U) AFFECTIONS GHIUUHGIGALES UU COU

une thrombose et la mort. Réservez donc absolument le pronostic en présence d'un anthrax de la nuque. Lorsque le sujet est en môme temps diabétique, ce dont il faut toujours s'assurer immédiatement, le pronostic en est encore aggravé.

L'anthrax de la nuque présente deux formes cliniques : la forme circonscrite et la forme diffuse. Je donne ce dernier nom à l'anthrax qui suit une marche envahissante. Il s'étend souvent alors de la ligne courbe occipitale supérieure à la septième vertèbre dans le sens vertical et d'une oreille à l'autre dans le sens transversal. L'anthrax circonscrit est celui qui, siégeant généralement sur la ligne médiane, ne s'étend pas sur les côtés et conserve le volume d'un œuf de pigeon ou d'un œuf de poule. On a pu croire, et j'ai cru moi-même jadis qu'en intervenant activement au début du mal, en pratiquant de larges et profondes incisions, on arrêtait la marche de la maladie, mais c'est une erreur : l'anthrax, s'il appartient à la variété diffuse, n'en continue pas moins son développement jusqu'à ce qu'il ait atteint les limites que je viens d'indiquer et qu'il ne franchit pas. Notre thérapeutique n'exerce aucune influence sur la marche de l'affection qui se limite d'elle-même. Pourquoi? Je n'en sais rien. Il semble qu'une certaine portion de territoire ait été occupée par une invasion de microbes, comme lorsqu'une artère, par exemple, a été oblitérée et que la gangrène poursuit fatalement son chemin jusqu'à une limite que l'on pourrait fixer à Favance.

Il en résulte que les incisions précoces, abortives, du début n'ont qu'un seul résultat, diminuer la douleur quand elle est excessive, et encore ce but n'est-il atteint que lorsqu'il s'agit d'un anthrax de la variété circonscrite. Voici en effet ce qui se passe : l'anthrax, je suppose, est médian et mesure 3 à 5 centimètres carrés; vous pratiquez une incision cruciale en ayant bien som de dépasser en tous sens les limites du mal, mais dès le lendemain la rougeur et le gonflement débordent les incisions, d'un côté d'abord, puis de l'autre côté. Nouvelles incisions aussi peu efficaces que les premières, et le malade, qui avait espéré un grand soulagement, éprouve un énervement facile à comprendre à la suite de ces opérations successives.

J'en conclus que dans l'anthrax diffus de la nuque les grandes incisions préventives ne sont pas utiles, sont même nuisibles tant que l'affection n'est pas limitée. A ce moment, il est nécessaire de débrider largement pour faciliter la sortie du pus et

ABCÈS UU COU

des produits sphacélés, et de faire des lavages antiseptiques.

L'anthrax circonscrit m'a paru en général peu douloureux, et l'élimination se fait assez bien d'elle-même pour qu'il n'y ait pas lieu de recourir aux incisions à aucune période de son évolution.

Abcès du cou.

Les abcès du cou empruntent aux dispositions anatomiques de la région des caractères propres qui obligent à en faire une étude spéciale.

Tantôt ils succèdent à un phlegmon : ce sont les abcès chauds] d'autres fois ils se développent sans aucune réaction locale ou générale : ce sont les abcès froids^ distinction qui s'impose, d'autant qu'il n'est aucune partie du corps où on les observe plus fréquemment les uns et les autres.

Après avoir établi la nature de l'abcès, il en faut déterminer le siège (je ne m'occupe que des abcès de la région antéro-latérale du cou, ceux de la région postérieure n'offrant rien de particulier à noter). Nous devons suivre à cet égard les divisions anatomiques : l'abcès occupe-t-illa région sus-hyoïdienne ou la région sous-hyoïdienne? Dans le premier cas, est-il situé sur le côté ou sur la ligne médiane? Siège-t-il dans la gaine du muscle sternocléido-mastoïdien? Est-il développé sur la ligne médiane au voisinage du larynx ou dans l'espace thyro-hyoïdien? Ce sont autant de questions qu'il importe de résoudre pour bien comprendre l'évolution de l'abcès, sa marche, et le traitement qu'il faut employer.

Quant à l'abcès froid, indépendamment de son siège, qui est également sus et sous-hyoïdien, il convient d'en établir le point de départ : est- il d'origine ganglionnaire? résulte-t-il d'une allération des cartilages du larynx? d'une lésion du squelette?

Je crois devoir résumer ces données dans le tableau synoptique suivant :

(De la région sus-hyoïdienne. î ^'^'^'Z'^- ( inedian.

/ sus-aponévrotique.

Il sous-aponévrotique»

. 1 , n 1 ■ • „u -A-.^^ jrélro-pharyngieu.

larcKionl \ De la région sous-hyoïdienne. ( \ ° ,

" ' delagaiiie du stcrno-mastoidieni

antérolatérale du cou..

prélaryngien.

de l'espace thyro-hyoïdien.

d'origine ganglionnairci

\ Froid l d'origine laryngienne.

( d'origine osseuse.

452 ' AFFECTIONS ClUKUlUilCALES DU COU.

Passons successivement en revue les caractères cliniques que présente chacun de ces abcès.

A. Abcès chaud de la région sus-hyoïdienne. — Cet

abcès est très commun. Tantôt il occupe l'angle de la mâchoire inférieure, il est latéral ; tantôt il apparaît au-dessous du menton, il est médian. Le premier est beaucoup plus fréquent que le second et présente aussi à tous les égards un plus grand intérêt.

h'abcès sus-hyoïdien latéral reconnaît presque toujours, smon toujours, pour origine l'inflammation d'un ganglion lymphatique; c'est au début une adénite cervicale. L'atmosphère celluleuse périganglionnaire ne tarde pas à être envahie, et il en résulte la production d'un adétio-phlegmon.

