MALADIES DE LA RÉGION LACRYMALE
B. Tumeur et fistule lacrymales. — Un malade peut être atteint non seulement d'épiphora, mais encore de tumeur lacrymale. Cette vieille expression, consacrée par l'usage, ne traduit pas rigoureusement la réalité, dans le sens où nous comprenons aujourd'hui le mot tumeur, puisque la tumeur lacrymale est constituée par la distension souvent momentanée du sac lacrymal ; conservons-la néanmoins.
Dans l'angle interne de l'œil, au-dessous et en arrière du tendon direct de l'orbiculaire, c'est-à-dire au niveau même du sac lacrymal, existe une tumeur, du volume d'un gros pois en général, qui se vide facilement par les points lacrymaux lorsqu'on presse à sa surface ; l'œil se trouve alors baigné par une certaine quantité de liquide blanchâtre, plus ou moins épais, ressemblant à du muco-pus. Le sac se distend de nouveau et ainsi de suite. Le malade n'en éprouve pas, le plus souvent, d'autre inconvénient. Voici donc l'aspect sous lequel se présente un sujet affecté de tumeur lacrymale, lorsqu'il n'existe aucun caractère inflammatoire : la peau est normale, le grand angle de l'œil est plus ou moins distendu par une tumeur qui se vide sous la moindre pression, ou bien par l'injection avec la seringue d'Anel ; le larmoiement est presque continuel; la narine du côté correspondant est sèche, et le malade éprouve plutôt un sentiment de gêne que de douleur. Tumeur lacrymale, catarrhe chronique du sac, dacryocystite chronique, sont les termes qui désignent cet état.
Le liquide contenu dans le sac peut y être emprisonné de toutes parts et constitue un véritable kyste désigné sous le nom de miicocèle (p.jçx, mucus ; v.-t^.-q, tumeur).
Le catarrhe chronique du sac, ou tumeur lacrymale proprement dite, peut persister sans modifications notables pendant un grand nombre d'années, mais il survient aussi parfois des complications, et la plus fréquente est l'inflammation aiguë du sac ou ilacryocystite (ar/.pôoj, pleurer ; xjît'.c, sac) ; apparaissent alors les symptômes d'un véritable phlegmon : gonflement considérable, chaleur, rougeur, douleurs violentes. Ces phénomènes peuvent rétrograder progressivement, mais la suppuration survient souvent et un abcès s'ouvre dans le grand angle de l'œil. L'abcès s'oblitère spontanément en général : cependant il peut persister, surtout lorsqu'il communique avec l'intérieur du sac, et ainsi s'établit la fistule lacrymale, qui constitue une infirmité permanente, si le traitement n'intervient.
AFFECTIONS CIlIRUIRilCALES DK L'aIM'AHEIL iJli LA VISION.
.\on seulement rinllammalion s'empare du sac, mais elle s'étend toujours à une certaine distance au pourtour, et, comme le propre de la dacryocystite aiguë est de se reproduire de temps en temps, lien résulte que le s([uelette lui-môme peut être atteint et que l'on observe des caries de l'os unguis en particulier.
Au lieu d'un phlegmon, ce sont des poussées d'érysipèle qui apparaissent de temps en temps sur les sujets atteints de calai-rhe chronique du sac lacrymal.
Il est liicile, par un examen un peu attentif, de constater les signes qui précèdent, et en conséquence d'établir le diagnostic de la tumeur lacrymale, ainsi que de ses complications : phlegmon, abcès, érysipèle, fistule, carie.
L'énumération seule de ces complications prouve qu'il faut toujours engager le malade ù soigner une tumeur lacrymale. Mais, dira-t-il, je n'éprouve aucune douleur, simplement un peu de gêne : c'est vrai tant qu'il ne survient pas de phase aiguë, mais comme cette phase est à peu près certaine et qu'elle peut entraîner des accidents sérieux, conseillez un traitement.
