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de Nélalon, à l'aide de laquelle on pourra injecter des alimenls dans restomac. .11 ne me paraît pas nécessaire de la fixer à demeure, comme le faisait Krishaber, à moins que l'introduction ne présente des dil'Iicultés inaccoutumées.

Abordons maintenant le procédé opératoire.

On peut suivre deux voies pour arriver sur la langue : la voie buccale et la voie sus-hyoïdienne, ou plutôt il convient de suivre en môme temps ces deux voies, dans certains cas que je vais déterminer.

Au point de vue clinique, le cancroïdc lingual se présente sous les trois aspects suivants : il occupe la pointe, le milieu ou bien la base de la langue (1); il s'accompagne ou non d'engorgement ganglionnaire.

Épithéliome de la pointe de la langue. — C'est le cas le plus simple : la langue étant attirée au dehors, on sent entre les doigts les bords indurés de l'ulcère, ou bien une petite tumeur comme une bille, et il suffit d'embrocher la partie malade avec un ténaculum et d'en faire l'excision d'un coup de ciseaux courbes. Si la tumeur s'engage trop loin dans la langue pour être enlevée de la sorte, on la circonscrit par deux incisions qui se rejoignent en arrière en forme de a • Un fil de soie réunit les deux bords et suffit en même temps pour assurer l'hémostase d'une manière complète.

Epithéliome du milieu de la langue. — Il est encore possible, en général, d'opérer cet épithéliome par la voie buccale seule. Deux cas cliniques peuvent se présenter. Tantôt, c'est le cas le plus rare, l'épithéliome est étendu en surface sur le dos de la langue, et a succédé à un psoriasis lingual sous lequel il s'est développé. 11 s'enfonce peu dans les fibres musculaires; c'est plutôt une plaque indurée de quelques millimètres de profondeur.

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas : Attirez fortement la langue au dehors avec un fil passé dans la pointe, enfoncez de fortes aiguilles au-dessous de la tumeur en dépassant largement les limites, et disposez-les en croix (-{-), introduisez une chaîne d'écraseur au-dessous des broches et divise/ très lentement le pédicule ainsi formé, en avançant de doux ci-ans

(1) Il est bien évident que l'on rencontre des cas inlennùdinircs, jniis(|iic chnqiic point de la langue peut être envahi, mais j'estime que celte division est i)ratique au point de vue de la médecine opératoire.

par minute. L'écraseiir linéaire me paraît être le meilleur instrument qui convienne à l'extirpation de cette variété de cancroïde.

Plus souvent Tépitliéliome du milieu de la langue est étendu en profondeur et forme une masse nettement isolée, occupant toute Tépaissenr de l'organe et s'avançant jusqu'à la ligne médiane qu'elle déborde parfois. Mais en attirant fortement la langue, la tumeur est facilement accessible et fait presque complètement saillie au dehors. Employez dans ce cas les grandes pinces hémostatiques de Péan ; appliquez-en deux ou trois, suivant les besoins, dans le sens antéro-postérieur, horizontal, et dans le sens transversal ; divisez avec le bistouri ou les ciseaux la partie ainsi circonscrite et enlevez ensuite les pinces. Si une artère donne, tordez-la ou mettez-y un fil et faites la suture en réunissant la face supérieure et la face inférieure de la langue. Cette suture a l'avantage de rapprocher les bords de la plaie et surtout d'arrêter l'hémorrhagie en nappe, môme celle fournie par des artères trop enfoncées dans la langue pour qu'on les puisse saisir.

Épithéliome de la base de la langue. — Lorsque l'épi théliome s'étend jusqu'à la base de la langue et rentre toutefois dans les conditions de ceux que j'ai déclarés opérables, c'est-à-dire que les limites sont accessibles au doigt de, tous côtés, les procédés précédents ne lui sont pas applicables. Il faut encore, selon moi, suivre la voie buccale comme voie principale, mais en même temps faire une opération préhminaire. L'opération est alors très complexe.

