AFFECTIONS niIIRURGlCALES DU COU

tide. Préoccflpez-vous surtout de bien constater si la tumeur est encapsulée et par conséquent dnucléable, ou bien si elle est adhérente et fusionnée avec les parties voisines. Quant à savoii' s'il s'agit d'un adénome, d'un fibrome, d'un sarcome, d'un myxome, etc., c'est le plus souvent affaire de laboratoire et non de clinique.

Si la tumeur est lisse, arrondie, régulière, indolente, fluctuante, il s'agira probablement d'un kyste. J'ai opéré cette année (1893), à la Pitié, un kyste sanguin.

On observe dans la glande sous-maxillaire une tumeur d'une nature toute spéciale et à laquelle il faut songer : c'est celle qui résulte de la présence de calculs. Elle est alors dure, inégale, bosselée, et pourrait être confondue avec un chondrome. 11 serait utile dans ce cas de pratiquer le cathétérisme du canal de Warthon, qui permettrait peut-être de sentir un corps dur. La suppression de la sécrétion salivaire résulte parfois de l'oblitération du canal excréteur, et les malades éprouvent alors de vives douleurs.

L'ablation des tumeurs de la glande sous-maxillaire est une opération très simple, surtout quand la tumeur est encapsulée ; une incision parallèle au bord de la mâchoire en permet une rapide énucléation, et le malade est guéri après quelques jours. L'artère faciale est le seul organe susceptible d'être rencontré sous le bistouri. Il en serait autrement si la tumeur était adhérente : la dissection devient alors minutieuse et doit être faite à petits coups ; cependant l'opération reste relativement facile et exempte de dangers.

c. Tumeurs du muscle sterno-scléido-mastoïdien. — On pourra vous présenter (rarement, il est vrai) un enfant nouveau-né portant sur le trajet du sterno-cléido-mastoïdien une tumeur dure, du volume d'une noisette ou d'une noix, fusionnée avec le muscle. L'opinion courante est qu'il s'agit d'un hématome développé pendant le travail de l'accouchement. Ces tumeurs disparaissent peu à peu d'elles-mêmes sans traitement spécial.

Le sterno-mastoïdien est un siège d'élection pour les gommes. Le diagnostic en est très simple et il suffit d'y songer pour éviter toute erreur. Une tumeur diffuse, sans limite bien appréciable, incorporée aux fibres musculaires, développée rapi-

dément, en quelques semaines, sans traumatisme et indolente, ne peut être que de nature gommeuse. Évoluant d'ailleurs à l'instar des gommes, elle ne tarde pas à se ramollir, à s'ulcérer, et prend alors l'aspect tout à fait caractéristique propre à ce genre de tumeurs (bords décollés, taillés à pic, etc.)- Le traitement spécifique en a rapidement raison.

d. Tumeurs solides du corps thyroïde. — Les tumeurs solides du corps thyroïde (les tumeurs liquides seront étudiées plus lom), restées jusqu'à notre époque dans le domaine à peu près exclusif de Tanatomie pathologique, occupent une large place dans la clinique depuis qu'on en pratique couramment l'ablation.

11 convient tout d'abord d'établir une distinction sur laquelle on n'insiste pas suffisamment et dont l'importance est grande, ainsi que je le montrerai dans un instant.

La tumeur du corps thyroïde n'est souvent qu'une hypertrophie partielle ou totale de la glande, c'est un goitre proprement dit. Tantôt l'hypertrophie porte également sur tous les éléments de la glande, goitre simple, ou plus spécialement sur l'un de ses éléments, les vaisseaux, par exemple, goitre vasculaire, anévrysmatique. Ce n'est donc pas en réalité une tumeur dans le sens où nous comprenons ce mot en pathologie.

D'autres fois il se développe dans l'épaisseur du corps thyroïde, comme dans la parotide, la glande mammaire, etc., un produit de nouvelle formation, un néoplasme, présentant une nature variable : le plus souvent, c'est du sarcome ou du cancer. Ce produit refoule peu à peu le tissu normal, l'atrophie plus ou moins complètement. Voilà la véritable tumeur du corps thyroïde.

Lors donc qu'on s'est assuré, en faisant exécuter au malade un mouvement de déglutition, que la tumeur du cou siège bien dans le corps thyroïde, il faut résoudre cette seconde question : S'agit-il d'une hypertrophie partielle ou totale de la glande? est-ce un néoplasme?

La solution est ordinairement facile.

Dans l'hypertrophie, la glande a souvent conservé sa forme normale ; on distingue les deux lobes et l'isthme. La maladie date d'un grand nombre d'années, s'est développée lentement, progressivement. Elle constitue sans doute une difformité considérable, mais le plus souvent ne cause pas de douleurs, n'entrave pas la fonction des organes voisins : la déglutition et la respiration se

AFFIÎCTIONS CFIIRUKGICALRS DU COU

font bien . C'est, en somme, un organe quintuplé, décuplé de volume, si l'on veut, mais gênant seulement par son poids, comme on le voit si communément dans les pays où le goitre est endémique.

La tumeur proprement dite occupe soit l'un des lobes, soit l'isthme, ou bien ces trois points à la fois, mais elle constitue une saillie nettement limitée et ne rappelle en rien la forme noimale du corps thyroïde. Souvent régulière et lisse, quelquefois inégale et bosselée, elle s'est, en tous cas, développée assez rapidement et provoque généralement des troubles physiologiques graves.

Poursuivons le diagnostic. Nous avons reconnu qu'il s'agissait du corps thyroïde et d'une tumeur développée dans son épaisseur. Quel genre de tumeur? L'anatomie pathologique a démontré qu'on rencontrait le plus souvent du sarcome ou du cancer : pouvons-nous le reconnaître en clinique? Non, d'une manière absolue, surtout au début, alors qu'une intervention chirurgicale est possible. Ce n'est, d'ailleurs, pas très nécessaire. Ce qu'il importe par-dessus tout de savoir, le voici : la tumeur jouit-elle d'un certain degré de mobilité sur les parties profondes, est-elle encapsulée ? La tumeur, au contraire, fait-elle corps avec les organes sous-jacents, est-elle privée de toute mobilité propre?

Cette constatation est si importante qu'elle devra vous décider à intervenir ou à repousser toute opération. Elle présente sans doute quelques difficultés, mais on parvient en général à l'établir même pour les tumeurs occupant toute la région antéro-latérale du cou. Employez dans ce but la manœuvre suivante : le sujet étant assis devant vous, la tête étendue et appuyée, imprimez avec le pouce, à la partie inférieure de la tumeur, un petit mouvement brusque de bas en haut; si la tumeur se déplace, et le déplacement est évidemment très léger lorsqu'il s'agit d'une grosse tumeur, c'est qu'elle n'adhère pas ou du moins qu'elle n'est pas fusionnée avec les parties sous-jacentes, celles-ci étant fixes dans la position donnée à la tête. La même exploration, pratiquée dans le sens transversal du cou, ne fournirait aucune indication, car les organes sont mobiles dans ce sens et la tumeur pourrait se mouvoir avec eux.

Une tumeur du corps thyroïde provoque des troubles physiologiques variés qui sont loin d'être en proportion de son volume. J'opérai à la même époque deux malades : un jeune homme de vingt-cinq ans et une femme de soixante ans. La tumeur du jeune

homme occupaittoute la haiitem^ et la largeur delà région anlérolatérale du cou (fig. 46) etne provoquaitpas d'accidents ; la tumeur de la femme avait à peine le volume d'un œuf de poule et donnait lieu à des accès de dyspnée d'une intensité telle que la vie était à chaque instant menacée. Les accès disparurent aussitôt après l'opération pratiquée sans chloroforme et supportée avec une admirable énergie.

La dyspnée résulte certainement de la pression exercée par la tumeur sur la trachée-artère, mais aussi de la pression sur le pneumogastrique et le récurrent, car elle n'est pas en rapport avec le degré de déformation de la trachée. J'ai vu ce conduit, aplati comme un fourreau de sabre, provoquer une dyspnée beaucoup moindre que celle qu'éprouvait la femme citée plus haut et dont la trachée était à peine comprimée. Dans ce cas, il est vrai, la tumeur était médiane et située au-dessus de la fourchette sternale, sans cependant être rétro-sternale.

Les tumeurs du corps thyroïde donnent parfois naissance à un ensemble de signes ressemblant beaucoup à ceux que détermine la maladie de Basedow, appelée encore goitre exophthalmique. C'est un point intéressant sur lequel je désire attirer un instant Tattention du lecteur.

Le goitre exophthalmique se présente avec les caractères cliniques suivants : saillie des yeux, tuméfaction du corps thyroïde, palpitations violentes. Aux palpitations se joint souvent la dyspnée. Quelle est la nature de ce goitre? La plupart des auteurs font jouer un rôle tout à fait secondaire au goitre lui-même ; ils le considèrent comme un effet et non comme une cause première de l'affection. Le goitre ne serait même pas indispensable pour caractériser la maladie, qui rentre, d'après eux, dans un cadre purement médical. Cette opinion me semble exacte. Il existe, en effet, une maladie spéciale dont le point de départ est sans doute une altération du plexus nerveux cardio-pulmonaire donnant naissance à cet ensemble symptomatique, mais il n'est pas douteux aussi que certaines tumeurs du corps thyroïde provoquent un groupe de signes à peu près identiques. En voici deux exemples frappants :

En 1880 se présentait dans mon service une jeune femme, âgée de vingt-sept ans, en proie à de violentes palpitations, à de la dyspnée, etne voyant plus assez clair pour travailler à l'aiguille;

elle présentait une tumeur du corps thyroïde du volume d'un gros citron. Beaucoup de médecins l'observèrent et chacun prononça le nom de goitre exophthalmique. J'hésitais beaucoup à l'opérer, car cette opération n'était pas acceptée en France et aucun chirurgien de notre temps ne l'avait pratiquée (1). Je me décidai cependant et je montrai à l'Académie, quelques semaines plus tard, cette femme complètement débarrassée de tous ses accidents. Elle est restée guérie depuis cette époque.

