MALADIES DR LA RÉGION SUHLINGUALE

Fixés le plus souvent dans le point qu'ils occupent, ils peuvent cependant changer de place et se porter de temps en temps vers la région sus-hyoïdienne, comme cela avait lieu dans le dernier cas que j'ai observé, de telle sorte qu'on ne les sent plus par la bouche. Ils cheminent peu à peu vers l'orifice du canal, et finissent par s'y montrer sous forme d'une petite saillie blanche et enfin sortent parfois spontanément, au grand étonnement du malade, et souvent aussi du médecin.

La seule indication à remplir est de faire une incision sur le relief môme que forme le calcul et do l'enlever : le malade est instantanément guéri.

Tumeurs diverses de la région sublinguale. — La glande sublinguale est, au môme titre que les autres glandes acineuses, le siège de tumeurs solides : adénomes, adéno-sarcomes, fibromes, etc. ; on trouve aussi dans cette région des lipomes qui affectent le môme caractère que les lipomes de la joue, c'est-à-dire qu'une fois la muqueuse incisée ils s'étirent facilement sous la simple traction d'une pince, mais ces cas sont absolument exceptionnels et ne doivent pas nous occuper ici davantage.

Par contre, on observe très souvent dans cette région des tumeurs kystisques. Ces kystes contiennent des matières tantôt molles, tantôt liquides : les premiers sont des kystes dermoïdes, les seconds des grenouillettes.

Kystes dermoïdes de la région sublinguale. - L'os maxillaire inférieur est primitivement formé de deux moitiés qui se soudent de très bonne heure sur la ligne médiane pour former la symphyse du menton : or il est très vraisemblable que sur certains sujets il se produit au moment de la fermeture un pincement du feuillet corné de l'embryon donnant plus tard naissance à la production d'un kyste dermoïde, ainsi qu'on l'observe à la queue du sourcil. Ce kyste se développe peu à peu et parvient quelquefois à un volume considérable. En ^ 885 j'en opérai un présentant le volume d'un gros œuf de dinde. Il occupe alors toute la région sublinguale de l'un ou des deux côtés, déprime le plancher buccal au point de faire saillie à la région sus-hyoïdienne, refoule la langue contre le palais et apporte quelquefois un sérieux obstacle à la déglutition et surtout à la phonation.

Les signes qui permettent de reconnaître cette variété de kyste

Jt'l» MALADIIW l)K LA UOUCIIH KT DE SES KF.I'HNDANCES.

sont les suivants : la tumeur est molle, pâteuse, sans aucune rémtence, et se laisse déprimer comme si elle contenait du rnaslic de vitrier. Elle est absolument indolente, n'occasionne (jue de la gônc. l^lle est congénitale, ou du moins remonte aux premières années de la vie. 11 est impossible, à l'aide de ces caractères, de méconnaître le dermoïde sublingual, aucune autre tumeur n'eu présentant de semblables.

Le traitement consiste dans l'incision et l'évacuation delà poche, qu'on lave ensuite avec une solution de chlorure de zinc à 5 p. d 00 ; réunion immédiate et drainage.

J'ai pu, en 1883, à l'hôpital Beaujon, énucléer complètement la poche, qui n'adhérait que faiblement aux parties sous-jacentes, c'est-à-dire au génio-glosse. Ce mode de traitement est évidemment le meilleur, mais n'est pas toujours praticable.

G-renouillettes (1). — La grenouillette se présente sous deux formes distinctes : la forme aiguë et la forme chronique.

La grenouillette aiguë, plus rare que la grenouillette chronique, se manifeste de la manière suivante : un sujet est en pleine santé et n'éprouve pas la moindre gêne du côté du plancher de la bouche. Tout à coup, sans cause appréciable, il est pris d'une violente douleur sous la langue ; en môme temps survient en ce point un gonflement considérable qui refoule la langue vers le palais, entrave la respiration et détermine un obstacle presque complet à la déglutition et à la phonation.

On devine l'angoisse qu'éprouve le malade en se sentant ainsi subitement envahi par un mal inconnu qui le menace d'asphyxie. J'ai observé un homme qui, s'étant couché très bien portant, fui réveillé brusquement au milieu de la nuit par l'apparition d'une grenouillette aiguë ; une femme tisonnait au coin du feu quand les mômes accidents se développèrent. On trouve alors au-dessous delà langue une tumeur molle, tendue, rénitente, fluctuante, qui occupe un côté ou les deux côtés de la ligne médiane ou cette ligne elle-même et la ponction démontre qu'elle est constituée par une collection de liquide. Or est-il possible qu'une masse liquide

(1) La plupart des auteurs ajoutent l'épithôte de sublinguale pour différencier rcKc grenouillette de celle f|ui se développe dans la région sus-liyoïdicnne et qu'on appelle grenouillette sus-hyoïdienne. Je pense toutefois qu'il n'existe qu'une seule espèce de grenouillette, toujours primitivement sublinguale et dont la sus-hyoïdienne n'est qu'un prolongement ou un divcrticulum. J'ajoute que le siège analomique de la grenouillette est constamment, selon moi, la bourse de Fleischmaun.

MALADIES DR LA RÉGION SUliLlNGUÂLE.

enkystée ait pu apparaître subitement, si ce n'est dans une cavité préexistante ? Si Ton considère en outre que la grenouillette "chronique présente une forme et des rapports identiques à ceux de la précédente et n'en diffère que parle mode d'évolution, n'est-il pas évident que ces deux maladies ont le môme siège? La difficulté est de savoir d'où vient le liquide. Est-il sécrété par les parois de la cavité ; provient-il d'une glande salivaire, du canal de Warthon déchiré ? je ne saurais le dire, et c'est à cette recherche qu'il convient de nous borner aujourd'hui pour compléter l'histoire de la grenouillette.

La grenouillette aiguë est facile à reconnaître d'emblée et ne pourrait être confondue, en raison de sa marche, qu'avec un phlegmon .du plancher de la bouche, mais dans ce dernier cas il existe une tuméfaction générale et non pas une tumeur bien circonscrite ; il y a de l'œdème et de l'empâtement et non pas de la rénitence et de la fluctuation. Le phlegmon du plancher s'accompagne de phénomènes généraux qui n'existent pas dans la grenouillette aiguë, ori tout est local.

Le traitement consiste à ouvrir tout de suite la poche par le procédé que je vais indiquer dans un instant et à évacuer le contenu, qui est un liquide blanchâtre, plus ou moins rosé, épais et lilant comme du blanc d'oeuf. Les accidents disparaissent aussitôt.

La grenouillette chronique ne diffère de la précédente, je le répète, que par son mode de développement, qui s'effectue d'une façon lente et progressive. Elle consiste en une tumeur nettement circonscrite, occupant un côté seulement ou la totalité de l'espace sublingual, soulevant la muqueuse et le frein de la langue, refoulant cet organe en haut et en arrière. La tumeur est tendue, rénitentC; fluctuante et en quelque sorte transparente, tant est mince, le plus souvent, la muqueuse qui la recouvre. Elle apporte obstacle à la respiration, à la déglutition, mais modifie surtout profondément la voix, qui prend un caractère de coassement tout spécial.

Comme dans le cas précédent, le contenu de la poche est un liquide blanc jaunâtre, épais et filant comme le blanc d'ceuf. L'analyse chimique y fait découvrir les principes caractéristiques do la salive.

On conçoit que sous l'influence d'un traumatisme quelconque, ou par le fait môme de l'ouverture spontanée d'un vaisseau san-

362 MALADIES IJK LA liOUCIlK ET UK SES DIÎPKNDA.NCIiS.

guin, im dpanchoment de sang puisse se produire dans la bourse de Meiscliniuim, et c'est sans doute cette variété que Dolbeau décrivit sous le nom de grcnoui.UelU; scmrjuine.

Pour bien faire comprendre ma pensée sur le siège et les formes de la grenouillette, il me suffit de comparer ce qui se passe sous la langue à ce que l'on observe dans les séreuses en général, dans la vaginale en particulier, où nous observons la vaginalite aiguc", l'hydrocèle et l'hématocèle qui me paraissent correspondre exactement à la grenouillette aiguë, la grenouillette chronique et la grenouillette sanguine.

Il est inutile d'insister sur le diagnostic de cette affection, qui ne saurait être confondue qu'avec l'œdème du plancher de la bouche : mais pour différencier ces deux états je n'aurais qu a reproduire une partie de ce que je viens de dire à propos du diagnostic de la grenouillette aiguë.

Comme la pathogénie, le traitement de la grenouillette a exercé la sagacité des chirurgiens, ainsi qu'en témoigne le nombre des traitements proposés. Cette affection est en effet très sujette à récidive, en raison du mode de constitution de la bourse de Fleischmann (Voy. fig. 109 et ItO, Traité cVcmat. topocjr., 7" édition), dont les parois restent écartées l'une de l'autre après l'évacuation du liquide.

Voici le procédé que je conseille, après l'avoir mis en pratique un grand nombre de fois et en général avec un succès complet. Il est, en outre, d'une extrême simplicité, ce qui a bien sa valeur, SI l'on songe que des chirurgiens ont proposé la dissection et l'excision de la poche.

Introduire dans la partie saillante de la tumeur un ténaculum et enlever d'un coup de ciseaux courbes la portion ainsi embrochée. Le liquide s'écoule aussitôt, les bords de la plaie s'écartent et il en résulte une large ouverture à travers laquelle on voit nettement la paroi profonde du kyste. Faire laver la bouche du malade et attendre que tout écoulement de sang ait cessé. Promener alors un crayon de nitrate d'argent sur toute la surface interne de la poche. Il sera bon de renouveler deux ou trois fois la même cautérisation dans les jours suivants, lorsque les eschares seront détachées.

Si la grenouillette envoie un prolongement dans la région sushyoïdienne, c'est encore par la bouche qu'il faut agir et par le môme procédé. Seulement il sera préférable de se servir, pour

toucher la paroi, d'un petit tampon d'ouate imbibé do teinture d'iode. On pénètre ainsi très facilement de la poche sublinguale dans la poche sus-hyoïdienne et la guérison peut être obtenue du premier coup, ainsi que je l'ai observé cette année encore (1893) îi la Pitié.

L'isthme du gosier est l'orifice intermédiaire à la bouche et au pharynx. Il nous présente à étudier les maladies des piliers du voile du palais et celles de Tamygdale.

On observe dans cette région des ulcérations diverses. Elles sont en général de nature syphilitique ou épithéliale. Ces ulcérations empruntent un caractère de gravité exceptionnel à la région qu'elles occupent. En efPet, immédiatement en dehors de l'amygdale se trouve l'artère carotide interne, et il est possible que ce vaisseau soit ulcéré à la longue, d'où la production d'une hémorrhagie rapidement mortelle.

Les ulcérations syphilitiques de l'isthme du gosier se présentent le plus souvent à l'état de plaques muqueuses disséminées à la surface des piliers ou sur l'amygdale, et leur diagnostic ne présente aucune difficulté. M. A. Guérin a décrit une sorte de rétrécissement syphilitique de l'isthme du gosier qu'il a comparé à l'atrésic de même nature que l'on rencontre si souvent dans le rectum.

Épithéliome de l'isthme du gosier. — L'épithéliome de l'isthme du gosier est une variété de cancroïde buccal plus grave encore peut-être que celui de la langue, en ce qu'il est moins accessible à l'action chirurgicale, et souvent même, à mon sens, tout à fait inopérable. Il débute tantôt par le pilier antérieur, tantôt par l'amygdale, et le praticien se demande au début, comme pour la langue, s'il ne s'agirait pas d'une affection syphilitique tertiaire, d'une gomme suppurée de l'amygdale, par exemple. Il est certain que le diagnostic différentiel est des plus obscurs dans ces derniers cas et qu'il est indispensable de recourir au traitement spécifique avant de tenter aucune intervention.

Deux cas cliniques se présentent à l'observation : 1" le cancroïde est superficiel, la muqueuse et le tissu sous-muqueux sont seuls envahis et il n'existe pas d'engorgement ganglionnaire ; 2° toute

36^* MALA1)II.:S DE LA DOUCHE ET DE SES UfiPENIJAMJES.

la région est aflectée, la tumeur fait saillie et dans la bouche el sur les parties latérales du cou ; l'amygdale, les piliers, les ganglions sous-maxillaires, constituonL une masse unique indurée 13ans le premier cas, il est relativement facile d'enlever l'épi- Hié home, et le meilleur procédé consiste à pratiquer lïncision prélimmaire commissurale, c'est-à-dire une incision horizontale étendue delà commissure au bord antérieur du masséter On accède amsi directement sur le pilier antérieur que l'on enlève avec le thermo-cautère, ou mieux avec le bistouri, car il est assez lacile de faire l'hémostase.

