PLAIES DU COU. — TRAUMATISMES

transversales du cou, mais je ne crois pas devoir insister sur ce sujet, en raison du peu de considérations pratiques qui s'y rattachent. Si on apercevait dans la plaie les deux bouts du nerf divisé, il serait indiqué de les réunir par un point de suture en suivant les règles que j'exposerai plus loin à propos des blessures du nerf médian, qui sont de toutes les plus fréquentes.

Un accident commun à toutes les plaies du cou, quels qu'en soient la nature et le siège, est l'hémorrhagie. Celle-ci peut résulter de la blessure d'une veine et ne présente alors de gravité qu'autant qu'elle provient d'un tronc volumineux, de la jugulaire interne en particulier. La meilleure conduite à tenir dans ce cas est de mettre une ligature au-dessus et au-dessous de la plaie. La ligature latérale, également conseillée, doit être abandonnée, même en cas de simple piqûre.

Lorsque la plaie porte sur l'une des grosses veines de la racine du cou, je rappelle qu'au danger de l'hémorrhagie se joint celui de l'introduction de l'air, qui peut amener une mort immédiate et contre lequel la thérapeutique est impuissante.

Le sang provient presque toujours de la blessure d'une artère, et cette complication des plaies du cou mérite d'attirer toute l'attention du praticien. Pour bien comprendre les phénomènes qu'elle entraîne et le meilleur mode de traitement à mettre en usage, il est nécessaire de se rappeler la disposition générale des artères du cou. Le schéma n° 43, construit dans ce but, facilitera cette étude.

Il est souvent fort difficile de reconnaître l'artère blessée, remarque déjà faite à propos des plaies de la région parotidienae. Supposez, par exemple, que la plaie du cou siège dans le lieu correspondant au point P ; vous voyez que trois grosses artères sont superposées : le sang provient-il de la carotide primitive, de la thyroïdienne inférieure ou de la vertébrale ? Impossible de le savoir. Supposez même une plaie du cou légèrement oblique ou occupant la ligne médiane : il sera quelquefois difficile, en raison des nombreuses anastomoses qui existent d'un côté à l'autre, de savoir si la blessure porte à droite ou à gauche ; et comment se rendre maître de l'hémorrhagie, si on ne connaît ni l'artère blessée, ni môme le côté du cou blessé? On conçoit donc combien le praticien doit être embarrassé dans ces cas obscurs.

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Ali-FECTIONS GlIlllURGICÂLES DU COU.

11 semblera! t à ;9mn qu'en plaçant une ligature sur le tronc de la carotide primitive on se rendrait maître du sang : oui, si Thémorrhagie provient de la blessure de cette artère ou de l'une des branches qui en naissent, mais supposez que l'artère intéressée soit la vertébrale, ou que cette dernière soit blessée en môme

temps que la carotide, à quoi servira la ligature, puisque la vertébrale provient de la sous-clavière ?

De plus, il est aisé de comprendre, d'après la figure 43, que dans l'hypothèse, par exemple, d'une blessure dc' la thyroïdienne inférieure ou de la carotide elle-même, une ligature de la carotide primitive placée au-dessous de la plaie artérielle n'arrêtera pas Thémorrhagie d'une manière définitive, en raison des nombreuses communications entre elles des artères de droite et de gauche.

Il résulte de cette courte discussion que, dans toute plaie artérielle du cou, le seul traitement rationnel est la ligature dans la plaie des deux bouts du vaisseau divisé.

Le même raisonnement est à fortiori applicable aux hémorrhagies secondaires.

Il faut toutefois reconnaître que r, ,. , A , ■ V la ligature dans la plaie présente

P, lieu de supevposilion des Irois artères : ■•^'^'-'■'■^'^ ^ yj.^^^ I j

carolide piimilive, tliyroïdienne inférieure gQUVent dc graudcs difficultés, SUret vertébrale. . . i r • ^ n <■

tout dans une région ou i hémostase préventive est à peu près impraticable, si ce n'est peutêtre sur la carotide primitive. Heureusement nous possédons aujourd'hui un excellent moyen hémostatique à la portée de tous les praticiens, la forci pressure. Si donc, en présence d'une plaie artérielle du cou, la ligature des deux bouts est trop difficile ou impossible, il faut appliquer sur le vaisseau une pince hémostatique et la laisser en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures.