L'année d'après, en mai 1881, je présentai à la Société de chirurgie un homme d'une trentaine d'années, atteint d'une énorme tumeur du corps thyroïde. On y constatait des battements dans certains points, du bruit de souffle; les yeux étaient tellement saillants qu'ils paraissaient sortis de l'orbite; cet homme, très émacié, ne pouvait plus ni avaler ni respirer et réclamait du secours. Je demandai l'avis de mes collègues sur la possibilité d'une intervention. La plupart, diagnostiquant un goitre exophthalmique, repoussèrent bien loin toute idée d'opération; quelquesuns la conseillèrent. Je l'opérai en présence de plusieurs collègues, et en particulier de M. Esmarch ; ce malade guérit, et tous les accidents disparurent. Dès le lendemain, les yeux étaient rentrés dans l'orbite, ce qu'il traduisait en disant que ses paupières lui paraissaient trop larges.

Les accidents étaient dus évidemment à la compression mécanique exercée par la tumeur sur les vaisseaux et nerfs du cou.

Il existe donc deux variétés de goitre exophthalmique : l'une, médicale, est liée à une altération primitive du système nerveux; au lieu d'être cause de la maladie, le goitre en est seulement l'effet au même titre que les palpitations et la projection des yeux en avant. Toute opération doit être évidemment repoussée.

L'autre variété est chirurgicale ; la cause première de l'affection siège dans le corps thyroïde lui-môme et l'ablation de la tumeur fait disparaître les accidents.

Peut-on distinguer entre elles ces deux variétés? Les exemples cités plus haut prouvent que ce n'est pas toujours facile.

Cependant, dans la maladie de Basedow, le corps thyroïde ne

(i) Je tenais de Néiaton et j'avais l'habitude de raconter dans mes cours d'anatomie à Clamartque ce chirurgien, aidé de Denonvilliers et de Deuiarquay, avait tente un jour l'ablation d'une tumeur du corps thyroïde ; la malade était morte d hcmorrhagie avant mêuie la fin de l'opération : aussi conseillait-il vivement de ne jamais touchera ces tumeurs.

renferme pas de tumeur; c'est la glande elle-même, plus ou moins hypertrophiée. Elle est souvent molle, dépressible, et peut osciller dans son volume ; quelquefois même elle a conservé son aspect normal, et, en tous cas, les troubles nerveux ont précédé Tapparition du goitre. Les doigts étendus paraissent éprouver un tremblement spécial et les malades présentent rapidement un état cachectique.

Dans le goitre chirurgical, il existe une tumeur proprement dite, plus ou moins volumineuse, mais bien isolée. C'est par là qu'a débuté l'affection, les troubles du côté du cœur et des yeux sont apparus plus tard. Il n'y a ni tremblement ni état cachectique.

La marche de la maladie, son mode de développement jouent donc un rôle essentiel dans l'établissement du diagnostic; de plus, ces deux affections impriment au malade une physionomie si différente qu'un praticien exercé s'y trompera rarement.

Le traitement des tumeurs du corps thyroïde est entré dans une nouvelle phase depuis quelques années. On en pratique, en effet, aujourd'hui assez souvent l'ablation, avec succès. Je ne m'arrêterai pas sur le traitement purement médical; le seul utile, à mon avis, consiste à administrer de la teinture d'iode à l'intérieur en augmentant graduellement jusqu'à une vingtaine de gouttes par jour. On conçoit que ce traitement n'ait d'efficacité que dans l'hypertrophie simple et non dans les cas de tumeur.

Toute espèce de friction est absolument illusoire.

Que penser des injections interstitielles, parenchymateuses de Luton? Ce traitement est sans doute rationnel et peut être employé avec avantage dans le goitre hypertrophique, ainsi que l'a démontré M. Duguet il y a quelques années, mais, à mon avis, il faut s'en abstenir dans les cas de tumeur. Une femme est morte, dans mon service, d'une tumeur du corps thyroïde. Cette tumeur était devenue inopérable, en raison de sa fusion intime avec les divers organes du cou, et il m'a semblé que les injections interstitielles pratiquées antérieurement avaient peut-être favorisé la production des adhérences.

La tumeur du jeune homme dont je donne ici le dessin, d'après la photographie avant l'opération, avait également subi en Hollande un grand nombre d'injections interstitielles de teinture d'iode, sans autre résultat qu'une augmentation de consistance.

Al'FECTIONS CHIRURGUJALES DU COU.

Le chinirgien n'a donc en gf^néral le choix qu'entre rabslenlion et l'ablation.

Etudions maintenant les indications et le manuel opératoire de la thyroïdectomifi.

Les indications de cette opération me paraissent assez nettes, et c'est ici que la distinction entre le goitre simple et la tumeur du corps thyroïde joue un rôle important.

L'ablation du goitre simple rentre le plus ordinairement dans le groupe des opérations dites de complaisance. La vie des sujets atteints de goitre, môme très volumineux, n'est pas menacée elles fonctions s'exécutent normalement. C'est une question de conformation physique défectueuse. Qu'un chirurgien se décide facilement à pratiquer une opération de complaisance sans gravité, soit, mais ce n'est pas le cas de la thyroïdectomie, qui reste toujours, malgré nos perfectionnements modernes, une opération très sérieuse. De plus, nos confrères de la Suisse, mieux placés que nous pour observer cette affection, n'ont-ils pas remarqué que la suppression du corps thyroïde n'était pas sans inconvénient pour la santé ultérieure des sujets et provoquait souvent le myxœdème?

Je ne crois donc pas, en principe, que l'on doive proposer l'ablation d'un corps thyroïde hypertrophié; c'est tout au plus si l'on peut céder à la volonté nettement exprimée de certains sujets auxquels cette affection rend la vie insupportable et qui préféreraient plutôt recourir au suicide (j'ai opéré une jeune femme dans ces conditions).

Quant aux tumeurs, faut-il en pratiquer l'ablation ? Il convient encore de distinguer ici celles qui amènent des troubles physiologiques de celles qui n'en déterminent aucun. On doit évidemment enlever les premières. Quant aux secondes, je suis d'avis de les enlever seulement sur la demande expresse des malades. La tumeur représentée figure 48 ne déterminait, malgré son volume énorme, aucun trouble physiologique sérieux susceptible de compromettre l'existence du malade. J'acceptai cependant d'en pratiquer l'ablation parce que le jeune homme ne trouvait nulle part à gagner sa vie en raison de son infirmité.

Je pense d'ailleurs que l'ablation d'une tumeur du corps thyroïde expose beaucoup moins le sujet au myxœdème opératoire que celle du corps thyroïde lui-même, et par conséquent est moins grave. C'est là une distinction sur laquelle j'appelle l'attention de

nos confrères de Genève. Le myxœdème en effet paraît résulter de l'extirpation totale de la glande, et c'est pour en éviter la production que les opérateurs s'efforcent aujourd'hui de conserver une certaine portion de l'organe. Or, lorsqu'il s'agit d'un néoplasme, le tissu glandulaire est refoulé à la périphérie, mais il n'est pas détruit; il persiste après l'ablation de la tumeur et n'en remplit que mieux les fonctions qui lui sont dévolues : n'est-ce

Fig. 48. — Tumeurs du corps thyroïde. — Opération suivie de guérison.

pas ce que nous observons, par exemple, pour les adénomes de la loge parotidienne ?

Les chirurgiens, surpris de voir que la thyroïdectomie totale n'était pas constamment suivie de l'apparition du myxœdème, ont pensé qu'une portion de la glande avait sans doute échappé au bistouri; la distinction que je propose ne fournit-elle pas l'explication de cette différence dans les résultats ultérieurs de l'opération ?

Procédé opératoire de la tJiyroïdectomie. — Deux circonstances principales rendent la thyroïdectomie difficile et grave : l'hémorrhagie et l'asphyxie par compression de la trachée ou par chute

478 AFFECTIONS ClîlHURGICALES DU COU.

du sang clans son intérieur, si elle se trouve déchirée au cours de l'opération.

On a proposé de parer au danger d'asphyxie en faisant la trachéotomie préventive, pratique évidemment très rationnelle : mais est-elle toujours possible ? Evidemment non. Examinez la figure 48 : la tumeur s'étendait du menton à la fourchette sternale qu'elle débordait. Pour arriver sur la trachée, il eût fallu préalablement fendre la tumeur dans toute son épaisseur, ce qui n'eût pas manqué de déterminer une hémorrhagie en nappe, impossible à réprimer et fatalement mortelle.

L'hémorrhagie constitue le principal danger de la thyroïdectomie, et c'est à bien assurer l'hémostase que le chirurgien doit surtout s'appliquer. Considérez la figure 50, vous voyez les quatre artères thyroïdiennes qui communiquent entre elles du même côté et d'un côté à l'autre, sans compter qu'il en existe parfois une cinquième, la thyroïdienne de Neubauer. Ces artères sont volumineuses et constituent un faisceau vasculaire situé à chaque angle du corps thyroïde.