Le point de départ ordinaire est une dent malade ; d'autres fois c'est une écorchure, une plaie partant du territoire lymphatique de ces ganglions ; mais ces abcès peuvent aussi succéder à une maladie générale, à une fièvre éruptive, en particulier à la scarlatine, et prennent alors une gravité particulière.

L'inflammation se limite parfois au ganglion et peut se termmer par résolution, mais le tissu cellulaire est ordinairement envahi, et il survient un abcès.

Vous observez donc au niveau de l'angle de la mâchoire une tuméfaction considérable recouvrant la glande sous-maxillaire, comblant d'abord la dépression normale de la région sus-hyoïdienne et finissant par se porter au dehors. La peau est tendue, rouge, luisante et chaude. Très dure au début, la tumeur se ramollit après cinq ou six jours, devient pâteuse ; on y trouve de l'œdème, ce qui vous indique qu'un foyer ne tardera pas à se former. En effet, dans les jours suivants, du huitième au dixième jour en général, la peau est de nouveau fortement tendue et dans un point vous sentez nettement la fluctuation.

Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs violentes, il ne peut écarter les mâchoires, et la température s'élève. Un léger calme survient lorsque l'abcès est formé.

Le diagnostic de phlegmon et d'abcès chaud s'impose en raison des caractères qui précèdent. Peut-être pourriez-vous songer a une inflammation de la glande sous-maxillaire, car ganglions et glande occupent une loge celluleuse commune, mais la glande s'enflamme si rarement que je n'ai pas souvenir d'en avoir vu un

ABCÈS DU COU

seul cas dans ma pratique, et les observations en sont si exceptionnelles qu'on peut négliger cette cause d'erreur.

Il n'en est pas de même de l'ostéo-périostite de la mâchoire inférieure, affection fréquente et très souvent confondue avec l'adcno-phlegmon du cou. Il y a cependant un réel intérêt à établir le diagnostic entre ces deux affections, car la marche et le pronostic en sont différents. DansFostéo-périostite, l'os étant dénudé, il survient quelquefois à la suite un point de nécrose, et une fistule persiste jusqu'à ce que le séquestre soit éliminé, d'où la production d'une cicatrice adhérente (1). Lorsque l'adéno-phlegmon est ouvert au contraire, la cicatrisation se fait en quelques jours et l'incision ne laisse que peu de traces.

Je pense que la figure 44, en permettant au lecteur de bien saisir la différence de siège entre ces deux affections, lui permettra en même temps de bien apprécier les signes qui les différencient.

Cette figure représente une coupe verticale et transversale de la région sushyoïdienne, comprenant le maxillaire inférieur et passant par la glande sous-maxillaire. On voit que le périoste qui tapisse le corps de la mâchoire pénètre dans l'alvéole et va se fixer sur la racine de la dent; c'est en ce point que siège et que prend origine la périostite alvéolo-dentaire. Souvent bornée à l'alvéole et au rebord gingival, la périostite franchit parfois cette limite et se propage au corps de l'os. Il en résulte la formation d'un foyer dont le siège anatomique est représenté dans la figure 45.

Fig. 44. — Coupe verticale et transversale de la région'sus-hyoïdienne, comprenant le maxillaire inférieur et passant par la glande sous - maxillaire (schématique).

A, périoste alvéolo-denlaire.

B, périoste du maxillaire inférieur.

C, aponévrose du cou.

DDD, ganglions lymphatiques.

E, glande sous-maxillaii-e.

F, loge de la glande sous-maxillaire.

(1) Lorsqu'on n'a pu éviter la production d'une cicatrice adhérente et déprimée, toujours extrêmement désagréable, surtout s'il s'agit d'une jeune fille, il est indiqué plus tard, lorsque les phénomènes inflammatoires ont disparu, d'enlever par une double incision elliptique cette cicatrice vicieuse afln d'y substituer une cicatrice linéaire à peine visible.

\U AFFECTIONS CllIHUKGICALES DU COU.

L'adéno-plilegmon du cou siège au contraire dans la loge de la glande sous-maxillaire en F (fig. 44) ou bien à son voisinage, c'est-à-dire au-dessous de la mâchoire inférieure.

De cette différence de siège on peut facilement déduire les signes propres à distinguer ces deux affections : la tuméfaction dans l'ostéo-périostite répond au corps et au bord inférieur de la mâchoire; elle siège au-dessous de cet os dans l'adénophlegmon. La tuméfaction n'étant pas nettement limitée empiète sans doute sur les deux régions, mais dans le premier cas son maximum est la face et se porte vers la portion massétérine de

la joue ; — dans le second, le maximum répond au cou. Dans l'adénophlegmon, le vestibule de la bouche est libre ; — dans l'ostéo-périostite, il est douloureux au toucher; de plus, il est tuméfié et quelquefois présente de la fluctuation. Ces caractères sont pathognomoniques.

Instituez le traitement suivant :

au début tentez les résolutifs, faites

Vig. 45. — Schéma représentant le n ■ i- j' + ^«..^lifoJr,

°.. 1, f 1 1 „&A^r.i des frictions d onffuent napolitam,

siège d'un foyer purulent succédant vx^^o ixi^u ^ ^

employez les applications calmantes : cataplasmes laudanisés, compresses imbibées d'huile phéniquée, laudanisée, etc.

Lorsque vous avez acquis la certitude de ne pas obtenir la résolution, faut-il pratiquer une incision prématurée avant d'avoir perçu la fluctuation? Ce n'est pas ma pratique; j'attends habituellement, pour ouvrir, que le foyer soit formé et se révèle par une fluctuation manifeste. On ne devrait, à mon sens, pratiquer d'incision préventive que s'il survenait des phénomènes généraux graves, ou bien des accidents de compression mettant obstacle à la déglutition et à la respiration, ce qui est tout à fait rare. Une incision précoce serait encore indiquée si le phlegmon avait une tendance à gagner les parties voisines, mais ce n'est pas le cas ici : l'adéno-phlegmon sus-hyoïdien reste limité à la région et ne gagne, je dirais volontiers jamais, les régions voisines, en particulier la région sous-hyoïdienne.

