AFFECTIONS CIIIHUHGICALES DU HACHIS

par conrfestion. C'est une complication redoutable, fréquente, et dont le praticien doit toujours rechercher avec soin l'existence d autant plus que cet abcès apparaît dans un point souvent fort éloigné du siège du mal, et ne révèle généralement sa présence par aucun signe physiologique, au moins au débul.

Vous explorerez avec soin les fosses iliaques, l'attache du psoas au petit trochanter, point où l'abcès par congestion se montre de préférence. \ous explorerez également la région fessière, car le pus sort quelquefois par l'échancrure sciatique; plus rarement il apparaît sur les côtés des gouttières vertébrales, dans le voisinage de la vertèbre atteinte. Une tuméfaction insolite et la fluctuation sont d'habitude les seuls signes qui vous conduiront au diagnostic.

Les diverses étapes que parcourt le mal de Pott sont donc marquées par les principaux signes suivants : douleur limitée à un point delà colonne vertébrale et raideur instinctive du tronc, production d'une gibbosité, - troubles médullaires d'intensité variable, — abcès par congestion. Toutefois l'ensemble de ces signes ne se produit pas fatalement; certains sujets échappent aux complications du côté de la moelle et aux abcès par congestion, mais la gibbosité doit être considérée comme constante et reste un stigmate indélébile d'un mal de Pott antérieur. Que devient un sujet atteint de mal vertébral? La guérison est possible à toutes les périodes de la maladie, même lorsqu'il existe des abcès par congestion; chacun de nous en a observé des exemples dans sa pratique, mais c'est l'exception. Un temps très long est nécessaire pour amener une cure définitive, car celle-ci résulte de l'oblitération du foyer de carie par soudure entre elles des parois osseuses et de la production d'arcs-boutants qui soutiennent l'édifice effondré. Quelques malades sont même assez heureux pour recouvrer l'intégrité de la santé et vivre de la vie commune. D'autres guérissent, c'est-à-dire ne meurent pas, mais conservent des traces de la maladie : atrophies musculaires, contractures et déviations des membres. " arthropathies, les lésions, en un mot, consécutives aux myélites chroniques. Enfin un grand nombre succombent, comme succombent .les sujets atteints de tumeurs blanches articulaires, c'està-dire à la cachexie tuberculeuse. Ajoutons-y les complications d'origine médullaire : eschares du sacrum, lésions réno-vésicales, etc. Ajoutons encore que l'abcès résultant de la carie vertébrale est en raison de ses dimensions, de sa profondeur, de son

MAL DE POTT

éloignement habituel du siège primitif du mal, plus grave que l'abcès articulaire, et que l'ouverture d'un pareil foyer peut à elle seule entraîner la mort, malgré toutes nos précautions antiseptiques.

Le traitement du mal de Pott présente de réelles difficultés, et les praticiens ne sont pas tous d'accord sur certains points de la plus haute importance.

Vous êtes appelé à observer le malade aux quatre époques suivantes :

Vous soupçonnez l'existence d'un mal de Pott; Le mal de Pott est confirmé, il existe une gibbosité ; Le malade présente des complications médullaires ; Il existe un abcès par congestion.

Que faire au début du mal de Pott? La principale question à résoudre est celle-ci : Favit-il condamner le malade à un repos absolu dans la position horizontale? faut-il le laisser marcher?

Nous tournons ici dans un cercle vicieux : la maladie résulte d'un mauvais état constitutionnel du sujet, il y a donc un intérêt de premier ordre à relever cette constitution chétive et surtout k ne rien faire p^ur l'étioler davantage. Or, ce dernier résultat n'est-il pas à craindre à la suite d'un repos absolu et prolongé? d'autre part, l'immobilité paraît nécessaire pour maintenir au repos les parties malades et ne pas troubler le travail réparateur de la nature ; pour éviter, peut-être, les complications médullaires.

