MALADIES DE LA RÉFRACTION ET DE L'ACCOMMODATION

perçus sans fatigue. A ce tableau sommaire vous reconnaîtrez toujours un sujet hypermétrope.

Chez l'hypermétrope, on voit le fond de l'œil à l'image droite, mais pour déterminer le degré d'hypermétropie il faut l'examen avec l'ophthalmoscope à réfraction. Dans la pratique ordinaire, on peut se contenter de l'essayage avec des verres convexes et l'on conseille au malade d'employer les verres avec lesquels les caractères commencent à devenir troubles.

c. Astigmatisme. — Cette anomalie de la réfraction tient à ce que la cornée n'est pas formée d'une portion de sphère absolument régulière et que, dès lors, les grands cercles ou méridiens qui la coupent ne peuvent venir faire foyer au même point de la rétine. Pour le reconnaître, placez devant le malade un carton sur lequel sont tracées des lignes parallèles, les unes verticales, les autres horizontales, comme les barreauoc d'une grille : il pourra à volonté distinguer nettement soit les unes, soit les autres, mais jamais les deux à la fois.

On mesure et on corrige l'astigmatisme par l'essayage de verres cylindriques.

Anomalies de r accommodation. — L'accommodation de l'œil aux distances a pour agent le muscle ciliaire qui, par sa contraction, détermine des modifications de courbure du cristallin. On sait que l'instillation de l'atropine dans l'œil paralyse momentanément cette action ; la pupille se dilate alors largement et devient immobile (mydriase). L'emploi de l'ésérine, au contraire, détermine le spasme du muscle ciliaire et il se produit un resserrement de la pupille (myosis). Mais ces états ne sont que transitoires, ou liés à d'autres affections.

La principale anomalie de l'accommodation est la presbytie, qui consiste en une diminution graduelle de la puissance accommodative. L'agent actif, muscle ciliaire, s'affaiblit peut-être et se contracte moins activement, mais la cause principale de la presbytie réside dans les modifications de texture de l'agent passif, c'est-à-dire du cristallin. Les courbures de cet organe ne peuvent plus se modifier suffisamment, et c'est en cela que le presbyte diffère de l'hypermétrope, chez lequel l'agent actif de l'accommodation est seul en cause.

On sait que le sujet est obligé pour voir distinctement d'écar-

2li AFFECTIONS CHlHUKGlCALliS Dlî L'APPAHEIL Uli LA VISION.

1er peu à peu les objets de ses yeux et que cet dtal comporte l'emploi de verres convexes appropriés.

a. Strabisme. — Le strabisme est caractérisé par la déviation des yeux. Deux causes principales peuvent produire cette déviation; la paralysie des muscles de l'œil, alrahisme paralytique; le défaut de synergie des muscles antagonistes, strabisme vi'ai. C'est ce dernier qui nous intéresse tout spécialement en chirurgie, parce qu'il est susceptible de guérir à l'aide d'une opération.

En présence donc d'un sujet atteint de strabisme, vous devrez résoudre cette première question : le strabisme est-il dû à la paralysie d'un des muscles? ou bien est-il purement dynamique, c'està-dire produit par un défaut de synergie musculaire ? J'indiquerai, en même temps que la réponse à ces questions, la manière de déterminer le muscle qui est paralysé.

Dans le cas de paralysie d'un seul œil, si on pratique l'occlusion de l'œil sain, on remarque une diminution notable dans la motilité de l'œil malade; l'arc excursif qu'il peut décrire est moins considérable qu'à l'état normal, ce qui n'a pas lieu dans le strabisme vrai.

La déviation secondaire de l'œil sain dans la paralysie musculaire est plus grande que la déviation primitive de l'œil malade, tandis que ces deux déviations sont égales dans le strabisme (i).

Enfin, il y a presque toujours, dans le premier cas, diplopie binoculaire ; c'est même là très souvent ce qui constitue le seul signe vraiment manifeste de la paralysie oculaire.

La diplopie ne fait défaut que dans quelques rares cas, comme dans celui d'amblyopie d'un des deux yeux. Il est d'autres circonstances où le malade peut encore, par sa volonté, annihiler cette diplopie, qui est très gênante et cause du vertige, mais pour cela il est obligé de donner à sa tête une attitude renversée ou penchée, qui, par elle seule, peut mettre le chirurgien sur la voie du diagnostic.