Le second cas chnique n'est plus justiciable du même procédé et la tumeur ne peut être enlevée qu'à l'aide d'une intervention des plus compliquées et des plus graves. Voici le manuel opératoire : 1° pratiquer d'abord la trachéotomie, afm d'éviter la chute du sang dans la trachée au cours de l'opération et de pouvoir continuer l'anesthésie en faisant respirer le chloroforme parla canule ; 2" lier la carotide externe à son origine et mettre un fil d'attente au-dessous de la carotide interne ; 3° enlever la portion du maxillaire inférieur correspondant à la tumeur; 4° pénétrer alors dans la bouche, saisir la masse avec les doigts, un crochet, des pinces a griffes, et la détacher à coups de ciseaux ou de bistouri ; o" introduire une sonde à demeure dans l'estomac pour pouvoir alimenter le malade.

Cette opération présente de réelles difficultés, un danger sérieux, et, si l'on songe qu'en cas de guérison le malheureux patient est sous le coup d'une récidive très probable et à courte échéance, on est, à mon avis, peu tenté de la conseiller et de la pratiquer. Cependant, lorsque la tumeur est bien limitée et peut être enlevée en totalité, lorsque le malade réclame instamment une opération (et certains d'entre eux parlent de recourir au suicide, si on ne les opère pas ), je ne crois pas qu'on puisse la refuser.

Abcès de risthnae du gosier. — La science possède et les journaux publient de temps en temps des cas d'hémorrhaiïie foudroyante à la suite de l'incision d'un abcès de l'amygdale/la carotide interne ayant été ouverte; ces faits ont bien le droit de faire réfléchir le praticien au moment d'enfoncer un bistouri dans cette région, d'autant plus que l'accident est arrivé entre les mains de chirurgiens compétents.

Je crois devoir établir ici une distinction qui n'a pas encore été faite et qui rend compte des faits observés.

11 existe deux espèces d'abcès pouvant venir faire saillie à la région amygdalienne : l'une prend son point de départ dans la loge de l'amygdale, l'autre en dehors de cette loge. Le premier de ces abcès est à peu près constamment consécutif à une amygdalite aiguë ; le second à un adéno-phlegmon d'un ganglion profond du cou. Or la carotide interne se trouve en contact immédiat avec la face externe de l'amygdale dont la sépare une cloison cellulofibreuse, et les ganglions lymphatiques reposent sur la face externe de cette artère.

11 est facile de déduire les conséquences résultant de ces rapports anatomiques : l'abcès de l'amygdale repousse la carotide en dehors; l'adéno-phlegmon la repousse en dedans: c'est donc affaire de diagnostic. En présence d'un abcès de la région amygdalienne saillant dans le pharynx, posez-vous toujours cette question: Le pus vient-il de l'amygdale ou d'un ganglion profond du cou ? C'est principalement à la marche de l'affection qu'il faudra demander la solution du problème. L'abcès amygdalien sera ouvert sans le moindre danger par la bouche ; dans le cas contraire, recherchez si le foyer n'est pas accessible du côté de la peau, et, lorsqu'il faut intervenir par la bouche, recherchez avec le plus grand soin, à l'aide du doigt, l'existence des battements artériels. Lorsque la carotide interne est blessée, comprimez tout de suite la carotide primitive au niveau du tubercule carotidien et, s'il en est temps encore, pratiquez la ligature de cette artère, ou mieux celle de la carotide interne à son origine.

Hypertrophie des amygdales. — Amygdalotomie. —

Rien de plus commun que l'hypertrophie des amygdales, et rien aussi de plus commun que cette question : Faut-il enlever les amygdales ?

L'hypertrophie des amygdales entraine un certain nombre d'accidents ; elle gêne la respiration par les fosses nasales et oblige à dormir la bouche ouverte, ce qui provoque un état de sécheresse de la gorge assez pénible. Chassaignac disait qu'elle s'oppose au développement de la cage thoracique et des poumons, ce qui est peut-être un peu exagéré. Elle expose les sujets à des amygdalites à répétition, provoque ou entretient un certain degré de surdité en oblitérant le pavillon des trompes d'Eustache ; encore

366 MALADlIiS UE LA BOUCHE ET UE SES UÉPE.NDAXCES.

est-il probable que dans beaucoup de cas la surdité tient plutôt a 1 existence des petits adénomes pharyngiens dont j'ai parlé plus haut. Quoi qu'il en soit, il existe des cas assez nombreux où l'extirpation des amygdales est indiquée et rend service aux malades.

Il ne suffit pas, cependant, que les glandes soient un peu plus volumineuses qu'à l'état normal et qu'elles débordent seulement les piliers de quelques millimètres pour qu'on en pratique l'excision. La véritable indication de l'opération est lorsqu'elles se touchent ou lorsque l'une d'elles (si une seule est hypertrophiée) arrive jusqu'à la ligne médiane. Dans ce cas, pas de doute, conseillez l'amygdalotomie. Il est bien entendu que nous ne devons pas nous proposer d'énucléer entièrement l'amygdale, mais seulement d'enlever la partie gênante, celle qui déborde les piliers.

Ne perdez jamais de vue le précepte suivant, sous peine d'observer des accidents graves, mortels même, à la suite d'une opération aussi bénigne que l'amygdalotomie. Les malades ou les parents des malades viennent le plus souvent vous trouver pendant, ou bien aussitôt après une amygdalite. Or, gardez-vous d'opérer à ce moment. C'est pour n'avoir pas suivi cette règle que l'on voit de temps en temps des hémorrhagies terribles qui compromettent la vie, nécessitent une compression pénible, difficile, des cautérisations et même la ligature de l'artère carotide externe. J'ai raconté l'histoire d'un de mes élèves qui, n'ayant pas voulu suivre mes conseils, faillit mourir à bout de sang.

Informez- vous donc toujours avec le plus grand soin de la date de la dernière amygdalite et n'opérez qu'un mois ou six semaines plus tard. Un autre accident est possible, si vous opérez sur une amygdale enflammée et dont le tissu est encore friable et ramolli : des lambeaux de la glande peuvent se détacher et tomber sur la glotte. J'ai vu dans son cabinet un praticien n'avoir que le temps d'aller avec le doigt rechercher ces fragments pour éviter une asphyxie imminente.

Quant au manuel opératoire, j'emploie en général l'amygdalotome — et de préférence celui qui se manœuvre d'une seule main. Il faut s'assui'er aupai'avant de son bon fonctionnement, car j'en ai vu faire défaut à moitié route (et c'est le principal reproche qu'on puisse adresser à cet instrument si ingénieux). La dimension de la lunette doit être en rapport avec le volume de l'amygdale, car, si elle est trop large, la lame coupera mal. Déprimez avec l'instrument la base de la langue et chargez l'amygdale de bas en

AFFECTIONS Dli: LA MÀClIÛlUF SUl'ÉKIEUUli.

haut en profitant du moment où les deux glandes se rapprochent fortement Tune de l'autre. Faites ensuite laver la bouche avec de l'eau légèrement vinaigrée.

L'ignipuncture avec le galvano-cautère jouit actuellement d'une certaine vogue, mais je ne l'ai pas employée jusqu'à ce jour.

7° Al^FECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPERIEURE.

La plupart des auteurs décrivent dans un chapitre unique les maladies des deux mâchoires, en raison de plusieurs caractères communs : mais il y a aussi des signes spéciaux, et surtout des opérations spéciales à chacune d'elles, et il me semble préférable de les étudier séparément, au risque de quelques répétitions.

La mâchoire supérieure peut être le siège de fractures, d'inflammations, de fistules, de névralgies et de tumeurs.

A. Fractures de la mâchoire supérieure. — Les fractures de la mâchoire supérieure sont le plus souvent la conséquence d'un choc direct : chute sur un corps dur et anguleux, coup de pied de cheval, éclat d'obus, etc. Le choc porte sur le rebord alvéolaire seul, sur la branche montante, sur l'os malaire ou sur le corps de l'os. Ces fractures s'accompagnent toujours d'un délabrement plus ou moins considérable des parties molles de la face et donnent lieu à un écoulement abondant de sang par le nez et la bouche. Le diagnostic en est le plus souvent facile : vive douleur à la pression dans un point déterminé ; mobilité anormale et crépitation, surtout si le siège de la fracture est le rebord alvéolaire.

Les blessés atteints de ces violents traumatismes présentent tout d'abord un aspect de nature à faire porter un pronostic grave, d'autant plus qu'il existe ordinairement en même temps un certain degré de commotion cérébrale, mais les accidents ne tardent pas à diminuer et la guérison se fait en général rapidement. Il n'est pas nécessaire de s'occuper spécialement de la fracture, car il n'y a pas de déplacement; tout au plus tenterait-on de remettre en place le rebord alvéolaire, s'il était refoulé vers la cavité buccale.

Lamâchoire supérieure est parfois atteinte de fracture indirecte. C'est à la vérité plutôt une disjonction, un diastasis, qu'une fracture proprement dite. Cette lésion reconnaît le plus souvent pour

cause une chute ou un coup violent sur le menton. Le maxillaii-e inférieur, résistant au choc, frappe sur le supérieur comme sur une enclume et le sépare de ses connexions, soit avec son congénère sur la ligne médiane, soit avec le palatin, soit avec l'os malaire. Ce n'est qu'à l'aide d'un examen minutieux et attentif de ces divers points qu'on arrivera au diagnostic, car il ne faut compter ni sur la mobilité ni sur la crépitation. M. Alphonse Guérin a cependant signalé la mobilité possible de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde, mais la douleur en un point très hmité. quelquefois une ecchymose, seront presque toujours les seuls signes de fracture. L'erreur ne serait d'ailleurs pas préjudiciable au malade, le traitement n'offrant aucune indication spéciale,

B. Inflammations de la mâchoire supérieure. — Les inflammations de la mâchoire supérieure sont en général des ostéites ou des ostéo-périostites liées à une altération du système dentaire. Il survient souvent de petits abcès du rebord alvéolaire au niveau des gencives, mais l'inilammation peut remonter plus haut, et son siège de prédilection est la fosse canine. Cette région est d'abord très tuméfiée, très douloureuse, et le pus vient faire saillie du côté de la bouche au point de réflexion de la muqueuse génienne. Il faut lui donner issue dès que la fluctuation est manifeste. Si la cause, c'est-à-dire la dent malade, persiste, l'abcès se reproduit au bout d'un certain temps : aussi est-il indispensable d'enlever la dent.

Au lieu de se porter vers la bouche, le foyer situé plus en dehors se porte vers la joue et vient faire saiUie sous la peau au voisinage de l'os malaire où il détermine souvent la production d'une fistule.

Lorsque les abcès se reproduisent un certain nombre de fois, lorsque la cause réelle en est méconnue ou bien que les malades se refusent au seul traitement rationnel préventif, c'est-à-dire l'ablation de la dent, il survient de l'ostéite du maxillaire supérieur, môme de la nécrose, et une ou deux fistules permanentes s'établissent. Ces accidents se produisent d'autant mieux si le sujet est doué d'un tempérament lymphatique.

C. Fistules de la mâchoire supérieure. — Ainsi <jue je viens de le dire, les fistules cutanées de la mâchoire supérieure reconnaissent à peu près constamment pour origine première une

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 369

lésion dentaire (je parlerai plus loin du genre de lésion). A la lésion primitive peut s'être jointe une altération chronique du périoste on de l'os, de telle sorte qu'à cette période l'ablation de la dent malade n'est plus suffisante pour amener la guérison, surtout s'il existe un point nécrosé. A propos de la joue, j'ai déjà parlé de ces fistules et fait remarquer qu'en explorant par la bouche on constatait souvent l'existence d'un cordon dur étendu de la fistule à la portion du maxillaire malade, et l'on conçoit combien ce signe est un guide précieux pour le diagnostic et le traitement. Les orifices fistuleux sont souvent multiples, car il se produit une série d'abcès ; la joue est déprimée, irrégulière, ce qui constitue une difformité très choquante.

L'exploration des trajets fistuleux avec un stylet peut ne pas conduire et m'a semblé même conduire rarement sur le point malade, mais ce n'est pas une raison pour admettre que l'os est intact, et surtout qu'il n'y a pas de dent malade. Toutes les fois qu'il existe une fistule au niveau de la mâchoire supérieure et que le canal de Sténon n'est pas en cause, ce qu'il est très facile de constater, la maladie est certainement liée à la lésion d'une dent, ou en même temps de la partie voisine du sciuelette. ^

Il ne faut donc pas s'attarder à traiter ces fistules par les injections, les cautérisations, etc., on perd ainsi du temps; la lésion s étend, mais surtout les cicatrices cutanées deviennent de plus en plus indélébiles, car plus tard, le sujet portera d'autant moins les traces de son affection que celle-ci aura duré moins longtemps. Explorez donc avec soin le système dentaire ; recherchez s'il existe au niveau de la fistule ou du cordon induré qui en part une dent cariée, un chicot, ou bien une racine restée dans l'alvéole après fracture de la couronne, et faites-en l'extraction : c'est par là que doit commencer le traitement sans toucher à la fistule ellemême. Celle-ci guérira spontanément et vite, s'il n'y a pas d'autre lésion concomitante. Si, après un certain nombre de jours l'état de la fistule n'est pas modifié, instituez une opération pour enlever les parties osseuses malades, qui certainement entretiennent cet état. Deux voies peuvent être suivies : la bouche ou la ioue Si le point malade est facilement accessible par la bouche en relevant la lèvre supérieure, il est indiqué de suivre la voie buccale; sinon, il faut inciser la peau au niveau des fistules, pénétrer jusqu a l'os, et, à 1 aide d'une rugine ou d'une curette tranchante,

Tii.LAux. — C/tirurrjle clinique, j ^ '

enlever toutes les parties qui semblent malades cl surtout le séquestre, si on en constate la présence.

