PLAIES UU COU. — TRAUMATISMES

Les plaies du cou par instrument piquant sont rares, et c'est à la suite d'un duel à Tépce qu'on les observe ordinairement. Elles ne sont graves en général que si elles intéressent un vaisseau ou un nerf importants. Dans un duel célèbre, le nerf phrénique ayant été piqué, des phénomènes menaçants se déclarèrent aussitôt mais disparurent après quelques jours.

Un instrument piquant enfoncé dans la fossette de la nuque pourrait, en laissant à peine des traces extérieures, pénétrer dans le canal racliidien entre l'occipital et l'atlas, atteindre le bulbe et provoquer une mort immédiate.

Les plaies du cou de beaucoup les plus communes dans la pratique sont les plaies par instrument tranchant faites souvent par le blessé lui-même dans un but de suicide. Ces plaies, ordinairement produites avec un couteau ou un rasoir, ont une direction générale transversale et occupent presque toujours la région antéro-latérale du cou. J'ai cependant vu un cordonnier qui, avec son tranchet, s'était coupé tous les muscles de la nuque à ce point qu'en inclinant légèrement la tête en avant on apercevait le bulbe rachidien intact.

Lorsque l'une des carotides a été atteinte, le blessé succombe presque toujours rapidement, avant qu'on ait eu le temps de lui porter secours, mais cet accident est rare, en raison du relief que forme au cou le conduit laryngo-trachéal sur lequel porte ordinairement la blessure, et à cause aussi de la saillie des muscles sterno-mastoïdiens au-devant des vaisseaux.

Un point dont doit se préoccuper tout d'abord le praticien, c'est de rechercher le rapport de la plaie cutanée avec les parties profondes : bouche, pharynx, larynx, trachée. Cette recherche exige un souvenir très précis des rapports anatomiques, et le schéma ci-joint (fig. 42) me paraît devoir la faciliter. Il faut prendre comme points de repère extérieurs l'os hyoïde, les cartilages thyroïde et cricoïde, toujours tangibles.

Une plaie siégeant au-dessus de l'os hyoïde pénètre dans la langue et, prolongée, arrive dans la cavité buccale (A, fig. 42).

Une plaie siégeant au-dessous de l'os hyoïde, entre cet os et le bord supérieur du cartilage thyroïde, traverse la membrane thyro-hyoïdienne et, prolongée, intéresse l'épiglotte dont un fragment détaché peut tomber sur l'orifice supérieur du larynx et provoquer l'asphyxie. Cette région, correspondant à la partie moyenne

AFFECTIONS CIIIRUHGICALES DU COU

du COU porté en extension, est le siège le plus liabiiiiel de ce genre de plaies (B, fig. 42). Le larynx est intact et, par conséquent, les blessés ont conservé la voix.

Un instrument intéressant la partie supérieure (le tiers environ) du cartilage thyroïde détache l'épiglotte à son point d'insertion sur ce cartilage, divise les replis aryténo-épiglottiques, la partie supérieure du cartilage aryténoïde, et finalement aboutit au pharynx ; la glotte est intacte et par conséquent la voix consej-vée (G, fig. 42).

Une plaie siégeant sur la hauteur des deux tiers inférieurs du cartilage thyroïde passe au-dessous des cordes vocales, divise le cartilage cricoïde, sépare le larynx en deux tronçons, et, prolongée, pénètre dans le pharynx ; la voix est abolie (E, fig. 42). On conçoit que l'instrument puisse pénétrer en D et passer exactement entre les deux cordes vocales, ce qui donne lieu aux mêmes phénomènes.

Une plaie passant au-dessous du cricoïde divise la trachéeartère et, prolongée, intéresse l'œsophage; la voix est abolie (F, fig. 42).

La figure 42 permet également au lecteur de se rendre compte des rapports de la plaie avec les vertèbres cervicales, je n'y insiste pas.

Les signes auxquels donnent lieu ces plaies varient donc suivant le point qu'elles occupent, et ils sont d'autant plus accusés que les plaies siègent plus bas. Au-dessus du larynx, ce sont les signes des plaies ordinaires; au-dessous du larynx, la plaie donne passage à l'air et à des mucosités; le blessé est aphone. Il peut toutefois faire entendre quelques paroles, si on rapproche les lèvres de la plaie en fléchissant la tète sur la poitrine.