Je dois présenter ici une observation d'une haute importance au point de vue opératoire et non signalée jusqu'à présent.

Dans plusieurs de mes opérations, tout en rencontrant un nombre considérable de vaisseaux, je fus surpris de ne pas trouver les gros troncs des artères thyroïdiennes ; la tumeur une fois bien découverte put être énucléée d'une façon relativement facile. C'est lorsqu'il s'agit d'une tumeur thyroïdienne que le fait se produit ; voici comment je l'explique (j'ai essayé de le représenter par la figure 49). La tumeur, quelle qu'en soit la nature, mais principalement l'adénome ou l'adéno- sarcome, siège primitivement au sein de la glande ; en se développant, elle refoule peu à peu le tissu glandulaire à la périphérie, et dans cette couche extérieure sont compris les troncs vasculaires. Si donc on énuclée la tumeur, on rencontre seulement des artérioles, très nombreuses, il est vrai, se rendant dans la tumeur, mais non les troncs euxmêmes.

Si, au contraire, l'on enlève le corps thyroïde hypertrophié, on trouve forcément les artères thyroïdiennes à leur place normale, c'est-à-dire aux angles de la tumeur (fig. 50).

Le procédé opératoire n'est donc pas absolument le même, qu'il s'agisse d'enlever la glande ou bien une tumeur développée dans son épaisseur.

Et d'abord, faut-il endormir le malade au chloroforme ? J'ai toujours commencé l'anestliésie, mais chez le malade que je présentai à la Société de chirurgie, je dus y renoncer, tant Tasphyxie était imminente dès les premières inhalations. On peut alors administrer trois à quatre grammes de chloral à l'intérieur et faire ensuite une injection sous-cutanée de 1 à 2 centigrammes

Fig. 49. — Schéma représentant la disposition des artères tliyroïdiennes et du tissu propre du coi'ps thyroïde lorsque ce tissu est refoulé par une tumeur.

de morphine : on obtient ainsi une insensibilité voisine de l'anesthésie complète (1).

Je me suis déjà expliqué sur la trachéotomie préventive.

Je fais à la peau une incision en forme de U ; les deux branches verticales sont réunies en bas au-dessus de la fourchette sternale. Il en résulte un vaste lambeau que l'on relève de bas en haut. Tout en donnant tout le jour possible, ce lambeau me paraît laisser la cicatrice la moins apparente. Il doit comprendre la

(1) Ce malade supporta très courageusement l'opération et n'éprouva pas d'ailleurs une très grande douleur. » Ce qui soutenait mon courage, dit-il ensuite, c'est que Je me sentais dégagé et respirais plus librement à mesure que l'opération avançait. »

peau, les couches sous-culances et les muscles de la région sousliyoïcUenne.

S'il s'agit d'une tumeur, il faut ensuite traverser la couche glandulaire périjDhérique et ouvrir la capsule d'enveloppe, afin d'arriver sur le tissu même du néoplasme. Ce temps est capital, et c'est pour ne l'avoir pas exécuté convenablement dans ma première opération et être resté en dehors de la couche glandulaire que j'éprouvai tout d'abord des difficultés insurmontables et piétinai sur place pendant plusieurs longues minutes. Enucléez ensuite

Fig. 50. — Schéma représentant la disposition des artères thyroïdiennes dans le corps thyroïde normal ou hypertrophié.

la tumeur en commençant à droite et en bas, dégagez le lobe qui pénètre souvent derrière le sternum dans le médiastin antérieur et relevez-le de bas en haut. En ce point existent ordinairement de grosses veines qu'il faut couper entre deux pinces ou entre deux ligatures. Ce précepte doit d'ailleurs être suivi dans tout le cours de l'opération; l'énucléation étant faite avec le doigt ou la spatule, il faut diviser ce qui résiste entre deux pinces.

En énucléant la face profonde, songez au nerf récurrent et dégagez-le, s'il était adhérent.

Ces adhérences profondes doivent vivement préoccuper l'opérateur; elles peuvent exister avec le paquet vascuio-ncrveux du

TUMEURS DU LARYNX

COU, et dans un cas compliqué, dont notre collègue M. Peyrot sut se tirer très habilement, ce chirurgien dut réséquer non seulement les vaisseaux, mais encore le nerf pneumogastrique droit; sa malade guérit néanmoins des suites de l'opération : preuve que le pneumogastrique gauche suppléait déjà celui du côté droit depuis un certain temps.

Les adhérences avec la trachée sont les plus communes, et quelquefois même (je l'ai vu chez un de mes opérés) ce conduit est détruit sur une certaine hauteur, en sorte qu'après l'ablation de la tumeur il reste une vaste perte de substance. Introduisez alors tout de suite une canule à trachéotomie, une canule plus longue que les canules ordinaires, afin d'éviter son expulsion de la trachée, si le lambeau venait à être repoussé en avant (1).

S'il s'agit d'une hypertrophie du corps thyroïde, l'énucléation n'est plus possible, ou du moins n'est plus aussi facile, 11 faut encore pénétrer jusqu'au tissu glandulaire en ouvrant la capsule d'enveloppe ; procédez ensuite à petits coups ; divisez entre deux pinces ce qui résiste et préoccupez-vous des artères thyroïdiennes en arrivant aux angles de la tumeur. On a conseillé d'en pratiquer préalablement la ligature, mais je préfère le premier procédé. Mêmes précautions pour les adhérences de la face profonde avec le récurrent, le faisceau vasculo-nerveux et la trachée.

Si le corps thyroïde était très volumineux, on pourrait l'enlever par fragments en se servant d'une anse de fil de fer ou de grandes pinces à arrêt, d'après la méthode de Péan.

Faites soigneusement l'hémostase ; lavez la large plaie avec la solution phéniquée forte; réunissez bien exactement le lambeau; appliquez un ou deux gros drains dans le point le plus déclive et recouvrez le cou de substances antiseptiques.

e. Tumeurs du lanjnx. — Les tumeurs du larynx ne sont véri-

(1) La malade à laquelle je fais allusion ici était une femme d'une quarantaine d'années qui succomba le troisième jour à la suite d'un accident dont il est bon de prévenir les opérateurs. Avant de rabattre et de Suturer le lambeau, j'y pratiquai une incision sur le point correspondant à l'ouverture trachéale pour y introduire la canule. Les choses se passèrent bien d'abord ; mais il se fit dans la plaie un suintement sanguin léger, suffisant touteTois pour repousser le lambeau en avant et la canule avec lui. Celle-ci, n'étant pas suffisamment longue, sortit de la trachée, et la malade mourut asphyxiée avant qu'on ait eu le temps de lui porter secours. L'enseignement à tirer de ce cas malheureux, c'est d'avoir toujours à sa disposition une canule à trachéotomie plus longue que les canules ordinaires.

TiLLAux. — Chirurgie clinique. I. — 31

AFFECTIONS CIimURGIGALES DU COU.

tablement bien connues que depuis l'usage du laryngoscope. Leur étude est confinée dans une spécialité assez étroite, et nous en observons très rarement dans nos services de chirurgie générale. Aussi n'ai-je pour mon compte sur ce sujet qu'une expérience restreinte.

Trois questions se posent devant le praticien :

1° Le malade est-il atteint d'une tumeur du larynx?

2° Quelle est la nature de la tumeur ?

3° Quel traitement convient-il d'employer?

1° Le malade est-il atteint d'une tumeur du larynx? — Le plus grand nombre des praticiens n'étant pas familiarisés avec l'usage du laryngoscope (1), ils ne peuvent guère avoir recours qu'aux signes fonctionnels pour soupçonner la présence d'une tumeur dans le larynx.

Cependant je crois devoir établir une distinction. Le malade se présente à l'examen dans deux circonstances différentes : ou bien la tumeur est endo-laryngée et ne se révèle aux yeux ou au toucher par aucun caractère physique extérieur ; — ou bien la tumeur (tout en ayant eu le larynx pour point de départ primitif) a franchi les limites de cet organe, soit du côté de la cavité buccale, soit du côté de la peau, et se traduit par des signes physiques appréciables. Certaines tumeurs, les polypes, les kystes, restent toujours confinés dans la cavité du larynx; d'autres, le cancer, l'épithéliome, le sarcome, se comportant ici comme dans les autres points de l'économie, finissent par -envahir et déborder l'organe où ils ont pris naissance.

Je suppose donc que la tumeur est endo-laryngée : à quels signes la reconnaîtrez-vous?

Ces signes sont fonctionnels ou physiques. Parmi les sicjne^ fonctionneU, le principal est Valtéralion de la voix. Celle-ci a parfois complètement disparu; le sujet est aphone; ou bien la voix est rauque, modifiée dans son timbre. En général, ce sont les tumeurs insérées sur les bords ou près des extrémités antérieures des cordes vocales inférieures qui donnent lieu aux troubles de la voix les plus accentués. Toutefois, si la tumeur présente un pédicule assez long, elle est susceptible de changer de place et la glotte se trouve momentanément libre,

(I) Le mode d'examen du larynx avec le laryngoscope étant décrit et figure un peu partout, je n'ai pas cru devoir le reproduire ici.

TUMEURS DU LARYNX. 4»J

d OÙ la dispcarition et le retour brusque des accidents. Ce sont cependant les tumeurs sous-glottiques pédiculées qui, venant de de temps en temps s'interposer entre les lèvres de la glotte, produisent le plus ordinairement ces intermittences caractéristiques dans la disparition de la voix.