Le traitement varie nécessairement suivant la cause qui produit l'affection. Lorsque le larmoiement est la conséquence d'une déviation des points et canalicules lacrymaux, produite elle-même par un ectropion, une blépharite, etc., commencez par vous occuper de ces dernières maladies.
Contre le rétrécissement du point lacrymal et des canalicules lacrymaux, le meilleur et à peu près unique traitement est celui proposé par Bowman, et qui consiste à les fendre à l'aide du couteau de AVeber. Cette opération est très simple, tout à fait insignifiante comme douleur, surtout avec l'emploi de la cocaïne, et manque rarement son but.
Le traitement de la tumeur lacrymale est assez compliqué. Aujourd'hui cependant l'accord paraît être unanime, car nous sommes fixés sur la pathogénie de cette alfection. A une certaine époque on a fait jouer un rôle prépondérant à l'action de valvules hypothétiques; la tumeur lacrymale reconnaissait pour origine une cause toute mécanique, et on y remédiait de même en introduisant dans les voies lacrymales des canules à demeure de modèle varié (Scarpa, Dupuytren).!! est bien certain qu'il existe une obstruction des voies lacrymales ; que le traitement doit tendre à la faire disparaître : mais l'obstruction elle-même est occasionnée et entretenue par une inllammalion chronique de la
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muqueuse, ainsi que cela se passe, par exemple, dans l'urôthre pour la production des rétrécissements de ce canal.
On peut diriger contre la tumeur lacrymale un traitement palliatif et un traitement curatif.
Le traitement palliatif s'applique surtout à la première période, lorsque les malades sont atteints de larmoiement, avec légère distension du sac, et qu'il suffit d'une faible pression pour vider le contenu, soit par les points lacrymaux, soit par le canal nasal. Une injection, pratiquée par le malade lui-môme, avec la seringue d'Anel, suffit à débarrasser le sac et à faire disparaître momentanément les petits inconvénients de la maladie. Beaucoup de sujets passent ainsi une partie de leur existence, mais il est préférable de recourir au traitement curatif.
^ Rendre au canal lacrymo-nasal son calibre normal et combattre l'mllammation de la muqueuse, telles sont les deux indications à remplir pour atteindre ce but.
La première est satisfaite aujourd'hui par l'emploi de la méthode de Bowman, qui consiste à inciser d'abord le point et les canalicules lacrymaux avec le couteau de Weber, et à dilater peu à peu le canal avec des stylets de plus en plus volumineux. \ oici la manière de procéder : introduisez d'abord le stylet parallèlement à la direction du canalicule jusqu'à ce qu'il bute contre la paroi interne du sac, et ramenez-le à la verticale ; pressez alors doucement en lui donnant la direction du canal lacrymonasal, c'est-à-dire en le portant en bas, en arrière et en dehors A exercez aucune violence, et rappelez-vous que le canal nasal est tapisse par une fibro-muqueuse résistante, mais très peu adhérente aux parois du canal, de telle sorte que le stylet pénètre lacilement entre la muqueuse et l'os.
L'inconvénient du traitement est de durer longtemps. De plus I mtroduction des stylets reste parfois difficile et douloureuse ' c est pour cela que l'on a eu recours dans certains cas à la stricturolomie du canal lacrymo-nasal à l'aide des couteaux de Stillinoou de Giraud-Teulon. Cette dernière opération est bonne et tout aussi rationnelle que l'uréthrotomie interne dans certains rétrécissements de l'urèthre. Elle convient surtout chez les entants.
La seconde indication, c'est-à-dire combattre l'inflammation de la muqueuse est remplie par les injections astringentes : nitrate d argent, sulfate de zinc, etc.
TiLLAux. — Chirurgie clinique. j jg
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Il est une autre méthode de traitement, applicable surtoul lorsque le sac est très distendu : c'est la po7iclioii et la caiilérisation. Au lieu de fendre les canalicules lacrymaux, on fend directement le sac par sa paroi antérieure, opération désignée sous le nom pojiction du sac lacrymal. La manœuvre est assez délicate et demande une description spéciale.
