BEG-DE-LIÈVRE

Si les deux bords de la division étaient également déjetés en dehors et que l'on craignît de manquer d'étoffe, il serait préférable de conserver les deux bandes d'avivement, selon le procédé de Clémot et de Nélaton, et de les renverser comme le montre la figure 27. Nélaton abaissait les deux bandes d'avivement entières en les maintenant réunies entre elles par leur sommet, ce qui me paraît inutile, car l'extrémité se sphacèle ou forme une saillie qu'il faut retrancher ensuite.

Après avoir attendu suffisamment pour que l'hémostase soit complète, procédez à la suture. On se servait presque exclusi-

Fig. 26. — Opération du bec-de-lièvre Fig. 27. — Opération du bec-de-lièvre à un lambeau. à deux lambeaux.

vement jadis, et on se sert encore quelquefois aujourd'hui, de la suture entortillée avec des épingles, mais je pense que la suture à points séparés avec du crin de Florence est préférable. Employez pour passer les fils une aiguille courbe très fine de préférence à l'aiguille de Reverdin.

La manière de passer les fils présente dans l'espèce une réelle importance. On voit des enfants opérés régulièrement du becde-lièvre, sans accidents ni complications, s'éteindre ensuite tout doucement dans les heures qui suivent l'opération, et cela parce que la suture n'a pas été bien faite. Ces enfants succombent à l'hémorrhagie qui se produit au niveau du bord postérieur de la plaie par l'artère coronaire, celle-ci n'ayant pas été comprise dans l'anse du fil, comme elle eût dû l'être. Rappelons que cette artère est beaucoup plus rapprochée de la muqueuse que de la peau et qu'elle est située en arrière du muscle orbiculaire au sein de la couche glanduleuse. Or, si les deux bouts de l'artère ne sont pas compris dans la suture, ils restent béants dans la plaie. Étant

330 MALADIES DK LA liOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

donnée, en effet, la direction des fibres de l'orbieulaire, toute plaie verticale des lèvres présente une grande tendance à l'écartement de ses bords, et si, dans le bcc-de-lièvre en particulier, toute l'épaisseur de la lèvre n'est pas comprise dans la suture, il reste en arrière des fils une sorte d'hiatus dans lequel s'ouvrent précisément les coronaires. A joutons que l'enfant exécute des mouvements de succion qui favorisent la sortie du sang dont une perte môme minime peut entraîner la mort. La figure 28 montre la manière de passer le fil. Introduit par la peau à quelques millimètres de la plaie, il doit pénétrer obliquement dans l'épaisseur de la lèvre

Fig. 28. — Manière de passer le fil dans la suture du hec-de-lièvre.

et sortir juste à l'union de la muqueuse avec la couche glandulaire, pour suivre un trajet inverse du côté opposé. Il est aisé de comprendre qu'avec une pareille suture toute liémorrhagie ultérieure est impossible. Evitez toutefois d'interposer la muqueuse entre les lèvres de la plaie, ce qui pourrait faire manquer la réunion. Quatre ou cinq points de suture seront ordinairement nécessaires. Il suffira de les laisser trois ou quatre jours en place.

Gomme pansement, j'ai l'habitude de mettre sur la lèvre une lamelle de protective et de la gaze phéniquée que je fixe avec un bandeau qui entoure la tête. L'opéré doit être nourri à la cuiller. Après l'enlèvement des fils, il est bon de soutenir la suture à l'aide de quelques bandelettes de tarlatane collodionnée ou bien avec du collodion iodoformé.

La région palatine comprendla voûte et le voile du palais. J'étudierai successivement les maladies de l'une et de l'autre.

Maladies de la voiUe palatine.

Les maladies de la voûte palatine sont peu nombreuses : c'est à peine si l'on y observe des plaies, et ce sont généralement des plaies par armes à feu produites dans un but de suicide. Elles ne pi'ésentent d'ailleurs rien de spécial à noter.

Il est rare également d'y observer des tumeurs, au moins primitives, car la plupart des néoplasmes qui bombent vers la bouche à travers le palais ont pris naissance dans les parties voismes : le maxillaire supérieur, le nez. Chassaignac avait cru trouver un signe précieux de syphilis dans ce qu'il appela l'exostose médio-palatine, mais cette légère saillie se rencontre sur des sujets non syphilitiques.