Quant aux tumeurs développées dans la portion sus-glottique du larynx, elles ne modifient pas la phonation, à moins d'avoir acquis un volume considérable, et l'on observe alors d'autres phénomènes plus importants du Côté de la respiration et de la déglutition.

Donc un sujet qui, sans être atteint d'affection inilammatoirc aiguë ou chronique du larynx, présente des troubles persistants de la phonation (aphonie, dysphonie, raucité), est vraisemblablement atteint d'une tumeur du larynx. La présomption est plus forte encore si ces accidents sont intermittents. D'autre part, une tumeur sous-glottique ou sus-glottique peut exister sans amener de trouble dans la phonation.

Un autre signe est la dyspnée, dont l'intensité est très variable suivant le volume, le siège de la tumeur, etmônie aussi l'attitude que prend le sujet. La dyspnée survient surtout chez les enfants et donne parfois lieu à des accès de suffocation dus probablement au spasme de la glotte.

Lorsque l'inspiration est bruyante, sifflante, et l'expiration relativement facile, la tumeur est probablement située audessus des cordes vocales. Si au contraire l'expiration se fait plus difficilement, la tumeur siège sans doute au-dessous de la glotte.

La toux est un symptôme assez rare; elle se manifeste par quintes, soit par action réflexe, soit à la suite d'une sensation de chatouillement, ou bien parce que le malade a le sentiment d'un corps étranger qu'il cherche à expulser. La toux peut être sèche et rauque. Elle affecte le caractère croupal, elle est éteinte, si la tumeur est volumineuse et siège au voisinage de la glotte.

La dysphagie est un phénomène très rare lorsque la tumeur est endo-laryngée.

La douleur s'observe aussi très rarement.

h&s }>ic/nes physiques sont principalement fournis par l'examen direct au laryngoscope. C'est par la vue que vous reconnaîtrez

non seulement l'exislencc d'une tumeur, mais encore son volume, sa couleur, son siège et son point d'implantation. Cependant, si la tumeur est située à l'insertion de l'épiglotte, dans le ventricule ou bien au-dessous de la glotte, elle peut n'être pas visible.

Le toucher buccal à l'aide du doigt permet de reconnaître la présence d'une tumeur occupant l'épiglotte ou l'orifice supérieur du larynx.

Lorsque la tumeur est attachée par un long pédicule, l'auscultation du larynx permet de percevoir parfois un bruit spécial, bruit de drapeau, bruit de soupape. Il se produit aussi souvent chez les enfants un bruit de sifflement laryngé, surtout à l'inspiration. Ce bruit est parfois intermittent et se fait entendre de préférence pendant la nuit.

Le meilleur des signes physiques est l'expectoration de petits fragments de la tumeur. Malheureusement il s'observe rarement et ne survient qu'à une période avancée de la maladie.

Lorsque la tumeur a franchi les limites du larynx, le diagnostic devient relativement facile : l'organe est augmenté de volume, ce que l'on constate par le palper; le toucher buccal permet de reconnaître les prolongements pharyngiens.

Les symptômes propres à la tumeur endo-laryngée se rencontrent aussi dans ce cas et peuvent même acquérir une intensité plus grande, surtout la dyspnée et la dysphagie. Quant à ce dernier symptôme, il faut distinguer avec soin si le malade avale difficilement parce qu'il souffre en avalant, ou bien s'il existe un obstacle matériel à la déglutition.

Je crois devoir rapprocher des tumeurs endo-laryngées faisant saillie en dehors celles qui naissent primitivement de la surface extérieure de cet organe et envahissent d'emblée le pharynx.

Elles sont beaucoup plus rares que les précédentes, aussi ai-je cru utile de reproduire (fig. SI) celle que j'ai observée dans mon service. Outre que le toucher buccal et le laryngoscope permettent de reconnaître leur point d'implantation, un caractère différentiel important, presque pathognomonique, c'est que les troubles physiologiques ont commencé par la dysphagie longtemps avant que la respiration soit gênée et que la voix soit altérée.

2° Quelle est la nature de la tumeur ? — La muqueuse du larynx paraît être un lieu d'élection pour la production de certaines tumeurs végétantes, désignées sous le nom générique de polypes

TUMEURS DU LARYNX

et qui n'ont d'autre gravité que celle qu'elles tirent de leur siège ; ce sont des tumeurs essentiellement bénignes. On y peut joindre les kystes. On y observe aussi, par bonheur plus rarement, des tumeurs de nature épithéliale et cancéreuse. Lors donc que le praticien a acquis la certitude que le malade

Fig. 51. — Sarcome du larynx, développé aux dépens du cartilage cricoïde et faisant saillie dans le pharynx.

est atteint d'une tumeur du larynx, il doit s'efforcer de résoudre cette question : S'agit-il d'une tumeur bénigne, d'un polype ? s'agit-il d'une tumeur maligne?

Cette question est à peu près insoluble au début de la maladie, et les auteurs sont d'accord pour reconnaître que l'examen mi-

croscopiqiic d'an fragment de la tumeur est seul capable de fournir des renseignements précis. Ilappelons cependant que la très grande majorité des polypes occupe la partie antérieure des cordes vocales ; ce siège de la tumeur constitue donc une forte présomplion en faveur de sa bénignité.

L'épitliéliome et le sarcome du larynx apparaissent d'abord au laryngoscope sous un aspect végétant qui peut en imposer pour un papillome et un fibrome; le carcinome envahit le plus souvent la muqueuse laryngée sous forme d'une infiltration diffuse, et le laryngoscope lui-même est alors impuissant à révéler la nature du mal, à le distinguer, par exemple, d'une laryngite hypertrophique ou d'une périchondrite primitive, surtout si la pression sur le larynx provoque de la douleur.

Un peu plus tard, on pourrait songer à la tuberculose ou à la syphilis du larynx, mais la tuberculose est secondaire et les sujets présentent d'autres signes delà même affection, en particulier dans les poumons. J'en dirai autant de la syphilis ; cependant on conçoit qu'ici comme partout ailleurs un syphilome ulcéré du larynx puisse en imposer pour un cancer : aussi faut-il toujours, dans les cas douteux, recourir au traitement spécifique.

Si le diagnostic différentiel entre la tumeur bénigne et la tumeur maligne présente au début de réelles difficultés, la marche de la maladie ne tarde pas à éclairer le praticien, et il arrive une période où le doute n'est plus permis. Aux signes précédents s'en ajoutent en effet de nouveaux : la dyspnée augmente de plus en plus, et il survient du cornage, dont la valeur pronostique est considérable, car le malade est alors en imminence de suffocation ; la dysphagie s'accroît également et peut devenir absolue. En même temps surviennent des douleurs atteignant parfois une

intensité extrême.

La salivation devient de plus en plus abondante; le malade expectore un liquide purulent, sanieux, sanguinolent, quelquefois sanglant, et souvent aussi des fragments de la tumeur.

Le toucher buccal fait généralement reconnaître l'existence du néoplasme. Au palper du cou, on reconnaît que le larynx est augmenté de volume et de consistance ; il ressemble, disait Isambert, à une carapace de homard ; cependant ce signe peut ne pas exister et le larynx conserve son aspect extérieur absolument normal.

Enfin apparaissent des engorgements ganglionnaires du cou, et le malade présente tous les caractères de la cachexie cancéreuse.

TUMEURS DU LARYNX

3° Quel traitement convient-il d'employer ? — Lorsque vous aurez porté le diagnostic de tumeur du larynx ; lorsqu'à l'aide du laryngoscope vous aurez apprécié exactement le siège et la forme de la tumeur, il en faudra faire l'ablation. On a pu discuter l'utilité de l'intervention lorsque les malades n'éprouvent que de légers troubles du côté de la voix ou de la respiration, mais il y a chance pour que, dans ce cas, vous ne soyez pas consulté. Si les accidents présentent une certaine intensité, conseillez l'opération sans attendre plus longtemps,

La méthode de choix, pour l'ablation des polypes du larynx, est l'arrachement à l'aide de pinces courbes que l'on introduit par les voies naturelles en se guidant avec l'éclairage laryngoscopique. Vous aurez accoutumé préalablement le malade au contact des instruments.

Si, pour une cause quelconque, l'ablation par les voies naturelles n'est pas possible, il faut pratiquer la laryngotomie. Celle-ci doit porter sur le cartilage thyroïde. Tenez-vous exactement sur la ligne médiaae, afin de ne pas entamer l'une des cordes vocales inférieures. Divisez le thyroïde avec des ciseaux, et de bas en haut, en pénétrant d'abord au niveau de la membrane crico-thyroïdienne ; ayez toujours à votre disposition une scie très fine au cas où le cartilage serait ossifié.

Si vous n'endormez pas le malade, la trachéotomie préalable n'est pas nécessaire, car aussitôt que le larynx est ouvert le sujet fait des efforts instinctifs d'expulsion qui s'opposent à l'entrée du sang dans les bronches. Saisissez les deux lames du thyroïde avec des crochets et écartez-les de façon à plonger facilement vos regards dans la cavité laryngienne et enlever la tumeur par un procédé de diérèse quelconque.

Lorsque l'hémostase est complète, laissez revenir les lames du thyroïde qui s'adossent d'elles-mêmes sans qu'il soit nécessaire de les suturer (c'est du moins ce que j'ai vu dans le seul cas de laryngotomie que j'ai pratiquée) et réunissez la peau.