D. Névralgies de la mâchoire supérieure. — Les névralgies de la màciioire supérieure ne sont pas rares et reconnaissent pour siège le nerf maxillaire supérieur, branche de la cinquième paire. Si la névralgie est d'origine centrale, la chirurgie n'y peut rien ; si, au contraire, elle est d'origine périphérique, la guérison est possible : c'est donc à établir cette distinction qu'il faut tout d'abord s'attacher, ce qui n'est malheureusement pas toujours facile. Cependant, si le départ des crises douloureuses est un point extérieur bien déterminé et si la névralgie n'occupe que cette branche du trijumeau, il est vraisemblable qu'elle est d'origine périphérique, et l'on est autorisé à agir.

Il n'est pas nécessaire de rappeler combien ces névralgies sont douloureuses et souvent rebelles à toute espèce de traitement médical ; aussi les malades sollicitent-ils, en général, avec la plus grande insistance une opération, quelle qu'elle soit, pourvu qu'on les soulage,

La névralgie peut occuper trois points différents : la partie terminale du nerf après sa sortie du canal sous-orbitaire ; les rameaux dentaires antérieurs, et les rameaux dentaires postérieurs. Les rameaux dentaires antérieurs naissent du tronc principal dans la gouttière sous-orbitaire, à 6 millimètres environ en arrière du trou sous-orbitaire; les rameaux dentaires postérieurs émergent beaucoup plus profondément, au niveau de la fente ptérygo-maxillaire, avant que le nerf s'engage dans le canal sous-orbitaire.

11 est évident que la section du nerf doit ê tre pratiquée en arrière du lieu d'émergence des branches malades : aussi doit-elle porter en trois points différents suivant les circonstances : sur le nerf sous-orbitaire, c'est-à-dire dans la fosse canine ; sur le tronc du nerf, dans le canal sous-orbitaire ; sur le tronc du nerf, dans la fente ptérygo-maxillaire. Ces trois opérations, très différentes Tune de l'autre, correspondent aux névralgies du nerf sous-orbitaire, des rameaux dentaires antérieurs et des rameaux dentaires postérieurs.

i" Névralgie sous-orbitaire. — La névralgie sous-orbitaire se traduit par des douleurs siégeant dans le territoire innervé par le

AI<TECTIONS UE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 371

nerf de ce nom, c'est-à-dire la fosse canine, la lèvre supérieure, l'aile du nez du côté correspondant. Si les douleurs acquièrent une intensité telle que les malades réclament une opération, on est autorisé à pratiquer la section, ou mieux la résection du nerf. La section sous-cutanée me paraît en effet devoir être abandonnée d'une façon générale, car la récidive est à peu près certaine. Il est préférable de découvrir le nerf à sa sortie du canal sousorbitaire et d'en retrancher un fragment. Rappelez-vous à cette occasion que le trou est situé à la partie la plus élevée de la fosse canine, à 7 ou 8 millimètres au-dessous du rebord inférieur de l'orbite, à l'union des deux tiers externes environ avec le tiers interne de ce rebord, et qu'une ligne verticale abaissée de ce trou tombe entre les deux petites molaires ou au niveau de la deuxième.

Je conseille le procédé suivant : rechercher la crête osseuse qui limite en avant la gouttière de l'unguis, comme s'il s'agissait de ponctionner le sac lacrymal; faire tomber de ce point une mcision verticale suivant le pli naso-génien jusqu'à l'aile du nez; de la partie supérieure de cette ligne en faire partir une seconde,' horizontale, parallèle au rebord inférieur de l'orbite, et aboutissant à la partie moyenne de ce bord : ces incisions diviseront toute l épaisseur des parties molles jusqu'au squelette ; disséquer ensuite le lambeau circonscrit de la sorte en rasant les os jusqu'à ce que le nerf soit mis à découvert. L'artère faciale sera divisée à sa terminaison dans le premier temps de l'opération, accident sans gravité ; la veine comprise dans le lambeau pourra être ménagée. Quant à l'artère sous-orbitaire qui sort de la gouttière avec le nerf, elle partagera le même sort que lui, ce qui ne présente d'ailleurs aucun inconvénient.

2" Névralgie des rameaux dentaires antérieurs. — Si la névralgie occupe non seulement la branche terminale du nerf maxillaire supérieur, mais encore les rameaux qui naissent dans le canal sous-orbitaire et donnent la sensibilité aux incisives, aux canines et a la partie correspondante des gencives, on n'obtiendra de résultat qu'en faisant porter la section du nerf en arrière de l'origine de ces branches, c'est-à-dire dans le canal sous-orbitaire luimême.

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas, tel que je 1 ai pratiqué, en 4873, à l'hôpital Lariboisière :

37i MALADIES M LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

Découvrir d'abord le nerf sous-orbitaire dans la fosse canine à l'aide d'une incision parallèle au rebord de l'orbite et d'une seconde, perpendiculaire à la première, de façon à former un T. Passer un lîl sous le nerf et le nouer ; décoller ensuite le périoste de l'orbite de façon à mettre à nu le plancher. Le globe de l'œil est alors soulevé et reçu dans la concavité d'une cuiller qui éclaire en môme temps le champ opératoire. On aperçoit le nerf qui parcourt le canal sous-orbitaire sous la forme d'une ligne grisâtre oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du côté externe que du côté interne du plancher de l'orbite (Voir fig. 63, Anal, top., 1" édition); à petits coups de ciseau et de maillet on défonce la lamelle osseuse qui le recouvre en le dégageant à l'aide d'un crochet mousse ; on le soulève et on le coupe avec les ciseaux le plus loin possible. Tirant à l'aide du fd préalablement fixé sur la partie terminale du nerf, on amène au dehors le tronc tout entier avec ses branches collatérales.

3° Névralgie des rameaux dentaires postérieurs. — L'opération précédente, si complexe qu'elle soit, peut complètement manquer son but si la névralgie occupe les rameaux dentaires postérieurs qui se rendent aux molaires et naissent dans la fente ptérygomaxillaire avant que le nerf s'engage dans le canal sous-orbitaire.

Comment pénétrer jusqu'à cette profondeur? La cavité de l'orbite se rétrécit tellement en arrière qu'il ne faut pas songer à atteindre le nerf de ce côté.

On doit à un médecin américain, le docteur Garnochan, un procédé ingénieux qu'il a appliqué deux fois sur le vivant. Cette opération rend possible la section du nerf maxillaire supérieur au niveau du ganglion sphéno-palatin, en arrière des nerfs dentaires postérieurs.

Au-dessous du plancher de l'orbite existe une vaste cavité creusée dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, le sinus maxillaire ; or la paroi postérieure de ce sinus limite précisément en avant la fosse piérygo-maxillaire, en sorte que, à la partie supérieure de cette paroi, on ne se trouve séparé du nerf maxillaire supérieur et du ganglion que par une mince lamelle osseuse.

Voici, basé sur ces données anatomiques, le procédé de Carnochan, tel qu'il a été modifié et régularisé avantageusement par Letiévant :

Incision courbe parallèle au bord de l'orbile ; — décollement

TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE

du périoste orbitaire et soulèvement du globe de l'œil à l'aide d'une cuiller comme dans le procédé précédent ; — incision perpendiculaire à la première dans la fosse canine : on a alors une incision en T. — Disséquer les deux lambeaux de la branche inférieure du T et découvrir l'os ; — une couronne de trépan conduit dans l'intérieur du sinus, dont on défonce la paroi postérieure avec une gouge.

L'opérateur saisit alors, par l'orbite, entre les mors d'une pince, le nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire, et tire légèrement dessus. Ensuite, par l'ouverture pratiquée à la paroi postérieure du sinus, il coupe avec des ciseaux, sans crainte de s'égarer, tout ce qu'il rencontre au sommet de la fente ptérygo-maxillaire. Le nerf, qui lui vient dans la main, rend l'opérateur certain que la section est opérée, et souvent on entraîne en môme temps le ganglion de Meckel, en avant duquel émergent les nerfs dentaires postérieurs.

La voie suivie par Carnochan à travers le sinus maxillaire a été abandonnée dans ces dernières années pour la voie de la fosse zygomatique que recommandent en particulier dans notre pays MM. Segond et Chalot. M. Chalot découvre la fosse en pratiquant un lambeau ostéo-plastique comprenant l'os malaire préalablement sectionné et qu'il renverse en dehors et en bas en fracturant l'apophyse zygomatique. Il dégage avec une sonde cannelée le tissu cellulaire de la fosse, en se guidant sur la tubérosité maxillaire. Il porte ensuite la sonde à la partie la plus profonde et la plus élevée de la fente ptérygo-maxillaire, y trouve le nerf sous la forme d'un cordon transversal. Il le charge, l'attire fortement en dehors et le coupe avec un ténotome en avant et en arrière du ganglion de Meckel. Il arrache ensuite le nerf sous-orbitaire à l'aide d'une incision faite dans la fosse canine. Le lambeau ostéoplastique est ensuite remis en place et suturé.

E. Tumeurs de la mâchoire supérieure. — La mâchoire supérieure est le siège de tumeurs variées dont quelques-unes empruntent un caractère particulier à l'existence des dents et du follicule dentaire, organe formateur de la dent. Ces dernières constituent le groupe auquel Broca donna le nom d'odontomes. On observe parfois des tumeurs absolument dures, des exostoses (je n'entends pas parier ici des exostoses éburnées et enclavées dans les sinus de la face dont j'ai parlé plus haut), des tumeurs

complètement liquides, des kystes, et des tumeurs de consistance intermédiaire, molles ou demi-dures, qui sont des sarcomes et des carcinomes. La plupart de ces tumeurs prennent naissance dans repaisseur du maxillaire supérieur et présentent une période d mclusion durant laquelle les signes sont fort obscurs et le diagnostic par conséquent difficile ; d'autres naissent à la surface de l'os, spécialement au niveau du rebord alvéolaire, et forment le groupe des épulis.

En présence d'une tumeur faisant saillie dans la cavité buccale il faut donc établir tout d'abord si elle provient de l'intérieur de l'os ou bien si elle n'est qu'appliquée à sa surface. La solution du problème est le plus souvent facile; cependant, si une épulis a atteint un volume considérable, remplit complètement le vestibule de la bouche, fait bomber fortement la joue, et déborde l'arcade dentaire, l'erreur est possible et a été commise plus d'une fois. Il suffît pour l'éviter de savoir que l'épulis est pédiculée et que, quel que soit le volume de la tumeur, il est toujours possible d'arriver à circonscrire ce pédicule. Je laisse de côté ce groupe de tumeurs sur lequel je reviendrai plus loin. ^ Je suppose que la tumeur a pris naissance dans le centre de l'os. Pendant la période d'inclusion, il n'y a pas de diagnostic possible et, lorsque les malades éprouvent des douleurs, et ces douleurs sont souvent violentes, ils les attribuent à des névralgies dentaires et exigent parfois l'ablation de dents saines dans l'espoir d'obtenir un soulagement qui ne vient pas. Un malade que j'ai opéré en 1885, à l'Hôlel-Dieu, pour un épithéliome primitivement central, s'introduisit lui-même, au début de son affection, un clou à une certaine profondeur dans l'épaisseur de l'os pour ouvrir l'abcès qu'il supposait exister. Ce débridement, en permettant au néoplasme de franchir ses barrières, produisit d'ailleurs en partie le résultat cherché, c'est-à-dire la diminution des douleurs.

A cette période, on ne peut donc que soupçonner le développement d'un produit morbide dans l'épaisseur de l'os.

La tumeur fait à l'extérieur une saillie plus ou moins grande, mais elle est recouverte par une couche d'os suffîsamment épaisse pour qu'on ne puisse en apprécier la consistance. — On conçoit que le diagnostic présente encore à cette période une certaine obscurité, et pourtant la marche de l'affection fournit de fortes présomptions : s'il existe des douleurs intenses, si le relief exlé-

TUMEURS DE LA MÀCIlOlUE SUPÉRIEURE.

rieur est apparu rapidement, quelques mois, je suppose, après le début des douleurs, il s'agira d'une tumeur à pronostic grave, telle que : sarcome, carcinome, épithcliome ; dans le cas contraire, on aura sans doute affaire à un kyste, à un chondrome, à une exostose.

Arrive la troisième période de l'évolution des tumeurs de la mâchoire supérieure, celle dans laquelle le néoplasme ayant franchi les limites osseuses fournit des signes cliniques qui permettent en général d'en reconnaître la nature.

Commençons par le groupe des tumeurs à marche rapide.

