ECZÉMA DU CONDUIT AUDITIF

a parfois trouvé im parasite du genre Aspergillus (Wreden).

L'extraction est ordinairement très difficile et ne peut être effectuée à l'aide des injections. Il convient dé rapprocher de ces faits ceux dans lesquels 'existe un amas de cérumen dans un conduit auditif eczémateux. L'adhérence est telle que l'injection est impuissante et doit être remplacée par l'usage de pinces a griffes.

C'est ici le moment de dire en quoi consiste l'eczéma de l'oreille.

Eczéma du conduit auditif. - Cette affection est loin d'être rare et se rencontre souvent en même temps que l'eczéma du pavillon. Très facile à reconnaître, elle est caractérisée par un épaississement de la peau du conduit, la production de croûtes à sa surface et la desquamation de la couche épidermique. Ces lésions sont parfois très légères, mais elles peuvent être assez prononcées pour oblitérer complètement le conduit et déterminer la surdité de ce côté. Dans ce cas les parois se touchent, la peau est rouge et forme des bourrelets à Tentrée de l'oreille; il existe un suintement plus ou moins abondant. L'eczéma peut être profond, occuper la région de la membrane du tympan et donner naissance à une variété de myringite.

Les malades n'accusent pas de douleur proprement dite, mais une démangeaison constante qui les porte à se gratter et atteint parfois un degré insupportable, surtout chez les femmes nerveuses. Il existe des troubles de l'audition quand le tympan est en même temps affecté.

Voici le traitement que j'emploie d'habitude et qui réussit en

général rapidement :

Laver l'oreille, quand le liquide y peut pénétrer, avec de l'eau de goudron (une cuillerée à soupe de goudron Guyot dans un irrigateur) ; après ce lavage toucher les parois du conduit avec un pinceau enduit d'une pommade au précipité rouge; administrer à l'intérieur la liqueur de Fowler. Si les parois du conduit sont au contact, il est toujours possible de faire pénétrer entre elles jusqu'au tympan une petite tente d'ouate enduite de pommade. Arrivée sur la membrane, la tente, enroulée autour d'une pince de façon que son extrémité soit mobile, se replie sans causer d'accident. Ce pansement, avec quelques variantes, suivant les cas, dans le choix et la dose du médicament, m'a toujours paru efficace, à condition d'être bien fait.

Il ne faudrait pas confondre avec l'eczéma les plaques muqueuses que Ton observe, très rarement il est vrai, à l'entrée du conduit auditif. 11 suffit d'ailleurs d'y songer pour éviter l'erreur. Ces plaques présentent les mômes caractères que dans les autres régions, si ce n'est qu'elles m'ont paru plus douloureuses.

Inflammation du conduit auditif externe.

On observe dans le conduit auditif deux ordres d'affections inflammatoires distinctes : les unes sont partielles et n'ont de spécial que la région qu'elles occupent : ce sont les furoncles, les abcès sous-cutanés développés dans les glandes cérumineuses; les autres sont totales, c'est-à-dire étendues à toute la longueur du conduit ou du moins à l'une de ses parois : ce sont les otites proprement dites.

Furoncles et abcès sous-cutanés du conduit auditif externe. — Ils sont en général situés à l'entrée du conduit, dans le point où existent une couche de tissu conjonctif et des glandes. Les furoncles forment dans le canal une petite saillie acuminée et suivent la même marche que dans les autres régions. Ils n'occasionnent qu'une douleur plus vive en raison de la densité de la peau et de son exquise sensibilité. Ils ont pour siège anatomique les nombreuses glandes sébacées annexées aux poils qui protègent l'entrée de l'oreille. Les abcès des glandes cérumineuses font moins relief dans la cavité auriculaire, car ils sont situés un peu plus profondément.

Si l'on se rappelle que la partie postéro-supérieure du conduit est dépourvue de cartilage et que les glandes y sont accumulées en très grand nombre, on comprendra que cette variété d'abcès se développe de préférence en ce point, et que le pus vienne très souvent se faire jour, non dans la cavité du conduit, mais en arrière, au niveau du sinus auriculo-mastoïdien.