S'il n'est pas utile de faire une incision prématurée, il est par contre nécessaire de donner issue au pus aussitôt qu'il est collecté.

à une ostéo-périostite alvéolo-dentaire .

A, pêrioslo soulevé.

B, foyer de l'abcùs enlre l'os et le périosle.

ABCÈS DU COU

Or le pus est d'abord situé très profondément à 3 ou 4 centimètres de la peau, et la Iluctuation n'est alors perçue que par des doigts exercés. N'attendez donc pas pour ouvrir que le foyer soit arrivé sous la peau. D'ailleurs, y a-t-il danger à pénétrer à cette profondeur avec le bistouri? Non, car des deux vaisseaux sérieux de la réo-ion l'artère faciale est refoulée en haut et en arrière, et l'artère linguale est tout à fait en arrière et profondément. Vous ne rencontrerez ni veines ni nerfs importants. L'incision doit être faite au bistouri, couche par couche, et vous pouvez ensuite pénétrer dans le foyer avec une sonde cannelée. Introduisez alors le doigt pour agrandir l'ouverture profonde. Lorsque le pus est évacué, lavez la poche avec une solution phéniquée forte, mettez un drain et recouvrez d'un pansement antiseptique.

L'incision devra être faite parallèlement au bord inférieur de la mâchoire, afm que la cicatrice puisse se dissimuler plus tard dans les plis du cou.

Si le foyer était très superficiel et immédiatement sous la peau, on pourrait faire une simple ponction, l'évacuation, le lavage complet avec la solution phéniquée forte à l'aide d'une sonde en gomme, le drainage, et une légère compression pour obtenir un recollement immédiat des parois du foyer. Mais ce mode de traitement ne convient pas lorsque le foyer est encore profond et difficilement accessible.

J'ai peu de chose à dire de Vabcès sus-hyoïdien médian. 11 a pour foyer les ganglions qui reposent sur la face inférieure du muscle mylo-hyoïdien et l'ouverture peut en être faite facilement, car il est superficiel et sans connexion avec aucun organe important.

B. Abcès chaud de la région sous-hyoïdienne. — Les

abcès chauds de la région sous-hyoïdienne se rencontrent moins fréquemment que ceux de la région sus-hyoïdienne. Une première division clinique importante consiste à les classer en circonscrits et diffus. Ainsi, par exemple, l'abcès peut être circonscrit dans la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien, dans un ganglion lymphatique, que ce ganglion occupe la ligne médiane ou le creux sus-claviculaire, dans le corps thyroïde, dans l'espace thyro-hyoïdien.

L'abcès est diffus lorsqu'il occupe les diverses parties de la

AFFECTIONS ClllUUHGlCALES DU COU.

région sous-hyoïdienne, dont il franchit souvent les limites pour gagner les régions voisines, soit le thorax, soit la racine du membre supérieur. Cette variété est beaucoup plus grave que la précédente et mérite de fixer l'attention du praticien.

Je dirai d'abord quelques mots des abcès circonscrits, qui évo- . luent d'ailleurs comme ceux de la région sus-hyoïdienne et succèdent à un phlegmon.

Ij abcès de la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien reconnaît vraisemblablement pour point de départ un ganglion lymphatique occupant la partie supérieure de cette gaine, et cependant il n'est pas démontré qu'il ne puisse succéder à l'inflammation du muscle lui-même. Comme caractère particulier, le pus peut descendre en suivant la gaine du muscle qui le limite très exactement, et parvenir jusqu'à ses attaches inférieures. L'aponévrose s'amincit en ce point et n'est plus guère qu'une couche celluleuse : aussi le foyer, qui était d'abord profond, devient-il très superficiel, et s'étale sous la peau.

Il convient de l'ouvrir aussitôt que la fluctuation est nettement perçue, opération qui ne réclame aucune précaution spéciale, vu l'absence d'organes importants.

Un adéno-phlegmon peut se développer sur la ligne médiane du cou en avant du conduit laryngo-trachéal ou bien dans le creux sus-claviculaire aux dépens des ganglions lymphatiques qui siègent toujours dans ces régions. L'ouverture en est généralement simple ; préoccupez- vous seulement de la veine jugulaire antérieure et de la jugulaire externe, qui sont refoulées vers la peau.

Une thyroïdite suppurée est susceptible de donner naissance à une variété d'abcès du cou, variété d'ailleurs extrêmement rare, que je n'ai rencontrée pour mon compte qu'une seule fois. Les rapports du corps thyroïde avec la trachée rendent cet abcès plus grave que les précédents, en raison de la gêne qu'il peut apporter à la respiration. Il est possible que des indications spéciales naissent de ce fait et obligent à faire un débridement hâtif ou la trachéotomie.

Reportez-vous à la figure 42. Entre la membrane thyro-hyoïdienne et l'épiglotte existe un espace assez large renfermant un

ABCÈS DU COU

peloton adipeux et des follicules lymphatiques. Un abcès peut se développer en ce point, à la suite, par exemple, d'une laryngite. On conçoit la gène qu'il est susceptible d'apporter dans la respiration en déprimant l'épiglotte sur l'orifice supérieur du larynx. Cet abcès se manifeste par un gonflement siégeant au-dessous de l'os hyoïde, entre cet os et le bord supérieur du cartilage thyroïde, et c'est en ce point que l'on perçoit la fluctuation à travers la membrane thyro-hyoïdienne. Le doigt introduit dans

Fig. 4G. — Coupe verticale antéro-postérieure du cou (schématique) destinée à faire comprendre le siège et la marche des abcès diffus du cou.