Sarcome. — Le sarcome de la mâchoire supérieure présente un intérêt spécial; il fut étudié sous le nom de tumeur à 7n7/e'loplaxes par Eugène Nélaton, qui en fit une tumeur bénigne et tout à fait distincte des autres tumeurs solides du maxillaire. Son opinion était juste, en ce sens que le sarcome est un peu moins grave que le carcinome, mais il n'en constitue pas moins une tumeur à récidive fréquente et rapide. Quant à sa nature, il ne mérite pas une place à part et rentre dans la grande classe des sarcomes, où il est désigné sous le nom de sarcome à myéloplaxes.^ sarcome mijéloïde., car on trouve dans sa composition les éléments de la moelle des os.

Au début, le sarcome à myéloplaxes est souvent méconnu et pris pour un abcès. On voit, en effet, une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, je suppose, qui s'est développée rapidement après avoir causé de vives douleurs. Cette tumeur est molle, fluctuante, d'une coloration rougeâtre, et presque toujours on fait une ponction ou une incision, croyant trouver du pus : mais c'est du sang pur qui s'écoule, du sang rouge, et la tumeur, loin de s'affaisser à la suite de cette opération, augmente plutôt de volume.

Si le sarcome a pris naissance dans l'épaisseur du rebord alvéolaire, les dents correspondantes s'ébranlent et tombent ; la masse remplit et déborde bientôt les alvéoles ; elle fait également saillie du côté de la voûte palatine. Elle ne tarde pas à s'ulcérer et forme dans la bouche un champignon grisâtre, saignant facilement et sécrétant une sanie purulente abondante. L'état général, qui était très bon au début, s'altère profondément, et le malade succombe dans la cachexie sans que le système ganglionnaire ait été affecté.

376 MALAUIKS Mi l\ HOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

La mai-clie du surcome myéloïde présente parfois une rapidité extrême : chez un malade que j'opérai à Beaujon, en 1883. la tumeur augmenta en trois jours du volume d'un œuf de poule ; elle s'accroissait presque à vue d'œil ; c'est d'ailleurs ce qu'on observe aussi quelquefois sur les membres, et j'en ai déjà fait la remarque à propos de l'orbite.

Il est une autre variété de sarcome des mâchoires dont la forme clinique est absolument différente de celle qui précède. Le sarcome constitue également une tumeur limitée, mieux limitée même que la précédente, mais, au lieu d'être mou et de ressembler à un abcès, il est très dur et rappelle plutôt par sa consistance une exostose ou un chondrome. Lorsqu'une mince couche d'os le recouvre, on peut percevoir la sensation parcheminée et croire alors à un kyste, tant la tumeur paraît bien limitée. J'ajoute que la tumeur est indolente et que les dents correspondantes ne sont nullement ébranlées.

Bien que la marche de cette variété soit moins rapide que celle du sarcome myéloïde, elle l'est cependant beaucoup plus que celle des kystes ou des exostoses, qui mettraient des années avant d'atteindre un pareil volume, et c'est là, je dois le dire, le principal et à peu près le seul élément de diagnostic différentiel entre ces trois espèces de tumeurs, mais il suffit le plus souvent.

Il va sans dire que dans le doute on pratiquerait une ponction exploratrice, qui n'a pas ici les mêmes inconvénients que dans la variété précédente.

J'ai observé une fois sur un jeune sujet un sarcome souspériostique ossifiant, variété dont je parlerai plus loin à propos du membre inférieur, où on l'observe plus souvent. Malgré la résection, la tumeur se reproduisit surplace, prit une consistance éburnée et détermina une asymétrie énorme du visage.

Carcinome. — Le carcinome de la mâchoire supérieure s'observe principalement après cinquante ans. Il débute dans le centre do l'os ou dans le sinus maxillaire et, au lieu de former comme le sarcome une tumeur assez bien limitée qui tend à se porter à l'extérieur, il refoule la mâchoire dans toutes les directions : vers l'orbite, le pharynx, la bouche, la fosse zygomatique. Il constitue une masse diffuse, mal limitée, qui englobe toute la mâchoire ol souvent môme envahit celle du côté opposé. Il détruit peu à peu

TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE

le tissu osseux, s'y substitue, arrive au contact de l'œil, pénètre dans la fosse nasale, envahit la lame criblée, etc. Le cancer ne forme donc pas en général un gros champignon végétant, sanieux, saignant, comme fait d'ordinaire le sarcome mou.

Le carcinome arrive également à l'ulcération, ce qui précipite encore les événements. Les malades éprouvent des douleurs souvent intolérables ; le système lymphatique est envahi et les malades succombent cachectiques.

Èpitkéliotne. — *L'épithéliome primitif la mâchoire est rare, si rare même que son existence a été contestée. On se demandait en effet aux dépens de quels éléments anatomiques une semblable tumeur pouvait se développer dans l'épaisseur des os où n'existe pas de tissu épithélial, et l'on pensait que cette forme était toujours une extension au corps du maxillaire d'un épithéliome du rebord alvéolaire. Mais l'épithéliome primitif central existe ; j'eû ai moi-môme observé et opéré un cas à l'Hôtel-Dieu en i88o. D'ailleurs les recherches récentes de M. Malassez, ayant démontré que les racines des dents sont entourées de traînées épithéliales, fournissent de ce fait une explication satisfaisante. Pendant un temps très variable, ordinairement plusieurs mois, le malade éprouve de violentes douleurs dans un point de la mâchoire, et ces douleurs sont attribuées soit à de la névralgie, soit à de la carie dentaire. Une dent s'ébranle, tombe, et par l'alvéole on voit sortir une sorte de petit champignon qui grossit et s'ulcère peu à peu.

Ces signes cliniques ressemblent beaucoup à ceux du sarcome myéloïde et le diagnostic anatomique entre ces deux tumeurs ne saurait guère être établi qu'à l'aide du microscope.

Le groupe des tumeurs à marche lente comprend : l'ostéome, le chondrome et le cystome.

Je n'ai rien de spécial à dire à^Vostéome, qui est le plus souvent lié à une perversion dans l'évolution du follicule dentaire, et que Broca a désigné sous le nom d'odontome. Les caractères cliniques sont ceux de l'exostose en général et le principal diagnostic différentiel consiste à ne pas confondre cette variété d'exostose avec celle qui se développe dans le sinus maxillaire aux dépens de la couche ostéogène sous-muqueuse du sinus et qui, je le rappelle, est seulement enclavée dans les os de la face sans présenter de pédicule. Le siège de l'exostose au voisinage du rebord alvéolaire,

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kystes. Jusqu'aux recherches de Giraldès, ainsi qufje l'ai dé ait remarquer plus haut, on les considérait non comme des c ! es a iclentelles, mais comme une hydropisie du sinus maxillaire, ce que 1 on conçoi aisément, puisque l'on trouvait une cavili contenant du hquide et occupant exactement la place du sinus Cependant plusieurs auteurs, Denonvilliers en particulier, faisaient remarquer que la paroi externe du sinus était le plus souvent refoulée en dedans, aplatie contre l'interne par un kyste situe en dehors d'elle et qui prenait peu à peu la place de la cavité osseuse en môme temps qu'elle faisait saillie au dehor. :riraldès proposa une autre manière de voir. Il pensa que les kystes siégeaient bien réellement dans la cavité du sinus, mais étaient développés aux dépens des glandes de la muqueuse qui en tapisse la cavité, et il montra des pièces anatomiques paraissant prouver ce mode de production. Ce n'est cependant pas le cas habituel.

Evidemment les kystes sont, dans la grande majorité des cas,

TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE

situés en dehors du sinus : mais quel est leur point de départ ? M. Magitot l'a placé avec raison dans le système dentaire. Il a admis le kyste cougmital qui est lié à une altération du follicule dentaire devenu kystique, et le kyste de l'adulte, dont il a placé l'origine sous le périoste alvéolo-dentaire et qu'il appelle kyste périostiqiie. Cette dernière variété, toutefois, est assez difficile à comprendre, car enfin le périoste se rencontre partout et celui des mcâchoires aurait à peu près seul le privilège de donner naissance à des kystes. Le kyste périostique existe cependant bien réellement en tant que siège, c'est-à-dire que l'on trouve des kystes ayant pour point de départ l'alvéole et rattachés à la racine de la dent, mais M. Malassez en a fourni une explication beaucoup plus satisfaisante en les faisant naître d'un débris du cjxihernaculum dentis qui fixait primitivement le follicule dentaire.

Le cystome de la mâchoire constitue une tumeur à marche très lente, ordinairement indolente, faisant relief d'abord au niveau du repli de la muqueuse gingivale et prenant peu à peu de l'extension vers lajoue. La paroi osseuse qui le limite est très mince, papyracée, se laisse facilement déprimer sous le doigt, se relève aussitôt comme le ferait une feuille de parchemin, et laisse percevoir un petit bruit connu sous le nom de bruit jiarcheminé. Ce signe est absolument pathognomonique de l'existence d'un kyste, si l'on tient compte en même temps de la complète indolence et de la lenteur du développement. Lorsque la paroi osseuse a disparu dans certains points, on perçoit nettement la fluctuation. Les dents correspondantes ne sont pas ébranlées. Il faut rechercher avec soin si toutes ont évolué, car si l'une d'elles ne s'est pas développée, il est probable que le kyste est d'origine folliculaire, à moins cependant qu'il ne se soit trouvé un follicule surnuméraire. D'ailleurs ce diagnostic entre ce que M. Magitot a appelé le kyste folliculaire et le kyste périostique, intéressant au point de vue pathogénique, n'a pas d'importance clinique, puisque les signes et le traitement sont les mômes dans les deux cas.

Epulis. — L'épulis est une tumeur qui appartient spécialement au rebord gingival. La texture en est variable ; on y observe souvent du tissu sarcomateux avec tendance à l'ossification, ce qui explique la récidive fréquente sur place, mais ses caractères cli-

380 MALAIJIKS DE L\ HOUCIIF, HT \,K SES DKPKNDANCES.

niques sont bien spéciaux et caractéristiques. C'est une tumeur vougeàtvepr'dicniée, à pédicule en général très étroit, qui s'enfonce entre deux dents dans la profondeur de l'alvéole et adhère le plus souvent à une dent. Quel que soit le volume de Tépulis fet il peut être considérable), il est toujours possible de circonscrire la tumeur, d'en trouver le pédicule et de lui imprimer des mouvements sur ce pédicule. Lorsque l'épulis est très volumineuse qu elle rempht et au delà le vestibule de la bouche, que le pédi' cule est difficile à trouver et la mobilité obscure, on pourrait croire un mstant à un sarcome primitivement central de la mâchoire, mais on reconnaîtra que le rebord alvéolaire et surtout la voûte palatine ne sont nullement déformés dans le cas d'épulis et que la tumeur est tout en dehors.

Je résumerai ce qui précède en cherchant à résoudre le problème suivant :

Un sujet se présente avec une tumeur de la mâchoire supérieure : quelle méthode d'examen faut-il suivre?

Assurez-vous dès le début que la lésion n'est pas de nature mflammatoire et que la tumeur est le résultat d'une production néoplasique, ce que l'interrogatoire du malade vous révélera immédiatement. Je rappelle que le sarcome myéloïde est très souvent pris pour un abcès.

Recherchez ensuite si la tumeur siège dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, ou bien si elle n'est qu'implantée à sa surface; dans ce dernier cas, ce sera une épulis dont il vous faudra ensuite déterminer exactement le point d'attache.

Si la tumeur occupe le centre de l'os, attachez-vous tout d'abord au mode de développement : depuis combien de temps la tumeur existe-t-elle ? La réponse du malade est qu'elle date d'une époque relativement récente, quelques mois, par exemple, et qu'elle a rapidement augmenté de volume du jour où elle a commencé à se traduire à l'extérieur. Vous êtes alors certainement en présence d'un sarcome, d'un carcinome ou d'un épithéliome. Faites le diagnostic différentiel entre ces trois tumeurs en vous basant sur les caractères que j'ai donnés précédemment. Tenez compte aussi du siège de la douleur pour essayer de reconnaître la partie de l'os principalement atteinte : occupe-t-elle le trajet du sousorbitaire, des rameaux dentaires antérieurs, des rameaux dentaires postérieurs ou des nerfs palatins ? Tous ces nerfs sont dou-

TUMEURS DE LA MACIIOIRE SUPÉRIEURE

loiireux à la fois quand le maxillaire tout entier est envahi, comme dans le carcinome, par exemple,

La réponse du malade est que la tumeur s'est développée très lentement, qu'elle date de plusieurs années et que les progrès se font d'une manière insensible ; il est à la rigueur possible que vous ayez affaire à un chondrome, mais cette espèce est si rare dans la région, que toutes les chances sont en faveur d'une exostose et surtout d'un kyste. Si vous constatez le bruit parcheminé, et à plus forte raison la fluctuation, le doute n'est pas possible, il s'agit d'un kyste.

De ce qui précède, je conclus que la véritable classification clinique des tumeurs de la mâchoire supérieure est la suivante :

Tumeurs extra-osseuses , | Epulis.

/ Sarcome.

[ Marche rapide . . Carcinome.

Tumeurs intra-osseuses ) ' Épithéliome.

/ . Chondrome.

wMai'che lente.... Exostose.

( Cystome.

Traitement des tumeurs de la mâchoire supérieure.