Il n'y a pas de raison pour que la voûte palatine ne soit le siège de tumeurs diverses ainsi que les autres régions, et l'on en a observé en effet un certain nombre : anévrysme de l'artère palatine postérieure, angiomes, adénomes, etc., mais elles sont si exceptionnelles qu'il me paraît inutile d'y insister, d'autant plus qu'elles ne donnent lieu à aucune considération clinique intéressante.

Un follicule dentaire peut s'être égaré dans la voûte palatine, y devenir kystique, ou bien suivre son évolution normale, et l'on trouve plus tard une dent solidement implantée dans le palais. Je pense qu'à moins de gêne trop grande pour le malade il ne faut pas enlever ces dents, car il en pourrait résulter une perforation de la voûte, ce qui serait autrement sérieux pour le malade.

Les affections qui méritent une attention particulière sont l'inllammation, les ulcérations, la perforation, et l'absence du palais.

A. Inflammation de la voûte palatine. - Les inflammations de la voûte palatine sont assez communes et reconnaissent ordmairement pour cause initiale une lésion dentaire : c'est une périos lté alvéolo-dentaire qui se propage à la fibro-muqueuse palatme. Il se produit un abcès qui siège le plus souvent au voisinage

du rebord alvéolaire, auniveau de la couche glanduleuse. Ces abcès causent de vives douleurs par suite de la compression et de la distension des nerfs palatins. Un détail anatomique dont il faut toujours se souvenir quand on observe une affection de la voûte palatine, c'est que le périoste et la muqueuse ne forment qu'une seule et même membrane : il en résulte que le pus est en contact direct avec l'os. Or cet os, qui se trouve compris entre deux muqueuses : la pituitaire en dessus et la fibro-muqueuse palatine en dessous, reçoit de cette dernière ses principaux éléments de nutrition. Si donc elle se trouve décollée dans une certaine étendue, et si surtout ce décollement persiste un certain temps, il se produit une nécrose qui peut elle-même entraîner une perforation de la voûte, accident rare toutefois dans les inflammations simples.

L'abcès constitue une petite tumeur rouge, tendue, fluctuante, fort douloureuse, facilement reconnaissable. Il faut commencer par enlever la dent, cause première de tout le mal, et il est possible que cela suffise pour guérir le malade, le pus s'écoulantpar l'alvéole; sinon, il faut ouvrir l'abcès. Cette ouverture doit être faite avec une certaine précaution, car il n'est pas rare de lui voir succéder un écoulement de sang abondant et même une petite hémorrhagie. Deux conditions la favorisent : d'abord la situation de Tartère palatine postérieure dans l'épaisseur de la fibro-muqueuse, et par conséquent dans la paroi qu'il faut traverser pour pénétrer dans le foyer, et ensuite une sorte de gondolement de la muqueuse qui rend la compression difficile, inefficace, en s'opposant à l'application immédiate de la paroi sur le squelette. De plus, l'artère palatine postérieure est souvent assez volumineuse. Rappelez-vous que le tronc de cette artère siège très excentriquement tout près des rebords alvéolaires, et par conséquent portez le bistouri le plus près possible de la ligne médiane, où vous ne rencontrerez que des artérioles et une fibro-muqueuse beaucoup plus mince que sur les côtés.

La voûte palatine peut être le siège non seulement d'inflammation aiguë, mais encore d'inflammation chronique. J'en ai observé, en 1884, un exemple bien remarquable sur le prince X..., avec le regretté N. Gueneau de Mussy et mon collègue Labadie-Lagrave. Le malade avait été jadis diabétique et albuminurique. Il n'existait plus une seule dent à la mâchoire supérieure et, comme cause locale, nous ne pûmes invoquer que la pression longtemps prolongée d'un dentier. La fibro-muqueuse palatine était considéra-

blement épaissie ; pendant plusieurs mois il sortit avec le pus une grande quantité' de petits séquestres, et une étroite communication, suffisante cependant pour déterminer un coryza très gênant et rebelle, s'établit avec la fosse nasale droite. Malgré le mauvais état général, l'affection marchait vers la guérison, lorsqu'un érysipèle de la face et du crâne emporta le malade en quelques jours.

