C. Lésions organiques de l'orbite (tumeurs de l'orbite

— Les tumeurs développées dans la région orbitaire occupent le

I!>8 A^FEllTIONS GUIRUHGICALKS l)K l/AI'l'AHIÎIL Dli LA VISION.

globe de l'œil, ou siègent en dehors de lui : elles sont donc intraociilaires ouexlra-oculuircs. 11 est habituellement facile de faire le départ entre ces deux sortes de tumeurs ; tout au plus pourrait-on avoir quelques doutes lorsqu'une tumeur primitivement développée dans l'œil a rompu ses barrières et envahi l'orbite, mais la marche de rad'ection vous mettra vite sur la voie du diagnostic.

a. Tumeurs intra-oculaires. — Je ne reviendrai pas ici sur les petites tumeurs qui peuvent apparaître à la surface de l'œil et dont j'ai signalé plus haut la présence (dermoide, pinguecula, etc.).

L'iris présente un certain nombre de tumeurs que l'on peut voir directement, ou mieux avec l'éclairage latéral. On y observe des kystes de diverse nature, en particulier des kystes épithéliaux, qui font dans la chambre antérieure une saillie de couleur blanc nacré ; des tubercules pouvant atteindre le volume d'un pois ; des gommes. Le diagnostic anatomique de ces diverses afl'ections ne pourra être généralement établi qu'à l'aide du microscope.

Le seul traitement consiste à enlever la tumeur avec la portion d'iris correspondante.

La choroïde peut aussi être affectée de petites tumeurs de nature tuberculeuse.

Je ne fais que signaler la présence des cysticerques dans la chambre antérieure, le corps vitré, ou la rétine. Ils se présentent sous la forme d'une vésicule arrondie ou ovoïde, d'un aspect gris jaunâtre, chatoyant, et agitée de quelques mouvements. Le volume est celui d'une grosse tête d'épingle.

On doit les enlever si c'est possible.

Les tumeurs intra-oculaires les plus importantes et les plus fréquentes sont : le sarcome de la choroïde et le gliome ou sarcome névroglique de. la rétine. Ces tumeurs étaient décrites il y a quelques années encore sous le nom générique de cancer de l'œil. Il est certain que pour le clinicien la différence entre ces deux genres de tumeurs est bien minime, car elles ont une marche à peu près identique.

Le sarcome de la choroïde est très souvent infiltré de cellules pigmentaires, sarcome mélanique (cancer mélanique) ; on l'observe le plus souvent entre quarante et ciuquante ans. Le gliome de la rétine, spécial à l'enfance, apparaît entre six et douze ans, el revêt l'aspect d'une tumeur molle, grisâtre, parfois rosée et transparente ; c'est à lui qu'on réservait spécialement le nom d'encé-

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phaloïde de l'œil. Ces distinctions une fois établies, on peut confondre ces deux néoplasies, différentes d'origine plutôt que de nature, dans une même description clinique.

Au début, la tumeur, appréciable seulement à l'ophthalmoscope, se révèle par des douleurs et des troubles fonctionnels variables suivant son siège et son volume.

Elle remplit peu à peu le globe, refoule ou envahit le corps vitré, repousse et détruit le cristallin, l'iris, et vient faire effort contre la cornée et la sclérotique. C'est du moins la marche habituelle du néoplasme. Cependant ce dernier peut perforer la sclérotique en arrière sur les côtés du nerf optique et se comporte)ensuite comme une tumeur de l'orbite. Dans un cas de ce genre, que j'opérai en 1891 à l'Hôtel-Dieu, le point de départ choroïdien de la tumeur ne put être établi que par un examen très attentif que fit de la pièce M. Rochon-Duvigneau. La vision est, bien entendu, complètement abolie, et les douleurs présentent une intensité extrême.

La coque oculaire cède et le produit s'étale à la surface de l'œil sous forme de champignon. Il se produit alors une grande détente dans les souffrances.

Survient ensuite la dernière phase, celle de l'envahissement des régions voisines : crâne, région temporale, fosses nasales, sinusfrontaux, maxillaires ; c'est aussi laphase des écoulements abondantsdc matière purulente. Tous ces désordres se sont le plus souvent accomplis en quelques mois. Lagénéralisation ne tarde pas à s'opérer dans les viscères, et le malade succombe dans un état cachectique.

