I. circonscrit

Angiome * ^^'^^^ érectile.

! caverneux.

' muqueux.

. l séreux.

/ Rares \ Kystes < purulents.

hydaliques.

deruioïdeg.

T •„ „ 1 sessiles.

, , Lipomes )

Tumeurs de la lang ue... ' pédicules.

1 ( sessiles.

^ FiJ^romes j pédiculés.

[ Syphilome'. ( ^i^f^^- Communes.. (circonscrit.

' Épithéliome ... ! superficiel.

/ interstitiel.

Traumatiques.

Tuberculeuses.

Ulcérations de la langue / ( primiti'^'es.

j Syphilitiques., j secondaires.

/ ( tertiaires.

I Épithéliales .

Tumeurs de la langue. — La tumeur qui est de beaucoup la plus commune dans la langue est l'épithéliome, aussi grouperaije autour d'elle les diverses notions qui nous permettront d'arriver au diagnostic.

V épithéliome, cancroïde^ cancer de la langue^ est une des affections les plus graves qui puissent atteindre Thomme. On l'observe très rarement chez la femme, et il me paraît bien difficile d'en découvrir la cause réelle. Ainsi que je l'ai déjà dit à propos des lèvres, diverses causes irritantes locales peuvent déterminer l'apparition du cancroïde de la langue, mais sur un sujet qui en porte en lui le germe, ou, si l'on préfère, sur un sujet qui présente un terrain de culture favorable au développement du microbe, terrain que lui ont transmis ses parents, dont presque toujours plusieurs ont été atteints d'affections semblables. Entre cette prédisposition et la diathèse héréditaire admise avant les théories microbiennes, je ne vois guère, pour mon compte, qu'une différence de mots.

L'épithéliome de la langue présente deux formes au début. Tantôt il apparaît sous l'aspect d'un petit ulcère à contours indurés occupant presque toujours l'un des bords de la langue, ou bien sous celui d'une tumeur siégeant également au niveau d'un bord, située dans l'épaisseur des fibres musculaires et recouverte par la muqueuse saine. Le diagnostic est souvent difficile à. établir à cette période. Est-ce une plaque muqueuse, une ulcération produite par une dent mauvaise ou par des tubercules? J'indiquerai plus loin la réponse à cette question.

Lorsqu'il y a seulement tumeur, c'est surtout avec un syphilome lingual que la confusion peut être faite, car les signes sont sensiblement les mômes. La tumeur est, en général, peu apparente à l'extérieur en raison du léger relief qu'elle fait sous la muqueuse, mais, si l'on saisit la langue entre le pouce et l'index, on sent un noyau très dur dont il est possible de délimiter nettement les contours, et qui s'étend souvent beaucoup plus loin que ne le faisait tout d'abord supposer l'aspect de l'organe. Les principaux éléments du diagnostic différentiel sont les suivants : la tumeur épitliéliale occupe le bord de la langue ou la partie voisine du bord ; — la tumeur gommeuse siège de préférence au centre ; la première est unique, — la seconde est souvent multiple. Ricord disait que, dans ce cas, la langue semble rembourrée de noisettes, expression pittoresque qu'il est bon de conserver.' Le sujet syphilitique présente souvent d'autres signes d'infection sur la peau ou sur le squelette. Mais il faut bien dire que ces éléments ne sont pas suffisants pour acquérir une certitude, et d'ailleurs l'on se plaît toujours à espérer au début qu'il s'agit d'une gomme, surtout si le malade accuse l'existence antérieure d'un chancre induré, ce qui cependant est loin d'être une preuve : J'ai soigné un malheureux affecté d'un épithéliome à marche aiguë et qui jadis avait été atteint de chancre infectant. Tout cela prouve que, même avec de fortes présomptions en faveur de l'épithéliome, il faut donner à l'intérieur de l'iodure de potassium, mais à doses rapidement croissantes jusqu'à 6 et 8 grammes par jour, pour ne pas perdre de temps et ne pas laisser la maladie envahir le système lymphatique, qui est ou, du moins, qui paraît souvent intact à cette période.

Il se pourrait que la tumeur appartînt au groupe de celles que j'ai appelées rares. On y devra songer, si on ne rencontre pas les caractères propres aux tumeurs communes, c'est-à-dire à

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lepithoJiome et au syphilome. Je ferai d abord observer qu'il est a peu près impossible de reconnaître au toucher s'il s'agit d un fibrome ou d'un kyste, car la consistance est la même dans les deux cas, en raison de la distension de la poche.

