BEC-DE-LIÈVRE

je préfère Je bistouri, ou mieux encore les ciseaux, qui sont plus hémostatiques. Il s'écoule un peu de sang, il est vrai, mais, si l'on procède par petits coups en comprimant à mesure avec le doigt, la quantité est minime. Il est bon de placer une éponge dans la bouche, afin que l'enfant n'avale pas le sang. Il faut que la joue droite et la narine soient complètement mobilisées pour obtenir un résultat favorable, empêcher la traction et ramener l'aile du nez à sa place. On évite ainsi d'embrocher le nez à sa base avec une longue aiguille, ainsi que l'ont conseillé quelques chirurgiens. C'est lorsque l'aile du nez est très reportée en dehors (ce qui nécessite un large décollement) que je suis d'avis d'attendre pour opérer que l'enfant ait atteint la deuxième ou la troisième année.

3° Bec-de-lièvre compliqué avec saillie de l'os incisif. — Dans ce cas, le bec-de-lièvre est nécessairement double. L'os incisif fait en avant une saillie plus ou moins grande, et il est recouvert par une petite plaque de peau arrondie qui se continue avec l'extrémité du nez et pourra servir à refaire la sous-cloison. 11 est bien évident qu'il faut attendre, pour opérer, que l'enfant ait une résistance suffisante, car l'opération est plus sérieuse encore que dans le cas précédent. Je pense qae trois ou quatre ans sont nécessaires, ce qui dépend d'ailleurs de la santé du sujet.

Comment se comporter à l'égard du tubercule incisif médian ? La question est délicate. En principe, il faut le conserver, puisqu'il contient les dents incisives, mais ce n'est pas toujours possible. Il est si saillant dans certains cas, que force est de le réséquer, et le meilleur procédé est un coup de pince de Liston après dissection de la peau qui le recouvre. Il est bon d'être prévenu qu'il renferme quelquefois des artères assez volumineuses. Lorsquele tubercule n'est pas trop saillant, il faut essayer de le réduire en le refoulant en arrière jusqu'à ce qu'il prenne place entre les deux maxillaires supérieurs. Le refoulement simple peut suffire en produisant une certaine effraction, et c'est le procédé que je préfère. Si on rencontrait trop de résistance, on donnerait un coup de pince de Liston sur la cloison qui supporte le tubercule, de façon à produire par la pression une sorte de chevauchement. On a aussi conseillé de pratiquer une excision, d'enlever un morceau triangulaire de la cloison, mais je préfère le refoulement avec ou sans section.

Lorsque l'on a réséqué ou réduit le tubercule incisif, je pense que, d'une façon générale, il est plus sage d'ajourner le reste de 1 opération à une époque ultérieure. Si ce premier temps est bien supporté, on procédera à l'avivement et à la suture huit ou quinze jours après ; sinon, on attendra plus longtemps. Dans le dernier cas que j'ai opéré, l'enfant, âgé de quatre ans, fut tellement affaibli par la résection du tubercule médian, que je dus le renvoyer chez lui, remettant à plusieurs mois le complément de l'opération.

Mode d'avivement et suture du bec-de-lièvre. — Quelle que soit la variété du bec-de-lièvre, qu'il ait été ou non nécessaire de pratiquer des décollements, la réduction du tubercule médian, une opération préliminaire quelconque, il faut ensuite procéder à l'avivement et à la suture en suivant les règles que je vais maintenant tracer.

L'avivement doit être fait, en général, avec le bistouri. Il doit comprendre toute l'épaisseur de chaque bord de la division. Ayez grand soin d'aviver l'angle supérieur dans la narine. On s'est beaucoup préoccupé de rendre au bord libre de la lèvre sa physionomie normale, et surtout d'éviter une encoche qui se produit souvent au niveau de la suture. Dans ce but on a varié la forme de l'avivement en taillant des petits lambeaux, soit d'un côté, soit des deux côtés. Lorsque le bec-de-lièvre est simple, que les bords de la division sont facilement rapprochés l'un de l'autre, que l'aile du nez n'est pas déjetée, et que l'arcade alvéolaire est complète, il suffit quelquefois, pour obtenir un bon résultat, de faire un avivement ordinaire, c'est-à-dire d'enlever complètement avec le bistouri ou avec les ciseaux un liséré de chacun des bords sans se préoccuper de l'encoche ; c'est au chirurgien d'apprécier si les deux bords de la plaie sont suffisamment parallèles pour que le bord libre de la lèvre soit rectiligne après la réunion.

Le plus souvent il est préférable de ne pas détacher complètement la bande d'avivement, de la conserver de l'un ou des deux côtés, afin de s'en servir pour combler la dépression qui constitue l'encoche. Je me sers, depuis bien des années, d'un procédé décrit sous le nom de procédé de Giraldès. Il consiste, ainsi que le montre la figure 26, à enlever complètement la bande gauche d'avivement en conservant la bande droite, qui reste adhérente par sabase au bord libre et que l'on abaisse de manière qu'elle devienne horizontale.