Trailement de l'èpulis. ■ — Les lèvres étant suffisamment écartées, saisir la tumeur avec une pince à griffes et la détacher d'un coup de bistouri onde ciseaux. Mais cela ne suffit pas, la récidive serait presque certaine : il faut poursuivre le pédicule jusqu'à son point d'attache, c'est-à-dire le plus souvent dans l'intérieur d'un alvéole, et enlever la dent correspondante dont la racine est peutêtre le point de départ du néoplasme, gratter cet alvéole ou le cautériser pour ne rien laisser de suspect. Dans un cas, pour arriver sur la tumeur, qui était énorme, je dus faire un débridement commissural.

Le traitement des tumeurs à marche rapide (sarcome, carcinome, épithéliome) exige la résection du maxillaire supérieur. Suivant que la tumeur occupe une partie ou la totalité de l'os, la résection sera partielle ou totale, mais un point de la plus haute importance, c'est de dépasser largement les limites de la tumeur.

Résection partielle du maxillaire supérieur. — Cette résection porte sur le rebord alvéolaire à une plus ou moins grande hauteur et nécessite presque toujours une incision préliminaire

lZZT^""/''\ «^«1- Si la tumeur

occupe la partie antérieure du rebord alvéolaire, la meilleure incilon consiste a partir en haut un peu au-dessous de l'angle interne de 1 œi a descendre le long du nez età gagner la commissure en suivant le ph labio-génien. On détache l'aile du nez et l'on obtient un jour très suffisant. Si la tumeur siège sur la partie postérieure du lebord alvéolaire, il est préférable de pratiquer une incision commissurale horizontale dirigée vers le bord antérieur du masséter La tumeur étant mise à nu, je conseille de la détacher à 1 aide de plusieurs coups d'une forte pince de Liston et de l'extraire avec un davier. Je donne toujours du chloroforme, même dans la resection totale de la mâchoire.

Résectio?! totale du maxillaire supérieur. - Cette opération hardie, imaginée par Gensoul (de Lyon), n'est pas aussi grave qu elle le parait en raison des désordres produits. Lorsque les ma ades succombent, c'est le plus souvent à une pneumonie septique ou bien à une insuffisance d'alimentation : aussi faudrat-ii prendre les plus grandes précautions pour désinfecter le cham p opératoire et assurer la nutrition. Dans ce dernier but, on passera des sondes par une narine quelques jours avant l'opération, ahn d y accoutumer le malade et de pouvoir plus tard introduire des aliments dans l'estomac par cette voie.

L'une des principales difficultés de la résection du maxillaire supérieur estl'hémorrhagie qui se produit au cours de l'opération • on peut dire que le sang pleut de toutes parts. Or, un fait remarquable, c'est que l'hémorrhagie s'arrête ordinairement d'ellemême aussitôt que l'os est enlevé. C'est pourquoi je donne le conseil d'opérer très vite, le salut du malade résidant souvent dans la rapidité avec laquelle a été menée l'opération, et ce n'est pas le seul exemple en médecine opératoire : aussi je ne saurais admettre la conduite de certains de nos chirurgiens actuels qui font, par exemple, de grandes amputations avec le bistouri, ce qui me paraît être un signe de décadence. Malgré la suppression de la douleur par l'emploi du chloroforme, il y aura toujours un intérêt majeur pour le malade à ce qu'une opération soit pratiquée aussi vite que possible.

^ M. Schwartz a proposé de lier d'abord la carotide externe avant d'enlever la mâchoire ; plusieurs fois j'ai imité sa conduite et m'en suis bien trouvé. Cette ligature préalable trouve surtout son indication lorsqu'on opère .sur des sujets déjà très affaiblis.

TUMEURS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 383

11 existe un certain nombre de procédés de résection du maxillaire supérieur, mais l'essentiel est d'en connaître un et de le connaître à fond. Le chirurgien doit être surtout bien pénétré de l'ordre de succession des divers temps opératoires, afin qu'il n'y ait pas la moindre hésitation de sa part, car, je le répète, le salut du malade est à ce prix ; songez à ce qu'une seule minute de retard dans l'exécution de l'un des temps peut faire perdre de sang !

Le maxillaire supérieur est rattaché aux autres os de la face par quatre points : en dedans, aux os propres du nez et à l'unguis par sa branche montante ; en dehors, à l'os malaire ; sur la ligne médiane, à celui du côté opposé ; en arrière, au palatin. Je les ai énumérés dans l'ordre oii il convient de les attaquer.

Voici comment je conseille de pratiquer l'opération :

1° Incision des téguments. — Armé du bistouri à résection de Nélaton, lame courte et manche fort, partez de l'angle interne de l'œil, descendez le long du nez et gagnez la commissure buccale. Des pinces hémostatiques sont appliquées tout de suite sur les coronaires. Pratiquez une seconde incision, celle-là horizontale, partant de l'extrémité supérieure de la précédente, divisant la paupière inférieure et arrivant sur l'os malaire. Disséquez alors rapidement le lambeau externe ainsi formé jusqu'à ce que la région zygomatique soit bien découverte ; disséquez ensuite le lambeau interne, détachez le nez, mettez à nu la narine correspondante et la branche montante du maxillaire.

2° Dégagement de la paroi inférieure de l'orbite. — Saisissez avec une pince à disséquer le bord libre de la paupière inférieure et séparez-le du rebord de l'orbite en même temps que le périoste orbitaire. Substituant une spatule au bistouri, portez ce décollement aussi loin que possible en arrière en soulevant doucement le globe de l'œil. Assurez-vous avec le doigt que vous avez bien atteint la fente sphéno-maxillaire (Yoy. fig. 63, Traité d' anatomie topographique, T édition).

3° Section de la branche montante. — Introduisez une pince de Liston droite dans la narine, et coupez la branche montante. Si vous doutiez de vos forces, passez une aiguille courbe à travers l'unguis, faites-la ressortir par la narine et conduisez ainsi une scie à chaîne à l'aide de laquelle vous ferez la section.

4' Section de l'attache à l'os malaire. — Ce temps est le plus difficile de l'opération. Il faut l'exécuter avec la scie à chaîne. Le globe de l'œil étant bien relevé et protégé au besoin par une

384 MALADIES Dli LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

cuiller à café, introduisez l'indicateur gauche dans l'orbite et cherchez la fente sphéno-maxillairc. Celle-ci siège à lo millimètres environ en arrière du rebord orbitaire et occupe l'angle formé par la réunion des parois inférieure et externe de l'orbite. Glissez sur votre index gauche placé sur la fente une longue aiguille courbe armée d'un fil solide auquel fait suite la scie à chaîne. L'aiguille ne doit pas être en acier, mais en fer malléable, pour pouvoir être adaptée séance tenante aux courbures de la région, variables suivant les sujets. Introduisez l'aiguille dans la fente et faites ressortir la pointe en arrière de l'os malaire dans la fosse zygomatique. Saisissant alors l'aiguille, attirez doucement la chaîne en faisant à l'aide de l'index gauche une sorte de poulie de réflexion qui facilite le passage dans la fente. Sciez l'attache malaire. Ayez toujours à votre portée un ciseau et un maillet pour achever la section, si la scie à chaîne cessait de mordre ou cassait.

5° Section sur la ligne médiane. — Arrachez une dent, si cela est nécessaire ; avec un bistouri, divisez la muqueuse palatine sur la ligne médiane, mais surtout détachez l'insertion du voile du palais à l'os palatin. Introduisez par la narine une longue pince de Liston courbe et séparez le maxillaire de celui du côté opposé. Pas de scie à chaîne pour ce temps opératoire, la pince suffit toujours.

6° Détacher le maxillaire du palatin. — Ce temps s'effectue à l'aide de quelques coups de ciseau et de maillet portés sur la paroi inférieure de l'orbite aussi loin que possible en arrière. Il est bon à ce moment de sectionner en même temps le nerf sous-orbitaire pour que le nerf maxillaire supérieur ne soit pas tiraillé pendant l'avulsion de l'os (1).

7" Avulsion de l'os. — Le corps de l'os est alors saisi avec un davier, d'abord abaissé, puis arraché à l'aide de mouvements de traction et de torsion combinés.

L'hémostase étant assurée, pratiquez la réunion immédiate et ne mettez aucun tampon dans la bouche. Le lendemain et les jours suivants, faites des lavages antiseptiques.

(I) .l'ai publié à la Société de chirurgie un cas de réseclion de la mâchoire supérieure dans lequel la cornée, absoluniciit saine pendant les trois premiers jours qui suivirent l'opération, ae sphacéla Coniplùlcinent les joui's suivants. .l'ai pensé (pie cet accident était drt au tiraillement violent exercé sur le trijumeau par l'intermédiaire du nerf sous-orliitaire non préalablement divisé.

AFFECTIONS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

Le traitement des tumeurs à marche lente (chondrome, ostéome, cystome) présente quelques conditions spéciales. — Lorsqu'il existe une exostose ou un chondrome hien limités, il en faut pratiquer l'extirpation avec ou sans incision préliminaire, suivant le siège et le volume de la tumeur, et il n'existe à cet égard aucune règle fixe. Il n'en est pas de même pour le cystome, dont la fréquence est d'ailleurs beaucoup plus grande que celle des autres tumeurs du même groupe.

Le kyste fait, en général, saillie du côté delajoueetdans le vestibule de la bouche au niveau du repli de la muqueuse. C'est de ce côté qu'il convient de l'attaquer, afin d'éviter les cicatrices cutanées.

Trois indications sont à remplir : 1° ouvrir le kyste et donner issue au liquide contenu ; 2° modifier la surface interne de la poche par une substance irritante ; 3° s'opposer à la fermeture de l'orifice muqueux avant que les parois de la cavité soient affaissées.

1° Ouvrir le kyste. — La lèvre supérieure étant fortement relevée à l'aide d'un écarteur, divisez la muqueuse et pénétrez dans le kyste à l'aide d'un bistouri solide. Réséquez le plus possible de la paroi osseuse externe du kyste avec une pince à griffes et des ciseaux, ce qui est ordinairement facile, vu la minceur de cette paroi. S'il existait des dents malades ou des chicots dans le point correspondant au kyste, il faudrait les enlever.

2° Modifier le kyste. — Promenez dans la cavité de la poche un pinceau imbibé de teinture d'iode pure et glissez-y à demeure un petit tampon d'ouate et de gaze iodoformée.

3° S'opposer à la fermeture de l'orifice. — Si l'on ne surveille pas le malade avec soin, si l'orifice muqueux se ferme avant que les parois du kyste soient suffisamment affaissées et rapprochées l'une de l'autre, la récidive est fatale. Il convient donc de maintenir, jusqu'à guérison, un petit tampon dans la cavité du kyste en le renouvelant tous les deux ou trois jours et en en diminuant graduellement le volume.

8° AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE

J'étudierai successivement : les fractures ; la luxation ; l'arthrite temporo-maxillaire, l'ostéo-périostite ; la nécrose-; la constriction; les névralgies; les divers néoplasmes, et je terminerai par un chapitre de médecine opératoire comprenant la résection du maxillaire inférieur.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 23

A. Fractures du maxillaire inférieur. — Les Iraclures du maxillaire inférieur sont relativement communes. Elles succèdent le plus souvent à un choc direct. Cependant une violente pression exercée sur la branche droite, je suppose, peut, en exagérant la courbure de l'os, produire une fracture indirecte de la branche gauche. J'ai vu un cas plus difficile à comprendre : c'est une fracture directe d'un côté et indirecte de l'autre.

Très rarement médiane, la fracture occupe presque toujours les côtés de la symphyse du menton. Elle est simple ou double. Dans ce dernier cas, il existe un fragment médian isolable, susceptible d'acquérir une mobilité suffisante pour être attiré en arrière et provoquer des phénomènes de suffocation. Je ne désigne pas sous le nom de fractures du maxillaire inférieur celles qui n'atteignent que le rebord alvéolaire.

Le diagnostic de ces fractures est généralement facile et s'impose en quelque sorte, si la lésion occupe le corps de l'os, mais, si elle siège sur la branche montante, et à plus forte raison vers le col du condyle, les fragments étant maintenus en place, on peut aisément méconnaître la fracture, ce qui d'ailleurs ne porterait au malade qu'un léger préjudice, puisque dans ces cas il n'y a pas de traitement spécial à faire.

Les fractures du corps du maxillaire sont celles qui intéressent surtout le praticien ; elles s'accompagnent presque toujours d'un déplacement très marqué des fragments dans le sens vertical et dans le sensantéro-postérieur, ce dont on se rend compte surtout en examinant le niveau des dents de chaque côté du trait de la fracture. En saisissant chaque fragment avec une main, on obtient facilement de la mobilité anormale et de la crépitation. Cette mobilité est d'abord très variable suivant les sujets et fournit pour le traitement des indications spéciales. Lorsque le périoste et la gencive ont été totalement divisés, la mobilité peut être telle que l'on éprouve un mal infini à maintenir les fragments en contact ; dans le cas contraire, c'est à peine s'il existe entre les dents une légère difl'érence de niveau, etlacoaptation des fragments se fait d'elle-môme. Ainsi s'expliquent les nombreux modes de traitement proposés par les auteurs, depuis la simple mentonnière jusqu'à la suture des os.