Fig. 43.

Schéma représentant la disposition générale des artères du cou envisagées surtout au point de vue de leurs anastomoses.

TRAUMATISMES DU COU.

B. Fracture et luxation des vertèbres cervicales. — Ces

lésions sont heureusement fort rares, car elles entraînent souvent une mort subite ou rapide par compression du bulbe, de la moelle cervicale, ou le développement d'une myélite consécutive.

Le blessé a été généralement soumis à un violent traumatisme : chute sur la tête qui a été portée dans une flexion ou dans une extension forcée ; choc d'un corps pesant sur la nuque.

Ce qui frappe tout d'abord le praticien, c'est l'attitude du blessé : le cou est comme tassé, la tête est immobilisée ; le moindre mouvement spontané ou provoqué occasionne une très vive douleur. On peut déjà d'après ces signes soupçonner une lésion des vertèbres cervicales.

Explorez alors la région postérieure du cou en retournant le blessé tout d'une pièce dans son lit. Si la lésion porte sur les deux ou trois premières vertèbres cette exploration ne vous fournira aucun renseignement, les vertèbres étant trop peu accessibles au toucher; vous pourrez par contre vérifier l'état des apophyses épineuses des quatre dernières et constater si l'une d'elles est déviée ou enfoncée.

Explorez ensuite la face antérieure de la colonne vertébrale en introduisant le doigt dans la bouche. Rappelez-vous que l'arc antérieur de l'atlas fait un relief très appréciable situé exactement sur le prolongement de la voûte palatine ; au dessous du relief se trouve le corps de l'axis : vous pouvez également toucher le corps de la troisième vertèbre cervicale et quelquefois même de la quatrième, qui répond à l'orifice supérieur du larynx. Or, lorsque la tète est droite (si elle était en rotation, vous pourriez sentir les masses latérales de l'atlas, ce qui serait une cause d'erreur), la face antérieure de la colonne est lisse et régulière : si donc vous trouvez une saillie de l'un des corps vertébraux dans le pharynx, c'est qu'il y a déplacement de la vertèbre en avant. Ce signe est en réalité le seul qui permette de reconnaître une luxation. Lorsqu'il n'est pas appréciable, ce qui a lieu pour la luxation des trois dernières vertèbres (et c'est au niveau de la sixième que la luxation est le plus fréquente), on ne saurait affirmer si l'on a affaire à une fracture ou à une luxation, à plus forte raison est-il impossible de savoir sur quelle partie de la vertèbre porte la fracture.

Le diagnostic devient encore plus vraisemblable, si aux signes

physiques précédents se joignent des symptômes médullaires, des phénomènes paralytiques.

Je ne puis m'cmpôcher de rappeler ici le cas remarquable de luxation de la sixième vertèbre cervicale que j'observai à Saint- Antoine en 1868 et que je communiquai à la Société de chirurgie. Le blessé, qui faisait avec sa famille une partie de campagne, subit sur la tête une certaine pression en jouant à saute-mouton et fut immédiatement paralysé des quatre membres. A l'autopsie je constatai que la face supérieure de la septième cervicale, au Heu d'être horizontale, présentait un plan incliné en bas et en avant sur lequel avait glissé la sixième. Ce cas parut être d'origine pathologique à quelques-uns de mes collègues, et cependantle malade ne présentait alors et n'avait jamais présenté antérieurement aucun signe de mal de Pott, ni d'affection de la colonne vertébrale.

Quel traitement convient-il de faire à ces blessés? Rien ordinairement que d'assurer l'immobilité la plus complète. Faut-il réduire le déplacement? Non certainement, s'il n'y a pas de troubles médullaires. Mais s'il existe une compression de la moelle ? Comme en définitive la mort est très probable, je ne verrais pas d'inconvénient à exercer sur la tête une certaine extension pendant qu'un aide maintient les épaules. Si l'on sentait dans le pharynx une sailhe formée par le corps vertébral déplacé, une pression directe exercée avec le doigt pendant la manœuvre faciliterait sans doute la réduction, mais j'en suis réduit sur ce point à des hypothèses.