B. Ulcérations de la voûte palatine. — Les ulcérations de la voûte palatine sont loin d'être rares et se rattachent à plusieurs causes distinctes ; la plus importante d'entre elles, la plus fréquente aussi, celle à laquelle il faut toujours songer, est la syphilis, pour laquelle le palais est en quelque sorte un siège d'élection. La syphilis s'y montre à la période secondaire sous forme de plaques muqueuses, mais surtout à la période tertiaire sous forme de gommes. Les plaques muqueuses sont des ulcérations superficielles coexistant avec des plaques semblables qui occupent les lèvres ou le pharynx et qui disparaissent assez rapidement sans laisser de traces. Il n'en est pas de même des gommes. Quel que soit leur point de départ primitif : pituitaire, paroi osseuse ou fibro-muqueuse palatine, ce qu'il est d'ailleurs assez difficile de déterminer d'une façon précise, car on ne voit pas souvent les malades à cette période, l'évolution est identique ainsi que le résultat, c'est-à-dire la perforation de la voûte palatine. Je crois cependant que le siège le plus commun de cette production est la fibro-muqueuse palatine. La tumeur formée d'abord par le dépôt du tissu gommeux se ramollit, donne naissance à un abcès qui décolle la muqueuse et ne tarde pas à s'ulcérer. La nécrose se produit par le mécanisme que je signalais tout à l'heure, et une perforation plus ou moins étendue en est le résultat.

La tuberculose et l'épithéliome donnent également naissance à des ulcérations de la voûte palatine. Toutefois le cancroïde primitif de cette région est d'une extrême rareté ; les bords en sont durs, grisâtres, et la marche est relativement lente. Une gomme détruit le palais en quelques semaines, tandis qu'il faut plusieurs mois au cancroïde pour produire le même effet ; les bords de l'ulcère ne sont pas décollés comme dans la gomme. Cette dernière se rencontre assez fréquemment chez des sujets encore jeunes et les femmes y sont très exposées, tandis que le cancroïde apparaît à un âge avancé et de préférence chez les hommes. Enfin le sujet syphilitique accuse souvent des antécédents, est

atteint d'autres manifestations sur divers points du corps et présente ce que j'appelle le faciès syphilitique, qui ne trompe pas souvent un œil exercé.

Le diagnostic différentiel avec l'ulcère tuberculeux ou strumeux est plus difficile, car il existe un certain nombre de caractères communs : l'âge, le sexe, la marche assez rapide, le décollement des bords, mais la couleur n'est pas la même ; la gomme est d'un rouge foncé, et, bien qu'il soit malaisé de faire une analyse exacte des signes, parce que ces deux affections ne se distinguent que par des nuances, il est certain que la gomme strumeuse et la gomme syphilitique ne présentent pas le même aspect, et que la première impression éprouvée par un bon praticien le trompe rarement.

Quoi qu'il en soit, une erreur de diagnostic est possible, même facile : aussi, en présence d'une ulcération de la voûte palatine, le traitement doit-il toujours être dirigé d'emblée comme s'il s'agissait de syphilis, car, dans ce dernier cas, si l'on arrive à temps, la maladie sera vite enrayée et l'on évitera la perforation.

C. Perforation et division de la voûte palatine. — Uranoplastie. — La voûte palatine peut être détruite partiellement par l'une des causes que je viens de signaler : c'est la joerforalion ; elle fait défaut à la naissance par suite d'une vice de conformation lié en général au bec-de-lièvre : c'est la division. On porte remède à ces deux affections par une opération identique, Wiranoplastie.

S'il est, à la rigueur, possible de discuter l'utilité d'une intervention chirurgicale dans la division de la voûte palatine, il n'en saurait être de même pour la perforation : alors l'opération s'impose. Il est à peine besoin de signaler les graves inconvénients qui résultent d'une perforation : le nasonnement de la voix, le passage des aliments par les fosses nasales, etc. L'opération est d'autant plus indiquée dans ce cas, qu'elle donne, si elle réussit, un résultat complet au point de vue fonctionnel, ce qui n a pas toujo urs lieu dans la division. Donc conseillez toujours, imposez en quelque sorte l'opération aux sujets atteints de perforation ; attendez, bien entendu, pour agir, que celle-ci soit définitivement acquise, c'est-à-dire la cessation de tout travail réparateur naturel. Il convient aussi que toute manifestation syphilitique ait disparu depuis un certain temps.