Le malade ressent une douleur plus ou moins vive, qui, bien localisée, peut être presque le seul signe de la fracture des bran-

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE

ches montantes. Il se produit un écoulement abondant de salive, et inutile de dire que les mouvements physiologiques de la mâchoire sont notablement gênés.

Ce qui précède me paraît suffisant pour permettre au praticien d'établir son diagnostic et d'instituer un traitement rationnel. Il est évident qu'un même traitement n'est pas applicable à toutes les fractures de la mâchoire inférieure, et sous ce rapport on peut les diviser en fractures sans déplacement et fractures avec déplacement. Les premières, môme avec un très léger déplacement, sont susceptibles de guérir à l'aide d'une simple mentonnière ou bien l'application du bandage désigné sous le nom fronde : leur traitement est donc des plus simples.

Il n'en est pas de même des secondes, contre lesquelles on a proposé les moyens les plus variés, preuve qu'ils échouent souvent. Je signalerai le maintien des dents et du rebord alvéolaire dans une gouttière de gutta-percha, procédé ingénieux, mais d'une application difficile et manquant souvent son but; la fixation entre elles des dents contiguës à la fracture au moyen d'un fil d'argent passé autour du collet, moyen insuffisant lorsque les fragments ont une grande tendance à glisser l'un sur l'autre.

Ce n'est pas seulement pour obtenir une bonne coaptation qu'il est important de maintenir les fragments, c'est aussi pour s'opposer à l'inflammation, à la suppuration du foyer de la fracture ; celle-ci communique nécessairement avec l'air extérieur et appartient en conséquence à la variété des fractures compliquées. Aux accidents ordinaires de ces fractures s'ajoutent encore dans le cas particulier l'introduction dans l'estomac de matières septiques pouvant amener la mort du malade. Aussi, lorsque les moyens ordinaires de contention ne paraissent pas suffisants, il ne faut pas hésiter, dès le début du traitement, à pratiquer la suture des fragments à l'aide d'un solide fil d'argent que l'on passe dans un trou fait avec un perforateur ; il en résulte parfois la production d'un petit séquestre, ce qui n'offre pas de gravité. Le malade se lavera très fréquemment la bouche avec une solution boriquée et sera nourri avec des aliments mous et liquides. On aurait au besoin recours à la sonde œsophagienne.

B. Luxation de la mâchoire inférieure. — Les taxations de la mâchoire inférieure ne peuvent s'efl"ectuer qu'en avant. Dans des cas très exceptionnels, on a vu le condyle se porter en

dehors et môme en arrière dans le conduit auditif externe, mais il tant pour cela des désordres complexes et en particulier des fractures préalables : aussi peut-on négliger dans la pratique quelques très rares observations qui relatent ces faits.

La luxation de la mâchoire résulte d'une ouverture exagérée de la bouche et se produit à peu près constamment dans le bâillement. Les malades éprouvent une vive douleur et ne peuvent plus rapprocher les mâchoires l'une de l'autre : c'est là le signe caractéristique de la luxation.

J'ai étudié avec quelques détails [Anat. topoffr., fig. i{2,V édition) le mécanisme de sa production et je ne dois pas y revenir ici, tout en rappelant que la fixation du condyle dans sa nouvelle position est, sans aucun doute, à mon avis, le résultat de la contraction musculaire. La meilleure preuve, c'est que la réduction se fait sans le moindre effort, sous le chloroforme, ce qui n'aurait pas lieu si l'obstacle était dû à la résistance mécanique du ménisque. Voyez, par exemple, ce qui se passe dans la luxation du pouce, où la puissance musculaire ne joue aucun rôle.

Les signes de la luxation sont si évidents que le malade établit lui-même le diagnostic de son affection : la mâchoire inférieure est portée en avant; les arcades dentaires ne se correspondent plus et ne peuvent être mises au contact; une dépression très marquée existe en avant du tragus aux lieu et place du condyle. Il en résulte une gêne extrême pour la déglutition, la phonation, etc.

Si le diagnostic s'impose quand la luxation est bilatérale, il n'en est pas de même lorsque le condyle ne s'est déplacé que d'un côté ; l'erreur est alors possible et j'en ai vu des exemples. Les signes sont, en effet, beaucoup moins évidents et il faut les analyser avec soin pour reconnaître la lésion. Dans la luxation unilatérale, les arcades dentaires ne sont pas écartées l'une de l'autre et se correspondent au moins d'un côté. On constate cependant un défaut de symétrie à droite et à gauche : le maxillaire inférieur déborde le supérieur du côté luxé, il existe une dépression antéauriculaire. Mais le principal signe, à mon avis, est le suivant : portez un doigt dans le vestibule de la bouche et cherchez le bord antérieur des apophyses coronoïdes ; vous constaterez facilement que l'apophyse du côté luxé est sur un plan notablement antérieur à celui qu'elle occupe du côté

sain.

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Pour réduire cette luxation, il faut remplir deux indications : porter d'abord le condyle en bas et ensuite en arrière. Si on reporte le condyle directement en arrière, on échoue à coup sûr, car il vient butter contre le relief formé par la racine transverse de l'apophyse zygomatique ; tout le secret de la réduction consiste à éviter cet écueil. Il est évident que, si vous endormez le malade jusqu'à résolution, le condyle n'étant plus maintenu en place par la contraction des muscles élévateurs de la mâchoire, abandonnera en quelque sorte de lui-même la fosse zygomatique et rentrera sous l'influence d'une légère pression. Mais je suppose le malade éveillé, ce qui est le cas habituel, d'autant plus qu'il ne faut recourir au chloroforme qu'en dernier ressort : laissant de côté les divers procédés de réduction décrits parles auteurs, je me contenterai d'indiquer celui que je crois le meilleur et qui m'a toujours réussi, même dans les luxations un peu anciennes, alors que l'instrument de Stromeyer avait été inutilement employé.

La première condition est de pouvoir exercer sur le maxillaire inférieur une pression dans le sens vertical, afin de faire descendre le condyle au-dessous de la racine transverse : or, si vous opérez sur le malade couché dans son lit, ou bien assis devant vous sur une chaise, vous n'avez aucune force pour exécuter cette pression dans le sens vertical ; il faut que le malade soit étendu par terre, sur un matelas ou un tapis, et que vous soyez placé immédiatement au-dessus de la tête située entre vos deux jambes.

Introduisez alors chaque pouce, non pas entre les arcades dentaires, c'est inutile, mais dans le vestibule de la bouche aussi loin que possible, c'est-à-dire en arrière de l'axe du mouvement de la mâchoire, sans quoi votre pression aurait pour résultat d'abaisser le menton et par conséquent d'exagérer le déplacement du condyle en le faisant basculer en avant; aller chercher la base des apophyses coronoïdes déjetées normalement en dehors de l'arcade dentaire. Les deux pouces entourés de linge, pour qu'ils ne glissent pas, étant appliqués en ce point, saisissez l'angle des mâchoires avec les autres doigts et combinez alors les deux mouvements de pression verticale et de propulsion en arrière, ce que la position du malade vous permet de faire à la fois.

J'ai parlé tout à l'heure de l'instrument de Stromeyer, très ingénieusement construit pour exercer une pression sur la partie la plus reculée des arcades dentaires en même temps qu'il relève le menton. On pourrait y avoir recours en cas de luxation ancienne

ayant résisté à la pression manuelle bien exécutée, comme je viens de le dire. Si la luxation est trop ancienne, elle devient absolument irréductible, comme dans les autres régions du corps. J'en ai pourtant réduit une datant de six semaines.

C. Arthrite temporo-maxillaire. — Je ne ferai que mentionner l'arthrite temporo-maxillaire que l'on a rarement occasion de rencontrer. J'en ai observé sur des sujets atteints de blennorrhagie. Elle se révèle par une vive douleur locale, un peu de gonflement au niveau du condyle, de l'élévation de température. Les malades éprouvent la plus grande difficulté à ouvrir la bouche en raison de la douleur que provoquent les mouvements.

Il ne faudrait pas confondre cette arthrite avec la contracture qui résulte souvent de l'évolution de la dent de sagesse. Songez toujours à cette dernière cause lorsqu'il s'agit d'un jeune sujet atteint de douleur dans la région temporo-maxillaire.

Quelques sangsues, des vésicatoires volants, des pointes de feu superficielles, constitueront la base du traitement.

D. Ostéo-périostite ou périostite phlegmoneuse de la mâchoire inférieure. — L'ostéo-périostite de la mâchoire inférieure est une affection commune, laquelle, presque toujours, n'est que l'extension au corps de l'os d'une périostite primitivement alvéolo-dentaire. Cette affection m'a paru plus fréquente à la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure, mais ce n'est pas le principal motif qui m'engage à en faire un chapitre à part. La vraie raison, c'est que la périostite alvéolo-dentaire donne également souvent naissance à un adéno-phlegmon sous-maxillaire, dont je m'occuperai plus tard à propos du cou, et qu'il y a intérêt à ne pas confondre ces deux affections, qui présentent une marche différente et souvent ne sont pas suivies des mêmes conséquences.

L'affection débute par la douleur au niveau d'une dent, et bientôt un gonflement douloureux s'étendant au corps de l'os envahit une partie de la région sus-hyoïdienne. La peau est rouge, tendue, luisante; le malade éprouve une violente douleur et il existe un mouvement fébrile très prononcé. Après quelques jours, la tuméfaction se localise de plus en plus, la masse devient œdémateuse, puis fluctuante ; une collection purulente s'est formée entre le périoste et l'os, et, lorsqu'on donne issue au pus, on trouve le maxillaire inférieur à nu dans une certaine étendue.

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE

On distingue l'ostéo-périostite de l'adéno-phlegmon par plusieurs caractères : d'abord le siège; — dans radéno-phlegmon, le corps de l'os est intact, surtout au début, où l'on sent nettement le ganglion engorgé sous le rebord de la mâchoire ; dans l'ostéopériostite, c'est sur l'os lui-même que porte le gonflement; la région sus-hyoïdienne est, un peu plus tard, légèrement tuméfiée, mais il est aisé de voir qu'elle n'est pas le point maximum de l'affection. Dans l'ostéo-périostite, si l'on explore le vestibule de la bouche, on trouve que la muqueuse est soulevée dans le point correspondant à la tumeur cutanée, on y constate même quelquefois de la fluctuation ; — dans l'adéno-phlegmon, le vestibule de la bouche est toujours sain.

Il existe à la face externe du maxillaire inférieur au-devant du masséter, à côté de l'artère faciale, un ganglion lymphatique dont l'inflammation pourrait plutôt, en raison de son siège, être confondue avec une ostéo-périostite, mais alors le vestibule de la bouche est toujours libre dans le point correspondant à la tumeur extérieure.

Le traitement de l'ostéo-périostite consiste à appliquer d'abord des émollients ou des résolutifs, mais surtout à donner issue au pus aussitôt que la fluctuation en décèle manifestement la présence; c'est la seule manière d'éviter les décollements périostiques et la nécrose qui en pourrait être la conséquence. Cette affection, en effet, et c'est en cela qu'elle diffère surtout de l'adéno-phlegmon du cou, peut être suivie d'une suppuration d'assez longue durée, qui ne s'arrête qu'après l'élimination d'un petit séquestre et laisse après elle une cicatrice déprimée et adhérente. On conçoit qu'il y ait grand intérêt à établir un diagnostic exact, lorsqu'il s'agit, par exemple, d'une jeune fille. Si le foyerfaisait sous la muqueuse une saiUie telle qu'on pût espérer le vider par la bouche, ce qui arrive quelquefois, il ne faudrait pas hésiter, bien entendu, à suivre cette voie, mais ce cas est de beaucoup le plus rare, et c'est du côté de la peau qu'il faut pratiquer l'incision. Heureusement, le plus souvent, le périoste se réapplique tout de suite sur l'os, se recolle : la fistule et la nécrose sont ainsi évitées, surtout si l'intervention a été hâtive. Il serait certainement très préjudiciable au malade d'attendre l'ouverture spontanée de l'abcès, sous prétexte d'éviter une cicatrice apparente, car on irait ainsi à rencontre du but poursuivi.

Lorsqu'on n'a pu éviter la formation de la cicatrice cutanée

déprimée et adhérenle, dont l'aspect est si désagréable, je suis d avis que, plus lard, l'on peut circonscrire cette cicatrice par deux incisions, et l'enlever complètement afm d'obtenir à sa place une ligne cicatricielle régulière et à peine visible.

L'ostéo-périoslite de la mâchoire inférieure peut affecter une marche beaucoup moins aiguë que la précédente; elle apparaît alors sous forme de poussées successives qui se terminent par résolution ou la formation d'un petit foyer sous-muqueux bien limité, jusqu'au jour où, l'os devenant malade, une fistule permanente s'établit et ne se tarit que par l'élimination des parties atteintes. Il est indispensable, dans ces diverses circonstances, de commencer par supprimer la cause initiale du mal, c'est-à-dire la dent malade, et de se rappeler que des dents dont la couronne est saine peuvent être atteintes au niveau de leur racine d'une nécrose ou d'une inflammation qui sont l'origine de la périostite alvéolo-dentaire.