On les reconnaît par l'examen direct de l'oreille, dans laquelle existe une saillie plus ou moins grande de la peau, en un point très limité. Au début, la couleur du tégument n'est pas sensiblement altérée, et la douleur déterminée en pressant avec un stylet sur le point soupçonné malade sera un des principaux éléments de diagnostic. La mastication, le bâillement, seront très pénibles, si l'affection occupe la paroi antérieure du conduit.

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Cette maladie occasionne parfois des douleurs très violentes aui pourraient faire craindre une véritable otite, mais la marche ne tardera pas à vous éclairer, et le doute n'aurait d'ailleurs aucun inconvénient pour le malade.

Une application de quelques sangsues en avant du tragus ou sur la région mastoïdienne, suivant le siège de l'inilammation, serait alors indiquée. Ordonnez en même temps des bams locaux permanents d'oreille, avec de l'eau de pavot tiède que vous introduirez dans le conduit. Mais le véritable traitement est le débridement de la peau avec un bistouri. Si le malade souffre beaucoup, s'il passe des nuits agitées, sans sommeil, si vous êtes bien fixé sur la partie atteinte, n'attendez pas la suppuration pour inciser : le soulagement est parfois immédiat. Attendez, au contraire, si les douleurs ne sont pas vives.

Cette maladie est sujette à répétition, sans qu'il soit facile d en déterminer la raison : cependant, comme le froid paraît être une des principales causes déterminantes, conseillez l'usage habituel du coton dans les oreilles.

Otites externes. - H existe deux formes, ou plutôt deux espèces d'otite externe, différentes entre elles par le siège de l'inflammation, par la marche de la maladie, par les conséquences qu'elles entrainent et le traitement qu'elles réclament. L'une a pour point de départ primitif une inflammation de la peau qui tapisse le conduit, l'autre le périoste et l'os; la première peut être désignée sous le nom d'otite externe cutanée (certains auteurs l'ont appelée catarrhale, mauvaise expression, puisqu'il s'agit de la peau), la seconde sous le nom d'otite externe sous-périostique. La première peut sans doute, à la longue, atteindre le squelette aussi bien que la seconde, et l'on pourrait croire qu'alors elles se confondent, mais il n'en est rien : même à cette période ultime elles présentent encore des caractères difterentiels. J'indiquerai successivement les signes cliniques de chacune de ces espèces, ainsi que le traitement qu'il convient de leur appliquer.

1" Otite externe cutanée. — L'otite externe cutanée, qui est la plus commune, revêt deux formes distinctes qui tiennent à la manière dont elle se développe : tantôt elle se montre brusquement avec un cortège imposant de symptômes locaux et généraux : c'est la forme aiguë; tantôt elle apparaît en n'apportant

que peu (le troubles clans la santé générale du sujet, et la suppuration s'établit sans que ce dernier ait éprouvé de douleurs bien appréciables : c'est la forme chronique d'emblée. Si l'otite aiguP, faute de guérison, est passée à l'état chronique, les deux formes se confondent en une seule que l'on désigne, en général, sous le nom à'otorrhée.

Il me paraît inutile de décrire longuement les signes que présente l'otite externe cutanée aiguë : peau du conduit gonilée, rouge, comme œdématiée, efPaçant plus ou moins la lumière du canal; douleurs violentes, irradiant dans toute la tôte ; vive agition, cris continuels, parfois du délire.