La division congénitale du palais présente des degrés et des aspects variables. Elle est partielle ou totale, s'accompagne ou non du bec-de-lièvre avec ou sans division des arcades alvéolaires ; elle est médiane, c'est-à-dire qu'il n'existe pas de cloison, ou bien bilatérale ; dans ce cas, le vomer existe ; la division peut être latérale et la cloison vient s'insérer sur le bord de la division. Tantôt la fente est très étroite, c'est plutôt une fissure : les deux apophyses palatines du maxillaire supérieur sont inclinées vers la ligne médiane. Elles sont, au contraire, quelquefois fortement déjetées en dehors, dirigées presque verticalement, et la division est alors très large. Ces degrés, ces variétés, impriment sans doute quelques modifications aux procédés opératoires, mais de très minime importance, car luranoplastie a des règles fixes applicables à tous les cas.

Deux questions sont d'abord à résoudre : Faut-il opérer les divisions congénitales de la voûte palatine? A quel âge faut-il pratiquer l'opération ?

Il est incontestable que la prothèse a fait de grands progrès depuis une vingtaine d'années et qu'un bon appareil rend au malade de signalés services. Dans sa leçon clinique du d" mars 1860, Nélaton, établissant le parallèle entre la prothèse et l'autoplastie, concluait sans hésitation en faveur de la prothèse, et présentait à son auditoire un jeune homme atteint de division complète de la voûte et du voile, qui parlait très correctement après huit mois seulement d'appareil. Jamais, disait-il, l'autoplastie ne donne un pareil résultat. Si nous ajoutons qu'à cette époque l'antisepsie chirurgicale n'existait pas et que les résultats opératoires étaient moins souvent favorables qu'aujourd'hui, on conçoit que Nélaton hésitât à employer une opération difficile pénible pour l'opéré et pour l'opérateur, incertaine dans ses résultats immédiats ou plastiques, et incomplète dans ses résultats fonctionnels, lorsqu'il avait à sa disposition un moyen simple, facile, non douloureux et pour le moins, pensait-il, aussi efficace. J ai entendu raconter l'histoire d'un malade, qui n'ayant trouvé aucune amélioration dans le timbre de sa voix à la suite de la staphylorrhaphie, se fit à nouveau diviser le voile du palais pour porter un appareil prothétique. Nous avons certainement plus de chances aujourd'hui d'obtenir un résultat opératoire satisfaisant, et nous pouvons endormir les malades en les opérant la tète renversée ; d'autre part, l'expérience a démontré qu'il est

possible d'obtenir avec une éducation convenable des résultats fonctionnels complets à la suite de l'autoplastie. De plus, il est incontestable qu'il est préférable pour un malade de posséder, à mérite égal, un véritable palais, plutôt qu'un palais en caoutchouc. Les appareils prothétiques sont coûteux, demandent un certain entretien, doivent être remplacés, et conviennent peu par conséquent aux personnes de la classe pauvre. Il ne me paraît donc pas douteux que le devoir du chirurgien est de conseiller l'autoplastie dans le cas de division congénitale de la voûte palatine, après avoir exposé au malade et à sa famille les avantages et les inconvénients des deux méthodes.

On vous posera certainement cette question : Étes-vous sûr que l'opération fera disparaître le nasonnement d'une manière complète? Ne vous engagez pas trop sur ce point, car vous ne pouvez avoir de certitude, le résultat définitif dépendant souvent de l'intelligence du sujet et de l'éducation vocale qu'il recevra ultérieurement. 11 se peut aussi que, malgré une restauration parfaite, la voûte et le voile restent relativement atrophiés, ce qui s'oppose au rétablissement complet de la fonction.