Le diagnostic, qui ne peut être que soupçonné au début, à moins d'une très grande habitude dans les examens ophthalmoscopiques, est malheureusement trop facile vers la fin.

Aussitôt que vous aurez reconnu l'existence du sarcome choroïdien ou du gliome delà rétine, proposez au malade l'énucléation du globe de l'œil. Sachez que la récidive est fréquente et survient ordinairement en quelques mois. Poursuivez la tumeur autant que cela est possible en enlevant toutes les parties molles de l'orbite, en allant chercher les prolongements partout où ils se trouvent, spécialement dans la fosse temporale et le sinus maxillaire, oîi leur présence pourrait être dissimulée.

b. Tumeurs extra-oculaires ou orbitaires. — Les tumeurs extraoculaires ou orbitaires proprement dites prennent naissance dans

•m AKFKCTIONS ClUltUHGIGALKS i)K I/AI>I'AUK1L DE LA VISION.

Torbitc môme, ou n'y apparaissent ([ue secondairement. Il sera en général facile d'établir, par l'interrogatoire du malade, celle première base du diagnostic, puisque les symptômes manifestés se seront développés d'abord dans les régions voisines, avant l'envahissement de la région orbilaire : tel un polype des fosses nasales, un polype naso-pharyngien, une tumeur du sinus maxillaire, une tumeur du crâne, etc.

De môme l'interrogatoire du malade et la succession des symptômes vous feront reconnaître si une tumeur étendue, je suppose, à la plus grande partie de la face, a été primitivement intra-oi'bitaire.

Les tumeurs primitivement orbitaires (abstraction faite do celles qui prennent leur point de départ dans le globe de l'œil lui-môme) sont rares.

C'est par un abus de langage qu'on a pu ranger l'œdème et l'emphysème de l'orbite parmi les tumeui's. Ces affections peuvent sans doute produire un signe commun à la plupart des néoplasmes : l'exophthalmie, mais ce ne sont pas plus des tumeurs que le phlegmon de l'orbite ou le goitre exophlhalmique.

Les tumeurs de l'orbite se développent aux dépens de la glande lacrymale, — aux dépens du squelette, exostoses qui revêtent dans cette région un caractère spécial; — aux dépens de la graisse, lipomes; — on y rencontre des sarcomes; — des kystes; — des tumeurs du nerf optique, et des tumeurs vasculaires.

Il ne serait pas rationnel, d'ailleurs, de clore ainsi la liste des tumeurs de l'orbite, car il n'y a pas de raison pour qu'on ne trouve ici des produits pathologiques analogues à ceux des autres régions : fibromes, myxomes, épithéliomes, lymphadénomes, chondromes, etc., mais je dois signaler seulement celles quisoni plus spéciales à l'orbite.

Quelle que soit, du reste, la nature de la tumeur orbilaire, elle donne naissance à un certain nombre de signes communs qui permettent de résoudre cette première question :

Existe-t-il une tumeur dans l'orbite ?

Les signes communs sont : l'exophthalmie, la douleur et les troubles de la vision.

Le plus important de ces signes est l'exophthalmie; tant qu il n'existe pas, on peut k peine soupçonner la présence d'une tumeur

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dans ] orbite. Son existence n'est cependant pas une preuve absolue, parce qu'une périostite, un phlegmon, peuvent lui donner naissance ; mais alors les phénomènes inflammatoires, la marche de l'affection, ne permettront guère de se tromper, ou du moins l'erreur sera de courte durée, ainsi que je le montrerai plus loin. J'en dirai autant de l'exophthalmie qui accompagne le goitre exophthalmique, exophlhalmie double et dont la coexistence avec les palpitations et le goitre fera reconnaître le caractère.

L'exophthalmie sera quelquefois directe ; elle pourra être latérale suivant le siège de la tumeur.

La douleur est loin d'être par elle-même un symptôme de tumeur orbitaire, mais elle a son importance diagnostique suivant qu'elle accompagne Texophlbalmie, qu'elle siège sur le trajet de tel ou tel nerf, et suivant la période oii elle est apparue. La douleur provoquée sur l'œil malade atteint de cécité complète par l'action de la lumière sur l'œil sain me paraît plaider fortement en faveur d'une tumeur primitive du nerf optique.

