DEUXIÈME SECTION

Le rachis est affecté de traumatismes ; il est atteint d'affeclions inflammatoires ; on y observe des lésions organiques ; des vices de conformation ; des déviations.

Ce qui différencie les affections du rachis de celles des autres régions, c'est leur retentissement fréquent sur la moelle épinière. Celle-ci peut sans doute présenter des lésions essentielles qui constituent le groupe des myélites, mais leur étude rentre dans le cadre de la pathologie interne. Les affections de la moelle de nature chirurgicale sont rarement primitives; presque toujours elles résultent d'une lésion de la colonne vertébrale proprement dite. Aussi n'y a-t-il pas lieu d'établir ici, comme en anatomie, deux chapitres distincts : l'un pour la colonne vertébrale, l'autre pour la moelle et ses enveloppes. Il est préférable d'étudier simultanément les affections de ces parties.

1° TRAUMATISMES DU RACHIS.

En présence d'un sujet atteint d'une blessure du rachis, votre premier soin sera de vous enquérir de la cause qui l'a produite. Est-ce une plaie par instrument piquant ou tranchant? Est-ce une plaie par arme à feu ? Est-ce un choc résultant d'une chute, de la pressioii d'un corps pesant? Un interrogatoire sommaire et le plus simple examen vous renseigneront eii général siir ce point.

^'^^ Al-FKCTIONS ClIlRUriGICALES DU RACHIS.

Une auli-e préoccupation, quel que soit d'ailleurs le genre de blessure, sera celle-ci : La moelle est-elle intéressc^e'' A quel niveau et dans quelle étendue? La solution de ce dernier problème est capitale, car c'est à la lésion de la moelle que le pronostic emprunte toute sa gravité.

Suivons donc cette marche dans notre étude : voyons d abord les caractères de chacune des lésions, et nous dirons ensuite comment on devra rechercher l'état de la moelle épinière.

Les 23laies du rachis par instrument piquant ou tranchant sont fort rares. Yous aurez d'abord à tenir compte de la région où elles siègent. Une plaie de la région cervicale expose davantage le blessé cà une lésion de la moelle, en raison de l'écartemcnt des lames vertébrales pouvant laisser passer la pointe ou la lame d'un couteau; cette disposition se rencontre également, mais à un moindre degré, à la région lombaire ; à la région dorsale, au contraire, les lames vertébrales, étant imbriquées l'une sur l'autre comme les tuiles d'un toit, protègent ti-ès efficacement le canal rachidien, et une violence extrême serait nécessaire pour traverser l'enceinte osseuse.

Il est dangereux d'explorer la plaie avec un stylet pour en rechercher la profondeur : le tout est en effet de savoir si la moelle est ou non intéressée, et ce genre d'exploration ne pourra vous renseigner sur ce point. Cependant la pointe d'un couteau, d'une épée, d'un poignard, etc., aurait pu se briser et rester fichée dans la vertèbre : vérifiez donc l'état de l'instrument vulnérant, si c'est possible, et faites, en cas de doute, une exploration prudente qui vous permettra peut-être de reconnaître et d'enlever le corps étranger.

Après avoir lavé soigneusement la plaie, réunissez par quelques points de suture, si les bords en sont écartés; si elle est très étroite, faites l'occlusion avec delà baudruche collodionnée ou au collodion iodoformé.

La plaie peut être contuse, et presque toujours dans ce cas elle est produite par une arme à feu. Des fragments de balle ou d'obus peuvent alors s'incruster dans la vertèbre, produire des esquilles et amener des désordres pi'imitifs ou secondaires entraînant presque toujours la mort du blessé.

Le chirurgien est souvent fort embarrassé dans des cas sem-

TRA.UMATISMES DU RACIIIS.

blables. Faut-il nettoyer le foyer, enlever les esquilles et extraire les corps étrangers? Il convient sans cloute de suivre cette conduite dans la plupart des régions du corps, mais la présence de la moelle rend ici cette manœuvre beaucoup plus périlleuse ; cependant, la mort étant à peu près fatale si on n'intervient pas, la règle est d'agir, à condition toutefois de posséder une notion suffisamment précise sur le siège du corps étranger.

Le blessé est tombé d'un lieu élevé, ou bien il a été frappé violemment par un corps volumineux et pesant, ou bien encore une roue de voiture lui est passée sur le corps, mais il n'existe pas de plaie des téguments, ceux-ci présentent seulement quelques éraflures. Posez-vous les questions suivantes: Est-il atteint d'une fracture de la colonne vertébrale? d'une luxatioîi de rime des vertèbres (je m'occuperai, en étudiant les maladies du cou, de la luxation des premières vertèbres cervicales)? d'un simi^le diastasis? d'une contusion?