Le diagnostic d'otite s'impose. Il n'y a qu'une question à résoudre, mais elle est capitale dans l'espèce : S'agit-il d'une otite externe ou d'une otite moijenne? Je souligne ces mots parce que de la réponse à cette question découle une intervention qui peut sauver l'oreille et même la vie du malade. S'il s'agit, en effet, d une otite moyenne aiguë, il faudra sans retard pratiquer la paracentèse du tympan ; j'ai l'habitude de dire que la paracentèse de la membrane du tympan est à l'otite moyenne ce que l'iridectomie est au glaucome aigu. Le diagnostic est facile à établir : pour cela il suffit de regarder dans l'oreille, mais il y faut regarder soigneusement, avec la lumière réfléchie, le spéculum et le miroir, et ne pas se contenter d'inspecter l'entrée du conduit. Si vous pouvez introduire le spéculum dans l'oreille facilement, sans augmenter la douleur, sans résistance de la part du malade ; si vous apercevez la membrane du tympan ; en un mot, si le calibre du conduit auditif est normal, vous pouvez affirmer qu'il ne s'agit pas d'une otite externe.

Est-ce une otite moyenne, ou une myringite? J'indiquerai plus loin les caractères de ces deux aiïections.

Une otite externe aiguë pourrait être plutôt confondue au début avec les abcès glandulaires dont je viens de parler, mais je rappelle que dans ces derniers cas il existe un point douloureux très limité, facile à voir ou à trouver avec l'extrémité d'un stylet. Il est intéressant d'établir ce diagnostic, puisqu'une incision précoco peut délivrer le malade de la plus grande partie de ses douleurs.

Le traitement de l'otile externe aiguë est essentiellement anliphlogistiquc et calmant: quelques sangsues derrière l'oreille, des bains locaux permanents avec l'eau de pavot tiède ; du coton imbibé d'huile laudaniséo, de chloroforme, etc.; mais la douleur

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ne s'apaisera réellement qu'avec l'apparition du pus et l'ouverture de l'abcès, à moins cependant que la maladie ne se termine par résolution, ce qui est possible.

Otorrhée. — Ainsi que l'indique son nom, l'otorrhée n'est qu'un symptôme, puisqu'il signifie écoulement par l'oreille. Aussi le premier soin à prendre pour le praticien en présence d'uiie otorrhée est-il de se demander : d'où vient le pus? vient-il du conduit auditif, vient-il de la caisse? Lorsque l'on constate que le tympan est perforé, et je dirai plus loin comment on le constate, la réponse est facile : mais il n en est pas de même si l'on ne trouve pas de perforation, car l'orifice peut être momentanément fermé, ou bien la petite manœuvre qui sert ordinairement à établir le diagnostic est inexécutable par suite d'une obstruction de la trompe.

L'otorrhée a pour signe clinique essentiel l'écoulement de pus par l'oreille. Il existe des variétés infinies dans la quantité et la qualité du liquide : la quantité oscille entre quelques gouttes et une centaine de grammes dans les vingt-quatre heures ; il est des malades dont l'oreiller est littéralement inondé pendant la nuit, le pus s'écoule incessamment. Le liquide peut être clair, séro-purulent, d'autres fois il est très épais et jaunâtre. Il est parfois tellement irritant que le pourtour de l'oreille est rouge, boursouflé, exulcéré. Le pus est plus ou moins odorant, parfois très fétide; souvent il est teinté de sang, ce qui prouve, en général, l'existence de granulations polypiformes dans le conduit. On y a trouvé des microbes variés, les uns pyogènes, les autres saprogènes. Parmi les premiers, on a constaté le staphylocoque, le streptocoque, le pneumocoque, notions intéressantes, mais qui fournissent peu de données à la thérapeutique.

Généralement, la douleur est très modérée, souvent nulle, si ce n'est lorsqu'il survient une poussée aiguë, phénomène assez commun au cours de la maladie ; les sujets éprouvent plutôt un sentiment de gêne et de plénitude dans l'oreille avec des démangeaisons. Quant à l'ouïe, elle est toujours modifiée, plus ou moins diminuée, quelquefois abolie, ce qui est en rapport avec des lésions plus profondes, en particulier du côté du tympan. Si l'on Veut bien se rappeler que les deux couches externes qui entrent dans la structure de cette membrane ne sont autres que le tégument prolongé du conduitlui-même, on ne sera pas surpris que

'J4 AKI'EGTIONS CHIRURGICALES Dli L'APPAREIL AUDITII".

le (ympan soit falalcment envahi, au moins partiellement, dans une otite externe.

