire le coton avec une pince à griffes, car l'injection ne fait le plus souvent que l'appliquer davantage sur la membrane du tympan. On pourrait confondre cette variété de corps étrangers avec les bouchons de cérumen, dont je m'occuperai plus loin, et auxquels, d'ailleurs, ils ressemblent beaucoup en raison de la couche de cérumen qui les recouvre d'ordinaire.

Je suppose que, pour une raison quelconque, vous n'avez pu extraire le corps étranger de l'oreille : que va-t-il advenir, et quelle conduite tiendrez-vous? J'ai déjà dit qu'il ne survenait en général aucun accident sérieux et qu'il convenait d'attendre; mais il n'en est pas toujours ainsi, et vous pourrez avoir la main forcée. Le corps étranger est susceptible de déterminer une inflammation violente du conduit auditif, de la caisse, et d'entraîner les accidents propres à ces affections : méningites, abcès du cerveau, etc. , il peut provoquer une toux opiniâtre, rebelle à tout traitement, en raison de l'irritation du filet du pneumogastrique qui se rend à la peau du conduit auditif ; on a vu survenir des convulsions, de l'épilepsie : il faut donc agir. La seule opération rationnelle dans ce cas consiste à détacher complètement le pavillon de l'oreille en haut et en arrière, ainsi que la portion cartilagineuse du conduit auditif. On aura de la sorte des chances d'arriver sur le corps étranger et de l'extraire. Il faudrait, .au besoin, introduire une petite curette dans la caisse, afin d'explorer la rigole qui en constitue le plancher.

c. Ohstruclion du conduit auditif externe par les bouchons cérumineux. — Cette affection est très commune, et j'estime que bien des malheureux sont sourds parce que les médecins ignorent les notions si simples que je vais exposer.

Ces bouchons sont produits par Taccumulation dans Toreille d'une quantité anormale de matière cérumincusc.

On serait tenté de croire que l'accumulation se faisant lentement, peu à peu, la surdité doit suivre la môme marche, c'est-àdire se développer graduellement, mais il n'en est rien. La surdité apparaît i)rusquement, sans cause appréciable, et c'est une des raisons pour lesquelles cette affection est si souvent méconnue : on ne peut croire, en effet, qu'un bouchon de cérumen se soit produit instantanémen.t de façon à obstruer le conduit auditif.

Ce n'est pas non plus ainsi que les choses se passent : le cérumen s'accumule peu à peu, se durcit, mais pendant longtemps il reste un pertuis suffisant pour laisser pénétrer les ondes sonores, et le malade présente une acuité auditive à peu près normale jusqu'au jour oii le bouchon, se déplaçant, tombe sur la membrane du tympan et détermine une dysécée complète.

Il ne faudrait pas croire que cette affection est due à un défaut de propreté, car elle est aussi fréquente dans la classe aisée que dans la classe ouvrière, où l'on prend généralement des soins moins minutieux du corps. La plupart môme des sujets atteints de cette affection font remarquer qu'ils soignaient leurs oreilles beaucoup plus qu'on ne le fait d'habitude.

Pourquoi le cérumen s'amasse-t-il chez certains sujets et ne sort-il pas au fur et à mesure de sa production? Je n'en sais rien. Il en faut probablement chercher la cause dans la qualité du produit, qui est plus visqueux et plus adhésif, car la plupart des malades ne présentent pas la moindre affection de l'oreille : je fais exception toutefois pour ceux qui sont atteints d'eczéma, ce dont je parlerai dans un instant.

Comme je l'ai dit pour les corps étrangers, il faut d'abord reconnaître le bouchon cérumineux, et ensuite l'enlever.