Voici ma règle de conduite : je donne le pas à l'état général sur l'état local, et ne prescris pas le repos complet au début de la maladie. Est-ce à dire qu'il ne faille prendre aucune précaution? Non, sans doute ; je conseille un exercice modéré et fais tout de suite porter un corset orthopédique (je dirai plus loin, à propos de la scoliose, les conditions que doit, à mon avis, remplir le corset). Si l'enfant est en cours d'études, il faut interrompre ; le soumettre au régime tonique et reconstituant classique : huile de foie de morue, bains de mer, etc. Je recommande d'éviter la fatigue et surtout les sauts brusques.

Si la douleur, au lieu d'être modérée, prenait une intensité spéciale, il faudrait sans aucun doute ordonner le repos au lit.

Le mal de Pott est confirmé, il existe une gibbosité : le raisonnement précédent me paraît encore applicable. Votre malade

Tli.i.Ai'x. — Chirurgie clinique. I. — 27

'^'^ AI-K|.;(;TIOi\S CIIIKURGKJALKS IJU HACHIS.

guérira d'autant plus que sa santé générale sera meilleure : soumettez-le donc à une bonne hygiène, c'est-à-dire à un exercice modère. Quant à la colonne vertébrale, soutenez-la ; immobilisezla avec un bon tuteur ; le travail de réparation du foyer de tuberculose se fera dans la position verticale aussi bien que dans la position horizontale, du moment où vous ne le troublerez pas par des exercices immodérés. Rœser n'a-t-il pas fait cette remarque intéressante que les enfants des pauvres, abandonnés à la vie en plein air, sans aucun traitement spécial, guérissaient mieux du mal de Pott que les enfants des riches bien soignés, mai', séquestrés (1) ? o . -

Faut-il tenter de redresser la gibbosité, soit par le décubitu< ventral prolongé, le décubitus dorsal, ou par des manœuvre^ extensives? Cette pratique n'aurait d'effet qu'avant la soudure entre eux des corps vertébraux détruits ou la production des jetées osseuses, et je la crois, pour mon compte, plus nuisible qu'utile. Je préfère laisser la nature accomplir seule son œuvre de réparation.

Le malade présente des complications médullaires. La question se trouve toute résolue ; le malade doit être tenu couché et immobilisé, dans une gouttière de Bonnet, par exemple, même lorsqu'il n'existe que de la parésie. On aura recours aux divers révulsifs, surtout aux pointes de feu appliquées de temps en temps au niveau de la gibbosité. Le malade sera promené en plein air dans une voiture, exposé à une atmosphère maritime, si c'est possible.

Lorsqu'une paralysie coïncide avec une gibbosité, la tentation est grande d'exercer une certaine extension sur la colonne vertébrale pour dégager la moelle que l'on suppose comprimée.

Mais à quelle cause est due la compression? est-ce au déplacement d'une vertèbre, à une pachyméningite, à une collection purulente ou bien à une myélite? on ne peut le savoir et par conséquent on se livre, à mon avis, rà une manœuvre aveugle capable de produire des accidents. N'est-il pas assez fréquent d'ailleurs d'observer des malades chez lesquels la paralysie disparaît spontanément ?

(1) J'ai observé dans mon service un jeune garçon entré pour une arthrite tuberculeuse du pied. 11 présentait une énorme gibbosité de la région dorsale ayant mis trois ans à se développer. Il n'avait été atteint ni de paralysie, ni d'abcès par congestion et paraissait complètement guéri de son mal de Pott : or il n'avait jamnis gardé le repos, mais seulement porté tui corset de Snyre pendant trois mois.

MAL DE l^OTT.

Lorsqu'il survient de violentes douleurs irradiantes qui peuvent être occasionnées par la compression des nerfs au niveau des trous de conjugaison, un certain degré d'extension, comme en exerce, par exemple, le corset de Sayre (1), peut arriver à calmer

(1) Voici la description du coi'set de Sayre, rédigée par un de mes anciens internes M. le Dr P. Hamonic, qui l'appliqua dans mon service.

l» Préparalion des bandes. — On pi'end de longues bandes de tarlatane, ayant 1 mètres de longueur environ, sur 40 centimètres de large. On les replie sur ellesmêmes en trois doubles. On saupoudre de plâtre à mouler le double du milieu. On a soin de répandre le plâtre d'une façon bien égale. On rabat alors un des doubles sur le plâtre étalé. Au-dessus du double rabattu on étale une autre couche de plâtre très légère, puis bn rabat enfin le troisième double et on roule la bande ainsi préparée comme une bande de toile.