L'otorrhée peut persister pendant de longues années, en ne donnant lieu qu'aux phénomènes précédents, mais il survient aussi à la longue des complications, telles que la carie du rocher, des accidents cérébraux et vasculaires, dont je parlerai plus loin.

La complication la plus commune de l'otorrhée, celle dont je dois m'occuper ici, est la présence dans le conduit auditif de bourgeons charnus pouvant atteindre un volume tel qu'ils en remplissent le calibre. On leur donne alors le nom de pobjpes^ dénomination inexacte, puisque ce sont des productions purement inflammatoires, qui souvent même ne sont pas nettement pédiculées. Mais conservons l'expression, qui a du moins l'avantage d'être commode. Les polypes que l'on rencontre dans le conduit auditif sont loin de prendre tous naissance dans sa cavité ; la plupart même viennent de la caisse, d'autres naissent à la surface du tympan : mais, quel que soit leur point de départ, ils présentent, quand ils ont atteint un certain volume, des caractères identiques, exigent un même traitement,, et, comme le conduit auditif externe est leur aboutissant commun, il me paraît rationnel d'en présenter actuellement l'étude clinique.

Quand ils sont volumineux, les polypes peuvent être vus à la lumière directe : s'ils sont petits, situés au fond du conduit, il est indispensable de les rechercher avec la lumière réfléchie. Ils se présentent sous l'aspect d'une petite tumeur lisse, régulière, arrondie, brillante, de couleur rouge vif comme une cerise. Ils sont en général recouverts d'une couche de pus : aussi faut-il commencer par faire dans l'oreille une injection d'eau tiède avant l'exploration.

Nous nous trouvons ici en présence d'un cercle vicieux : la suppuration de l'oreille produit les polypes, qui à leur tour entretiennent la suppuration, de telle sorte que la guérison est impossible tant que les polypes existent. Avec le pus ils fournissent souvent un écoulement sanguin, ordinairement minime : cependant j'ai vu chez certains sujets cet écoulement prendre un caractère presque inquiétant par son abondance et sa continuité.

Les polypes occasionnent en général peu de douleur et sont plutôt gênants; quelquefois ils provoquent de forts bourdonnements et dans ces cas altèrent notablement la fonction de l'ouïe.

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Le traitement de l'olorrhée Vcarie suivant qu'il existe ou qu'il n'existe pas de polypes dans l'oreille.

Et d'abord, faut-il traiter localement les écoulements d'oreille et tenter de les supprimer ?

Nous touchons ici à un préjugé bien funeste aux malades, très enraciné dans l'esprit du public, et même dans celui de quelques médecins, ce qui contribue à le maintenir. Comme l'otorrhée se rencontre de préférence chez les enfants et surtout les enfants lymphatiques, on considère cet écoulement comme un émonctoire favorable à leur santé et, suivant l'expression consacrée, oncraint qu'une fois supprimé il ne se porte ailleurs. Cette idée est fausse, mais, fût-elle juste, n'est-ce donc rien que d'exposer un enfant à la perte complète de l'ouïe et aux complications des suppurations prolongées de l'oreille? La vérité est qu'indépendamment des accidents locaux qu'ils provoquent, les écoulements d'oreille sont une cause d'affaiblissement, de détérioration de la santé des sujets. C'est par milliers que l'on pourrait compter le nombre des cas dans lesquels un traitement bien dirigé a modifié favorablement l'état général de l'enfant, tout en le débarrassant d'un écoulement d'oreille pénible dans le présent et désastreux pour l'avenir.

Un autre préjugé également dangereux est celui-ci: Ne vous inquiétez pas, disent quelques médecins aux parents, quand il s'agit d'une petite fille, par exemple; laissez cet écoulement tranquille, il passera de lui-même lors de l'établissement des règles. Erreur absolue. N'hésitez donc pas à conseiller un traitement local, actif, curatif, dans les otorrhées, c'est votre strict devoir.