Rappelez-vous qu'un sujet atteint de surdité subite, sans avoir jamais présenté de douleurs ni d'écoulement d'oreille, est très probablement affecté d'une obstruction du conduit auditif externe, surtout si la surdité est continue, et sachez que la cause des obstructions est, dans la grande majorité des cas, un bouchon cérumineux. Après un premier interrogatoire, explorez avec le diapason et appliquez cet instrument sur le front. Si les ondes sonores ne sont perçues que du côté affecté et si la perception est très nette, très forte, c'est encore une présomption en faveur de

HO AKKECTIONS CIlIRUlUîlCALES DE L'AI>PAKEIL AUDITIF

l'obstruction du conduit auditif (1). L'obsliuclion de la trompe d'Eustaclie, l'épaississement du tympan, donnent lieu, il est vrai, à la production du môme phénomène, mais il est alors moins accusé. Le diagnostic définitif ne s'établira toutefois que par l'examen de l'oreille. Chez cei-tains sujets le conduit est tellement large, ou le bouchon si gros, qu'on aperçoit ce dernier même à la lumière directe, pour pèli que l'on ouvre l'oreille. Mais il n'en est pas toujours ainsi : le bouchon est parfois petit, profond, et, si avec cela le conduit auditif est sinueux et étroit, on ne voit, à l'éclairage direct, qu'une oreille normale, autre source d'erreur dans le diagnostic de cette affection.

Introduisez donc un spéculum et projetez dans son intérieur, avec un miroir, la lumière d'une lampe. Au lieu de la membrane du tympan, vous apercevrez un corps généralement brillant, de couleur sombre, rappelant souvent celle du bitume, quelquefois celle de la confiture de prune ou d'abricot. Si le conduit est très contourné, attendez-vous à une certaine difficulté pour voir le corps étranger, ce qui p.eut encore induire en erreur un praticien non suffisamment exercé.

Quelques malades n'éprouvent du fait de la présence du bouchon de cérumen que de la surdité, surdité complète, en ce sens qu'ils n'entendent pas la montre, si rapprochée qu'elle soit de l'oreille, mais ils doivent toujours l'entendre au contact. S'ils n'entendent pas la montre au contact, c'est qu'il existe en même temps une autre lésion du côté du tympan, de la caisse, ou même des centres nerveux, et le pronostic s'en trouve notablement aggravé. Ne promettez pas d'avance le retour complet de l'ouïe dans ces conditions. Il ne faut pas toutefois attacher sous ce rapport une grande importance à la date de la surdité. J'ai vu des malades complètement sourds depuis dix ans et plus, recou-

(1) Le phénomène consistant à n'cnlencîre le diapason que du cùto de l'oreille sourde, ce qui surprend toujours considérablement les malades, s'explique très aisément de la façon suivante : les ondes sonores provenant de la vibration du diapason cheminent à travers les os du crâne et se condensent dans la caisse du tympan. Une partie de ces ondes impressionne le nerf auditif, mais une autre partie s'écoule par le conduit auditif externe et par la trompe d'Kustache. Donc tout ce qui fait obstacle à cet écoulement au dehors augmente la propagation au dedans, et le bruit est tellement fort qu'il masque celui perçu par l'oreille saine. Faites sur vous-même l'expérience suivante : appliquez le diapason sur votre front, les ondes sonores se répartiront uniformément des deux côtés du crinc, si vos oreilles sont saines ; boucliez l'une d'elles avec le doigt, vous n'entendrez plus que de celle-là.

vrer l'intégrité de l'audition (1) : il y a cependant un intérêt évident à les débarrasser le plus tôt possible.

D'autres malades ne sont pas atteints seulement de surdité : quelques-uns accusent non de la vraie douleur, mais une sensation de plénitude très pénible dans l'oreille, un retentissement très désagréable de leur propre voix. Suivant que le bouchon déprime plus ou moins le tympan, il survient des bourdonnements variables en intensité, quelquefois violents, insupportables. La compression indirecte sur le liquide du labyrinthe peut être telle que les malades sont en proie à des étourdissements, à du vertige, comme dans la maladie de Ménière. C'est encore là une source d'erreur de diagnostic très préjudiciable. Un jeune homme se trouvant dans ces conditions, au point qu'il lui était arrivé de tomber sur la voie publique, était traité pour un vertige stomacal par un de nos confrères les plus distingués.