11 est bon de préparer ainsi cinq ou six bandes.

Il faut avoir à sa disposition ;

1" De l'eau pure ;

2° De l'eau fortement salée, pour l'aire prendre le plâtre plus vite, si c'est nécessaire ;

3" De la colle de farine qui, mélangée au plâtre, en retarde la solidification.

4° Des lames de zinc ou de fer-blanc flexibles, destinées à renforcer l'appareil. On les coupe de dimension à l'aide des cisailles.

20 Position et préparalion du malade, — Dans certains cas, pour redresser la courbure vertébrale, on suspend le malade à l'aide de courroies qui le prennent sous les aisselles, et d'une mentonnière qui le prend sous la mâchoire.

Les courroies des aisselles se fixent aux extrémités d'une sorte de fiéau de balance auxquelles s'attachent aussi les chefs de la mentonnière.

Le fléau est suspendu, à sa partie moyenne, â une moufle à l'aide de laquelle on peut élever ou abaisser le malade .

La suspension du malade peut déterminer des accidents {dyspnée, vomissements, cyanose, asphyxie). La mort a été même observée une fois en Amérique.

Souvent il n'est pas besoin de suspendre l'enfant, ce qui évite tous ces accidents. Le malade reste alors debout, se redressant le mieux possible. Il peut, à l'aide de ses mains, prendre un point d'appui sur un meuble voisin. 11 est bon de lui faire lever les bras.

Le malade étant en place, on rabaisse sa chemise de haut en bas sur ses jambes, en la retournant comme un doigt de gant. On garantit ainsi du contact du plâtre ses jambes revêtues ou non du pantalon.

Cela fait, on applique sur le thorax un gilet très collant de soie ou de flanelle, ou bien on enduit le tronc d'une substance grasse, ou bien on ne met rien du tou[. Il n'y a, en effet, que peu d'inconvénient au contact direct du plâtre avec la peau.

3" Application de l'appareil. — On prend alors une bande de tarlatane plâtrée. On l'imbibe dans l'eau pure, ou dans l'eau salée si on veut que le plâtre prenne vite, et on l'cnroiilo autour du corps de l'enfant, de bas en haut, en commençant au niveau du bord supérieur des os coxaux. On remonte peu â peu jusqu'au-dessous des aisselles en formant un enveloppement exact. 11 ne faut pas trop serrer, car le plâtre en se rétractant comprimerait le tronc et gênerait la respiration.

On roule de la même façon une seconde, une troisième et même une quatrième bande, si c'est nécessaire.

Il est utile de renforcer l'appai'eil en plaçant le long de la colonne, de chaque côté de la crête épinière et même sur les parties latérales du thorax, des lames en zinc, que l'on coupe de longueur et qu'on incurve plus ou moins, de façon qu'elles

Si le malade était très gêné pou. respirer, on ferait une petite entaille au corset ar la hgne médiane et en avant. Cette entaille n'aurait que quelques centimè re ' il vaut mieux la faire en bas qu'en haut. Souvent on entaiHe le corset "^^1 et

i" ur' l^iî faut' nia ^'^'^^^^^ - ^^^^ "

pi^s\:.ourdi^^;r iir' -^-^ ^"-^ - q^in :;Sir i:;s:t::^:'^^ ^^^"^^-^^ ' '^^-^^^ — -

50 Co..e^t.e...s. - Ordinairement le malade éprouve un énorme soulagement II peut marcher et se remuer sans douleur, etc. "uidocmeni. ii

L'état général ne tarde pas à se modifi'er aussi, le petit malade pouvant accomplir des exercices dont il était privé lorsqu'il conservait le repos au lit """"Pl''^ Un détail est à signaler :

^.^ZuT!" ^^'"""^ '1 emprisonné dans le corset, l'anus et le périnée montent et descendent, en même temps que le diaphragme, dans l'expiration de l'inspiration.

bi, d aide dupoing, on comprime ces parties, on détermineaussitôtdela sufTocation l ond'l r"^' nécessaire de faire asseoir le malade sur une chaise percée, ou sur un lond de cuir, afin d'éviter la compression du périnée et de la régï^on anale.