(1) Voici ce qu'on entend par déviation secondaire et comment on la constate : supposez une paralysie du droit externe gauche ; faites regarder le malade en face, l'œil malade est dévié en dedans de 1 à 6 millimètres : c'est là la déviation primitive ; fermez l'œil sain, alors l'œil malade seul essayera de fixer le môme point que tout à l'heure, et le malade fera de grands cITorts pour lixer ce point, ce qu'il ne pourra faire qu'incomplètement; au même instant découvrez rapidement l'œil sain, et vous le verrez fortement tourné en dedans, beaucoup plus en dedans que ne l'était tout à l'heure l'autre œil : c'est là la déviation secondaire.

STRABISME. 215

La diplopie, l'un des symptômes les plus importants de la paralysie oculaire, est aussi ce qui la distingue le mieux du strabisme. Dans le strabisme, en effet, la diplopie est éphémère, elle n'existe qu'au début de l'affection. L'horreur de la vision double fait que, tout d'abord, le malade exclut un œil (celui qui jouit de la plus forte insuffisance musculaire, ou encore celui dont l'acuité visuelle est la moins considérable) de la vision binoculaire, puis, peu à peu, arrive à produire chez lui ce phénomène désigné sous le nom de neutralisation des images rétiniennes. Cette neutralisation n'est autre chose que l'impossibilité pour la rétine de pouvoir être impressionnée facilement et rapidement par la lumière ; c'est une sorte d'anesthésie que l'on observe assez souvent après l'opération de la cataracte, où le malade, aussitôt que le cristallin opaque est extrait, n'accuse d'autre sensation que de voir une teinte bleue générale.

Par une attitude spéciale de la tête, le malade atteint de paralysie oculaire peut donc faire disparaître sa diplopie, grâce à ce que celle-ci n'existe pas dans une moitié du champ visuel, que ce soit dans le sens latéral ou dans le sens vertical. Cette moitié est précisément celle vers laquelle devrait être tournée la pupille, si tel ou tel muscle n'était pas paralysé; en un mot, la diplopie n'existe qu'au moment où devrait fonctionner le muscle paralysé. Il faut ajouter aussi que les images doubles sont d'autant plus écartées l'une de l'autre que l'action du muscle devrait être portée à son maximum.

Comment arrive-t-on, lorsqu'il y a diplopie dans une des moitiés latérales du champ visuel, à savoir de quel côté est la paralysie, si elle vient du droit externe d'un côté, ou du droit interne de l'autre?

Comment résout-on le môme problème quand la diplopie occupe une des moitiés verticales du champ visuel ?

Nous supposons que le cas présente quelque difficulté, c'està-dire que le strabisme esta peine appai-ent, que l'arc excursif de l'œil est peu diminué, que la diplopie accusée par le malade est à peu près le seul signe manifeste, comme il arrive dans beaucoup de paralysies incomplètes. Voici le procédé suivi généralement:

On se sert de verres colorés en rouge ou en bleu : les malades, étant dans une chambre obscure, portent devant l'un des yeux,' n'importe lequel, un de ces verres colorés. L'explorateur, placé k 3 ou 4 mètres, et muni d'une bougie allumée, commande au

21(i \KFKCT10NS CIlIRUIlGICALES DE I/APPAHEIL Mi LA VISION.

malade de tenir la LÔle (ixe et de suivre la llamme de cette bougie dans tous les points où il la portera, c'est-à-dire en haut, en bas, à droite, à gauche, ou bien encore dans les directions intermédiaires à ces points. Si l'un quelconque des muscles est incapable de porter l'œil dans le sens indiqué, l'œil sain seul pourra fixer la lumière, et alors, les deux yeux cessant de converger vers ce môme point, la lumière de la bougie ira former son image sur la rétine en des points qui ne seront pas identiques : il y aura diplopie, l'une des images paraîtra colorée suivant la couleur du verre.

Prenons un exemple : un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde à gauche : évidemment l'un des deux muscles qui portent les yeux à gauche, le droit externe gauche ou le droit interne droit, est paralysé. Pour déterminer lequel des deux, plaçons un verre rouge au-devant de l'un des yeux, le gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera à droite ou à gauche de celle qui n'est pas colorée ; si elle est à droite, les images sont croisées. Or, la physiologie nous enseigne que , lorsque les images sont croisées, les axes optiques se décroisent ou divergent; qu'inversement, lorsque les images ne se croisent pas, les axes optiques se croisent : donc, dans le cas particulier, les axes optiques divergent, c'està-dire que l'œil droit n'a pu suivre l'œil gauche, et que la paralysie porte sur le muscle droit interne du côté droit. Si les images étaient homonymes, c'est-à-dire non croisées, cela signifierait que les axes optiques se croisent, que l'œil gauche n'a pu se porter suffisamment en dehors, que son muscle droit externe est paralysé. Généralisant le fait, nous dirons que dans la pa^^alysie d'un des droits internes les images sont croisées, tandis que dans la paralysie d'un des droits externes les images sont homonymes ou directes.