Lorsque la tumeur est unique ; lorsqu'elle s'est développée lentement et d'une manière indolente ; lorsque la muqueuse linguale glisse facilement à sa surface, n'y adhère en aucun point et peut être plissée avec les doigts ; lorsque la tumeur est mobile sur les couches profondes et paraît en quelque sorte énucléable; lorsque sa consistance est rénitente, sa surface lisse et absolument régulière, on est autorisé à rejeter l'idée d'un syphilome. môme d'un épithéliome central, et à diagnostiquer une tumeur bénigne, telle que kyste, fibrome, lipome (1). Je laisse de côté es tumeurs vasculaires (anévrysmes, angiomes); elles donnent heu à des signes spéciaux qui les feront facilement reconnaître. Mais poursuivons l'étude clinique de l'épithéliome. L'ulcération primitive s'agrandit, ou bien la tumeur s'ulcère et les deux formes se confondent bientôt lorsque la maladie est confirmée. Alors se déroule le spectaçle lamentable du cancroïde lingual, tel que nous l'observons journellement, et sur lequel il est mutile d'insister longuement. La langue est successivement envahie de la pointe à la base et quelquefois d'un bord à l'autre ; le plus souvent cependant une moitié seule est prise. Le plancher de la bouche est à son tour intéressé, puis les piliers du voile du palais. Le malade peut à peine mouvoir sa langue, rend incessamment par la bouche une salive mêlée d'ichor fétide et ressent souvent des douleurs intolérables, surtout dans l'oreillo correspondante. A cette période on observe sous la mâchoire des ganglions lymphatiques indurés.

La santé générale, d'abord restée bonne, s'altère peu à peu par suite d'une alimentation insuffisante et de l'absorption des matières putrides qui de la bouche tombent dans l'estomac. Surviennent aussi fréquemment des hémorrhagics qui affaiblissent encore le malade et hâtent sa fm. C'est la période cachectique, et le sujet succombe en général dans le cours de la deuxième

(I) J'ai développé ce diagnostic différentiel dans une de mes leçons à l'Hôtel- Dieu (février 1880) ;i propos d'un homme qui portait au niveau du bord gauche de la langue une petite tumeur du volume d'un gros pois, .le pensai qu'il s'agissait d'un fibrome. C'était un kyste simple dont l'examen histologique fut pratiqué par M. Cornil.

année après le début de l'affection abandonnée à elle-môme.

Il est une variété de cancroïde qui marche souvent avec plus de lenteur : c'est celle qui succède au psoriasis lingual. Cette dernière affection est caractérisée par des plaques blanches laiteuses, appelées encore plaques des fumeurs, improprement, je crois, car il ne me parait pas que l'usage du tabac contribue à leur évolution. Ces plaques peuvent se rencontrer en grand nombre, disséminées à la face dorsale de la langue, sur ses bords et même sur la face interne des joues. Elles persistent pendant de longues années, dix, quinze ans, sans occasionner la moindre gêne. A un certain moment, on voit se développer au-dessous d'elles un noyau induré qui parcourt les phases du cancroïde ordinaire, mais en général plus lentement. En conséquence, lorsqu'un sujet est atteint de psoriasis lingual, il faut lui conseiller de s'en .débarrasser, parce qu'il peut devenir le point de départ d'une affection infiniment plus grave, et l'opération doit consister en une abrasion superficielle.

Le traitement de l'épithéliome de la langue présente souvent de grandes difficultés. Rappelons d'abord que, jusqu'ici du moins, toutes les médications internes ont échoué et que jamais cette affection ne guérit spontanément. Le seul traitement intei'ne qu'il faille employer au début est le traitement antisyphilitique, et je répète qu'il doit être mené rapidement, afin d'acquérir une certitude aussitôt que possible. C'est donc à la médecine opératoire qu'il faut recourir en dernier ressort.

Doit-on opérer l'épithéliome de la langue? On conçoit qu'on ait pu se poser cette question en présence de certains cas dans lesquels il semble que l'opération ait accéléré la marche de la maladie, mais les faits de ce genre sont exceptionnels et il ne me paraît pas douteux que l'intervention soit utile lorsqu'elle est opportune et complète. Cependant, il faut bien savoir que l'épithéhome de la langue est l'un de ceux qui récidivent le plus fatalement et le plus rapidement, en sorte qu'en réalité la plupart des opérés, du moins parmi ceux que j'ai vus, ne retirent qu un court bénéfice de l'opération.