Quelquefois le corset est trop serré et, malgré les incisions, le malade est gêné pour respirer ou accuse de la douleur.

Tout est alors à recommencer.

GO Durée. - L'appareil doit rester en place un nombre très variable de mois. Cela dépend absolument de la gravité et de la forme du mal de Pott

Mais, de toutes façons, il est bon de le renouveler tous les quatre mois, car à la longue ,1 se desserre un peu, soit que le plâtre cède, que l'enfant maigrisse, ou en toute autre circonstance. '

Il est bon aussi, tous les quatre mois, de voir où en est la lésion vertébrale.

On enlevé donc l'appareil en le coupant en avant sur la ligne médiane, à laide de la scie ou des cisailles.

On fait prendre un bain à l'enfant.

On applique sur la colonne des pointes de feu, ou autre chose, si on le ju-e ii propos, et on replace le corset de Sayre en suivant exactement la même technique.

MAL 1)1': POTT. 421

Il existe un abcès par congestion. L'abcès par congestion se produisant souvent sans douleur, sans réaction locale, n'empècbe pas en général les malades de marcher et même de se livrer à leurs occupations habituelles; nous en avons journellement la preuve, car c'est souvent par hasard que l'on découvre le foyer.

Quelle conduite tenir à l'égard de ces abcès ? D'abord il est utile de savoir qu'ils peuvent subir une régression et disparaître spontanément. J'en ai vu des exemples pendant mon internat chez Bouvier, qui insistait beaucoup sur ce point ; toutefois le fait est très exceptionnel. Le plus souvent, l'abcès augmente peu à peu de volume, provoque des phénomènes de compression variables suivant son siège, s'enflamme et finit par s'ouvrir de lui-même, soit dans une cavité voisine, soit à l'extérieur. Il constitue donc une complication d'une gravité extrême, et les malades atteints d'abcès par congestion succombent presque toujours.

Sous l'influence de la méthode antiseptique, le traitement des abcès froids en général, celui des abcès par congestion en particulier, se sont profondément modifiés, et d'une façon avantageuse. Nous ouvrons couramment les abcès froids, nettoyons avec soin la cavité, grattons la paroi avec la curette tranchante, la touchons ensuite avec la solution phéniquée forte, et réunissons la peau en laissant un drain dans la poche. Si l'abcès est symptomatique d'une lésion osseuse, on enlève en même temps la portion d'os malade.

Cette méthode de traitement est-elle applicable d'emblée à la cure des abcès par congestion du mal de Pott? Quelques chiruro-iens le pensent, mais je ne suis pas encore arrivé à être de leur avis. La dimension du foyer, sa profondeur, ses sinuosités, ne permettent pas de le nettoyer complètement, et encore moins d'arriver jusque sur la portion osseuse malade.

Une autre méthode consiste à respecter l'abcès tant qu'il ne cause pas de douleur et ne menace pas de s'ouvrir. Lorsque la peau rougit, vider le foyer avec un appareil aspirateur et répéter la ponction lorsque le pus se reproduit. Après quelques ponctions, l'orifice ne se cicatrise plus et une fistule s'établit. Il est alors préférable d'ouvrir largement l'abcès, de le nettoyer, d'y établir un bon drainage, et de pratiquer chaque jour des lavages antiseptiques.

Je dois signaler encore la méthode de traitement par les injections d'éther iodoformé, qui paraît avoir donné de bons résultats,

AFl.-E(JTIONS CIIIHUHGICALES DU RACHIS.

non seulement dans les abcès froids ganglionnaires, ce qui n'esl pas douteux, mais encore dans ceux qui proviennent de la colonne vertébrale.

Voici la manière dont il convient de procéder Commencez par évacuer la poche aussi complètement que possible avec un trocart. Il n'y aurait pas d'inconvénient à pratiquor un lavage avec de l'eau filtrée bouillie, mais ce n'est pas indispensable si Ion ne suppose pas qu'il soit resté de grumeaux dans le foyer.