Nous supposons d'abord que le conduit ne contient pas de granulations polypiformes. Il convient de commencer par s'assurer qu'il n'existe plus de douleurs, et que tout phénomène d'acuité a disparu : sinon, il est utile de continuer l'emploi desémollients et des calmants jusqu'à ce que ce résultat soit obtenu. Alors deux indications se présentent : nettoyer les surfaces malades ; toucher ensuite ces surfaces avec une substance capable d'en assurer la cicatrisation.

La première indication est remplie à l'aide d'injections pratiquées une ou deux fois par jour suivantle degré d'écoulement. Il ne suffit pas de dire : Faites une injection ; il faut encore montrer à la faire d'une façon intelligente et efficace. Une seringue à hydro-

9fa AFFECTIONS ClIllianGICALES DE L'AH'AREIL AUDITIF.

Cèle, un irrigateur, un des nombreux laveurs imaginés dans ce but, peuvent être employés. Il faut avoir le soin de bien ouvrir l'oreille en portant le pavillon en haut et en arrière, sans quoi le liquide buttera contre la paroi supérieure du conduit et ressortira sans pénétrer jusqu'au tympan. Chez les adultes, on peut taire l'injection à travers le spéculum préalablement mis en place. Los solutions phéniquées, chloralées, boriquées, la liqueur de "Van Swieten, l'eau alcoolisée, conviennent très bien dans ce cas : employez-les tièdes.

La seconde indication est satisfaite par l'un des nombreux médicaments astringents que nous possédons : sulfate de zinc, sulfate de cuivre, tannin, alun, etc. Je commence ordinairement parle sulfate de zinc dans les proportions de 5 centigrammes pour 30 grammes d'eau. Quand le lavage est bien complet, faites tomber dans l'oreille une dizaine de gouttes de cette solution et placez tout de suite une boulette de coton hydrophile. En cas d'insuccès, recourez aux autres substances. Il est bien entendu que vous administrerez en môme temps les recons tituants et prescrirez la meilleure hygiène possible. Il est bien rare qu'un traitement ainsi dirigé ne vienne pas rapidement à bout d'otorrhées, même anciennes, à condition toutefois qu'il n'existe pas de lésion osseuse. On peut dans ce dernier cas recourir à des opérations que je signalerai plus loin à propos des suppurations de la caisse du tympan et de la carie du rocher.

Le conduit auditif contient des polypes : il faut commencer par les enlever ou les détruire. S'ils sont volumineux, s'ils affleurent en quelque sorte l'entrée de l'oreille, essayez du polypotome de Wilde, instrument identique au serre-nœud de M. Maisonneuve. Quand les polypes sont pédiculés, on réussit parfois très bien à passer le fil de fer entre les parois du canal et le polype et à comprendre ce dernier dans l'anse, qu'il suffit de serrer. Cette petite opération est singulièrement facilitée par l'emploi de la cocaïne. Si les polypes sont petits et profonds, s'ils sont sessiles, ce procédé n'est plus de mise, et d'ailleurs, môme après l'ablation, il reste toujours un pédicule qu'il faut détruire. Il m'est arrivé souvent chez l'adulte d'avancer la besogne en enlevant tout ce qucje pouvais avec des pinces. Il ne reste plus alors dans l'oreille que (le petits polypes ou des fragments de polypes.

Quel traitement convient-il d'employer? Sachez d'abord, que si

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le traitement n'est pas convenablement dirigé, vous serez à coup sûr de'bordé, car ces polypes repoussent avec une facilité désespérante. Yoici, à mon sens, la meilleure pratique. Armez-vous du miroir frontal, afin d'avoir les deux mains libres ; ayez une bonne lampe ; assurez-vous d'avance d'un crayon de nitrate d'argent qui puisse sortir par l'extrémité du spéculum.