Autre exemple : un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde en bas : c'est qu'évidemment les agents de l'abaissement sont paralysés dans l'un des deux yeux. Il s'agit de déterminer quel est l'œil atteint de paralysie et quel est celui des deux muscles abaisseurs de cet œil (droit inférieur etgrand oblique) qui est paralysé.

Plaçons un verre rouge au-devant de l'un des deux yeux, le gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera au-dessus ou audessous de l'autre image; si elle se trouve au-dessous, c'est que l'image rétinienne de ce côté se fait au-dessus de la macula^ c'està-dire que l'œil gauche n'a pu s'abaisser autant que l'autre, et que c'est du côté gauche qu'a lieu la paralysie ; si, au contraire, l'imago rouge était au-dessus de l'autre, la paralysie frapperait l'œil droit.

STRABISME

Généralisant le fait, nous dirons que dam la diplojjie inférieure l'image située le plus bas est celle que voit V œil 'paralysé .

Il reste à déterminer celui des deux muscles abaisseurs qui est paralysé. Or, dans le cas que j'ai supposé, les images ne sont pas seulement situées directement Tune au-dessus de l'autre, mais elle subissent encore un écartement latéral, lorsque les yeux qui regardent en bas se portent en môme temps en dedans ou en dehors; elles sont aussi croisées ou homonymes (1).

Si elles sont croisées, c'est un muscle agissant comme le droit interne, c'est-à-dire adducteur, qui sera paralysé : ce sera donc le droit inférieur. Si les images sont homonymes, ce sera un muscle agissant comme le droit externe, c'est-à-dire abducteur, qui sera paralysé : ce sera donc le grand oblique.

Un môme raisonnement est applicable à la paralysie des muscles élévateurs.

En résumé, la diplopie dans le champ visuel latéral est due à la paralysie de l'un des muscles droits latéraux.

Les images sont croisées dans la paralysie du droit interne.

Les images sont homonymes ou directes dans la paralysie du droit externe.

La diplopie dans le champ visuel inférieur ou supérieur est due : dans le premier cas, à la paralysie du droit inférieur ou du grand oblique (ou des deux à la fois, ce qui est fort rare) ; dans le second cas, à la paralysie du droit supérieur ou du petit oblique (ou des deux à la fois, ce qui est également fort rare).

Si la diplopie inférieure est le résultat de la paralysie du grand oblique, les images seront homonymes.

Les images seront croisées, si la diplopie résulte de la paralysie du droit inférieur.

De môme, pour la diplopie dans le champ visuel supérieur, la paralysie du petit oblique donnera des images homonymes, et celle du droit supérieur des images croisées.

Revenons maintenant à l'étude du strabisme vrai, ou strabisme proprement dit. Tantôt il y a prédominance d'action du droit interne, l'œil est dévié en dedans, le strabisme est convergent, c'est de beaucoup le plus fréquent. Donders a montré qu'il était

(1) Si, dans toute l'étendue du champ visuel latéral, les deux images restaient constamment sur une même ligne verticale, c'est qu'il y aurait une paralysie simultanée de« deux muscles abaisseurs, ce qui est fort rare.

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très souvent lié à l'hypermétropie, en raison des eflbrts continuels de convergence que doit faire le sujet pour remédier au vice de conformation de son œil. Tantôt il y a prédominance d'action du droit externe sur l'interne, l'œil est dévié en dehors : c'est le strabisme divergent, généralement lié à la myopie. On conçoit tout l'intérêt pratique que présente la relation directe du strabisme avec la myopie et l'hypermétropie, puisqu'en faisant porter aux enfants les verres appropriés à leur état on pourra, lorsqu'il n'est encore ({\x' intermittent, s'opposer à l'établissement du strabisme permanent.

^ Lorsque, dans le strabisme convergent, il y a prédominance d'action des muscles droits internes de chaque côté, avec acuité visuelle égale des deux yeux, le sujet louchera tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, le strabisme sera alternant.