E. Nécrose de la mâchoire inférieure. — La nécrose peut envahir les deux mâchoires, mais, en raison de sa plus grande fréquence à la mâchoire inférieure, j'ai cru devoir en tracer ici l'histoire.

La nécrose peut être consécutive à une ostéo-périostite simple, ainsi que je l'ai dit dans le chapitre précédent; elle peut reconnaître pour cause la présence d'une gomme syphilitique, surtout à la mâchoire supérieure ; dans ces cas, elle ne diffère ni par le processus, ni par les signes, ni parle traitement, de celle qu'on observe dans les autres parties du corps, et ne mériterait pas de donner lieu à un chapitre spécial.

Mais la mâchoire inférieure est le siège d'une variété de nécrose infectieuse qui présente une marche et des signes particuliers en même temps qu'une gravité extrême ; c'est une sorte de nécrose aiguë totale de la mâchoire, qui ne s'arrête que lorsque tout l'os primitif a été éliminé. Une seconde variété est celle qui résulte de l'action du phosphore, la nécrose phosphorée.

Laissant donc de côté la nécrose partielle, conséquence d'une ostéo-périostite simple, j'admets deux espèces de nécroses de la mâchoire inférieure : la nécrose aiguë infectieuse et la nécrose phosphorée.

Nécrose aiguë infectieuse. — Cette variété de nécrose reconnaît pour cause une ostéo-iîiyélite, le plus souvent à marche aiguë.

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Elle débute brusquement par de la douleur, un gonflement considérable de la mâchoire et des symptômes généraux graves. Les dents s'ébranlent, des abcès se forment, s'ouvrent sur le rebord alvéolaire, dans le vestibule de la bouche ; le pus s'écoule avec la plus grande abondance et présente une extrême fétidité. De nouveaux abcès succèdent aux premiers, s'oavrent à la peau et, si l'on explore avec le stylet, on trouve l'os dénudé ; il existe un séquestre. Au bout d'un temps variable, le séquestre devient mobile et vous l'enlevez. Cette opération amène un soulagement notable: la suppuration diminue, disparaît même quelquefois, si le microbe n'a envahi qu'une partie de la mâchoire, et le malade est guéri.

Mais il n'en est pas toujours ainsi; malade et chirurgien ne tardent pas à éprouver une cruelle déception : la suppuration reparaît aussi abondante, un nouveau séquestre s'est produit. Il se mobilise et on en fait l'extraction. Nouvelle amélioration et nouvelle déception. Bref, la maladie ne se termine que lorsque toutes les parties frappées de mort sont éliminées. J'ai vu un malheureux chiffonnier auquel j'ai successivement enlevé ainsi le corps et les deux branches du maxillaire inférieur. Il se porte bien aujourd'hui, mais il n'a plus de dents à la mâchoire inférieure, et celle-ci n'est représentée que par une petite bande indurée.

On conçoit que ce travail d'élimination des séquestres mette de longs mois à s'effectuer, surtout lorsqu'il est successif, et les malades peuvent succomber à l'épuisement ainsi qu'à l'infection que produit la suppuration.

Tant que le séquestre n'est pas mobile, il faut se contenter des lavages antiseptiques répétés aussi souvent quepossible, etporter l'agent au foyer même de la nécrose à l'aide d'incisions, si cela est nécessaire : car enfin, puisque les diverses parties de la mâchoire sont successivement attaquées, il est probable que le microbe ne les envahit pas d'emblée, mais bien l'une après l'autre, de telle sorte qu'en le détruisant on pourrait peut-être arrêter la marche de la maladie, ce que je négligeai de faire chez mon chiffonnier, n'étant pas pénétré, comme je le suis aujourd'hui, des idées antiseptiques.

Lorsque le séquestre est devenu mobile, il faut l'enlever le plus tôt possible, et l'on ne conçoit pas qu'il puisse y avoir doute à. cet égard pour des gens sensés, ce dont j'ai cependant vu un exem-

pie chez une jeune fille qui ne dut la vie qu'à l'énergie d'une mère intelligente (1). On clioisira de préférence la voie buccale, SI c'est possible. L'opération ne présente, d'ailleurs, ni difficultés m dangers ; elle consiste h découvrir le séquestre à l'aide d'une incision, à l'ébranler à l'aide d'un élévatoire et à l'extraire avec un davier.

Nécrose p/wsphon'e. — La nécrose phosphorée survient chez les ouvriers qui travaillent à la fabrication des allumettes chimiques et ne date par conséquent que de 1834, époque où fut faite cette découverte. Comme la nécrose infectieuse, elle débute par un gonflement considérable du maxillaire inférieur; des abcès multiples se forment ; les dents s'ébranlent et tombent. Ce qui caractérise la nécrose phosphorée et la différencie de la précédente, c'est la rapidité avec laquelle se développent des ostéophytes qui recouvrent et engainent l'ancien os. Phénomène très remarquable, ces ostéophytes se nécrosent eux-mêmes et sont recouverts à leur tour par une nouvelle production osseuse, ainsi que le démontre la figure 111 de mon Traité d'anatoîiiie topocjrapliiqiie. Cette pièce, absolument typique, provient d'un jeune homme qui succomba dans mon service, en 1873, aux suites de son affection, et dont l'observation détaillée se trouve dans les Bulletins de la Société de chirurgie.

La nécrose phosphorée est plus grave encore peut-être que la nécrose aiguë infectieuse, en raison des difficultés qu'offre le traitement.

A quelle époque convient-il d'intervenir? Le plus tôt possible, évidemment, afin d'éviter au malade les sérieux dangers d'une longue suppuration, et je conçois très bien que les chirurgiens allemands, Billroth, en particulier, pratiquent des extirpations hâtives du séquestre. Mais d'un autre côté, dit-on, une intervention n'est rationnelle et réellement utile que si la nécrose est arrêtée dans sa marche et si le séquestre est mobile. Cela est vrai, mais peut-on facilement apprécier sur le vivant cette mobi-

(1) 11 s'agissait d'une jeune fille de seize ans, hautement apparentée, atteinte d'une nécrose avec séquestre mobile du maxillaire inférieur. La suppuration, d une grande abondance, épuisait et empoisonnait la malade; elle était d'une pâleur extrônie et couverte de taches de purpura. Le médecin s'opposait de toutes ses forces à une opération, prétendant que la malade ne la supporterait pas et qu'il fallait d'abord relever l'état général, comme si ce dernier n'était pas engendré par l'état local, ce que d'ailleurs démontra l'événement.

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lité? Non, évidemment, à cause des nombreux ostéophytes qui l'emprisonnent, de telle sorte que nous sommes toujours indécis sur le moment le plus propice à l'opération et, pendant ce tempslà, le malade peut succomber, ce qui arriva au mien.

Je me rattache donc volontiers à la pratique des chirurgiens allemands. A quoi, en effet, s'expose-t-on par une intervention hâtive? à faire une opération incomplète et même inutile, soit : mais aggrave- l-elle la situation du malade? je ne le crois pas, et elle peut lui sauver la vie. L'extraction des séquestres est parfois impossible, comme dans le cas dont je viens de parler ; la seule opération rationnelle eût été la résection totale du maxillaire inférieur que je regrettai vivement de n'avoir pas pratiquée.

Au résumé, n'attendez pas pour intervenir dans la nécrose phosphorée que les séquestres soient reconnus mobiles, notion souvent impossible à acquérir. Dès que la suppuration est très abondante et menace d'épuiser ou d'empoisonner le malade, mettez fi nu le maxillaire inférieur et, à l'aide de leviers, de pinces, de daviers, de ciseaux, essayez d'ébranler et d'enlever les séquestres. Si vous n'y pouvez réussir, réséquez la mâchoire en partie ou en totalité.

F. Constriction de la mâchoire inférieure. — La constriction des mâchoires peut être temporaire ; elle peut aussi être permanente. C'est de cette dernière seule que je m'occupe dans ce chapitre.

Une ankylose de l'articulation temporo-maxillaire peut la produire, mais la cause réside à peu près constamment dans l'existence de brides cicatricielles qui succèdent elles-mêmes à des brûlures, ou bien à la gangrène de la joue, au noma. La section des brides ou leur résection donnent un résultat favorable, mais momentané, et la constriction se reproduit un peu plus forte encore qu'avant l'opération, ainsi que cela a lieu en général pour la section des brides cicatricielles dans les autres parties du corps.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur les inconvénients nombreux qui résultent de la constriction permanente des mâchoires, on les devine sans peine, et rien n'est plus légitime que de tenter une opération, môme sérieuse, pour les faire disparaître. L'indication à remplir est de créer une nouvelle articulation, une pseudarthrose sur le corps du maxillaire, en avant du muscle masséter, ou en avant des brides cicatricielles, k. Rizzoli revient

le mérite de l'avoir le premier conçue et exécutée. Hizzoli se contentait de faire une section de l'os. Esmarch modifia avantageusement le procédé en remplaçant la section simple par une résection.

L'opération est, d'ailleurs, des plus simples et ne présente plus aujourd'hui la moindre gravité. Pratiquez une incision sur le bord libre de la mâchoire. Découvrez l'os par ses deux faces, passez une scie à chaîne et retranchez un centimètre et demi à deux centimètres du corps de l'os.

G. Névralgies de la mâchoire inférieure. — Les névralgies de la mâchoire inférieure ne sont pas très rares et ont leur point de départ dans le nerf dentaire inférieur. Lorsque les moyens ordinaires de traitement ont échoué, lorsque la névralgie vous paraît être d'origine périphérique, vous êtes en droit de proposer au malade la résection du nerf dentaire, ce que d'ailleurs il accepte presque toujours avec le plus vif empressement, tant sont cruelles les douleurs qu'il éprouve.

Tantôt la névralgie remonte tout le long du nerf dentaire, d'autres fois elle est limitée à sa partie terminale, c'est-à-dire au nerf mentonnier. Dans le prem.ier cas, la résection doit porter sur le tronc du nerf; dans le second, il suffit de le réséquer à sa sortie du canal dentaire.

Résection du tronc du nerf dentaire inférieur. — Il existe deux procédés de résection du nerf dentaire inférieur : le premier consiste à le couper avant son entrée dans le canal dentaire en se servant comme point de repère de l'aiguille de Spyx ; le second, à l'aller chercher un peu plus bas dans l'intérieur du canal luimême. Le premier procédé, en apparence plus simple, doit être, à mon avis, complètement rejeté, car on ne voit pas ce que l'on fait, et je ne crois pas utile de m'y arrêter plus longtemps. Le second, procédé de Warren, sera exécuté de la façon suivante (fig. 31):

Pratiquez sur le bord inférieur de la mâchoire une incision partant de l'angle et allant jusqu'à l'artère faciale; pénétrez jusque sur l'os. Décollez le périoste, le masséter, et découvrez la face externe de l'os. Prenez alors un ciseau et un maillet. Attaquez l'os à mi-chemin entre ses bords supérieur et inférieur. A petits coups de ciseau, enlevez peu à peu la lame compacte jusqu'à ce que vous rencontriez du tissu spongieux saignant. Vous êtes

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alors arrivé dans le canal dentaire ; sculptez un peu ce canal ; souvent il s'écoule du sang rouge avec une certaine abondance, c'est l'artère dentaire inférieure qui est ouverte, excellent point

Fig. 31. — Résection du nerf dentaire inférieur dans le canal dentaire. Résection du nerf mentonnier.

de repère, puisque le nerf la côtoie. Servez-vous alors du crochet mousse à strabisme, contournez la face profonde du canal : vous ramenez en général tout de suite le nerf dans le crochet. Étirez-le légèrement sans le briser et réséquez-en le plus possible. Fermez ensuite la plaie par réunion immédiate.

Cette opération très simple, absolument inolTensivc, ne manque jamais son but, si la névralgie est bien d'origine périphérique. Dans ma dernière opération sur une femme qui souffrait atrocement depuis plusieurs années et ne parlait que de suicide, la malade éprouva encore quelques douleurs pendant quarante-huit heures et tout disparut ensuite, fait dont je ne pourrais fournir une explication physiologique satisfaisante.

Résection du nerf mentonnier (fig. 31). — Plus simple encore que la précédente, cette opération consiste à découvrir et à réséquer le nerf mentonnier à sa sortie du trou du môme nom. Il suffit de se rappeler que le trou mentonnier se trouve à peu près à mi-chemin entre les deux bords de la mâchoire et correspond à l'intervalle qui sépare la première de la deuxième petite molaire ou au collet de cette dernière.

Je suis d'avis de rechercher le nerf non du côté de la muqueuse, ainsi que je l'ai conseillé jadis, mais du côté de la peau.

Pour cela pratiquez sur la saillie du bord inférieur de la mâchoire une incision de 2 centimètres environ en regard du trou dentaire. Pénétrez jusque sur l'os. Décollez le périoste et relevez le lambeau avec un écarteur. Vous apercevrez bientôt le nerf sortant du trou et se dirigeant en haut et en dedans. Le soulevant avec un crochet, coupez-le à ras du trou. Saisissez ensuite l'extrémité avec, une pince, et réséquez les branches émergentes le plus loin possible dans l'épaisseur de la lèvre. Réunissez par première intention.