Commencez par un lavage complet du conduit avec une des solutions précédentes. Entrez le spéculum jusqu'à ce que vous voyiez très exactement le polype. Introduisez le crayon de nitrate d'argent et cautérisez plus ou moins fortement suivant l'épaisseur et le siège du polype : c'est ainsi que vous toucherez légèrement un polype du volume d'un grain de blé, je suppose, implanté sur le tympan. Retirez le crayon et constatez à travers le spéculum si la surface, qui tout à l'heure était d'un rouge vif, est devenue blanche, sinon, recommencez la même manœuvre en cautérisant plus profondément. Cette petite opération est aussi inoAmsive qu'elle est simple, à condition de voir ce que l'on fait; j'ajoute qu'elle manque rarement son but. Elle devra être renouvelée tant que le polype ne sera pas détruit ; on recommencera aussitôt que l'eschare sera éliminée. Le polype disparu, si l'otorrhée persiste, on se comportera comme dans le cas précédent,

2° Otite externe sous-périostique . — L'otite externe sous-périostique serait aussi bien nommée ostéo-périostite du conduit auditif externe. Pour comprendre le siège et surtout l'évolution de cette affection, il est indispensable de faire appel aux souvenirs anatomiques, ce qui m'a engagé à mettre la figure 6 sous les yeux du lecteur. J'appelle en particulier l'attention sur la continuité du périoste de l'oreille avec celui qui recouvre l'apophyse mastoïde.

L'otite sous-périostique n'est pas, comme l'otite cutanée, l'apanage des enfants lymphatiques : elle se développe chez l'adulte, à tousles âges de la vie etsur des sujets de constitution très vigoureuse. Je ne sais à quelle cause la rattacher. Elle peut envahir à la fois les quatre parois du conduit, mais elle m'a paru afl'ecter un siège de prédilection pour la paroi postérieure et se limiter souvent à cette paroi. Je l'étudierai principalement en ce point.

Les accidents du début sont ceux de l'otite externe cutanée aigu(!, avec cette difïerence que l'examen du conduit auditif ne révèle que très peu de réaction de ce côté. Les douleurs présentent

Tii.i.At'x. — C/iiniv[/ie cliiùqiti:. 1. — 7

une intensité extrême et siègent vers Ja paroi envahie, puis survient du gonllement périphérique au niveau de la région mastoïdienne, derrière le pavillon de Toreille. Celui-ci est soulevé, refoulé en avant ; le sinus auriculo-mastoïdien disparaît. 11 se produit à un moment donné un peu d'écoulement de pus par l'oreille, mais, contrairement à ce qui a lieu d'habitude, le malade n'en est que peu ou pas soulagé. La douleur et le gonflement

Fig. G. — Coupe horizontale de l'oreille gauche. ESC, Espace sous-cutané. — ESP, Espace sous-périosUque. — SL, Siuus latéral.

persistent derrière l'oreille, c'est un véritable phlegmon mastoïdien : la peau restée saine se distend, devient luisante, brillante, et l'on finit par percevoir de la fluctuation : un abcès s'est formé. Bien que l'écoulement de l'oreille continue, c'est à peine si le malade s'en occupe, et môme il ne voit souvent aucun rapport entre la douleur initiale d'oreille, qui a disparu, et la lésion actuelle.

Le pus de ce foyer, étant placé entre le périoste et l'os, est donc très profondément situé. Il en résulte plusieurs conséquences importantes : l'une d'elles, c'est que la fluctuation est difficile à percevoir et n'arrive que très tardivement à (Mre superficielle ; de

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plus, le périoste, décollé d'abord au niveau de l'apophyse mastoïde, s'épaissit, résiste à la pression du pus, se décolle plus loin du côté de l'occipital, du côté de l'écaillé du temporal ; des prolongements se portent vers le cou en suivant la gaine du muscle sterno-mastoïdien.

L'abcès mastoïdien n'a donc pas de tendance à s'ouvrir spontanément au dehors et finit par atteindre des proportions considérables. Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs intenses et souvent présente des phénomènes généraux graves. Les signes varient d'ailleurs suivant le siège qu'occupe le foyer. J'ai insisté davantage sur l'abcès mastoïdien parce qu'il est le plus fréquent, mais le pus peut suivre la paroi antérieure du conduit et faire saillie du côté de l'articulation temporo-maxillaire ; il peut arriver dans la logeparotidienne en traversant la paroi inférieure ; enfin il peut donner lieu à des phénomènes de méningo-encéphaliteen pénétrant ou en se propageant à travers la paroi supérieure.