Si l'anesthésie était exigée par le malade, il serait nécessaire de pratiquer la trachéotomie autant que possible quelques jours avant la laryngotomie. Mais je rappelle qu'une insensibilité suffisante (ce que je constatai chez mon malade) est obtenue par l'emploi combiné du chloral à l'intérieur administré quelques heures avant l'opération et d'une injection sous-cutanée de 1 centigramme de morphine faite immédiatement avant.

Lorsqu'il s'agit d'une tumeur primitivement développée à la surface extérieure du larynx et sur sa face postérieure, tumeur analogue à celle qui est représentée figure 51, la laryngotomie n'est plus applicable, et, si l'ablation par les voies naturelles est impossible {ce qui eut lieu dans mon cas), il faut recourir à la pharyngotomie inférieure (fig. 52).

Cette opération n'avait pas encore été, que je sache, pratiquée jusqu'ici. Voici le procédé opératoire que je conseille,

Fig. 52. — Coupe horizontale du pharynx et du larynx destinée à montrer le procédé opératoire de la pharyngotomie inférieure.

A, ligne indiquant le point où doit porter | B, ligne indiquant le point où doit dire incisée l'incision cutanée. I la paroi pharyngienne.

après l'avoir mis à exécution sur le vivant : faire à la face externe droite ou gauche du cartilage thyroïde et vers le milieu de cette face une incision verticale ; détacher les muscles, découvrir le bord postérieur du cartilage, et, à quelques millimètres en arrière de ce bord, diviser la paroi pharyngienne. On arrive ainsi directement sur le point d'implantation de la tumeur que l'on enlève à l'aide de nos divers moyens de diérèse.

Cette opération, d'une extrême simplicité, ne permet pas seulement d'enlever des tumeurs du pharynx, elle donne encore un accès facile dans l'œsophage, et je ne doute pas que, dans certaines circonstances, l'extraction de corps étrangers, par

TUMEURS DU LARYNX

exemple, elle ne puisse remplacer avantageusement l'œsophagotomie externe, dont l'exécution est entoure'e de plus grandes difficultés et présente plus de dangers.

En présence d'un cancer occupant la totalité du larynx, la chirurgie était désarmée jusqu'en 4 873, époque à laquelle Billroth enleva pour la première fois cét organe tout entier. Sa conduite a été imitée depuis lors un grand nombre de fois, et cependant les résultats obtenus, tant primitifs que consécutifs, ont été assez médiocres pour que le praticien soit encore en droit de se poser la question suivante : Quelle conduite est préférable, ou d'enlever le larynx en totalité, ou de faire un traitement palliatif, c'est-à-dire la trachéotomie et des piqûres de morphine en quantité suffisante pour calmer la douleur? Je ne crois pas d'ailleurs qu'on puisse la résoudre d'une façon absolue (je ne parle pas des cas dans lesquels l'opération est contreindiquée en raison de l'envahissement des parties voisines), car il faut tenir grand compte de l'état d'esprit des malades. N'en trouvons-nous pas à chaque instant qui nous imposent en quelque sorte des opérations jugées peu opportunes, tandis que d'autres sont disposés à refuser celles qui nous semblent le mieux indiquées ?

Je pense pour mon compte que, lorsqu'une tumeur maligne (sarcome, épithéliome, carcinome) a envahi le larynx; lorsque la tumeur est limitée à cet organe ; lorsqu'il est possible d'enlever la totalité du néoplasme sans faire courir au malade de trop grands dangers de mort immédiate ; lorsque celui-ci accepte et surtout réclame cette dernière planche de salut, je pense que le chirurgien est autorisé à intervenir.

Je ne décrirai pas ici par le menu cette grave opération que je n'ai ni faite ni vu faire. Le procédé opératoire est d'ailleurs une œuvre de temps et de patience. Le principal souci du chirurgien doit être d'assurer la respiration par une trachéotomie pratiquée antérieurement (1) et de procéder ensuite méthodiquement à la division des parties molles, ainsi que je l'ai dit pour l'ablation du corps thyroïde, afin d'éviter une trop grande effusion de sang. 11 est certain que l'opération est rendue plus facile en commençant par diviser la trachée pour faire ensuite basculer le larynx de bas

(1) M. Perier a pratiqué récemment (1893) l'extirpation du larynx sans trachéotomie préalable.

en haut et le détacher de ses nombreuses connexions profondes; mais on s'expose alors davantage à la chute du sang, qui passe sur les côtés de la canule et tombe dans les bronches. Aussi la trachée doit-elle être aussi hermétiquement close que possible.

Il serait, ce me semble, prématuré de porter un jugement définitif sur la valeur de cette opération dont la hardiesse fut d'abord un objet d'étonnement pour les chirugiens.

f. Tumeurs du cou communes aux autres régions. — Indépendamment des tumeurs étudiées dans les chapitres précédents et qui siègent dans des organes propres à la région du cou, d'autres se développent en dehors de ces organes et devraient à peine être mentionnées, si elles ne présentaient quelques caractères particuliers. Je signalerai spécialement le lipome et le fibrome.

Le lipome revêt parfois au cou une forme singulière. Au lieu de constituer une masse plus ou moins limitée, arrondie, il est diffus et fait le tour de la région à la manière d'une énorme collerette. N'étant pas d'ailleurs autrement gênant, il n'y faut pas toucher. La collerette est quelquefois incomplète : c'est ainsi qu'unhomme présentait un lipome diffus de la nuque étendu d'une oreille à l'autre. Comme il était en butte à de fréquentes railleries, il en réclama l'ablation, ce que je fis sans difficultés. On ne trouve pas alors, comme dans le lipome ordinaire, une délimitation nette entre le tissu de la tumeur et le tissu normal, et l'on ne sait trop où s'arrêter pendant l'opération; c'est une sorte de dégraissage, qu'onmepasse l'expression, plutôt qu'une extirpation méthodique.

Les fibromes s'observent parfois sur les parties latérales du cou et, s'ils peuvent prendre naissance dans les couches superficielles, ils naissent aussi des parties profondes au niveau des apophyses transverses des vertèbres cervicales sur lesquelles ils s'insèrent : aussi l'opération, pour être complète, doit être menée très loin, ce qui n'est pas sans présenter quelques difficultés.

B. — Tumeurs liquides du cou.

Les tumeurs liquides du cou contiennent de la sérosité ou du sang : ce sont des kystes ou des anévrysmes. La présence des battements et du souffle permet de faire tout de suite le départ entre

ces deux affections. Cependant une tumeur liquide reposant sur la carotide primitive, par exemple, peut être soulevée par les battements de cette artère et en imposer un instant pour un anévrysme ; mais lanalyse des signes propres à cette dernière affection, telle que nous la ferons plus loin, ne tarderait pas à dissiper les doutes.

1° Kystes dit cou. — Un premier examen vous a fait reconnaître l'existence d'une tumeur liquide ; les caractères tirés parfois de l'état local, mais surtout de l'état général du sujet et de la marche de la maladie, vous ont fait rejeter l'hypothèse d'un abcès froid

Il vous faut alors déterminer le siège anatomique du kyste et

sa nature. r • x

Au point de vue du siège, les kystes du cou doivent être divisés en kystes de la région sus-hyoïdienne; — de la région sous-hyoïdienne, qui se subdivisent eux-mêmes en kystes thyro-hyoïdiens et kystes sous-thyroïdiens; — kystes du creux sus-claviculaire.

Je signalerai, pour mémoire, une variété extrêmement rare de kystes désignés sous le nom de hjstes congénitaux du cou. Ils consistent ordinairement en masses polykystiques volumineuses dont la pathogénie n'est pas bien élucidée. Lorsqu'ils sont simples, leur origine est probablement identique à celle des kystes sus-claviculaires dont je parlerai plus loin, c'est-à-dire branchiale, et ils doivent être soumis au même traitement : ponction et injection iodée. Quant aux tumeurs polykystiques occupant parfois toute la hauteur du cou, elles sont au-dessus des ressources de l'art.

a. Kystes de larégion sus-hyoïdienne. — On rencontre à la région sus-hyoïdienne deux sortes de kystes : les uns séreux, les autres dermoïdes. Les premiers contiennent un liquide plus ou moins Umpide, quelquefois légèrement filant; les seconds, une matière molle, pâteuse, de nature sébacée : Ces derniers pourraient donc à la rigueur être compris, en raison de leur contenu, parmi les tumeurs solides, mais leurs signes cliniques ressemblent tellement à ceux que fournissent les tumeurs purement liquides, qu'il y a, ce me semble, avantage aies rapprocher les uns des autres.

Les kystes séreux de la région sus-hyoïdienne, décrits encore sous le nom de kystes du plancher de la bouche, peuvent être de nature hydatique, ce dont on ne s'aperçoit en général que pendant l'opération, ainsi qu'il m'arriva pour une affection de ce genre occupant l'épaisseur du muscle mylo-hyoïdien.

AFFECTIONS GlllRUHGICALES DU COU.

Lorsqu'ils contiennent de la sérosité, la plupart des auteurs les désignent aussi sous le nom de ^reno^nnette sm-hyoïdicnne, par opposition à la grenouillctte sublinguale. Je me suis déjà expliqué a cet égard : il est évident qu'un kyste peut prendre naissance dans la glande sous-maxillaire, comme il s'en développe dans la mamelle ou dans la parotide, et j'en ai cité un exemple plus haut mais ce fait est extrêmement rare. Je répète que le kyste sushyoïdien est presque toujours une extension du kyste sublingual à travers les muscles du plancher de la bouche, et en particulier à travers l'hyo-glosse.