.\.M, aponévrose moyenne du cou. | A. S, aponévrose superficielle,

aponévrose profonde. I

la bouche en suivant la base de la langue permettrait également d'arriver à reconnaître la présence du pus. On a même conseillé d'ouvrir l'abcès par cette voie en déchirant avec l'ongle la muqueuse qui le limite.

Lorsque le foyer est nettement perçu, ouvrez-le directement par la peau. La blessure d'aucun organe important n'esta redouter.

Les abcès diffus du cou^ ceux qui succèdent en particulier à l'aff'ection que Dupuy tren avait appelée le phlegmon large du cou, ne peuvent être bien compris que si l'on se rappelle la disposition des aponévroses du cou, et en particulier de l'aponévrose moyenne,

AFFKCTIONS CIllKimGlCALJîS DU COU.

du feuillet que j'ai appelé sterno-claviculaire, en raison de ses attaches inférieures à ces deux os. Mince en haut, ce feuillet est suffisamment résistant en bas pour brider le pus et en déterminer la marche. Il divise le cou en deux espaces, l'un antérieur, l'autre postérieur. Le premier est limité en dehors par la peau, en dedans par l'aponévrose; le second a pour limites: en dehors l'aponévrose, et en arrière la colonne vertébrale. L'espace antérieur, très étroit en haut au niveau de l'os hyoïde, s'élargit à mesure que l'on se rapproche de la base du cou et présente en ce point une profondeur égale à l'épaisseur du sternum et de la clavicule, puisque l'aponévrose s'attache au bord postérieur de ces deux os. 11 contient surtout une masse abondante de tissu cellulaire lâche et lamelleux. L'espace postérieur est irrégulier et n'a d'autre forme que celle des organes qu'il contient, c'est-à-dire tous les organes importants du cou. On y trouve en effet le larynx et la trachée, l'œsophage, les gros vaisseaux et les nerfs qui constituent le plexus brachial. Cet espace communique donc largement en bas avec le thorax derrière le sternum, avec l'aisselle derrière la clavicule.

Le pus se comportera très différemment suivant qu'il occupera l'un ou l'autre de ces espaces. L'abcès de l'espace antérieur, celui qui succède au phlegmon large, est étalé et mal circonscrit. Il peut gagner les deux côtés du cou et en occuper à peu près toute la hauteur. Il tend à se porter vers la peau. S'il fuse en bas, le pus se dirige soit au-devant du sternum, soit au-devant de la clavicule, suivant qu'il passe en avant ou en arrière du sternomastoïdien. L'aponévrose superficielle ne lui oppose qu'une faible résistance, aussi finit-il par devenir sous-cutané et s'ouvrir à l'extérieur.

Cet abcès est accompagné de l'appareil symptomatique ordinaire, mais, circonstance importante déjà signalée par Dupuytren, il ne produit pas de dyspnée ; on le comprend aisément, puisque la trachée est protégée contre toute compression parle plan fortement tendu et solidement fixé du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale.

L'ouverture de cet abcès est simple, ne demande pas de précautions spéciales et n'expose à la blessure d'aucun organe important.

Il n'en est pas de môme de l'abcès de l'espace postérieur.

On doit faire rentrer dans cette variété l'abcès qui a été décrit

ÂUCÈS DU COU.

SOUS le nom de rétro-phanjngien et dont le point de départ est sans doute un ganglion lymphatique siégeant entre le pharynx et la colonne vertébrale. L'abcès, peut dans ce dernier cas, être circonscrit et venir faire saillie sur les côtés du cou dans le point désigné en anatomic sous le nom d'espace maxillo-pharyngien.

Il occupe parfois directement la ligne médiane, fait alors relief dans l'arrière-bouche jusqu'au point d'oblitérer l'isthme du gosier et de provoquer des phénomènes d'asphyxie. Il faut toutefois reconnaître que cette variété d'abcès du cou est extrêmement rare. On y recherche la fluctuation, comme on le fait pour les abcès de l'amygdale, c'est-à-dire à l'aide de la pulpe de l'indicateur, et on doit les ouvrir le plus tôt possible.

Je reviens à l'abcès diffus profond du cou, qui mérite surtout d'attirer notre attention.

Quel que soit son mode d'origine, il détermine dès le début, avant même que le pus soit collecté, un ensemble de phénomènes qui peuvent atteindre une gravité extrême : la compression déterminée sur la trachée et l'œsophage, sur le récurrent, sur le pneumogastrique et legrand sympathique, sur les gros vaisseaux, et en particulier sur la jugulaire interne, en rendent suffisamment compte. La dyspnée peut devenir telle qu'une intervention rapide s'impose: débridement profond ou trachéotomie.

Que devient cet abcès, une fois formé? Bridé en dehors par l'aponévrose, il n'a aucune tendance à se porter vers la peau ; il tend au contraire à gagner la racine du cou en suivant les lâches traînées celluleuses qui séparent les divers organes. Lorsqu'il est parvenu à ce niveau, deux routes se présentent : le thorax et l'aisselle. Suivant le siège qu'il occupe, le pus pénètre dans le thorax par trois points : le médiastin antérieur, le médiastin postérieur ou le cul-de-sac des plèvres. Il pénètre dans l'aisselle en suivant le plexus brachial, soit dans le creux de l'aisselle proprement dit, soit dans l'une des parois. J'ai vu avec M. Reynier, un de ces abcès qui avait suivi le nerf du grand dentelé et fut ouvert sur la paroi thoracique.