H. Tumeurs de la mâchoire inférieure. — J'ai insisté suffisamment sur les tumeurs de la mâchoire supérieure pour n'avoir pas à m'arrêter longuement sur celles qui se développent aux dépens de la mâchoire inférieure, d'autant qu'elles offrent entre elles de grandes similitudes quant à leur pathogénie et leurs symptômes. Je signalerai seulement les points spéciaux à la région.

Les exostoses affectent pour la mâchoire inférieure une sorte de prédilection et appartiennent à la classe des odontomes. La consistance de la tumeur, son indolence, mais surtout sa marche extrêmement lente, la feront facilement reconnaître. On en pratiquerait l'extirpation avec la gouge et le maillet si elle était l'occasion d'une gêne ou bien d'une difformité trop grandes.

AFFECTIONS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

Les sarcomes centraux du maxillaire inférieur, variété de sarcome primitivement dur, s'observent assez fréquemment chez les jeunes sujets. On trouve ici les mômes difficultés de diagnostic que pour le maxillaire supérieur ; cependant la présence du nerf dentaire inférieur dans le centre de l'os fournit un signe spécial d'une grande importance, c'est la paralysie de la lèvre inférieure due à la compression du nerf.

La branche montante peut être le siège d'une dilatation kystique due à l'inclusion de la dent de sagesse : j'y reviendrai plus loin en parlant des accidents qu'entraîne l'évolution des dents.

On observe aussi dans la branche montante des tumeurs polykystiques, appelées par les chirurgiens anglais : maladie kystique de la mâchoire inférieure, et dont la nature est encore assez mal déterminée.

J'en ai observé un cas que je considère comme typique et je crois devoir, vu la rareté de cette affection, en retracer sommairement l'histoire (Voir Bulletin de la Société anatomique^ décembre 1892, p. 811). — Il s'agit d'une femme atteinte de tumeur polykystique de la branche montante du côté gauche. Je l'opérai une première fois à l'Hôtel-Dieu, en 1886, à l'âge de trente et un ans. Je me contentai d'une large ouverture et de l'abrasion des parois kystiques. La tumeur réapparut et je pratiquai une seconde opération en 1889. Mon intention était de réséquer le maxillaire, mais une fois les kystes largement ouverts, la branche montante me parut tellement solide que, considérant la tumeur comme de nature bénigne, je ne pus me résoudre à ce sacrifice. C'était un tort, car la tumeur ne tarda pas à récidiver une seconde fois et je dus pratiquer la résection à la Pitié en 1892.

M. Pilliet, chef du laboratoire, a conclu de l'examen de la pièce qu'il s'agissait d'un épithéliome intra-osseux, térébrant, avec grande tendance aux formations kystiques, probablement adamantin. En conséquence, dans un cas analogue, il serait indiqué de procéder d'emblée à la résection.

L Résection de la mâchoire inférieure. — La résection du maxillaire inférieur peut porter sur la partie médiane correspondant au menton, ou bien sur le corps de l'os et les branches montantes à la fois : c'est alors une véritable désarticulation. Les règles à suivre sont très différentes dans les deux cas.

Résection médiane. — Détacher la lèvre inférieure et la peau du menton et les faire glisser au-dessous de l'os. Si la peau est malade et doit être enlevée en môme temps que l'os, pratiquer une incision verticale de chaque côté vis-à-vis du point à sectionner. — Conduire par derrière l'os une scie à chaîne et scier la mâchoire. — Avant de détacher l'os, et par conséquent de désinsérer le muscle génio-glosse, passer un fil dans la langue pour empêcher celle-ci de se porter en arrière et d'obturer le larynx en abaissant l'épiglotte. — Maintenir le fil à l'extérieur pendant au moins les premières vingt-quatre heures. — Suturer les bords de l'os.

Résection totale. — Cette résection est complexe, difficile, et demande à être conduite aussi rapidement que possible. Il existe de légères variantes dans le procédé, mais je répète encore ici que l'important est d'en avoir un et de le posséder à fond. Le chirurgien doit avoir très présente à l'esprit la succession des divers temps opératoires et ne pas s'en écarter en route, à moins de circonstances tout à fait imprévues. Un plan opératoire bien conçu et bien arrêté d'avance est déjà à moitié exécuté. "Voici celui que je recommande :

1° La lèvre inférieure, bien tendue par un aide, est divisée sur la ligne médiane jusqu'au-dessous du menton. Une pince est placée sur chaque coronaire.

2° Une aiguille courbe est passée de bas en haut derrière la symphyse du menton et sert à conduire une scie à chaîne.

3° Scier la mâchoire sur la ligne" médiane en se tenant autant que possible entre les deux génio-glosses. L'incisive correspondante aura été enlevée préalablement. La section de l'os peut se faire avec une petite scie à main, mais on s'expose à contusionner les parties molles ; la scie à chaîne est préférable, à condition d'avoir à sa disposition un ciseau et un maillet pour achever la section en cas d'accident.

4" De l'extrémité inférieure de la plaie cutanée médiane, faire partir une incision horizontale parallèle au bord inférieur de la mâchoire et allant jusque derrière l'angle de cet os. Mettre une pince sur l'artère faciale.

S" Détacher le lambeau qui résulte de ces deux incisions en rasant la face externe de la mâchoire. Arrivé au niveau de l'angle, détacher soigneusement le masséter et le ptérygoïdien interne, de façon à pouvoir contourner nettement cet ai^le avec le doigt. 6" Saisir l'extrémité interne de l'os avec les doigts, l'attirer en

dehors et raser la face interne de façon à détacher la muqueuse et les muscles qui s'attachent au bord inférieur ; arriver ainsi jusqu'à l'apophyse coronoïde.

7" Couper le tendon du crotaphyte : c'est l'un des temps difficiles de Topération. Rappelez-vous bien les attaches de ce muscle à l'apophyse coronoïde {Anat. topogv., V édition, p. 22). Abaissez l'os le plus possible et confiez-le à un aide ; portez l'indicateur gauche sur le sommet de l'apophyse et dirigez sur ce point de forts ciseaux courbes, en rasant soigneusement la pointe et la face interne de l'apophyse.

8° Le maxillaire inférieur ne tient plus dès lors que par ses ligaments articulaires et le muscle ptérygoïdien externe. Ne cherchez pas à diviser ces parties avec le bistouri ou les ciseaux ; procédez par arrachement. Pour cela, saisissez le maxillaire avec un davier et imprimez-lui un mouvement brusque de traction et de torsion combinées.

Lorsque la lésion de la mâchoire est limitée à la branche montante, il n'est pas nécessaire de pratiquer la section de l'os sur la ligne médiane, mais sur un point sain du corps de l'os ; une simple incision horizontale sous la mâchoire suffit pour passer la scie à chaîne et détacher les parties molles. Du reste, l'opération doit être exactement conduite comme dans le cas précédent.

Un accident opératoire auquel il faut s'attendre sur le vivant, c'est, quand on exécute le mouvement de traction et de torsion, la rupture de la branche montante préalablement détruite par le néoplasme. Il faut la ressaisir plus haut avec le davier.

Les gencives sont le siège d'inflammation, d'ulcérations, etc., décrites sous le nom de gingivites, bées soit à un mauvais état local des dents, soit à l'état général. Elles relèvent plus spéciale^ ment de la pathologie interne.

^ Les gencives ont été considérées comme étant le point de départ d'un groupe de tumeurs décrit sous le nom à^épulis, ce qui n'est pas exact, puisque l'épuHs provient souvent de l'alvéole et part de la racine d une dent. C'est pour celte raison que j'ai cru devoir étudier les épulis avec les afl-ections des mâchoires.

Les maladies des dents constituent une branche de la chirurgie tellement spéciale que jene crois pas devoir en parler longuement

TfLLAcx. — Chirurgie clinique. I, ^

ici. Jo dirai seulement quelques mots des points qui intéressent la chirurgie générale.

Vévolution des dents donne lieu à un certain nombre d'accidents. A la sortie des dents de lait, si le tissu gingival qui recouvre la dent est trop résistant, l'enfant peut éprouver de la douleur qui se manifeste par de l'agitation, des cris et même des convulsions. Il faut tout de suite opérer un petit débri dément de la gencive.

Les principaux accidents liés à l'évolution dentaire se produisent à la sortie de la dent de sagesse et à peu près constamment de celle de la mâchoire inférieure. Par suite du manque d'espace, la troisième grosse molaire, ou dent de sagesse, se développe parfois dans l'épaisseur de la branche montante du maxillaire inférieur, même entre les deux lames de l'apophyse coronoïde, et donne naissance à une variété de kyste. Le plus ordinairement, elle traverse avec peine la muqueuse qui la recouvre, la comprime, la distend, en détermine l'ulcération et provoque des douleurs susceptibles d'atteindre une très grande intensité. Il peut survenir du gonflement de la région sous-maxillaire et une constriction des mâchoires telle que les sujets ne peuvent ouvrir la bouche. Si cet état persiste, la contracture des masséters se transfoi-me en une véritable rétraction et la constriction des mâchoires, devenue permanente, nécessite le traitement spécial dont j'ai parlé plus haut.

Le diagnostic de ces divers accidents est facile. Pour reconnaître la cause, il suffit le plus souvent d'y penser et de compter les dents du malade. Si la troisième molaire n'est pas sortie, il est bien probable que c'est elle qui en est le point de départ.

Le traitement le plus simple consiste à débrider la muqueuse qui la recouvre. Si la dent présentait une direction vicieuse, il en faudrait pratiquer l'extraction, ce qui n'est pas toujours facile. On a même conseillé, dans les cas malaisés, d'enlever la seconde grosse molaire, quoique saine, pour faire place à la troisième.

On peut rattacher à une évolution vicieuse des dents les déformations de la couronne, étudiées surtout par Hutchinson et rattachées par lui à la syphilis héréditaire. Je n'ai pas à m'occuper ici de ce sujet.

La carie constitue la principale maladie des dents et rentre trop étroitement dans la spécialité pour que je doive m'y arrêter. Le seul traitement, je ne dis pas rationnel, mais celui auquel ont

recours la grande majorité des praticiens, est l'ablation de la dent lorsque celle-ci est douloureuse.

Le périoste qui tapisse l'alvéole et la racine de la dent peut être enflammé et donner naissance à wno. périostite alvéolo-denlaire. Celle-ci est parfois aiguë et se propage rapidement au corps de la mâchoire (je m'en suis déjà occupé plus haut) ou bien retentit sur un ganglion sous-maxillaire et est le point de départ d'un adénophlegmon du cou.

En général, la périostite donne d'abord naissance à une sensation de gêne, puis à une douleur plus ou moins intense. Repoussée mécaniquement par le gonflement du périoste, la dent eU allongée^ ce dont le malade se rend très bien compte en rapprochant les arcades dentaires. La pression diminue parfois la douleur et d'autres fois l'exagère. La dent s'ébranle peu à peu et devient tout à fait mobile dans l'alvéole.

Les accidents peuvent disparaître complètement après quelques jours, pour se présenter à nouveau, mais on observe aussi des abcès qui s'accompagnent de phénomènes généraux, de douleurs irradiantes dans toute la face. Le périoste du maxillaire peut être envahi.

On traite cette affection par des applications d'un liquide caustique : acide chromique, teinturé d'iode, etc., mais si la maladie se reproduit et menace d'atteindre l'os lui-même, il faut enlever la -dent.^

Il existe une autre forme de périostite alvéolo-dentaire à marche essentiellement chronique, encore nommée gingivite ex^ pulsive, jnoirhée intra-cdvéolaire ; la dent, chassée progressivement de son alvéole, s'allonge, s'ébranle, et finit par tomber^ Pendant tout ce temps, il se fait au niveau du collet une suppuration plus ou moins abondante. L'extraction sera presque toujours nécessaire dans ce cas.

La racine de la dent est entourée d'une couche mince de tisSil osseux appelée cément, qui peut être atteinte de nécrose avec in-^ tégrité de la couronne. Cette nécrose est souvent le siège de douleurs, d'abcès de voisinage, et surtout de fistules permanentes des mâchoires. Le seul traitement efficace consiste dans l'ablatiotl de la dent. C'est à ces cas surtout que convient la réimplanttition immédiate, après résection de la portion malade, opération que

M. Maj^ilot a beaucoup préconisée dans ces dernières années sous le nom de greffe dentaire par resiitulion et qui me paraît très rationnelle.

Je terminerai ce chapitre en disant : Toutes les fois que vous observerez une fistule au voisinage des mâchoires, songez que le point de départ est à peu près constamment une dent malade. Or la racine de l'une d'elles peut être atteinte de nécrose, sans que rien à l'extérieur puisse le faire reconnaître. La percussion successive des dents révélera souvent seule la dent malade, celle qu'il convient d'arracher pour guérir la fistule, et encore la percussion peut-elle n'être pas douloureuse. Il n'est pas rare de rencontrer, en explorant avec le doigt par l'intérieur de la bouche, le trajet fistuleux sous la forme d'un cordon résistant qui constitue un précieux indice et conduit à la dent malade.