.le rappellerai d'abord sommairement les rapports du sac lacrymal.
Ils doivent être considérés surtout en avant. Le sac lacrymal esl recouvert par la peau, le tissu cellulaire assez dense de la commissure et le tendon direct de Torbiculaire. Ce tendon croise transversalement le sac de façon à le diviser en deux parties inégales ; la supérieure, qui est la plus petite, représente généralement le tiers de la hauteur totale. Il en résulte que dans la tumeur lacrymale la saillie sera située principalement au-dessous du tendon, et que c'est également toujours au-dessous de ce tendon qu'il faudra pratiquer la ponction du sac, soit pour donner issue au pus, soit pour y introduire des instruments. Or, en exerçant une légère traction sur la commissure externe, le tendon fait une saillie toujours appréciable, même lorsque le sac est distendu; il se dessine sous la forme d'une bride transversale.
De plus, la gouttière lacrymale dans laquelle esl contenu le sac est limitée par deux crêtes dont une, antérieure, est formée par la branche montante du maxillaire supérieur : or, cette crête, qui se continue avec le bord inférieur de l'orbite, est tressaillante et toujours accessible au doigt. Ce sera donc un point de repère précieux, puisque le sac est placé immédiatement en arrière d'elle. Par conséquent, pour ponctionner avec succès le sac lacrymal, le chirurgien se basera sur les trois données suivantes : le relief du tendon de l'orbiculaire, la crête antérieure de la gouttière lacrymale, l'obliquité en bas, en arrière et en dehors du canal. Il fera saillir le tendon par un aide, portera l'indicateur gauche sur le rebord de l'orbite, de façon à sentir la crête osseuse entre l'ongle et la pulpe du doigt, et, tenant de la main droite le bistouri, ponctionnera au-dessous du tendon en suivant la surface unguéale et dans la direction indiquée, le dos du bistouri tourné du côté du nez.
Le sac étant ouvert, il faut en écarter les parois avec des stylets recourbés, ou mieux avec le spéculum de Magne construit dans ce but, afin de protéger les bords de la plaie contre l'effet du caus-
tique, surtout si l'on se sert d'un caustique liquide, comme le beurre d'antimoine. Ce caustique est très puissant et d'une application facile dans le cas particulier ; on a eu recours également au nitrate d'argent, au chlorure de zinc, au fer rouge, etc.
La caute'risation du sac a suffi bien des fois à guérir à elle seule la tumeur lacrymale sans aucune dilatation préalable ou consécutive, preuve évidente du rôleprépondérant que joue l'inflammation dans la production delà maladie. Toutefois, avant que la plaie ne se ferme, il me paraît bon d'introduire jusque dans la narine les derniers numéros des stylets de Bowman. Lorsque la guérison sera complète et que toute trace de tumeur lacrymale aura disparu (l'opération ne laisse pas de cicatrice appréciable), il sera utile de faire de temps en temps une injection par les points lacrymaux pour maintenir le sac en bon état et empêcher la récidive.
La dacryocystite aiguë ne demande pas d'autre traitement que celui du phlegmon ordinaire. Si la fistule lacrymale résiste à la dilatation par la méthode de Bowman, on fera l'ouverture et la cautérisation du sac. C'est aussi le seul traitement applicable au mucocèle.
En résumé, combattez l'atrésie des points et canalicules lacrymaux par l'incision à l'aide du couteau de Weber. Traitez le larmoiement lié au catarrhe chronique du sac lacrymal par la méthode de Bowman, c'est-à-dire : incision des canalicules, dilatation graduelle avec les stylets. Ajoutez-y les injections astringentes. Si la dilatation marche mal, recourez à la stricturotomie avec le couteau de Stilling.
Lorsque le grand angle est fortement distendu, donnez la préférence à la méthode de Magne : ponction du sac et cautérisation.