Le diagnostic d'un abcès du cou est facile en général, mais il faut de plus en reconnaître la variété. Or, l'abcès sous-aponévrotique présente au début une grande obscurité jusqu'à ce que le pus soit collecté, et encore lorsque le foyer est profondément situé près de la colonne vertébrale la fluctuation est-elle très difficile à percevoir. On a pu confondre ces abcès avec des tumeurs,

■'«•60 AFli"ECTIONS CHIHURGICALIÎS DU COU.

des anévrysmes, et c'est alors qu'il faut surtout tenir un très grand compte de la marche de la maladie, car lorsqu'il s'agit d'un abcès, l'aflection est ndcessairement d'origine récente.

Le traitement est aussi très embarrassant, non pas qu'il y ait doute sur la conduite à tenir, car l'indication est de donner issue au pus le plus tôt possible pour s'opposer aux fusées dont j'ai parlé ; mais cette région est remplie d'organes si importants qu'il faut être bien certain de l'existence d'un foyer avant d'aller à sa recherche. Ce ne serait qu'en présence d'accidents de suffocation imminente qu'il faudrait passer outre et pratiquer une incision profonde, au risque de ne pas trouver de pus et d'opérer un simple débridement, ainsi qu'on le fait, par exemple, dans certains phlegmons diffus des membres.

Lors donc que l'on aura bien exactement fixé le point sur lequel doit porter l'incision, il faudra diviser les parties molles avec une grande précaution et couche par couche, comme s'il s'agissait d'une ligature d'artère.

C. Abcès froids du cou. — Les abcès froids du cou reconnaissent presque toujours pour cause la fonte d'un ganglion lymphatique tuberculeux et siègent le plus ordinairement dans la région sus-hyoïdienne. On les rencontre d'ailleurs partout oii l'anatomie signale la présence de ganglions normaux.

Un cartilage du larynx nécrosé, la carie de l'une des vertèbres cervicales, peuvent également donner naissance à un abcès froid du cou qui se rattache aux abcès par congestion, mais ils sont presque négligeables dans la pratique, en raison de leur rareté.

Il est à peine utile d'insister sur le diagnostic de ces abcès, tant il est simple : une tumeur lisse, régulière, fluctuante, sans changement de couleur à la peau et à peu près indolente, tels sont les caractères qui les font reconnaître.

La thérapeutique des abcès froids s'est modifiée du tout au tout dans ces dernières années, en raison des idées théoriques dominantes sur lesquelles je reviendrai plus loin en étudiant le lymphome du cou. Jadis, c'est à peine si l'on osait toucher à un abcès froid ; ce n'est que lorsqu'il menaçait de s'ouvrir spontanément qu'on l'évacuait à l'aide d'une ponction aspiratrice. Voici la pratique actuelle généralement employée.

L'abcès est ouvert au bistouri, la paroi en est grattée avec la cuiller tranchante, de façon à bien enlever toute la membrane

MAL SOUS-OGCIPITAL.

pyogéniqiie ; la cavité est ensuite touchée avec un tampon de ouate imbibée de solution phéniquée forte. On applique quelques points de suture, si c'est nécessaire, un drain et un pansement antiseptique. On peut ainsi guérir un abcès froid en quelques jours, mais il est possible aussi qu'il continue à suppurer et reste listuleux.

D'autres chirurgiens se sont bien trouvés d'injecter dans l'abcès un mélange d'éther et d'iodoforme. C'est un moyen à employer.

Lorsque l'abcès est assez volumineux, et qu'il s'agit surtout d'une jeune fille, je cammence par faire une évacuation simple avec l'appareil Dieulafoy, afin d'éviter toute cicatrice, et ce n'est qu'en cas de récidive que je conseille l'ouverture et le grattage. Il faut d'ailleurs savoir qu'un abcès froid du cou traité chirurgicalement laisse à la suite des cicatrices beaucoup moins désagréables que lorsqu'il est abandonné à lui- môme.

Arthrite occipito-vertébrale. — Mal sous-occipilal.

Le mal sous-occipital est, comme le mal de Pott, une affection propre à l'enfance et à l'adolescence. Ces deux maladies sont d'ailleurs de la même nature, c'est-à-dire presque toujours, sinon toujours, d'origine tuberculeuse. Si j'ai cru devoir cependant faire un chapitre à part de la tumeur blanche des articulations de la tête avec le cou, c'est à cause de quelques caractères spéciaux en rapport surtout avec le voisinage du bulbe rachidien.

La profondeur oii siègent les parties malades en rend l'exploration directe fort difficile, mais l'attitude d'un sujet atteint du mal sous-occipital est tout à fait caractéristique : il tient sa tête droite ou inclinée latéralement, mais fixe, absolument immobile. S'il veut regarder à droite ou à gauche, il meut le tronc tout d'une pièce ou bien tourne les yeux. Lorsqu'étant couché il veut changer sa tête de place, il la saisit instinctivement entre ses deux mains pour éviter le moindre mouvement. C'est qu'en effet tout mouvement, spontané ou provoqué, est extrêmement douloureux. Le malade est pâle et amaigri.

La douleur au niveau de la fossette de la nuque, l'immobilisation de la tête sont donc les deux principaux signes qui permettent de .soupçonner l'existence d'un mal sous-occipital, surtout au début. Plus tard, l'existence d'un abcès de voisinage et la débilité générale du malade rendraient le diagnostic certain.

AFFECTIONS ClIlHURlilCALES DU COU.

Le praticien peut, au début, se demander s'il ne s'agirait pas d'un torticolis par contracture musculaire, qui, lui aussi, détermine de la douleur et immobilise la tête. L'erreur est certes possible, surtout s'il s'agit d'un torticolis postérieur dans lequel les sterno-mastoïdiens sont intacts.