Je suppose d'abord qu'il n'existe pas de symptômes médullaires.

L'absence des lésions de la moelle est déjà une forte présomption en faveur d'une contusion simple, ou du moins d'une fracture partielle de la colonne, car la fracture des corps vertébraux, l'écrasement d'une vertèbre ou son déplacement, s'accompagnent presque toujours de phénomènes paraly tiques. Retournez alors le sujet et explorez avec soin la série des apophyses épineuses. Si vous ne trouvez aucune déformation, l'hypothèse d'une contusion simple devient encore plus vraisemblable : mais si l'une des apophyses est plus saillante ou au contraire plus enfoncée, et si sur ce point limité existe une vive douleur à la pression, il est très probable qu'il y a une fracture ; toutefois il est très possible aussi que la fracture soit partielle et porte seulement sur l'apophyse transverse ou sur l'apophyse épineuse ; vous en aurez la certitude lorsque, saisissant cette dernière avec les doigts, vous lui imprimerez un mouvement anormal et déterminerez de la crépitation. L'apophyse transverse est trop profonde pour qu'on puisse la sentir (fig. 32).

Quant à reconnaître un léger déplacement des corps vertébraux, un simple diastasis, c'est impossible en clinique.

D'ailleurs l'état de ce blessé n'est pas grave, quelle que soit la lésion anatomique ; le repos et quelques ventouses scarifiées amèneront rapidement la guérison.

AFFECTIONS ClIIHUHrwCAIJÎS UU HACHIS.

Le blessé présente des troubles du côté de la moelle

11 vous faut résoudre les deux questions suivantes : Quels sont

les symptômes d'origine médullaire? A quelles lésions doit-on

rattacher ces symptômes?

La lésion de la moelle donne lieu à des accidents primiliJs ou secondaires, les premiers apparaissant aussitôt après l'accid.nl et les autres quelques jours plus tard ou môme longtemps après. i ^ '

Au moment de l'accident, le blessé n'a pu se relever ; une fois

Fig. 32. - Figure représentant le trait des diverses fractures siégeant sur la niasse

apophysaire.

couché, il repose inerte sur le dos ; si on lui commande de soulever les membres inférieurs, il ne peut le faire; il ne sent pas les piqûres et il y a rétention d'urine, c'est-à-dire qu'il est atteint de paralysie de la motilité, de la sensibilité, et de paralysie vésicale.

Lorsque ces phénomènes existent seulement sur les membres inférieurs, ils constituent la paraplégie, et c'est ce que l'on observe le plus souvent à la suite des graves traumatismes de la colonne vertébrale, en raison du siège le plus habituel de la lésion : mais la paralysie remonte évidemhtient plus ou moins haut suivant le point de la colonne qui a été atteiiit. Rappëlez-vous toutefois que les nerfs parcourent dans le canal rachidien un cerfain

TRAUMATISMES DU RAGIIIS.

trajet avant de sortir par le trou de conjugaison qui leur est destiné : aussi ne faut-il pas confondre leur sortie du canal avec leur origine à la moelle.

Il résulte de cette disposition analomique que la paralysie consécutive à une lésion de la moelle ne s'élève pas au niveau de la lésion.

Étant donnés les organes paralysés et le point oii s'arrête la paralysie, on peut donc résoudre le problème suivant : Quoi est le point du rachis atteint par le traumatisme ? Pour cela, il suffit de se rappeler exactement l'origine des nerfs par rapport aux diverses vertèbres, et j'ai construit dans ce but un schéma [Anat. topogr.^ p. 392, V édition) qui permet de s'en rendre facilement compte.

En voici le résumé : une fracture siégeant au niveau de la douzième vertèbre dorsale paralysera le plexus sacré. — Au niveau de la onzième, le plexus lombaire et le plexus sacré seront paralysés. — Une fracture occupant la cinquième dorsale paralysera les plexus lombaire, sacré, et les parois abdominales. — Si la fracture siège au niveau de la première dorsale, la paralysie remontera jusqu'au troisième espace intercostal. — Une fracture intéressant les sixième et septième vertèbres cervicales paralysera les plexus sacré et lombaire, les parois abdominales et tous les espaces intercostaux.

Le nerf phrénique, naissant des troisième et quatrième nerfs cervicaux, a ses origines situées au-dessus de l'axis : aussi la luxation de cette vertèbre sur la troisième n'entraîne-t-elle pas nécessairement la mort. Une luxation de l'atlas sur l'axis détermine toujours une mort instantanée.