La diplopie, la paralysie de l'un des muscles, l'apparition de la myopie, de l'hypermétropie, etc., seront des symptômes qui non seulement prouveront la présence d'une tumeur dans l'orbite, mais encore renseigneront sur le siège qu'elle occupe ; c'est ainsi, par exemple, que la myopie indiquera une compression latérale et que l'hypermétropie fera supposer une compression du globe dans le sens antéro-postérieur. Une cécité complète et survenue rapidement portera à penser que le nerf optique est le siège de la tumeur. Il faut savoir que ce nerf est susceptible d'éprouver un allongement considérable sans perdre ses propriétés; on le constate dans certains traumatismes et dans quelques cas d'exophthalmie assez prononcée pour que le globe de l'œil, chassé en quelque sorte de l'orbite, ne soit plus recouvert par les paupières.

Faisons maintenant l'application de ces données cliniques générales aux cas particuliers.

Il y a toutefois lieu d'établir une catégorie à part pour les /limeurs de la glande lacrymale. En raison du siège anatomique de la glande, les tumeurs qui s'y développent, à moins d'acquérijun très gros volume, ce qui est rare, occupent à peine la cavité orbitaire. Elles se portent de préférence en avant, et soulèvent la paupière supérieure au niveau de l'angle externe de l'œil: aussi le siège même de la tumeur est-il un signe de présomption d'une

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réelle valeur. C'est h peine si ces tumeurs exercent une action sur le globe lui-môme qui peut, à la rigueur, être reporté plus ou moins on dedans, mais non en avant. On ne constate donc pas d'exophthalmie. Les mouvements du globe sont parfois légèrement entravés, mais il n'existe pas de troubles de la vision. En général les malades ne souflrenl pas.

Ces phénomènes sont ceux du début; on conçoit en effet que. si la glande acquiert un volume considérable, elle finisse par provoquer des troubles sérieux du côté du globe.

La tumeur peut être liquide ou solide. Lorsqu'elle est ferme au toucher, inégale, irrégulière, le diagnostic est facile, ce sera sans doute un sarcome (le sarcome mélanique est plus spécial à cette région), un chondrome, et on se rappellera toutefois que la glande lacrymale est susceptible de contenir des calculs ou dacryolithea. Mais si la tumeur est lisse, régulière, rénitente. indolente, il sera le plus souvent difficile, je dirai presque impossible, d'affirmer qu'il s'agit d'un adénome ou d'un kyste. En effet la région se prête très peu à l'exploration nécessaire pour établir ce diagnostic ; la tumeur manque de point d'appui en arrière et fuit sous les doigts. J'ai enlevé récemment un adénome de la glande lacrymale et j'étais convaincu qu'il s'agissait d'un kyste.

On pourrait alors, en raison du siège de la tumeur, songera un de ces kystes dermoïdes, relativement si fréquents, qui occupent la queue du sourcil ; on y songerait d'autant mieux que quelquesuns de ces kystes s'enfoncent dans l'orbite, au lieu de faire, comme à l'ordinaire, un simple relief sur l'apophyse orbitaire externe. Vous distinguerez ces derniers d'une tumeur de la glande lacrymale, en ce que celle-ci est toujours mobile dans tous les sens, tandis que le kyste adhère invariablement au squelette par un point de sa surface.

L'extirpation de ces tumeurs doit être pratiquée à l'aide d'une incision parallèle au grand axe de la paupière supérieure, et l'opération ne présente d'ailleurs aucune difficulté. Je dirai plus loin comment il convient d'enlever la glande lacrymale saine.

Les exostoses de l'orhite se reconnaissent de prime abord dès qu'on applique le doigt sur la tumeur ; celle-ci présente en effet une consistance éburnée. Les cxostoses de l'orbite ressemblent à cellesqui se développent aux voisinage des fosses nasales, dans les sinus frontaux et maxillaires. Ayant pris naissance dans la paroi

TUMKURS ni!; I/OKIJITE.

commune à l'orbite et à ces diverses cavités, elles se sont portées plutôt du côté de l'orbite. Il est aisé de comprendre les modifications physiques et physiologiques que ces tumeurs apportent dans le globe de l'œil en raison de leur volume et de leur siège.

L'extirpation des exostoses orbitaires présente de réelles difficultés; les instruments les plus puissants ne peuvent arriver à les entamer : c'est par des mouvements de bascule à l'aide d'un levier, en se servant au besoin de la gouge et du maillet qu'on en vient le plus facilement à bout.

Je n'ai rien à dire de spécial sur le lipome de l'orbite.