J'ai observé il y a quelques années un fait qui est une démonstration manifeste de la pathogénie de ces kystes. Un jeune garçon est pris tout à coup, au mois de mai 1887, d'un gonflement de la région sublinguale droite : je reconnais unegrenouilletteaiguë avec tous les caractères classiques. J'applique le traitement habituel : excision d'une partie de la poche et cautérisation au nitrate d'argent; ce jeune homme sort guéri de l'Hôtel-Dieu quelques jours après.

Au mois d'août delà même année, c'est-à-dire trois mois après la première opération, il revient à l'Hôtel-Dieu avec un kyste volumineux occupant toute la région sus-hyoïdienne latérale droite ; la région sublinguale était sensiblement normale.

Un doigt appliqué dans la bouche et un autre sur la peau permettaient de sentir nettement la fluctuation, ce qui était déjà un signe de communication entre les deux régions, mais l'opération rendit ce fait aussi évident que l'eût fait une dissection. Une simple incisionpratiquée à lamuqueuse buccale, entre la crête des glandes sublinguales et la langue, c'est-à-dire dans le point correspondant à la bourse de Fleischmann, permit l'évacuation immédiate de toutle liquide contenu dans la poche sus-hyoïdienne, qui s'alTaissa à l'instant même. Le liquide était identique à celui qui était sorti lors de la première opération. J'introduisis alors par l'ouverture un pinceau imbibé de teinture d'iode pure, et je pus très facilement le promener sur tous les points de la surface interne de la poche.

Ce fait me parait assez démonstratif pour clore définitivement les discussions qui se sont si souvent élevées sur la pathogénie de la grenouillctte sus-hyoïdienne.

Les kystes dermoïdes sont plus rares. Leur origine remonte évidemment au développement de l'embryon, et ils sont par consé-

quent congénitaux. Toutefois ils peuvent rester en quelque sorte en germe pendant un certain nombre d'années et devenir seulement plus tard apparents à l'extérieur. J'ai déjà signalé l'existence de kystes dermoïdes dans la région sublinguale. Ces deux affections sont évidemment identiques, reconnaissent la môme origine et ne diffèrent que par leur siège, l'une étant située au-dessus et l'autre au-dessous des muscles qui forment le plancher buccal.

Si donc vous observez chez l'adulte un kyste de la région sus-hyoïdienne datant de nombreuses années et remontant à l'enfance, c'est déjà une forte présomption en faveur d'un kyste dermoïde. Vous apprendrez en outre que la tumeur a été primitivement médiane et n'a gagné que peu à peu les parties latérales. Inutile d'ajouter qu'elle a toujours été complètement indolente.

La consistance de cette tumeur est pathognomonique. Elle est molle et jamais rénitente^ môme lorsqu'un doigt introduit dans la bouche fournit un point d'appui à la pression extérieure. La sensation qu'elle donne au toucher ressemble beaucoup à celle du lipome mou, non enkysté, et c'est avec cette affection que l'on confond en effet le plus facilement le kyste dermoïde; toutefois les sensations ne sont pas identiques : quand on déprime de la graisse, ce tissu revient sur lui-même aussitôt après, tandis quela matière sébacée contenue dans une poche ne revient pas sur ellemême après la pression et se comporte comme ferait du mastic de vitrier ou de la pâte molle, ce que l'on désigne justement en clinique sous le nom de consistance pâteuse.

Le traitement rationnel de ces kystes consiste dans l'énucléation de la poche ; mais il est possible d'obtenir la guérison à moins de frais, et je suis d'avis de commencer par une opération plus simple. Faites au bistouri une petite incision suffisante pour recevoir un tube à drainage de 5 à 6 millimètres de diamètre ; évacuez le contenu par une pression extérieure, introduisez par l'ouverture une sonde en gomme, et lavez avec une solution phéniquée faible jusqu'à ce que vous ayez entraîné toute la matière sébacée. Pratiquez au besoin un léger grattage de la poche avec une cuiller tranchante, s'il vous semblait que le lavage ne soit pas suffisant. Injectez ensuite une solution de chlorure de zinc à 5 p. 100; laissez un drain et appliquez sur le cou de la gaze antiseptique, une couche d'ouate et une bande. J'ai complètement guéri par ce moyen un volumineux kyste dermoïde de la région sus-hyoïdienne.

Al-FEGTIONS ClllHUHGl(jALES UU COU.

Si la poche ne s'oblitérait pas après un certain temps et que le trajet menaçât de rester lisluleux, il faudrait recourir à l'énuclcation.

b. Kystes thyro-hyoïdiens. — On désigne sous ce nom les kystes situés dans l'espace qui sépare l'os hyoïde du cartilage thyroïde (voy. fig. 42). La pathogénie de ces kystes est encore obscure malgré les nombreux travaux qu'ils ont suscités, et leur nature est vraisemblablement diverse. En effet, il existe en avant de la saillie du thyroïde une bourse muqueuse sous-cutanée ; en outre, les mouvements incessants du larynx dans la déglutition et le mode d'insertion de la membrane thyro-hyoïdienne en haut favorisent en ce point la production d'une membrane séreuse, de telle sorte que de véritables hygromas peuvent se développer en ce point, comme àl'olécrâne, à la rotule, etc. Mais il est certain que des kystes d'une autre nature peuvent prendre naissance dans la région (je ne parle pas des kystes sébacés, qui se rencontrent là comme partout ailleurs). Il y a des kystes d'origine branchiale, dus à ce que la fente se ferme à ses deux extrémités et se dilate au contraire vers son centre. On y trouve aussi des kystes dermoïdes qui remontent également à la formation de l'embryon.

Donc, kystes séreux simples, kystes branchiaux, kystes dermoïdes, se rencontrent dans la région thyro-hyoïdienne. On peut soupçonner l'existence des deux dernières variétés lorsqu'elles remontent à l'enfance, mais la différence ne saurait être nettement établie entre elles qu'à l'aide du microscope, par l'étude histologique de la paroi. Nélaton avait pensé qu'une autre espèce de kystes pouvait naître aux dépens des follicules épiglottiques situés entre l'épiglotte et la membrane thyro-hyoïdienne (voy. fig. 42), ce qui est à la rigueur possible. Toutefois, pour admettre cette variété, Nélaton invoquait à tort une disposition spéciale des fistules de la région sur laquelle je reviendrai dans le chapitre suivant, de telle sorte qu'elle ne me parait pas démontrée.

Il est aisé de reconnaître un kyste thyro -hyoïdien ; le siège qu'occupe la tumeur est déjà une forte présomption en faveur de son existence. Si elle est lisse, arrondie, rénitente, fluctuante et complètement indolente, la présomption devient une certitude.

Un kysle séreux simple peut être traité et guéri par une ponction suivie d'injection iodée.

Un kyste dermoïde ou branchial nécessite l'ouverture de la poche, le lavage, le grattage, une cautérisation assez énergique de la paroi. L'ablation totale de la poche par dissection est toutefois préférable, s"il s'agit d'un kyste dermoïde : on évite ainsi la fistule souvent consécutive à l'ouverture de ces kystes.

c. Kystes sous-thyroïdiens. Kystes du corps thyroïde. — Les kystes de la région sous-hyoïdienne siégeant soit au-devant, soit au-dessous du cartilage thyroïde, qu'ils soient exactement médians ou latéraux, reconnaissent à peu près constamment pour origine le corps thyroïde ; môme lorsque ces kystes se trouvent un peu écartés de la glande et que celle-ci paraît normale, ce n'est pas une raison pour repousser l'origine glandulaire. Il n'est pas rare, en effet, de trouver des lobules détachés, erratiques, disséminés dans divers points de la région.

Les kystes du corps thyroïde méritent, plus que ceux des précédentes régions, d'attirer notre attention, car ils présentent un haut intérêt pratique en raison de leur fréquence et de la difficulté du traitement pour certains d'entre eux.

Et d'abord il n'est pas toujours facile de reconnaître l'existence d'unkyste du corps thyroïde, dele différencier d'une simple hypertrophie ou d'une autre tumeur développée dans l'épaisseur de la glande. En effet, la consistance est parfois presque identique dans ces divers cas, sans compter que la région est mal disposée pour cette exploration. La transparence, qui rend de si grands services dans le diagnostic des kystes séreux en général, est également difficile à constater quand elle existe, et elle fait d'ailleurs souvent défaut dans les kystes du corps thyroïde ; la délimitation très nette de la tumeur est un signe qui ne se rencontre pas habituelle ■ ment, il est vrai, dans l'hypertrophie, mais dans le sarcome, par exemple, ce caractère existe : aussi le praticien n'a-t-il souvent d'autre ressource, pour assurer son diagnostic, que la ponction exploratrice.

S'il est difficile de reconnaître l'existence d'un kyste, à plus forte raison est-il le plus souvent impossible d'en établir la variété.

On rencontre, en effet, deux grandes variétés de kystes du corps thyroïde : le kyste séreux et le kyste sanguin. Certains auteurs ont désigné le premier sous le nom d'hydrocèle du cou ; on pourrait donner au second celui d'hématocèle ; le premier contient un liquide clair, transparent ; le second un liquide noirâtre, res-

^yt> AFFECTIONS CHIKURGlGALliS DU COU.

semblant à du café à l'eau. La transparence seule peut distinguer ces deux sortes de kystes et, à son exclusion, la ponction exploratrice.