Je vais supposer le cas le plus grave de ceux qui sont opérables.

La langue est envahie jusqu'à l'épiglotte d'un côté seulement, ce qui est le cas habituel (1), et il existe des ganglions sous-maxillaires plus ou moins volumineux, mais mobiles et énucléables L opération doit être conduite de la façon suivante : commencer par faire la ligature de l'artère linguale du côté correspondant 0 indiquerai le manuel opératoire en étudiant les maladies de a région sus-hyoïdienne), et par cette même incision enlever tous les ganglions malades. On fera bien d'enlever en même temps la glande sublinguale et même quelquefois la glande sousmaxillaire dans la loge desquelles peuvent se trouver de petits

^ (I) J'ai opéré en 1882, à l'hôpital Beaujon, un homme, atteint malgré son ieune âge (27 ans , d'un epUhéllome oeeupant la totalilé de la langue iusr,uVau \ Tn 1

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mal.uJe avec quelques coups de ciseaux.

TUiLAu.x. — Chivwijie clinique. j 93

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ganglions qui, sans cela, échapperaient à l'investigation. Emportez ensuite avec des ciseaux la portion de langue malade. Si vous pouvez y parvenir en agrandissant suffisamment Torilice buccal, limitez là votre action, sinon pratiquez une incision commissurale allant jusqu'au masséter. Cette incision donne un très grand jour et facilite singulièrement l'accès sur la base de la langue. Elle serait absolument indispensable et il faudrait commencer par cet acte opératoire, s'il n'y avait pas de ganglions sous-maxillaires et si l'on ne jugeait pas à propos de lier préalablement l'artère linguale. Dans ce cas, après cette incision, on appliquerait les pinces de Péan et on se comporterait comme je l'ai dit pour l'épithéliome du milieu de la langue, en portant successivement les pinces de plus en plus en arrière. L'incision commissurale permet de voir ce que l'on fait et surtout d'assurer l'hémostase : elle se cicatrise rapidement, ne déforme que légèrement le visage (surtout celui de l'homme), et je suis d'avis d'y avoir toujours recours lorsqu'on éprouve quelques difficultés à atteindre la limite postérieure du cancroïde.

Ce qu'il y a de lamentable, c'est que, malgré tout, même après les opérations en apparence les plus complètes, la récidive survient fatalement et à bref délai. Pour mon compte, je n'ai pas encore vu d'exception à cette règle décourageante.

Ulcérations de la langue. — Les ulcérations de la langue sont fréquentes et reconnaissent pour cause : une dent mauvaise, la syphilis, le tubercule et le cancer. Il en existe donc de quatre espèces. Disons tout de suite que le diagnostic différentiel, facile quelquefois, lorsqu'il s'agit, par exemple, d'une plaque muqueuse, est souvent si douteux que les praticiens doivent essayer avant de se prononcer la pierre de touche du traitement spécifique.

Yoici les signes qui pourront les différencier les unes des autres : l'ulcération traumatique, ou d'origine dentaire, siège exactement sur un bord de la langue et répond à un chicot ou bien à une dent dont la couronne est coupante ; la base de l'ulcère présente parfois une induration inflammatoire, ce qui lui donne une grande ressemblance avec la variété de cancroïde débutant par une ulcération, car le siège est habituellement le même. L'ablation du chicot, le limage de la dent, feront rapidement disparaître la lésion qu'ils ont produite. Si cette dernière persistait, ou si aucune

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cause irritante n'en expliquait la production, il faudrait conclure à un épithdliome.

La syphilis se manifeste à la langue sous deux formes : la plaque muqueuse et la gomme ulcérée. Je ne fais que mentionner le chancre induré, qui est beaucoup plus rare encore que celui des lèvres. Il occupe la pointe de la langue et présente une marche qui ne permet pas l'erreur, pour peu que l'on y songe. Il s'accompagne en général rapidement d'adénopathie sous-maxillaire (1). L'ulcère est rond, à bords nettement découpés, à fond grisâtre et induré.