La méthode, l'unique méthode de traitement de l'obstruction par bouchon cérumineux, est l'injection dans l'oreille. Les injections sont si généralement conseillées par les médecins, et même si souvent pratiquées d'autorité par les malades lorsqu'il s'agit d'une affection quelconque de l'oreille, qu'on peut se demander pourquoi tant de malades conservent leur infirmité : c'est que les injections sont mal faites. Il faut savoir d'ailleurs que l'injection, cette panacée conseillée à tort et à travers, doit être employée avec discernement, car il existe des maladies de l'oreille où elle est fort nuisible; dans l'obstruction de la trompe d'Eustache, dans l'otite sèche, par exemple, l'injection augmente les accidents en allant justement à l' encontre du but à atteindre. Revenons aux bouchons de cérumen. Le médecin se contente en général de dire aux malades : a Faites des injections dans l'oreille, » et la prescription est exécutée tant bien que mal, avec la petite seringue de verre habituelle, ou tout au plus avec un irrigateur, et par des personnes incompétentes. Or sachez que, pour débarrasser votre malade, l'injection doit être faite avec

(1) Un ouvrier, sourd depuis dix ans, vint me trouver à l'hôpital Lariboisière. II avait un bouchon de cérumen dans chacune des oreilles. Débarrassé aussitôt, il recouvra l'ouïe, mais, au lieu d'être joyeuse, sa physionomie exprima d'abord un profond chagrin. « En voyant, dit-il, combien il était facile de me guérir, je regrette amèrement d'avoir*depuis dix ans dépensé tout le fruit de mon travail en visites de médecin et en drogues de toute espèce. » Je rapporte ce fait non comme un exemple rare, mais seulement pour engager mes confrères à s'occuper des maladies de l'oreille, en leur monlrunt les services qu'ils peuvent rendre.

88 AI<-FE(JT10NS GIimUlUilCAl.KS D>: L'AlM'AllIilL AUDITIF.

une très grande puissance, et qu'un adulte doit y ddployer (oute sa force. On se sert môme parfois d'appareils spt^ciaux jouissant d'une pression considérable. Voici comment il faut la pratiquer, et la pratiquer vous-môme.

L'oreille du malade étant exposée à la lumière, faites porter par un aide le tragus en avant, le pavillon en haut et en arrière. Servez-vous d'une seringue à hydrocèle, à moins que vous n'en ayez une plus forte, dont le jet soit fin; remplissez-la d'eau tiède. Approchez-en l'ex-trémité à quelques centimètres de l'oreille et, prenant un point d'appui sur votre poitrine, poussez de toutes vos forces dans l'axe du conduit, sans vous préoccuper de suivre une paroi plutôt que l'autre.

Quelquefois le malade éprouve un peu d'étourdissement, une tendance à la syncope, mais c'est tout. Il est bien rare qu'une seule injection réussisse à débarrasser le conduit, et il convient d'en faire quatre ou cinq de suite. Si, au bout de ce temps, vous n'obtenez aucun résultat, remettez l'extraction à quelques jours, et, pendant ce temps, ordonnez au malade de prendre matin et soir un bain d'oreilles pendant dix minutes avec de l'eau de savon tiède, de façon à ramollir le cérumen, et il est très probable que vous obtiendrez un résultat complet aux premières injections.

Inspectez alors le tympan que vous verrez nettement, et en général fortement injecté. Faites porter ensuite dans le conduit, pendant vingt-quatre heures, une boulette de coton, pour éviter le contact direct de l'air extérieur sur une membrane depuis longtemps recouverte, et aussi pour diminuer l'intensité du bruit, car il y a quelquefois de l'hyperacousie momentanée : une malade, sourde depuis plus de quinze ans à ne pas entendre un seul bruit dans Paris, fut, tout de suite après sa délivrance, péniblement impressionnée par le chant d'un oiseau.

d. Obstruction du conduit auditif par les bouchons èpidormiques. — Au lieu d'un corps brunâtre, il se peut faire que vous découvriez au fond du conduit auditif un corps blanchâtre. Il est composé d'une masse de cellules épidermiques, intimement accolée aux parois du conduit et à la membrane du tympan, et qui joue un rôle identique à celui des bouchons de cérumen. Cette sécrétion anormale est ordinairement liée à une irritation chronique du conduit et de la membrane du tympan. On y