Quant au sarcome, quel qu'en soit le point de départ (et il est probable que c'est la couche cellulo-graisseuse post- oculaire) il faut savoir qu'il peut marcher avec une rapidité si extraordinaire, si foudroyante, que Ton hésite à porter le diagnostic. En voici un exemple : Un jeune garçon de dix-sept ans, jusque-là très bien portant, commence à ressentir un peu de gêne dans l'œil droit le 2 janvier 1887. La conjonctive est légèrement injectée, mais la vision est intacte. M. Galezowski trouve le fond de l'œil sain. La paupière supérieure se tuméfie, l'œil est projeté en avant et le jeune homme entre dans mon service le 18 janvier. L'aspect est absolument celui d'un phlegmon de l'orbite ; en tout cas, je repousse l'idée d'un néoplasme, lequel, brusquement, en quelques jours, aurait acquis déjà un volume considérable, et je me rattache à celle d'une affection inflammatoire. Le 20 janvier, je pratique donc une large et profonde incision au-dessous de l'arcade sourcilière, mais il ne s'écoule que du sang. La tuméfaction augmente et une véritable tumeur apparaît au-dessous de l'œil. Force est bien d'accepter qu'il s'agit d'une lésion organique, et, le 9 février, je pratique l'énucléation du globe et le curage de l'orbite.

Le jeune garçon sort de l'hôpital le 19 mars. Mais la récidive apparaît tout de suite, et il rentre dans mon service le 2 mai. Seconde opération. Presque aussitôt, nouvelle récidive dans des conditions telles que toute intervention est impossible et la mort survient peu de temps après.

Le sarcome encéphaloïde est une affection que nous observons assez fréquemment sur les jeunes sujets, et en particulier au niveau des membres, mais je n'ai pas souvenir d'avoir jamais vu une marche analogue à celle de ce sarcome galopant de l'orbite.

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Kf/s/fs dr l'orbite. — Les kystes de l'orbite constituent une aifection intéressante dont la pathogénie n'est pas encoi-e bien établie. Que des kystes séreux se développent aux dépens des coulisses tendineuses des muscles, comme dans d'autres parties de l'économie, cela est possible. Que l'orbite renferme des kystes hydatiques, rien non plus d'extraordinaire. Mais il existe une variété de kystes, spéciale à l'orbite : ce sont les kystes congénitaux qui occupent, en général, la partie inférieure et interne de la cavité orbitaire, et parmi ces kystes je signalerai en particulier ceux qui coexistent avec la mkrophthalmie ou avec Vanophthalmir.

Voici les caractères cliniques généraux de ces tumeurs : Dans l'angle interne de l'orbite et sur la paroi inférieure, en arrière du sac lacrymal, on constate l'existence d'une tumeur lisse, arrondie, régulière, ferme au toucher, et cependant réni tente, immobile, absolument irréductible et le plus souvent indolente. Il faut toujours, il est vrai, songer à la possibilité d'une méningo-encéphalocèle, mais alors la tumeur est quelquefois réductible, siège très en avant, au niveau de la suture fronto-nasale et ne s'enfonce pas dans la cavité de l'orbite ; toutefois il est bon de savoir que l'erreur est possible, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer au chapitre : Tumeurs du crâne. En présence des signes cliniques précédents, il n'y a guère de doute possible : il s'agit d'un kyste.

Or ces kystes peuvent être d'origine dermoïde, comme ceux de la queue du sourcil, et il me parait très rationnel de rattacher ù cette origine les kystes à contenu huileux de cette région.

Au lieu que la surface interne du kyste soit constituée par une membrane analogue à la peau, il se peut, d'après un cas de M. Panas, que ce soit une muqueuse : c'est alors un kyste w??/coïde. On peut l'expliquer aussi par la théorie de l'enclavemenl. non plus de l'enclavement de la peau, mais d'une muqueuse, et ici de la muqueuse pituitaire, auniveau de la paroi interne de l'orbite.

Voilà donc deux variétés de kystes congénitaux de l'orbite qui paraissent bien établies : kyste dermoïde et kyste mucoïde. Ces kystes n'affectent aucun rapport avec le globe de l'œil et ne diffèrent pas en réalité de ceux de môme nature observés dans d'autres régions, au sourcil, au cou, par exemple.

Il existe une troisième variété de kyste orbitaire congénital en rapport intime avec le développement du globe de l'œil, coïncidant en général avec la microphthalmie, et dont l'hisioire esl