Injectez ensuite l'éther iodoformé (éther, 100 grammes; iodolorme, 10 grammes). La quantité de liquide injecté est évidemment en rapport avec les dimensions de la cavité purulente mais elle ne doit pas dépasser 30 ou 40 grammes; fermez le tro^ cart avec le doigt.

L'éther se volatilise aussitôt et distend la poche. Dès que celle-ci est fortement distendue, laissez sortir les vapeurs d ether. Il est important que l'éther soit expulsé en totalité .an. quoi de nouvelles vapeurs pourraient surdistendre la paroi et môme la faire éclater. Laissez donc plusieurs fois de suite la poche se distendre en appliquant le doigt sur l'orifice du trocart ce qui demande une dizaine de minutes. Retirez alors le trocart et faites l'occlusion de la plaie.

Si le pus se reproduit, recommencez la même manœuvre après une quinzaine de jours, et dites-vous bien qu'il faut persévérer dans ce traitement aussi longtemps que cela est nécessaire si l'on veut obtenir la guérison.

Il semble que, même dans le cas où une fistule s'établirait à la suite des ponctions, la poche se trouve alors dans des condition, beaucoup plus favorables pour le traitement ultérieur que si l'on eût pratiqué l'incision d'emblée.

3° AI-l^^ECTIONS ORGANIQUES DU RACHIS.

Le symptôme le plus commun que présentent les sujets atteints de lésion organique du rachis est la douleur ou mchialgle, mais ce symptôme est aussi des plus vagues, puisqu'il s'applique à un grand nombre d'atîections. 11 en faut donc étudier avec soin le^^ caractères pour en tirer parti au point de vue du diagnostic. Plus tard, lorsque la lésion progresse, d'autres accidents liés au voisinage de la moelle ne laissent plus de doute sur la nature de

AFFECTIONS ORGANIQUES DU HACHIS. iiJ

la maladie, mais c'est au début qu'il serait nécessaire d'être fixé.

Je suppose donc un sujet accusant de la douleur sur le trajet de la colonne vertébrale : comment devez-vous procéder à son examen ?

L'interrogatoire vous fera tout de suite éliminer le traumatisme.

Vous tiendrez grand compte de l'âge : s'agit-il d'un enfant ou d'an adolescent? vous écarterez l'idée de cancer ou de syphilis et songerez surtout à un mal de Pott au début.

Vous tiendrez aussi compte du sexe : une rachialgie intense et continue est souvent chez la femme liée à une affection utérine.

Dans les deux sexes, la cause la plus commune de la rachialgie est une affection de l'appareil urinaire. Informez-vous avec soin, chez l'homme, de la manière dont se fait la miction : un rétrécissement de Turèthre, très léger, et dont le malade ne se préoccupe même pas, est susceptible de produire une rachialgie intense et rebelle tant qu'on n'a pas découvert la cause.

Le malade a-t-il été atteint de coliques néphrétiques? songez à la lithiase rénale ; examinez les urines ; explorez la vessie.

La douleur est-elle vague, disséminée sur une grande hauteur du rachis ; est-elle au contraire fixe, localisée en un point toujours le même, accusé par le malade et constaté par vous-même à la pression? dans ce dernier cas, la vraisemblance est pour une lésion organique.

La douleur s'étend-elle en ceinture, envahit-elle les membres inférieurs sous forme d'éclairs, sont-ce des douleurs fulgurantes? dans ce cas la moelle est sans doute intéressée, et ce dernier caractère des douleurs est spécial à l'ataxie locomotrice révélée d'ailleurs par d'autres signes.

La douleur est-elle continue ou bien intermittente ? la continuité serait en faveur d'une lésion organique.

La douleur présente-t-elle des exacerbations, surtout nocturnes, d'une intensité telle que rien ne puisse les calmer? c'est l'un des symptômes des lésions organiques.

Il est bien entendu que vous examinerez avec soin la cavité abdominale et rechercherez l'existence de toute tumeur susceptible de provoquer les douleurs. Vous ne trouvez pas d'anévrysme de l'aorte.