Le siège précis ne fournit aucun clément de diagnostic : la tumeur peut bien occuper la ligne médiane ou l'isthme du corps thyroïde, mais celui-ci varie lui-môme beaucoup en hauteur et descend parfois jusqu'à la fourchette sternale; le kyste peut naître de l'un des lobes latéraux ; de la pyramide de Lalouelte, laquelle atteint dans certains cas le bord supérieur du cartilage thyroïde ; ou enfin lun des lobules erratiques signalés plus haut.

En résumé, une tumeur sous-thyroïdienne, lisse, très régulière, bien limitée, tendue, rénitente, fluctuante, ordinairement indolente et dont le développement a été lent, est, selon toute vraisemblance, un kyste. Si cette tumeur siège au niveau ou bien au voisinage du corps thyroïde, et surtout si elle suit les mouvements d'ascension du larynx pendant la déglutition, ce kyste est développé aux dépens du corps thyroïde. Il existe cependant des kystes, j'en ai signalé un exemple, rattachés à la glande par un pédicule tellement long, qu'ils restent immobiles dans les mouvements du larynx et paraissent tout à fait isolés.

Ces kystes, ai-je dit, sont généralement indolents ; ils peuvent toutefois donner naissance aux divers symptômes dont j'ai parlé à propos de tumeurs solides et qu'il est inutile de répéter ici.

Ce qui domine l'histoire clinique des kystes du corps thyroïde et mérite de les ranger tout à fait à part est le caractère suivant : lorsqu'on ponctionne un kyste sanguin, il s'écoule un liquide noirâtre, couleur chocolat ou café à l'eau, et le kyste s'aff"aisse tout de suite. Une fois le liquide évacué, il est possible que la poche reste affaissée, comme cela a lieu pour tous les kystes séreux, mais il est possible aussi qu'à l'écoulement du liquide du kyste succède sans interruption un écoulement de sang artériel par la canule, écoulement qui persiste tant que celle-ci reste en place. Vous vous empressez alors de la retirer, et la poche se remplit instantanément de sang qui la distend un peu plus qu'elle ne l'était avant la ponction ; c'est môme à cette énergique pression contre la paroi interne du kyste qu'est dû l'arrêt de l'épanchement sanguin. Après quelques jours, les choses reviennent en l'état.

Ce phénomène singulier s'observe dans d'autres régions (je l'ai rencontré une fois dans un kyste de la parotide), mais il est plus

spécial au corps thyroïde et me parait devoir préoccuper vivement le chirurgien dans le traitement de ces kystes.

Pour un kyste séreux, on peut essayer sans inconvénient de la ponction et de l'injection iodée, comme dans l'hydrocèle ; mais le kyste sanguin n'est pas en général justiciable du même traitement. Si le kyste reste affaissé après la ponction sans qu'il s'écoule du sang artériel par la canule (et je n'en saurais dire la cause), comportez-vous à la rigueur comme avec un kyste séreux. Boinet dit avoir guéri des kystes sanguins par l'injection iodée, et d'ailleurs un échec est le seul danger que puisse courir le malade. Mais, si au liquide noirâtre succède l'écoulement d'un liquide rutilant, retirez au plus tôt la canule et fermez la petite plaie du trocart avec du collodion.

Que faire ensuite ? Je pense que le plus sage est de s'en tenir là jusqu'à nouvel ordre, et de n'agir que si le malade le réclame. Quelle méthode employer dans ce cas ?

Surtout 2^ as d'incision. Je préviens le praticien que s'il fait une incision, il s'expose à voir son malade mourir d'hémorrhagie : le sang s^échappe en grande abondance de tous les points de la poche, et l'on s'en rend difficilement maître. La ligature, la forcipressure, dans le kyste, sont impossibles, puisque c'est une surface qui donne ; le tamponnement est insuffisant, en raison du voisinage de la trachée, qui se trouve comprimée. Le sang continue donc à couler, quoique en moindre quantité ; il s'infiltre dans les interstices celluleux du cou, et le malade peut rapidement succomber, ainsi que j'en ai été témoin sur une jeune femme dans une circonstance désastreuse. Il est vrai que nous ne connaissions pas alors le véritable traitement chirurgical des tumeurs du corps thyroïde. Ce qu'il y aurait de mieux à faire immédiatement dans un cas semblable serait une suture comprenant les parois de la poche, de manière à refermer solidement l'ouverture.

La méthode électrolytique trouve là son emploi. Non dangereuse et d'une application facile, elle favorise la production de caillots dans la poche et guérit quelquefois le kyste, mais rarement. J'ai échoué, pour mon compte, dans les cas où je l'ai employée.

Au résumé, lorsqu'un kyste du corps thyroïde, quelle qu'en soit la nature, est assez volumineux pour gôner le malade, et que ce dernier demande à en être débarrassé, le meilleur traitement est l'ablation de la poche, en suivant le procédé que j'ai

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 32

décrit plus haut à propos des tumeurs solides. L'opération est relativement simple et donne d'excellents résultats.

d. Kystes du creux sus-claviculaire. — On observe parfois des kystes du creux sus-claviculaire, de nature séreuse, et spécialement chez les enfants. Ils ont probablement pour point de départ la fente branchiale inférieure incomplètement oblitérée. Supposez la fistule congénitale représentée plus loin (fig. 33) fermée à ses deux extrémités et dans une grande partie de son étendue, mais persistante et dilatée un peu au-dessus de la fourchette sternale : un kyste en eût été la conséquence.

Ces kystes ont pour caractère d'être mous, dépressibles ; on les dirait presque réductibles. Dans un cas que je présentai à la Société de chirurgie en 1868, ces signes étaient si prononcés que je crus à une dilatation de la veine jugulaire interne observée aussi parfois dans cette région. Dans un second cas, la tumeur avait été prise pour un lipome par Gosselin.

Le principal élément de diagnostic, à peu près le seul même, c'est la transparence. Bien que la région se prête peu à cette recherche, en examinant l'enfant dans une chambre noire et en donnant au cou une position convenable, on peut arriver à percevoir ce signe. On aurait recours, au besoin, à une aspiration avec une aiguille très fine, avec la seringue de Pravaz, par exemple.

Les deux malades auxquels je viens de faire allusion guérirent à la suite d'une ponction avec injection iodée.

2° Anévrysmes du cou. — Les anévrysmes du cou constituent une affection très rare, que je n'ai eu l'occasion ni de traiter ni de voir traiter. Voici les principaux renseignements cliniques que les auteurs fournissent sur ce sujet :

On les divise en artériels et en artério-veineux.

Les anévrysmes artériels portent à peu près exclusivement sur l'artère carotide primitive ou sur l'artère sous-clavière.

a. Anévrysme carotidien. — L'anévrysme carotidien constitue une tumeur généralement allongée dans le sens de l'artère et peut atteindre un volume considérable. Les deux principaux signes qui le font reconnaître sont : un mouvement d'expansion coïncidant avec la systole cardiaque et un bruit de souille inter-

ANÉVRYSMES DU COU. 499

mittent, signes d'ailleurs propres à tous les anévrysmes en général .

Les signes spéciaux d'anévrysme carotidien résultent de ses rapports avec les divers organes du cou. C'est ainsi que, la veine jugulgaire interne étant souvent comprimée et oblitérée, il en résulte une dilatation des veines qui constituent le tronc thyro-linguo-facial ; les battements de la temporale de ce côté sont moins forts que ceux du côté opposé, ou bien ont disparu. Le larynx et la trachée sont toujours déviés et gênés dans leurs fonctions ; il en est de même de l'œsophage ; mais les principaux troubles résultent de la compression des nerfs pneumogastrique et grand sympathique, d'où la production d'une dyspnée plus ou moins intense. On a observé des phénomènes cérébraux, la contraction de la pupille.

Lorsque les battements, le mouvement d'expansion et le bruit de souffle présentent une grande intensité, le diagnostic est si évident qu'aucune erreur n'est possible ; mais, si la poche contient des caillots, les signes précédents sont moins nets et la confusion peut s'établir avec un abcès, une adénite, un goitre anévrysmatique, un angiome caverneux ou toute autre tumeur siégeant sur le trajet de la carotide. La comparaison du pouls temporal de chaque côté fournira un élément précieux de diagnostic. La marche de la maladie étudiée avec soin conduira également à la vérité dans la plupart des cas. Cependant l'erreur a été commise par des chirurgiens de premier ordre, et il est bon de se tenir en garde contre toute tumeur du cou présentant des signes, même atténués, d'anévrysme.

L'anévrysme carotidien abandonné à lui-même entraîne souvent, il est vrai, la mort par hémorrhagie à la suite de la rupture du sac, mais d'autre part le traitement fait courir au malade des dangers très sérieux : aussi la temporisation, sinon l'inaction, me paraissent-elles de rigueur, tant que le chirurgien n'a pas la main forcée par l'intensité des accidents (douleur, dyspnée, dysphagie, troubles cérébraux).

Les méthodes ayant pour but la production rapide de caillots libres dans la poche, telles que l'électrolyse, les injections coagulantes, la malaxation, sont contre-indiquées, car elles peuvent provoquer la formation d'une embolie cérébrale et la mort instantanée.