Les plaques muqueuses de la langue sont le plus souvent multiples, superficielles, non indurées, et ne pourraient être confondues qu'avec des aphthes simples, dont elles diffèrent surtout par leur persistance. Elles affectent presque toujours la forme de fentes, de fissures, et sont très douloureuses.

La gomme ulcérée ressemble sous beaucoup de rapports à l'épithéliome ulcéré; l'ulcère repose dans les deux cas sur une base indurée. Mais la gomme est souvent multiple, elle occupe de préférence le milieu de l'organe ; les bords sont décollés et l'induration n'est pas aussi grande que dans le cancroïde. En somme, ce ne sont là que des nuances qui peuvent donner seulement une probabilité : aussi faut-il toujours traiter le malade comme s'il s'agissait de syphilis.

L'ulcère tuberculeux apparaît chez les phthisiques et coïncide, en général, avec d'autres manifestations de même nature. Un caractère essentiel, c'est que la base n'est pas indurée et qu'il affecte la forme de plaques. Les bords de la plaque sont nettement découpés, le fond en est jaunâtre; tout autour on aperçoit fréquemment une série de petits points jaunes du volume d'une tête d'épingle. Ajoutons que ces plaques occupent le milieu ou les bords de la langue et sont souvent multiples.

Maladies de la région sublinguale.

La région sublinguale, située entre la partie libre de la face inférieure de la hmgue et la face postérieure du maxillaire infé-

(1) Jui observe, en I88G, dans mon service de l'Ilôtel-Dieu, une vieille femme attcmte d'un chancre induré de la pointe de la langue dont le diagnostic ne pouvait être douteux; cependant il n'existait pas d'adénopnlhie sous-maxillaire appréciable.

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rieur, comprend comme organe principal la glande sublinguale ; on y rencontre en outre le canal de A\ arthon et une cavité close constante, appelée bourse de Fleischmann, que j'ai représentée et dont j'ai donné une description détaillée dans mon Traité d'aiiat07nie lopocjraphique. On trouve également un repli muqueux qui fixe la langue au plancher de la bouche, le IVein de la langue.

Cette région est le siège de prédilection d une tumeur dont la pathogénie a exercé et exerce encore aujourd'hui la sagacité des chirurgiens, la grenouillette, dont je m'occuperai principalement dans ce chapitre. Mais, auparavant, passons en revue certaines autres affections qu'on y observe plus rarement.

Quelquefois le frein est plus développé qu'il ne convient et parait gêner un peu les mouvements de la langue. Si l'enfant est en retard pour parler, les parents l'amènent au chirurgien pour lui faire couper le filel, supposant, ce qui d'ailleurs est inexact, que cette disposition est la cause du retard. Toutefois, lorsque le frein s'avance trop près de l'arcade dentaire, il n'y a pas d'inconvénient à le diviser. Le meilleur procédé consiste à soulever la langue avec le bout le plus large de la sonde cannelée, à introduire le frein dans la fente que présente cette extrémité et à le sectionner d'un coup de ciseaux. Il faut éviter de couper les veines ranines, ce qui est très facile, en raison de la transparence des tissus.

On s'est occupé récemment d'une affection connue sous le nom ^angine de Ludicig et dont le siège me paraît être la région sublinguale. L'expression d'angine est défectueuse et celle ^(^ phlegmon de la région sublinguale plus exacte. Il survient un gonlîement considérable, inquiétant, du plancher de la bouche et de la région sus-hyoïdienne. Un abcès ne tarde pas à se former et, chose importante à savoir, le foyer siège au-dessus du muscle mylo-liyoïdien.

Épilhéliome de la région sublinguale. — La muqueuse qui tapisse la région sublinguale peut être le siège d'une variété de cancroïde buccal qui présente une gravité comparable à celui de la langue et nécessite une opération spéciale.]! débute en généi'al par une ulcération très superficielle occupant le frein et les côtés du frein. 11 s'étend peu à peu en largeur et en profondeur, gagne la glande sublinguale, la face inféi'icure de la langue, atteint le