Doit- on opérer tous les épithéliomes de la langue ? Non certes H ne faut agir que si l'affection est nettement limitée, si on c^t certain par conséquent d'enlever complètement et au delà la totalité du mal. Mais la tumeur va jusqu'à l'épiglotte; (ou le l'é-

350 MÂLÂOIKS [)K LA ItOUCIlE ET DE SES DÉPENDANCES.

paisseur de la langue est envahie; cet organe est immobilisé dans le plancher de la bouche; les ganglions forment sous la mâchoire une masse volumineuse, souvent fixe et adhérente à Tos : je refuse pour mon compte d'opérer dans ces conditions. Nous avons parfois en quelque sorte la main forcée; des malades ont des douleurs si violentes et réclament une opération avec une telle insistance que, comme beaucoup de mes collègues sans doute, je me suis laissé entraîner, surtout au début de ma carrière chirurgicale, à intervenir dans ces cas désespérés; mais il faut bien reconnaître que l'opération est inutile et ne donne guère au malade qu'une satisfaction morale, ce qui, j'en conviens, est encore un bienfait.

Lors donc que le cancroïde forme dans la langue un noyau induré dont on apprécie nettement les contours avec le doigt, il faut engager le malade à se faire opérer, et cela le plus tôt possible.

Il n'existe pas de procédé opératoire applicable à tous les sujets, le chirurgien devant s'inspirer des indications fournies par chaque cas particulier. Je ne parle pas ici du cancroïde primitivement développé dans le plancher de la bouche au niveau des glandes sublinguales, dont je m'occuperai dans le chapitre suivant : je n'ai pas non plus en vue le cancroïde ayant son point de départ au niveau de l'isthme du gosier, dans les piliers du palais ou dans Tamygdale ; ces deux variétés de cancroïde buccal, également très fréquentes, nécessitent des opérations spéciales dont je m'occuperai plus loin. Il ne s'agit que de l'épithéliome de la langue, plus ou moins étendu, mais limité à cet organe avec ou sans engorgement ganglionnaire sousmaxillaire.

De nombreux procédés ont été appliqués au traitement du cancroïde lingual, et on en trouvera l'énumération dans les traités spéciaux de médecine opératoire. Je me contenterai de faire connaître celui que je considère comme le meilleur.

Il est bon tout d'abord de résoudre quelques questions générales.

Faut-il endormir le malade? L'emploi du chloroforme complique sans doute l'opération; cependant je me sers toujours de l'anesthésie. Si la tumeur est de petit volume, une injeclion de cocaïne suffit. Le malade étant endormi, il est indispensable de tenir les arcades dentaires écartées Tune de l'autre avec un

des nombreux instruments imaginés à cet effet. Un coin en bois remplirait le môme office. Le soin de maintenir la bouche ouverte sera confié à un aide spécial. La langue doit être attirée et maintenue hors de la bouche ; des pinces ont été construites dans ce but, mais le meilleur moyen consiste à passer à travers l'organe un fil solide qui sert à le fixer pendant tout le cours de l'opération. Le passage du fil ne laisse aucune trace, tandis que la pince contusionne très fortement les tissus et provoque ultérieurement un certain degré de glossite.

De quels instruments faut-il se servir ? L'écraseur linéaire a joui d'une grande faveur à l'époque de Chassaignac, mais il n'est pas souvent applicable, car il faut pour cela que la tumeur soit préalablement pédiculée; cependant il convient très bien à quelques cas que je déterminerai plus loin. Le thermo-cautère Paquelin est très à la mode actuellement, et, comme tout le monde, je me sers journellement de ce très ingénieux instrument ; néanmoins je suis décidé à y renoncer pour ce cas particulier, où il présente, à mon sens, des inconvénients sérieux, et ne donne qu'une fausse sécurité. En efl"et, s'il met à l'abri de l'hémorrhagic primitive, à condition toutefois d'être très bien manié, il favorise l'hémorrhagie secondaire qui se produit h la chute des eschares, du quatrième au sixième jour. De plus, il brûle souvent les lèvres, les joues, et, dans tous les cas, est suivi, pendant les deux ou trois jours qui suivent l'opération, d'un gonflement inflammatoire de langue très pénible pour le malade, et qui gêne parfois la respiration.

Je. suis revenu, pour mon compte, à l'usage du bistouri, ou mieux des ciseaux, mais après avoir cerné préalablement la tumeur avec les longues pinces à forcipressure de Péan, qui rendent les plus grands services dans le cas particulier. La section est exsangue, et si l'on retire les pinces, il est facile le plus souvent de mettre un fil sur le vaisseau ouvert, de le tordre ou d"y appliquer une petite pince hémostatique qui reste vingt-quatre heures en place.

Un point très délicat est d'alimenter convenablement les malades dans les jours qui suivent l'opération, surtout lorsque une grande partie de la langue a été enlevée. On y parvient cependant ordinairement à l'aide du biberon ; toutefois, il est bon d'accoutumer le malade, pendant les jours qui précèdent, à supporter dans les fosses nasales la sonde en caoutchouc rouge