La compression digitale, qui rend de si grands services pour

d'autres anévrysmes, pour le poplité en particulier, est ici d'une application bien diilicile et souvent impossible, soit qu'il n'y ait pas de place pour établir cette compression, soit que le malade ne puisse la supporter. La compression devrait être faite de préférence à la racine du cou, entre le cœur et la tumeur: on pourrait aussi comprimer entre la tumeur et les capillaires, ce qui est préférable à la ligature pratiquée dans le même point d'après la méthode de Brasdor.

Le mode de traitement le plus souvent employé a été la ligature placée entre le cœur et la tumeur, mais (voy. fig. 43), en raison de la disposition du système vasculaire du cou, cette ligature est souvent insuffisante et les battements reparaissent après quelque temps. Le véritable traitement de l'anévrysme carotidien est la ligature de l'artère au-dessous et au-dessus, avec ou sans ouverture du sac ; mais il n'est malheure nsement pas toujours applicable, en raison du volume et de la disposition de la poche. Dans un cas remarquable et qui fait grand honneur au chirurgien (il s'agissait d'un anévrysme traumatique produit par instrument piquant et siégeant très bas), Syme fit au sac une petite ouverture et introduisit un doigt dans l'orifice artériel, de façon à l'obturer. Ouvrant ensuite la poche largement, il plaça un fil au-dessus et au-dessous de l'orifice et guérit son malade. Un semblable traitement n'est applicable qu'aux anévrysmes traumatiques, alors que la paroi est saine, ce qui n'a pas lieu pour l'anévrysme spontané, où les parois sont athéromateuses et friables.

b. Anévrysme sous-clavier . — Lorsque l'anévrysme sous-clavier occupe la portion de l'artère située en dehors des scalènes, le diagnostic du siège précis est facile, mais, lorsqu'il se trouve entre les scalènes, et à plus forte raison en dedans de ces muscles,^ il est fort difficile de dire si la lésion porte sur le tronc brachiocéphalique (l'anévrysme sous-clavier occupe le plus souvent le côté droit), sur la sou6-clavièr.e ou sur la carotide primitive à son origine. Cependant, si le pouls temporal est conservé, on en peut conclure que la carotide est libre : l'absence, au contraire, ou la diminution du pouls radial du côté correspondant, indiquerait qu'il s'agit de la sous-clavière. L'absence des deux pouls ferait supposer que l'anévrysme siège sur le tronc brachio-céphalique. On trouve encore ici les signes propres aux anévrysmes en

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général : battements, mouvements d'expansion, bruit de souffle ; et les signes spéciaux à l'anévrys me sous-clavier. Ces derniers résultent des rapports de la tumeur avec les parties voisines : le sternum et la clavicule peuvent être refoulés en avant, usés, détruits ; la compression du nerf phrénique détermine de la dyspnée ; celle du récurrent, l'aphonie; la compression des nerfs du plexus brachial provoque des douleurs dans le membre supérieur, quelquefois de l'engourdissement, des fourmillements : j'ai déjà dit que le pouls radial avait diminué ou disparu. La circulation veineuse est entravée.

Comme pour l'anévrysme carotidien, le diagnostic est parfois «vident, mais il devient fort obscur par suite de la présence d'une couche plus ou moins épaisse de caillots qui en masquent les principaux signes; une tumeur quelconque siégeant au-devant des vaiseaux peut alors dissimuler un anévrysme. L'erreur serait surtout possible avec un ostéo-sarcome très vasculaire de l'extrémité interne de la clavicule ou du sternum, qui, lui aussi, présente des battements et du souffle. Le diagnostic peut devenir véritablement très obscur dans ce cas, et c'est alors que l'état du pouls radial éclaire beaucoup le praticien.

La cure de l'anévrysme sous-clavier est entourée de très grandes difficultés.

La ligature entre la tumeur et le cœur serait suffisante pour interrompre la circulation dans la poche, mais la présence des nombreuses collatérales et surtout de la vertébrale rend le retour du sang presque inévitable : aussi faudrait-il lier également ce vaisseau. D'ailleurs une hémorrhagie mortelle s'est presque toujours produite à la chute du fil, par insuffisance du caillot dans le bout central, ce qui m'a porté à dire que dans ces cas la torsion de l'artère serait sans nul doute préférable à la ligature, si toutefois les parois n'était pas athéromateuses.

La ligature entre la tumeur et le cœur est-elle impossible, il faudrait se décider pour la méthode de Brasdor, c'est-à-dire lier en dehors de la poche, entre celle-ci et les capillaires, mais, je le répète, intervenez seulement lorsque les accidents vous y obligent, car la tumeur peut rester stationnaire et même guérir spontanément.

Je ne crois pas devoir indiquer ici les procédés que je conseille pour la ligature des artères carotide, primitive et sous-clavière.

Je renvoie à cet égard le lecteur à mon Trailé (Tanalotnif topographique^ où ces points de médecine opératoire se trouvent traités et discutés en détail à propos des régions qu'occupent ces organes.

On observe au cou des fistules de nature très diverse.

Une fistule peut résulter de la fonte d'un ganglion tuberculeux le plus souvent ouvert spontanément, fistule ganglionnaire.

Il n'est pas rare d'observer à la région sus-hyoïdienne une fistule ayant pour origine une dent malade de la mâchoire inférieure : fistule dentaire.

Une arthrite vertébrale, une lésion de la clavicule ou du sternum, peuvent donner naissance à un abcès par congestion et ultérieurement à un trajet fistuleux : fistule osseuse.

On peut comprendre avec cette dernière la fistule qui résulte d'une lésion inflammatoire chronique des cartilages du larynx.

A l'ouverture des voies aériennes, et en particulier de la trachée, peut succéder un trajet fistuleux : fiistule aérienne.

Enfin le cou est le siège de fistules d'un caractère tout spécial, liées au développement de la région, fistules branchiales, auxquelles il convient de rattacher les fistules thyro-hyoïdiennes.

Les fistules ganglionnaire, dentaire, osseuse, aérienne, sont acquises, tandis que les fistules branchiales sont congénitales.

La fistule ganglionnaire du cou siège de préférence dans la région sus-hyoïdienne latérale, oii sont accumulés les ganglions symphatiques. Après avoir suppuré un certain temps, le trajet se cicatrise parfois spontanément, et c'est à peine s'il mérite alors le nom de fistule, puisqu'il n'a pas eu le temps de s'organiser. Mais il peut persister, et lorsqu'il a résisté à l'emploi des moyens ordinaires, teinture d'iode, poudre d'iodoforme, etc., le meilleur mode de traitement consiste à le fendre et à netloyer les parois avec la curette tranchante, à employer, en un mol, le traitement que j'ai recommandé plus haut pour la cure des abcès froids.

Il importe de ne pas confondre une fistule d'origine ganglionnaire avec une fistule dentaire. La confusion se fait d'autant plus volontiers que, l'orifice siégeant quelquefois assez loin des arcades

dentcaires, on ne songe môme pas à invoquer cette cause. Il faut surtout penser à une évolution vicieuse de la dent de sagesse lorsque la fistule occupe les parties latérales. J'ai vu des fistules de la région sus-hyoïdienne médiane ou latérale résister pendant plusieurs années à toute espèce de traitement et disparaître en quelques jours après l'avulsion de la dent malade.

Je n'ai rien à dire des fistules cervicales d'origine osseuse ou cartilagineuse; elles n'empruntent rien de spécial à la région.

Les fistules aériennes reconnaissent presque toujours pour cause un traumatisme (on peut négliger dans la pratique les fistules aériennes congénitales en raison de leur rareté). Elles peuvent siéger sur le larynx, dans l'espace thyro-hyoïdien, mais les fistules trachéales sont les plus fréquentes. Ces dernières succèdent parfois à une plaie transversale du cou, principalement à celles qui intéressent toute la circonférence de la trachée. J'en ai déjà indiqué plus haut le mécanisme : le bout inférieur se rétracte vers le médiastin; le bout supérieur cessant de fonctionner se resserre peu à peu et finit par s'obstruer, d'où la nécessité de suturer entre eux les deux bouts de la trachée, afin d'éviter ce grave accident qui entraîne la perte de la voix.

Plus rarement la fistule est consécutive à l'opération de la trachéotomie. Le mécanisme est alors différent du précédent. Il faut, en effet, pour qu'une fistule s'établisse dans ce cas, que la muqueuse trachéale vienne se souder avec la peau de façon à ne former qu'une seule et même membrane. Or cette fusion est difficile en raison de l'adhérence de la muqueuse trachéale et de son peu de mobilité ; aussi peut-on laisser très longtemps en place une canule à trachéotomie sans craindre la persistance d'un trajet fistuleux. On observe plutôt le contraire, c'est-à-dire la tendance à une occlusion rapide.

Le rétablissement du conduit trachéal, lorsque le bout supérieur est oblitéré, présente de sérieuses difficultés et ne saurait d'ailleurs être soumis à des règles fixes. Une opération de ce genre fut pratiquée avec succès par Dolbeau, et je ne crois pas devoir reproduire ici le procédé opératoire employé par ce chirurgien. Le lecteur le trouverait en détail dans la thèse du D' Planchon (1869).

La fistule simple de la trachée ne peut être guérie qu'à l'aide d'un lambeau autoplastique. La difficulté consiste à empêcher le

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passage de l'air et la production de l'emphysème. Pour y réussir, la suture devra être aussi serrée que possible.

Les fistules branchiales ou congénilales du cou présentent un très faible intérôt pratique, en raison de leur rareté et de l'absence d'indications opératoires; je devrais peut-être même, dans un ouvrage du genre de celui-ci, me contenter d'en signaler l'existence :