J'ai dit plus haut que le bec-de-lièvre compliqué ne devait pas être opéré dès la naissance à cause de la perte de sang qu'entraîne l'opération. Je ferai a fortiori la même remarque en ce qui concerne l'uranoplastie : ce serait exposer grandement la vie de l'enfant que de l'opérer dans les premiers mois de la vie; attendez plusieurs années. On conçoit d'ailleurs qu'il faille sous ce rapport tenir compte de la constitution du sujet, mais on peut, en généi-al, opérer de huit à onze ans, âge auquel les muscles peuvent encore être soumis à une gymnastique convenable.

Procédé opératoire de Vuranoplastie. — Si le sujet est suffisamment avancé en âge pour s'armer de courage, il est possible d'opérer sans chloroforme, car le temps vraiment douloureux, le temps du décollement, est de peu de durée : mais, s'il s'agit d'un enfant de huit à dix ans, l'anesthésie est indispensable ; l'injection de cocaïne devra rendre à l'avenir de grands services dans ce cas.

J'ai opéré le plus souvent sans chloroforme et tenu mes malades assis : mais le sujet endormi doit nécessairement être couché, et la meilleure position à donner à la tête est, suivant la pratique de Rose, de la renverser en arrière en débordant le lit. Au lieu d'opérer de bas en haut dans la bouche, le chirurgien

opère de haut en bas, et le sang peut être épongé au lieu de tomber dans le pharynx; la bouche sera maintenue ouverte à l'aide d'un bâillon.

Je n'ai pas à discuter ici les divers procédés d'uranoplastie : d'ailleurs il n'y en a qu'un seul bon, celui de Baizeau, dit procédé à double pont de lambeaux. Le temps principal de l'opé-

Fig. 29. - Uranoplastie. - Cette figure a pour but de montrer le point où doivent porter les incisions latérales et le mode de décollement des lambeaux.

ration, celui dont dépend le résultat, c'est la confection des lambeaux destinés à combler la perforation ou la division, et je répète que le procédé opératoire est identique dans les ' deux cas. L'accident le plus redoutable, celui qui, jusqu'à notre époque, avait rendu l'uranoplastie impraticable, c'est la gangrène des lambeaux. J'ai étudié ce point spécial avec quelques détails dans un Mémoire publié en 1872, ainsi que dans mon Traité (Tanalomie topographique, et j'ai montré que cet accident serait à coup sûr évité, si l'on conservait dans le lambeau l'artère palatine postérieure. C'est en évitant de couper cette artère que l'on se met également à l'abri de l'hémorrhagie primitive et secondaire

TiLLAux. — Chirurgie clinique, j. 9.)

338 MALADIES UE LA UOUCllK ET DE SES DÉPENDANCES.

qui a parfois occasionne la morl du sujel. Me basant sur le siège qu'occupe dans le palais l'artère palatine postérieure, j'ai établi le point où il fallait toujours pratiquer les incisions latérales afin d'avoir l'artère dans le lambeau. En autoplastie, il est de règle de donner au lambeau une largeur en rapport avec l'étendue de la perte de substance qu'il s'agit de combler, mais cette règle n'est pas applicable à Turanoplastie, et j'ai cru devoir formuler ce précepte : Quelle que ^oil l'étendue de la perte de substance ou de l'écartement des apophyses palatines, les incisions latérales doivent porter sur le même point de la voûte. L'incision sera donc pratiquée aussi excentriquement que possible (fig. 29), en longeant l'arcade alvéolaire, sur le collet des dents.

Voici maintenant le procédé opératoire et la succession des temps dont il se compose.

1" Incision latérale. — Pratiquer avec le bistouri une incision allant jusque sur l'os, et étendue de la dernière grosse molaire à la canine.

2° Décollement. — Introduire par cette incision une spatule ou une rugine mousse, et à l'aide de pesées successives décoller la lîbro-muqueuse dans toute l'étendue comprise entre les limites de l'incision et entre celle-ci et la perforation; l'extrémité de la spatule doit pénétrer dans la perforation afin que le décollement soit complet. La même manœuvre est ensuite pratiquée du côté opposé. La fibro-muqueuse palatine représente alors, de chaque côté de la perforation, un pont flottant qui se continue en avant et en arrière avec la partie non décollée et qui contient dans son épaisseur les vaisseaux et nerfs du palais. Si le décollement devait porter en arrière plus loin que la dernière grosse molaire, quand on restaure, par exemple, en même temps le voile du palais, il faudrait procéder avec ménagement au niveau de la grosse molaire, en se rappelant que c'est à ce niveau que la palatine postérieure sort du canal palatin pour pénétrer dans les parties molles de la voûte.