L'otite sous-périostique diffère donc très notablement de l'otite cutanée, puisque la suppuration, au lieu de se produire par l'intérieur du conduit, tend à se faire jour dans les régions situées en dehors de l'oreille, et qu àun moment donné la filiation des accidents est assez obscure pour qu'on ne songe môme plus à les rattacher à une otite. Le contact du pus avec les os détermine rapidement de l'ostéite, de la nécrose superficielle, accidents qui n'arrivent que dans les otorrhées de longue date.

Au début, lorsque du gonflement survient au niveau du sinus auriculo-mastoïdien, on pourrait espérer n'avoir affaire qu'à l'abcès glandulaire dont j'ai parlé plus haut, mais l'intensité des phénomènes généraux et l'extension rapide à toute la région mastoïdienne ne permettront pas de douter longtemps.

Il esta peine utile de faire remarquer la gravité de l'otite souspériostique, puisqu'elle peut déterminer des accidents mortels et que dans les cas les plus favorables elle donne lieu à des douleurs violentes qui se prolongent souvent pendant des semaines.

Le traitement du début sera an tiphlogistique et caïman t. Lorsque la tuméfaction mastoïdienne sera manifeste, n'attendez pas lapei'ception nette de la fluctuation pour faire une incision. Incisez à plus forte raison dès que vous sentirez une certaine rénitence indiquant le soulèvement du périoste.

L'ouverture de ce foyer mérite une attention particulière en raison de la présence de l'artère auriculaire postérieure dans l'épaisseur de sa paroi. A rencontre des autres abcès chauds qui, en général, refoulent profondément les vaisseaux de quelque importance, celui-ci, étant primitivement sous-périoslique, porte les vaisseaux au-devant du bistouri. Rappelez-vous que le tronc de l'artère auriculaire occupe exactement le sinus auriculo-mastoïdien, et faites en conséquence l'incision à un centimètre environ en arrière de ce sinus. En cas de blessure de l'artère, le meilleur moyen hémostatique à employer est l'application de la petite pince à arrêt qu'omlaisse en place vingt-quatre heures. Donnez à l'incision une hauteur d'environ quatre centimètres, en rapport d'ailleurs avec les dimensions du foyer, mais faites-la très grande. Incisez couche par couche à travers les parties indurées, qui ne s'écartent que difficilement, et ne vous arrêtez que lorsque vous sentez l'os dans toute l'étendue de la plaie : celle-ci mesure ordinairement plusieurs centimètres de profondeur. S'il existe des prolongements sur le trajet des muscles s'insérant à Tapophysemastoïde, poLirsuivez-les avec le bistouri, sans quoi votre malade ne sera pas guéri, et il faudra plus tard recommencer une seconde opération. Appliquez un pansement antiseptique humide.

Le conduit auditif externe peut être le siège de véritables jiolypes recouverts par la peau et très nettement pédiculés. On les excise ou bien on les enlève avec le serre-nœud.

On y observe aussi des exostoses conive. lesquelles nous sommes impuissants.

Lorsque la première fente pharyngienne ou branchiale aux dépens de laquelle se développe l'appareil de transmission des ondes sonores se soude vers sa partie externe au lieu de se courber en gouttière pour former le canal auditif primitif, il peut en résulter une sténose complète du conduit auditif externe ; la peau du crâne passe comme un pont sur son orifice cutané. Il y a peu de chances pour qu'une intervention rétablisse le conduit. Quelquefois la soudure de la fente ne s'est effectuée que tout à fait en dehors : il n'existe alors qu'un simple opercule masquant l'entrée de 1 oreille et qu'il est facile d'inciser.

Quant à la sténose cicatricielle, consécutive, par exemple, à une