Vous constaterez des degrés très divers dans la paralysie : tantôt elle est absolue, d'autres fois il n'y a que de la parésie. La sensibilité peut n'être pas complètement abolie, ou môme persister alors qu'il existe une paralysie musculaire complète. Sur un blessé que j'ai observé (il était tombé dans le fossé des fortifications en roulant du haut du talus) la sensibilité persistait aux extrémités et avait disparu dans les points intermédiaires, ce que la physiologie, à mon sens, explique difficilement.

Quoi qu'il en soit, aussitôt après l'accident apparaît un ensemble de symptômes vous permettant d'affirmer que la moelle épinière est intéressée.

Mais cette lésion de la moelle est-elle le résultat d'une frac tare?

■ilO AFFIÎGTIONS CIIIHURGICALKS DU HACHIS.

Serait-ce seulement une commotion, ou bien une compression par un foyer hémorrluigique intra-rachidien^ ^

pic, une roue de vo.ture a passé sur le rachis et a laissé sur la peau des traces de son passage, les apophyses épineuses sont souven enfoncées dans le point correspondant à la pression : à une fracture directe. Le doute n'est guère possible non plus dans certams cas de fracture indirecte : un individu, je suppose ayant le tronc fléchi au fond d'un puits où il travaill'e reçoH su;

s épaules un h oc de pierre qui détermine une flexion forcée de a colonne vertébrale. J'ai souvent reproduit sur le cadavre celte lésion par un mécanisme analogue ; la fracture se fait à lunion de la région dorsale et de la région lombaire, point où siège l'un des principaux centres de mouvement. Il existe une saillie de 1 apophyse épineuse, et c'est alors que l'anatomie pathologique révèle la pénétration réciproque de deux corps vertébraux à un degré tel que 1 un d'eux a parfois complètement disparu La fracture peut encore s'être produite d'une façon indirecte, mais dans le sens opposé, c'est-à-dire par un mouvement forcé d'extension de la colonne vertébrale. Ainsi, par exemple, on m'apporte un maçon qui vient de tomber du troisième étage • le dos en touchant le sol, a porté sur un corps saillant. Il es't atteini d une fracture dans laquelle les disques intervertébraux fortement distendus en avant ont arraché le plateau des vertèbres sur lequel ils s'insèrent. Au lieu de se pénétrer réciproquement, les corps vertébraux sont alors écartés.

Un homme est tombé d'un lieu plus ou moins élevé sur les pieds, les genoux ou les ischions. Il n'existe aucune déformation sur le trajet des apophyses épineuses. Il n'y a pas de contusion apparente, on ne constate pas de point douloureux, et cependani vous observez quelques troubles médullaires : il est vraisemblable que dans ce cas le blessé est atteint de commotion de la moelle dont les efl'ets ne tarderont pas à disparaître.

Si, dans les jours qui suivent une blessure du rachis: choc direct, chute, plaie, vous voyez apparaître des phénomènes paralytiques sur le trajet des nerfs rachidiens, sans réaction inflammatoire pouvant faire supposer l'existence d'une myélite, vous serez autorisé à admettre la présence d'un foyer sanguin, compri-

TRÂUMATISMES DU RACllIS.

mant soit la moelle elle-môme, soit les racines des nerfs à leur émergence ou dans leur passage à travers les trous de conjugaison. Il en serait de môme, si la hauteur du point paralysé augmentait de niveau, mais ces cas sont très exceptionnels.

Ainsi donc le blessé qui présente des troubles médullaires à la suite d'une violence exercée sur le rachis est très probablement, quelquefois certainement atteint d'une fracture de la colonne vertébrale. "Vous en avez déterminé le siège exact d'après l'étendue de la paralysie et la déformation de l'épine.

Pourrez-vous pousser plus loin le diagnostic, reconnaître le degré et la nature de la lésion de la moelle?

Le degré, oui ; si laparalysie est incomplète, vous en conclurez légitimement que la moelle n'est pas détruite dans sa totalité : mais la nature de la lésion? Pourrez-vous, au lit du malade, savoir si la moelle est atteinte de contusion, au point de ne plus constituer qu'une sorte de bouillie contenue dans la pie-mère, ou bien est comprimée et aplatie par un fragment osseux, ou bien encore est entièrement divisée en deux tronçons? On conçoit tout l'intérêt de ces questions en cas d'intervention chirurgicale : la trépanation du rachis, par exemple, serait indiquée dans la compression, mais que ferait-elle en cas d'attrition ou de section de la moelle? elle aggraverait encore l'état du malade en favorisant le développement d'une myélite traumatique.