* Voici, je pense, les éléments du diagnostic différentiel :

Le mouvement de rotation de la tête est beaucoup moins prononcé dans le mal sous-occipital que dans le torticolis musculaire ; souvent même il n'existe pas ou bien existe du côté malade contrairement à ce qui a lieu dans le torticolis. La douleur dans le torticolis siège de préférence sur les parties latérales, au niveau des apophyses transverses et du côté opposé à celui où la tête est inclinée ; je la crois due à la distension desligaments. Dans le mal sous-occipital, la douleur est diffuse, occupe toute la région, rayonne môme dans les régions voisines, et on la provoque en pressant sur la ligne médiane au niveau delà fossette de la nuque.

L'immobilisation de la tête existe bien dans ces deux affections, mais elle n'est pas la même, et c'est à l'analyse des mouvements qui n'a peut-être pas jusqu'ici attiré suffisamment l'attention des praticiens que j'attache le plus d'importance dans l'établissement du diagnostic.

D'abord l'immobilisation n'est pas aussi absolue dans le torticolis que dans le mal sous-occipital, mais, de plus, rappelez-vous les détails suivants. Cette dernière affection a pour siège les articulations de l'occipital avec l'atlas et de l'atlas avec l'axis : or, quels sontles mouvements physiologiques propres àces deux articulations ? Les condyles de l'occipital exécutent sur l'atlas un très léger mouvement dans le sens vertical et il se produit lorsque, par exemple, nous inclinons la tête pour dire : oui. L'atlas pivote sur l'axis, et le mouvement se produit, lorsque, par exemple, nous faisons un très léger signe de tête pour dire : non. Recherchez donc avec soin l'existence de ces deux mouvements : dans le torticolis musculaire, quel que soit le degré de contracture des muscles, ils sont toujours possibles, même faciles et non douloureux. Dans le mal sous-occipital, au contraire, môme au début, ils sont difficiles ou impossibles et douloureux.

Le mal sous-occipital entraîne presque toujours la mort. Aux causes habituelles s'ajoute ici une cause particulière de mort subite, la compression du bulbe par l'apophyse odontoïde lorsque le ligament transverse se rompt; j'ai vu un jeune homme mourir

instantanément en descendant de son lit. Prévenez la famille de la possibilité de cet accident.

La principale indication à remplir dans le traitement de cette affection est de maintenir la tète le mieux possible, et j'ai l'habitude, àl'hopital, d'appliquer un appareil plâtré quiprend la tête, le cou et les épaules. Des révulsifs locaux, des pointes de feu répétées sur la nuque, et la meilleure hygiène possible, compléteront le traitement.

Lorsqu'un sujet se présente avecune tumeur du cou (et presque toujours elle occupe la face antéro-latérale), votre premier soin est d'en déterminer le siège exact : occupe-t-elle la région sushyoïdienne latérale ou médiane, la région sous-hyoïdiennelatéral:3 ou médiane, le creux sus-claviculaire? Le siège vous fournira déjà des présomptions sur le point de départ du produit morbide : les tumeurs latérales sont le plus souvent d'origine ganglionnaire, tandis qu'une tumeur médiane aura sans doute des connexions intimes avec le larynx, la trachée et surtout le corps thyroïde.

Dans le cas de tumeur médiane ou médio-latérale, faites avaler le malade et suivez des yeux le mouvement qui se pi'oduit au niveau de la tumeur. Si celle-ci s'élève brusquement en même temps que le cartilage thyroïde, au second temps de la déglutition, c'est que le néoplasme est en continuité avec le conduit laryngo-trachéal, et suivant la hauteur du cou qu'il occupe vous lui assignerez comme point de départ probable : le larynx, le corps thyroïde ou la trachée-artère.

Préoccupez-vous alors de la consistance : la tumeur est-elle solide, liquide ou gazeuse ? apportez le plus grand soin à cette exploration, carl'absence d'unpointd'appui résistant la rend plus difficile que dans la plupart des autres régions du corps. Lu tumeur gazeuse ou trachéocèle est plutôt une curiosité pathologique, aussi ne ferai-je que la mentionner : j'en dirai autant du goitre aérien.

La véritable division clinique des tumeurs du cou est donc celle-ci : tumeurs solides^ tumeurs liquides.

Les tumeurs solides du cou ont le plus souvent pour point de départ les ganglions lymphatiques si nombreux de cette région.

ce sont les tumeurs ganglionnaires. Elles peuvent aussi siéger dans la glande sous-maxillaire, dans le corps thyroïde ou dans le larynx. Eniin on peut observer au cou les tumeurs communes à toutes les régions, et en particulier le lipome et le fibrome.

Les tumeurs liquides (je laisse de côté les abcès froids dont je me suis occupé plus haut) sont des kystes avec toutes leurs variétés ou des anévrysmes.

Je suivrai cet ordre dans ma description.

A. — Tumeurs solides du cou.

a. Tumeurs ganglionnaires. — Les ganglions lymphatiques occupent principalement l'angle de la mâchoire, la bifurcation de la carotide primitive, et c'est en effet à ce niveau qu'elles se développent le plus souvent. Cependant il existe des ganglions disséminés sur tous les points du cou, en sorte que l'on peut trouver partout ce genre detumeur. Je signale enparticulier ceux qui siègent au-devant du conduit laryngo-trachéal sur la ligne médiane et qui pourraient être confondus avec l'isthme du corps thyroïde.

Il est en général facile de reconnaître une tumeur ganglionnaire : ordinairement inégale, irrégulière, mobile, de consistance élastique et constituée par l'agglomération d'un certain nombre de ganglions voisins, elle est indolente et se développe parfois rapidement. Lorsqu'un seul ganglion est envahi, la tumeur est lisse, régulièrement arrondie, mobile sur la peau et sur les parties profondes, tant qu'il ne s'est pas développé de phénomènes inflammatoires. On pourrait alors très bien la confondre avec un fibrome ou un adénome, car les signes objectifs sont identiques, mais le lymphome est bien rarement unique, on trouve d'autres ganglions engorgés soit au voisinage, soit du côté opposé du cou. De plus, le développement du lymphome est plus rapide, sans parler de la constitution du sujet et de diverses autres lésions de même origine sur les yeux, le nez, etc., qui viennent éclairer le diagnostic.