Le pronostic est aussi d'autant plus grave que les plaies siègent plus bas.

Les plaies transversales de la région antéro-latérale du cou nécessitent un traitement spécial. Surveillez dans tous les cas attentivement le blessé, dont l'état mental est souvent troublé : un de nos confrères, trompant la surveillance dont il était l'objet, arracha violemment son pansement, ainsi que la ligature appliquée sur la carotide, et mourut sur-le-champ. Il est vrai que nous laissions à cette époque un des bouts du fil à ligature au dehors.

PLAIES DU COU

TIUUMATISMES.

Lorsque la plaie occupe le point A, il faut réunir immédiatement la peau. Je crois que c'est encore la meilleure conduite à tenir lorsqu'elle occupe les points B, C, D, E, en ayant la précaution de tenir la tôte (léchie et immobilisée. Les parties ])rofondes, et en particulier les cartilages du larynx, se rap-

Vig. ■42. — Schéma représentant le rapport des plaies transversales du cou avec les

organes profonds.

A, rapports do la plaie siégeant au-dessus do l'os hyoïde ;

H, plaie siégeant entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde ;

C, plaie intéressant le tiers supérieur du cartilage thyroïde ;

I), plaie siégeant entre les deux cordes vocales ; E, plaie occupant les deux tiers inférieurs du cartilage thyroïde ;

F. plaie passant au-dessous du cartilage cricoïde ;

C.A, cartilage arvténoïde; ce, cartilage cricoïde ; C.T, cartilage thyroïde; E.P, épiglotto ;

M.T.H, membrane Ihyro-hyoïdienne ; O.H, os hyoïde.

prochent suffisamment pour s'opposer à la sortie de l'air et à la production de l'emphysème.

Mais, lorsque la plaie siège en F, c'est-à-dire intéresse la trachée, la réunion des parties superficielles seules expose à la production d'un emphysème du cou, car les anneaux de la trachée

AFFECTIONS C111RURG1C\LES DU COU

restent écartés, surtout si la section se prolonge loin en arrière. On pourrait alors songer à rapprocher et à suturer les deux bouts de la trachée, mais il me paraît préférable de placer immédiatement une canule dans le bout inférieur et de rapprocher ensuite les bords de la plaie cutanée sur les côtés de la canule. C'est la conduite que suivit dans mon service, et avec un plein succès, un de mes anciens internes, le D"" Garsaux. Un grave traumatisme fut de la sorte transformé en simple trachéotomie.

Si la trachée était complètement divisée en travers, il faudrait aller à la recherche du bout inférieur qui souvent se rétracte, l'attirer en haut, y introduire une canule et fixer ensuite avec un fil les deux bouts de la trachée l'un à l'autre sur les côtés de la canule. Faute de suivre cette pratique, les deux bouts resteraient écartés et se cicatriseraient isolément. Or, le bout supérieur, cessant de fonctionner, finirait pas se rétrécir au point de ne plus laisser passer l'air, et il en résulterait une fistule trachéale avec perte complète et définitive de la voix.

L'œsophage est rarement intéressé dans les plaies transversales du cou, ou du moins nous avons rarement occasion d'observer ce genre de blessure, parce que, les vaisseaux et nerfs ayant été atteinte simultanément, la mort est immédiate dans la plupart des cas.

L'issue par la plaie de la salive, et surtout des liquides ingérés, ne laissera pas de doute sur le diagnostic.

Ces blessures présentent une gi'avité extrême et leur traitement est hérissé de difficultés.

Si, après avoir traité la plaie trachéale, vous apercevez la plaie œsophagienne, faites une suture ; mais si vous n'en constatez l'existence qu'après le pansement, parce que les aliments ingérés sortent par la plaie, abandonnez laguérison à la nature. Contentez-vous de tenir le blessé à une diète absolue pendant plusieurs jours en le soutenant à l'aide de lavements nutritifs. La plaie granulera et arrivera peut-être à la cicatrisation, mais peut-être aussi s'établira-t-il une fistule. L'emploi de la sonde œsophagienne est sans doute très indiqué ; on essayera de l'introduire et même de la laisser à demeure, mais le malade la supporte difficilement et il y faut en général renoncer, du moins pendant les premiers

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Les nerfs sont aussi quelquefois atteints dans les hlessuies