Eh bien, je considère ce diagnostic comme impossible. Dansées trois circonstances : attrition, compression, section, la paralysie de toutes les parties situées au-dessoUs de la lésion est absolue et les réflexes sont exagérés. Dans un cas où les lames vertébrales étaient enfoncées, je m'abandonnai à l'espoir qu'il s'agissait sans doute d'une compression et relevai ces lames, mais le blessé succomba rapidement à une myélite ascendante, et je trouvai, à l'autopsie, la moelle complètement divisée. Je n'ai plus fait de pareille tentative et suis peu disposé à recommencer.

Que deviendra le blessé?

Son avenir dépend du siège et du degré de la lésion. Plus celleci remonte vers la région cervicale, plus la vie est menacée, en raison du voisinage du nerf phrénique et de la paralysie de la cage thoracique. 11 est évident aussi que la gravité varie suivant l'état de la moelle. La mort peut donc survenir par asphyxie, soit immédiatement, soit vquelques jours après l'accident.

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malade. La gouttière de Bonnet remplit bien ce but- un de mes nternes eut la patience d'en construire une en pWtre monte Tu blesse, et le résultat fut satisfaisant. Il faut surveill r la p™duc .on des eschares tenir le blessé dans un état de nîôprëté

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s alte.ent, deviennent ammoniacales, on fera des injections dans la vessie avec une solution d'acide borique.

Plus tard on surveillera l'attitude des membres, on fera porter au malade certains appareils spéciaux, on électrisera ses muscles atropnies.

2» AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU HACHIS

On ne rencontre guère dans la pratique qu'une seule affection inflamnia oïre du rachis, et toujours elle revêt une forme chronique Elle est connue sous le nom de mal vertébral ou mal de Pou. La maladie peut se développer au niveau de larlicuialion occipito-atloïdo-axoïdienne et prend alors le nom de mal sousoccijnud, mais je m'occuperai plus utilement de celle dernière atlection à propos des maladies du cou.

MAL DE POTT. 413

Comme les autres parties du squelette, Jes vertèbres peuvent être affectées d'ostéo-myélite-aiguë. J'en ai observe cette année (1893) un cas dans mon service de la Pitié et le point de départ était une apophyse transverse lombaire. Le malade, homme d'une trentaine d'années, présenta le cortège habituel des symptômes si graves de l'ostéo-myélite aiguë et un vaste abcès apparut l'apidement dans la gouttière vertébrale correspondante. Mais ce sont ]à des cas exceptionnels sur lesquels il n'y a pas lieu d'insister.

Il y a quelques années encore, le mal de Pott était rattaché à diverses lésions du rachis : ostéite, carie, nécrose, arthrite, polyarthrite, mais aujourd'hui l'accord est à peu près unanime sur ce point : la présence de masses tuberculeuses enkystées ou infiltrées dans le corps des vertèbres est la cause essentielle, sinon unique, du mal de Pott, notion qui n'est pas sans importance pour la direction à imprimer au traitement.

Yoici comment se déroulent en général les phénomènes propres à cette affection :

On soumet à votre examen un enfant ou un jeune sujet (car le mal de Pott est spécial à l'enfance et à l'adolescence), et l'on vous dit : Depuis quelque temps, cet enfant n'a plus la liberté complète de ses mouvements ; il se fatigue plus vite ; il se plaint de douleurs vagues dans le dos, de douleurs qui font le tour de la taille. Les nuits ne sont pas précisément mauvaises, mais l'enfant fait entendre des plaintes durant son sommeil. Cependant il marche, court, joue comme les autres enfants, et sa santé générale n'est pas altérée.

Vous examinez le malade et ne constatez rien d'anormal du côté de l'épine dorsale ; pressez alors avec un doigt sur la série des apophyses épineuses ; parfois vous produisez une douleur sur un point très déterminé : c'est un symptôme de haute valeur. Mettez à terre un objet quelconque et ordonnez au malade de le ramasser : au lieu de courber tout de suite le tronc par un mouvement rapide en se tenant debout sur les deux pieds, l'enfant hésitera d'abord, et vous le verrez se mettre instinctivement à genoux pour se rapprocher de l'objet, afin d'éviter à sa colonne vertébrale un mouvement de flexion.

Ces deux phénomènes : douleur à la pression limitée à une apophyse épineuse, rigidité instinctive de la colonne vertébrale.

•i'-'* AFFECTIONS (JflIRURGinALES DU HACHIS.

tnthTo^"^" ^T'" ^''''^^^''^ faveur d'un mal do Poil à son^dcbutct vous devez msUtuersans retard le traitement conve!