S'ilestaisé de reconnaître qu'une tumeur du cou est développée aux dépens des ganglions lymphatiques, il ne l'est pas toujours autant d'en reconnaître la nature intime. Plusieurs circonstances en effet peuvent produire l'engorgement ganglionnaire, par exemple : une lésion de voisinage; un eczéma du nez, des oreilles, de la face; un chancre des lèvres ; un épilhclioma des lèvres, de

TUMEURS UU COU

la cavité buccale, de l'œsophage ; le ganglion peut être simplement hypertrophie' (lymphadénome) ; il peut être envahi par du tissu sarcomateux (lympho-sarcome), par du tubercule.

Deux maladies constitutionnelles, la leucocythémie et l'adénie, se traduisent souvent à l'extérieur par un engorgement ganglionnaire du cou d'un volume souvent très considérable. Dans les deux cas, ce sont des lymphadénomes, avec cette différence que la leucocythémie s'accompagne d'une augmentation considérable du nombre des globules blancs du sang, tandis que dans l'adénie le rapport reste le même entre les globules rouges et les globules blancs.

11 suffit en général d'un peu d'attention pour reconnaître que la tumeur ganglionnaire est secondaire et produite par une éruption quelconque, par la syphilis ou le cancer. Mais lorsque la tumeur est primitive l'embarras est plus grand. Toutefois le sarcome et le carcinome primitifs des ganglions sont des affections rares, et souvent le microscope seul peut décider la question.

Cependant, lorsqu'une tumeur du cou, de la région sus-hyoïdienne latérale, par exemple, est dure, inégale, bosselée, adhérente aux parties profondes, très douloureuse; lorsqu'elle s'est développée rapidement, il est très probable que vous êtes en présence d'un cancer primitif des ganglions.

Est-il possible de reconnaître un lymphadénome simple, c'est-à-dire une hypertrophie locale du tissu ganglionnaire, du lymphadénome qui se développe au cours de la leucocythémie ou de l'adénie? Ce diagnostic présente un haut intérêt pratique, puisque l'ablation d'un lymphadénome simple est à la rigueur l'ationnelle, tandis qu'il serait absurde d'enlever les ganglions dans les deux autres circonstances.

En s'en rapportant aux phénomènes locaux seuls, le diagnostic est impossible, car la tumeur se présente avec les mêmes caractères dans les trois cas : c'est-à-dire qu'elle est lisse, régulière, mobile et indolente. C'est dans l'état général qu'il faudra rechercher les éléments du diagnostic. Et d'abord, lorsqu'un sujet ayant dépassé la trentaine, dont la santé jusqu'alors a été bonne, n'ayant jamais présenté aucun engorgement ganglionnaire, est atteint d'un lymphadénome du cou, il faut songer à la leucocythémie ou à l'adénie, car l'engorgement simple est plutôt une affection de la jeunesse. Recherchez

TiLLAUx. — Chirurr/ie clinique. I, — 30

AFFECTIONS CHinURGICALKS DU COU.

alors s'il n'existe pas des tumeurs de môme nature de l'autre côté du cou, sous les aisselles, dans les aines, dans le mésentère, etc. ; vérifiez l'état de la rate, celui de la peau, etc. ; si vous constatez que ces diverses régions sont affectées de tumeurs semblables, ce n'est pas un lymphadénomc simple. Examinez alors le sang : s'il y a augmentation des globules blancs, concluez à la leucocythémie ("S'irchow) ; si vous n'en trouvez pas, c'est de l'adénie (Trousseau).

Un autre point du diagnostic présente encore de sérieuses difficultés.

L'engorgement primitif des ganglions du cou est très souvent, le plus souvent, lié à la tuberculose, dont il n'est qu'une manifestation, et, d'autre part, il n'est pas douteux qu'il existe des lymphadénomes simples, non tuberculeux. Peut-on les distinguer en clinique? D'après les signes physiques, je ne le crois pas; on ne peut que soupçonner le diagnostic en se basant sur l'état général du sujet, lorsqu'il se rencontre d'autres signes de tuberculose.

Le traitement des tumeurs ganglionnaires du cou est médical et chirurgical. La plupart des chirurgiens, et je suis du nombre, se sont jusqu'à ce jour contentés du premier : frictions iodurées, applications de teinture d'iode, médication interne reconstituante. D'autres ont conseillé l'ablation de ces tumeurs ; mais le traitement chirurgical doit reposer évidemment sur un diagnostic exact de la nature de la lésion, et nous venons de voir que ce diagnostic est loin d'être facile.

Vous commettriez une grosse faute en enlevant un lymphadénomc symptomatique d'une leucocythémie ou d'une adénie. C'est pour ces cas que M. Reclus a conseillé l'injection interstitielle de quelques gouttes de liqueur de Fowler et il dit en avoir obtenu des résultats favorables. Devez-vous enlever un lymphadénomc simple ? Je n'y vois pas un grand avantage. La tumeur est rarement unique, et il très possible qu'après son ablation une autre se développe à côté ou du côté opposé.

Il est sans doute indiqué d'extirper un lympho-sarcome, mais comment le distinguer cliniquement d'un lymphadénomc?

Faut-il enlever les ganglions tuberculeux ? Un certain nombre de médecins professent aujourd'hui que la tuberculose est une affection primitivement locale; que le bacille introduit on ne

sait comment dans l'économie se cantonne d'abord dans un organe, an ganglion lymphatique, par exemple, y séjourne un certain' temps, et envahit ensuite d'autres parties du corps. Pour ceux qui professent cette doctrine, la réponse n'est pas douteuse, mais il faut reconnaître que ce n'est encore qu'une hypothèse.