Le décollement conslitue le temps difficile, douloureux, de l'uranoplastie, et l'opération peut être considérée comme presque achevée quand il est bien effectué, ce qui demande à peine quelques minutes. On laisse alors reposer le malade, s'il n'est pas endormi (et je conseille de ne pas endormir les adultes); il se lave la bouche et on attend qu'il ne s'écoule plus de sang.

^° Aviver les bords de la perforation. — Ce temps est à la rigueur

inutile, puisque les bords étant décollés de l'os se trouvent par là môme saignants, et j'ai pu obtenir des réunions sans rien retrancher de la muqueuse; cependant, comme ces bords sont très amincis, il est préférable d'en retrancher un petit liséré, afin de leur donner surtout plus d'épaisseur.

4° Sulurer les lambeaux. — La suture est faite avec des fils métalliques ou avec des fils de soie. On se sert d'une aiguille analogue à celle de Reverdin, ou bien d'une aiguille courbe or-

Fig. 30. — Uranoplastie api^ùs la réparation de la perte de substance.

dinaire. Grâce à l'abaissement facile des deux lambeaux flottants, ce temps est en général assez aisé. Lorsque le rapprochement est effectué, il reste de chaque côté une surface plus ou moins large (fig. 30) constituée par le squelette de la voûte palatine, mais il ne survient pas de nécrose et ces surfaces s'oblitèrent rapidement.

Le malade sera nourri à la cuiller avec des aliments liquides pendant les premiers jours; les sutures seront enlevées du cinquième au sixième jour.

Lorsque la division est unilatérale, je suppose, et que la cloison des fosses nasales vient s'implanter sur les bords de la division,

340 MALADIES DE LA IfÛUCllE ET DE SES DÉPENDANCES.

on pourrait, h l'exemple de M. Lannelongue, délaclier un moi-ceau de la pituitaire et le rabattre pour combler la perte de substance.

Lorsque M. Baizeau décrivit son procédé d'uranoplastie, il est bien évident qu'il comprenait le périoste de la voûte palatine dans ses lambeaux, et j'ajoute même qu'il n'aurait pu faire autrement en pratiquant le décollement, puisque muqueuse et périoste ne font qu'une seule et môme membrane : aussi ne puisje comprendre que des chirurgiens, même français, persistent à attribuer à Langenbeck le mérite d'avoir fait la première uranoplastie sous-périostique.

Simon et Fergusson, imités en France par M. Lannelongue, ont divisé à la fois la fibro-muqueuse et l'os sous-jacent, de façon à mobiliser un lambeau ostéo-muqueux. Je préfère pour mon compte le procédé de M. Baizeau tel que je l'ai décrit.

Maladies du voile du palais.

Le voile du palais est susceptible, comme la voûte, d'être atteint par des blessures de diverse nature, des plaies par armes à feu en particulier. Le chirurgien incise quelquefois lui-même le voile du palais comme temps préliminaire de l'ablation d'une tumeur développée en arrière et au-dessus de lui. Je n'ai rien à dire de ces plaies, sinon qu'il faut, quand on le peut, réparer le voile par le procédé que j'indiquerai plus loin, et le plus tôt possible.

A. Ulcérations. — Les ulcérations du voile du palais sont fréquentes. Elles peuvent être de nature tuberculeuse, mais reconnaissent beaucoup plus souvent comme cause la syphilis. On y observe des plaques muqueuses, surtout au niveau des piliers, mais ce sont surtout des gommes qui se développent dans son épaisseur. Ces tumeurs gommeuses se ramollissent, "s'ulcèrent cl finissent par perforer le voile. Les ulcérations cancroïdales, fréquentes sur les piliers, se développent très rarement sur le voik^ lui-même. Ce que j'ai dit du diagnostic différentiel des ulcérations de la voûte s'applique à celles du voile, et je répète qu'il faut se hâter d'avoir recours au traitement spécifique par le sirop de Gibert et l'iodure de potassium, ce qui permet d'éviler la perforation et môme de la guérii- dans certains cas.