Ainsi donc, vous êtes en présence d'un adulte ou d'un vieillard qui se plaint de rachialgie; il n'existe rien du côté des organes

AFFECTIONS (JllIHUUGICALES DU HACHIS, génito-urinaires ; il n'y a pas de lumeur dans le ventre : la douleur est localisée, occupe toujours le môme point du rachis, est augmentée par la pression exercée en ce point ; elle est continue et présente, surtout durant la nuit, des exacerbations d'une inten^ sité extrôme : vous êtes autorisé à diagnostiquer une lésion organique. "

La lésion organique la plus fréquente du rachis est le cancer en particulier le cancer mélanique.

Il peut s'y développer primitivement, mais il est plus souvent secondaire, et apparaît sur les sujets déjà atteints de cancer dans d autres régions, qu'ils aient ou non subi une opération.

Nous rencontrons assez souvent dans la pratique le cas suivant • une femme (car ce sont presque toujours des femmes chez lesquelles j'ai observé cet accident) a été atteinte d'un cancer du sem, je suppose ; la santé générale est très bonne, mais, vers la troisième ou quatrième année après le début du néoplasme (qu'il y ait eu ou non opération), surviennent dans un membre (la cuisse de préférence) des douleurs ayant le caractère de celles que je viens de signaler, mais que la malade rattache à de la névralgie ou à du rhumatisme, car il n'y a rien d'apparent. Un jour, sa^ns violence extérieure, la malade tombe en marchant, et l'on constate une fracture du fémur. Le cancer s'était développé secondairement dans le centre de l'os qu'il avait détruit peu à peu. Cesl un phénomène identique qui se produit dans le corps d'une vertèbre. Lors donc qu'un sujet atteint depuis quelques années d un cancer se plaint de douleurs vives de la colonne vertébrale sans qu'on en trouve la cause apparente, il y a tout lieu de redouter l'existence d'un cancer secondaire.

Lorsque la maladie dure un certain temps, si le sujet ne succombe pas au progrès de la cachexie, la vertèbre s'affaisse, et on peut observer les troubles médullaires dont j'ai parlé à propos du mal de Pott : fourmillement des membres, engourdissement paralysie, etc., le diagnostic n'est alors que trop évident.

Les calmants sous toutes les formes sont le traitement à opposer à ces cas désespérés.

Des sarcomes, des myxomes, des fibromes, des kystes, etc., peuvent se développer dans le rachis comme dans les autres points du corps, mais ces faits sont tellement exceptionnels qu'il me

Sl'lNA H 1 F IDA. 42Ij

suffit de les mentionner. Ils se rattachent d'ailleurs à l'anatomie pathologique pure, car il n'y a pas de traitement possible. Je dois cependant insister sur les affections syphilitiques du rachis.

Lorsqu'un adulte, après avoir ressenti des douleurs plus ou moins vives, est atteint de troubles de la sensibilité ou de lamolilité des membres, quelquefois de paralysie complète ; lorsque le sujet na pas été atteint antérieurement d'un cancer extérieur ou viscéral et qu'il ne saurait être question par conséquent d'un cancer secondaire, il faut toujours songer à la possibilité d'un accident tertiaire : soit une gomme des enveloppes de la moelle, soit une exostose de la paroi osseuse du canal rachidien.

Le diagnostic de ces lésions est fort obscur, et jusqu'alors aucun signe spécial ne permet d'en affirmer l'existence ; toutefois, si la maladie est primitive, et surtout si le sujet a été atteint de chancre induré dans sa jeunesse, ou s'il présente d'autres signes d'infection, il y a de fortes présomptions en faveur d'une afFection syphilitique. Dans un cas de ce genre, survenu sur un de mes camarades d'enfance vers l'âge de quarante ans, je pus fournir des renseignements précieux aux confrères appelés en consultation, car j'avais traité mon ami autrefois pour un chancre induré suivi d'accidents secondaires graves. La paralysie, qui était complète, disparut sous l'influence d'un traitement spécifique énergique. Dans le doute, il faut d'ailleurs toujours commencer par employer ce traitement.