Au résumé, lorsqu'une tumeur ganglionnaire du cou est unique, lorsqu'elle s'est développée depuis un certain temps et a résisté au traitement médical, je pense qu'on en peut pratiquer l'ablation, quelle qu'en soit la nature. Hors ce cas, qui d'ailleurs est très rare, je conseille l'abstention.

L'extirpation de ces tumeurs n'est pas sans présenter quelques dangers, surtout vers la bifurcation des carotides ou bien audessous du sterno-mastoïdien : elles reposent en effet directement sur les grosses veines du cou et en particulier sur la veine jugulaire interne avec les parois de laquelle peuvent exister des adhérences.

C'est à ces tumeurs ganglionnaires, volumineuses, multiples, de nature tuberculeuse, non suppurées, que conviennent surtout les injections interstitielles de naphtol camphré préconisées dans ces derniers temps par MM. Reboul et C. Nélaton (1893).

Lorsque des ganglions tuberculeux, caséeux, sont ramollis, le traitement est alors tout indiqué ; il convient, comme pour les abcès froids, d'ouvrir la coque ganglionnaire et d'en enlever le contenu avec la cuiller tranchante.

b. Tumeurs de la glande sous-maxillaire. — Les tumeurs de la glande sous-maxillaire sont très rares, surtout si on les compare à celles qui se développent si souvent dans la parotide : aussi les signalerai-je rapidement. Il ne faut pas comprendre sous le nom de tumeur la tuméfaction subite de la glande sous-maxillaire qui survient parfois à la suite de l'obstruction du canal de Warthon par un corps étranger : la salive s'accumule alors dans la glande et le distend; c'est une sorte de colique salivaire qui provoque une douleur d'une intensité extrême. Dans un cas où l'accident s'était produit brusquement pendant le repas, les phénomènes disparurent instantanément à la suite du cathétérisme du canal de Warthon que je pratiquai à l'aide d'un stylet fin.

En présence d'une tumeur de la région sous-maxillaire, le pra-

468 AFKEllTlONS ClUUUHGlCALliS DU COU.

ticien doit se poser les deux questions suivantes : Siège-t-eile dans la glande sous-maxillaire ? Quelle en est la nature?

La loge delà glande sous-maxillaire contient un certain nombre de ganglions lymphatiques; ces ganglions se confondent si intimement avec la glande qu'il est souvent difficile de distinguer dans une tumeur ce qui appartient à l'un ou à l'autre de ces organes. En voici un exemple : le 4 août 1886, le jour môme où j'écrivais ce chapitre, j'opérai à l'Hôtel-Dieu un homme atteint d'épithélium du plancher de la bouche, et je commençai par enlever un ganglion sous-maxillaire assez volumineux. Or, je constatai au cours de l'opération, et encore mieux après, que ce ganglion n'était autre que la glande sous-maxillaire elle-même, indurée et dégénérée, complication tellement rare que je n'y avais même pas songé.

Cependant il est un élément important de diagnostic (voirfig. 4o) : les ganglions lymphatiques sont le plus ordinairement placés m arrière de la glande, entre celle-ci et l'angle de la mâchoire, de telle sorte qu'en réalité la tumeur ganglionnaire n'occupe pas exactement le même siège anatomique que la sous-maxillaire. Si donc une tumeur est située au niveau de la partie moyenne de l'espace compris entre le menton et l'angle de la mâchoire, son point de départ est probablement la glande salivaire. Est-elle, au contraire, plus rapprochée de l'angle de la mâchoire que du menton, son origine est sans doute ganglionnaire. Je me basai sur ce signe, tiré du siège précis du néoplasme, pour diagnostiquer une tumeur de la glande sous-maxillaire que j'opérai à l'Hôtel-Dieu en mai 1886, et l'événement me donna raison.

Un signe important devrait à priori résulter de l'examen du canal de Warthon. En effet, s'il ne s'écoule pas du tout de salive par le conduit du côté correspondant, on en peut conclure au siège glandulaire et à la dégénérescence de la glande ; mais le plus souvent le parenchyme, n'étant pas détruit, est seulement refoulé et continue à sécréter de la salive.

Une autre présomption est tirée de la marche de la maladie. La tumeur ganglionnaire se développe en général rapidement; en quelques jours même elle atteint parfois un volume assez considérable; de plus, elle reste rarement stationnaire pendant des années : elle régresse, ou bien s'enflamme et suppure. — La tumeur primitive de la glande sous-maxillaire (je laisse de côté le cancer) se développe lentement et graduellement comme celles

de la parotide ou de la mamelle ; après des mois ou* des années, elle parviendrait seulement au volume qu'un ganglion peut acquérir en quelques semaines ; de plus, elle n'offre pas dans son volume les oscillations si fréquentes de la tumeur ganglionnaire.

Il est un dernier caractère également important. J'ai dit, au chapitre précédent, que les tumeurs ganglionnaires étaient rarement uniques; on en trouve presque toujours plusieurs agglo-

Fig. 47. — Figure destinée à montrer le rapport respectif de la gLande sous-maxillaire

et des ganglions lymphatiques.

G.L, ganglion lymphatique. | G.S.M, glande sous-maxillaire.

mérées ou disséminées : or une tumeur de la glande sous-maxillaire est unique.

Vous tiendrez compte enfin de l'âge et de la constitution du sujet; la jeunesse et les attributs du lymphatisme seront en faveur d'une tumeur ganglionnaire.

Au résumé, si la tumeur est unique, si la marche en a été lente et graduelle, si elle occupe la partie moyenne de l'espace compris entre le menton et l'angle de la mâchoire^ il y a de fortes présomptions en faveur d'une tumeur de la glande sousmaxillaire.

Quelle est sa nature? Il est inutile de répéter ici ce que j'ai développé assez longuement à propos des tumeurs de la paro-