Cette première exploration vous renseigne non seulement sur 1 existence probable de la n.aladie, mais encore sursonXe

vou^ex^mlt r:'""' '7''^^^- ^^^^^^'^ 1- tard Aous exammez a nouveau la colonne vertébrale, un autre phénomène s est produit, mais celui-là pathognomonique. Dans le oint ou vous avez constaté de la douleur apparaît un relief 1^0^ une ffMo^té : c'est une apophyse épineuse débord nt p Ûs ou moms en arrière celles gui sont au-dessus etau-desso" La ^il i quelle forrne est donc ancjuieuse, et de plus elle est médiane tTktt propres à la déviation vertébrale dans Te mal'

Ce nouveau signe vous permet de suivre pas à pas la marche de a lésion. Le noyau tuberculeux qui occupait le corps ve^é bral s est ramolh et a détruit le tissu spongieiîx; la vertèbr s' t affaissée en avant et il en est résulté une courbure brusque

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A cette période, le diagnostic est certain. En effet quelle autre affection pourrait avoir votre malade? Une scoliose? mais dans ce cas la colonne vertébrale subit une inflexion latérale et s'il existe une gibbosité, celle-ci est latérale, régulièrement arrondie et formée par la saillie des côtes. Pour un œil un peu exercé, il n y a aucune ressemblance entre ces deux affections. Une cvphose ^ 1 erreur serait plus facile, car dans ce cas la gibbosité est médiane et formée par les vertèbres : mais la cyphose est une inilexion de la colonne vertébrale et non une coudure brusque ; elle porte sur une série de vertèbres : aussi la saillie est-elle arrondie efnon anguleuse. Quelquefois, il est vrai, la tuberculose atteint plusieurs vertèbres, et la gibbosité se rapproche alors davantage de celle qui résulte de la cyphose rachitique : mais dans ce cas môme la partie médiane de la gibbosilé tuberculeuse présente touiour. un angle et non une courbe régulière. D'ailleurs pour confondre ces ceux affections, il faudrait faire abstraction des autres symptômes fournis par le mal de Pott, et surtout de la marche de la maladie.

Les signes constatés jusqu'à présent résultent de la présence d un noyau tuberculeux ramolli dans un corps vertébral et de •

MAL DE POTT

l'affaissement de ce corps, mais d'autres phénomènes peuvent apparaître par suite du retentissement de la maladie sur la moelle et ses enveloppes.

A une époque peu avancée de la maladie, quelquefois avant l'apparition de la gibbosité, le malade ressent de l'engourdissement, des fourmillements dans les membres. Il survient parfois une paralysie, surtout de la motilité, soit incomplète, soit complète, et s'étendant plus ou moins haut suivant le siège de la lésion.

Lorsque ces symptômes apparaissent, vous en concluez que l'axe médullaire est atteint. Il l'est de plusieurs manières. Tantôt il survient de la pachyméningite, avec épaississement considérable de la dure-mère, d'oii compression de la moelle ; ou bien le foyer tuberculeux ramolli fait irruption dans le canal rachidien et produit un résultat analogue; la moelle peut elle-même subir une altération plus ou moins profonde, une sclérose avec atrophie de ses cordons. Lorsqu'il y a affaissement vertébral et gibbosité, la substance nerveuse se trouve parfois comprimée, mais cette dernière cause de paralysie, considérée jadis comme la plus fréquente, est en réalité la plus rare, ce qui ne surprend pas, si l'on réfléchit à la largeur du canal rachidien par rapport au volume de la moelle (fig. 32) ; celle-ci est repoussée, déviée, mais conserve ses propriétés.

M. Lannelongue a observé dans quelques cas une diminution notable du volume de l'aorte au voisinage du mal de Pott, et il a pensé, non sans raison, que certaines parésies fugaces étaient sans doute le résultat de cette altération.

Si je signale ces divers points relatifs à l'anatomie pathologique du mal de Polt, c'est que le praticien devra toujours les avoir présents à l'esprit pour comprendre les symptômes qui s'en déduisent logiquement et souvent aussi pour instituer un traitement rationnel.

Un dernier phénomène apparaît encore dans le cours de la maladie, et ce n'est pas le moins grave. Le pus résultant de la fonte des tubercules et de la destruction du tissu spongieux de la vertèbre peut, avons-nous dit, pénétrer dans le canal rachidien et comprimer la moelle, mais ce n'est pas là sa marche habituelle. La collection purulente, bridée par les surtouts ligamenteux antérieur et postérieur fort résistants, se porte soit en bas, soit sur les côtés, soit même en haut, et donne naissance à un abcès