L'emploi des verres appropriés, l'exercice de la vision binoculaire à l'aide du stéréoscope, conseillé par M. Javal, constituent la meilleure méthode de traitement, mais on devra souvent, lorsque le strabisme est très prononcé et définitif, y joindre la strabotomie, c'est-à-dire la section du tendon du muscle vers lequel l'œil est ordinairement dévié, par conséquent, du droit interne. La vision binoculaire ne se rétablira pas tout de suite après l'opération, mais on en facilitera le retour par l'emploi du stéréoscope.

Voici le procédé opératoire à suivre pour pratiquer la strabotomie.

Strabotomie ou myolomie oculaire. — Cette opération consiste dans la section d'un ou de plusieurs tendons des muscles de l'œil, généralement des droits. Simple en elle-même, elle exige une connaissance exacte de l'insertion des muscles droits sur la sclérotique. Je rappellerai à cet égard que l'insertion ne se fait pas à la môme distance de la cornée pour chaque muscle ; elle est successivement à S, 6, 7 et 8 millimètres, en partant du droit interne pour aboutir au droit supérieur, en sorte que la ligne d'insertion des muscles représente une spirale et non une circonférence.

Les tendons, faciles à reconnaître sur le vivant, se présentent sous la forme de fibres nettement parallèles, blanches, nacrées, très brillantes, distinctes par conséquent de la sclérotique dont la teinte est d'un blanc mat uniforme. L'insertion se fait sur une surface très étroite.

La conjonctive glisse facilement au-devant du tendon : aussi

STRABISME

pour découvrir celui-ci, suffit-il de soulever avec une pince la conjonctive au niveau du pomt d'insertion, de diviser avec des ciseaux courbes le pli ainsi formé, et d'inciser l'aponévrose dans un second temps. Il sera alors facile de passer au-dessous du muscle un crochet mousse et d'en pratiquer la section.

On obtiendra un résultat très différent suivant qu'avec le muscle on incisera une portion plus ou moins grande d'aponévrose . En effet, d'une part cette aponévrose s'attache autour delà cornée sur la sclérotique au-devant de l'insertion des droits; d'autre part la gaine fibreuse fournie par l'aponévrose au muscle est fort résistante et adhérente à ce muscle, et cette gaine fibreuse adhérente au muscle est elle-même solidement fixée au rebord de l'orbite. Il en résulte que, même après la section du tendon d'insertion, la contraction du muscle correspondant ne sera pas sans action sur le globe de l'œil, à condition que la gaine fibreuse ait été respectée. Il ne faudrait pas croire, en effet, qu'une fois le tendon coupé, le muscle se rétractera dans l'orbite, ce qui aurait lieu si la gaine dont il est enveloppé ne lui était pas adhérente. Mais si le chirurgien, ne limitant pas la section au tendon, va trop loin en arrière, s'il entame le corps charnu du muscle, s'il divise la gaine fibreuse qui l'entoure, le muscle deviendra alors complètement isolé du globe; il se rétractera dans la loge postérieure, son action sera absolument annulée, et le résultat obtenu dépassera de beaucoup le but à atteindre, c'est-à-dire qu'à un strabisme peut-être léger succédera un strabisme énorme du côté opposé; le globe de l'œil fera en avant une saillie due à l'action des obliques que ne pourra plus contre-balancer suffisamment l'action des droits.

Il y a donc une certaine mesure à observer dans la section du tendon et de son enveloppe fibreuse. Il faut diviser assez et pas trop, sous peine de n'avoir aucun résultat, ou d'obtenir un strabisme opposé et incurable avec saillie du globe : là est toute la difficulté de la strabotomie. Un strabisme très prononcé nécessitera une plus grande incision qu'un strabisme léger, cela est évident : aussi n'est-ce que par l'examen attentif, la mensuration exacte du degré de strabisme, et aussi, il faut bien le dire, après une expérience acquise, que le chirurgien trouvera la mesure juste à donner à la section.

En résumé, il faut procéder de la façon suivante :

1° Après les précautions antiseptiques préliminaires, écarter les paupières avec le blépharostat ;

2° Saisir la conjonctive avec une pince à grifl'es, la diviser avec (les ciseaux, ainsi que la couche sous-conjonclivale, et ensuite l'aponévrose recouvrant le tendon ;

3° Passer un crochet mousse sous le tendon et le soulever ;

4° Diviser le tendon avec les ciseaux.

Comme pansement : lavage de l'œil, léger bandeau compressif.