COMPLICATIONS NON SEPTIQUES ÉLOIGNÉES OU GÉNÉRALES

1° SYNCOPE. — La syncope peut survenir à la suite des traumatismes. Elle a été bien étudiée dans la thèse d'Engel (1887), et dans l'article de Straus • 1 >.

Tantôt elle reconnaît pour cause une perte considérable et rapide de sang, et doit être plutôt considérée comme une complication des hémorragies; tantôt elle est la conséquence d'une simple action réflexe dont le traumatisme a été le point de départ. C'est à tort que l'on rangerait dans ce chapitre l'étude de la syncope survenue au cours de l'anesthésie par l'éther, le chloroforme ou la cocaïne.

Étiologie. — Le traumatisme peut déterminer la syncope par action directe sur le cœur, contusion, blessure, ponction d'un épanchement péricardique, ou en modifiant les conditions de la circulation générale : évacuation rapide d'une ascite abondante, d'un kyste abdominal volumineux, ou d'un épanchement pleural considérable.

Dans d'autres cas, c'est lintensilé, ou la continviité de la douleur . opération faite sans le secours de l'anesthésie, incision d'un panaris. Il s'agit alors d'un réflexe parti des nerfs sensitifs et gagnant le

(1) Straus. art. Syncope, Xouveuu Dict. de msd. el de chir. pratiques, 1883,. t. XXXIV, p. 318.

STUPEUR r.OCAf.i;. f,()

blllbo pour se rrllrcliii', |>;ii- les |)ii(Miiu()^;islri(|ii('s, sur le muscle cardia((no.

Les coiil usions (le ralxloincii cl du lliorax, les Irauuial isnies agissant sur la zone daelion des nerfs s|)laneluii(|ues prédisposenl à la syncope |)lus (pie les I raunuil isnies des nuMultrcs.

Mais souNcnl la svncdjie esl le résullal d ini r(''ne\e ceiil rai : (''Uiolion vive, crainle (>\at;érée d'un malade <pic Ton \a opéici'. Il n"<'sl pas (le cliiruri^iei) (pi! n'ait ol)serv('' des malades tombant en syncope au momeni de se soumelire au bisloui'i.

Il nous sou\ient d'avoir vu, dans le service du professeur Tillaux, mourii' de syncope une malade (pTon allai! ovariolomiseï". au moment oîi laide cliari;('' de raiiesili(''sie allai! (h'-hoiiclier le llacon de clilorol'orine.

Symptomatologie. — Les symp!(Hnes son!, c(mix de la syncope habituelle : perle absolue de connaissance, pâleur d(» la face, cessation de la respiration, arrêt du pouls. Dans ([uel([ues cas, les battements cardiacpies sont trop faibles pour è[ve perçus, mais existent cependant encore.

La syncope peut être brusque ou être précédée de symptômes lypotbymi(pies : refroidissement, vertige, frissons, nausées, vomissements.

Le plus souvent passagère, la syncope cesse rapidement, et, la circulation se rétablissant peu à peu, le blessé reprend connaissance. D'autres fois, malgré les soins les mieux combinés, la mort en est la conséquence imprévue, sans qu'à l'autopsie aucune lésion puisse expliquer cette terminaison fatale.

Traitement. — Le traitement est celui de toutes les syncopes, quelle que soit leur cause première. Le malade doit être étendu dans le décubitus dorsal, la tête en position déclive. La face sera fustigée de compresses iml)il)ées d'eau froide. La traction rythmée de la langue (Labordej, la respiration artificielle seront pratiquées avec persévérance, si la syncope se prolonge. Les injections d'éther, de caféine, l'excitalion électri([vu^, le marteau de Mayor seront employés, avec utilité, dans les cas graves.

2° STUPEUR LOCALE. — Encore appelée commolion locale on shock local (Dupuytren), élonnement local (Bardeleben), asphyxie locale (Pirogotf), la stupeur locale traumatique peut être définie : « L'n étal spécial des plaies fortement confuses et en particulier des plaies d'armes à feu, caractérisé par l'anesthésie, le refroidissement et l'absence d'hémorragie » (De Santi) (1).

Étiologie. — C'est à la suite des contusions violentes, que la stupeur locale se montre dans les régions blessées. Elle constitue une

(1) Diî Santi, Du clioc traumatique et de la stupeur locale [Arch. de mèd. et de pharm. milit., t. II, n° 19, p. 225, 1SS3).

complication riv(|iionle des plaies par armes à l'eu et surloni des plaies prodiiiles à courtes distances par des projecliles animés de vitesses considéral>les. Les écrasements, les tamponnements se compliquent volontiers de stupeur locale, et cela d'autant plus facilement, que certaines causes adjuvantes surviennent pour favoriser le développement des accidents. Tellesles hémorragies profuses et aussi le froid.

Le shock local semble d'autant plus marqué (pie le siège de la lésion se rapproche davantage du tronc. Pareille condition favorise^ nous le verrons plus loin, l'apparition du shock traumati(pie. On a émis de nombreuses hypothèses pour expliquer la nature de la stupeur locale ; plusieurs auteurs l'ont considérée comme un degré atténué du shock traumatique. Nous pensons qu'il y a lieu de la distinguer du shock qui affecte l'organisme entier, alors que la stupeur frappe seulement la partie du corps, sur laquelle le trauma a porté.

Dupuvtren a signalé les relations étroites qui existent entre la stupeur locale et la gangrène des blessés. Cet auteur a observé que les blessures compliquées de stupeur, donnaient lieu à un écoulement de liquides brunAtres et fétides. Pirogoff, Legouest, Fischer, ont confirmé ces observations, et même, pour Pirogolï, la stupeur ne serait que le premier degré de la gangrène. Dupuytren a voulu distinguer la commotion de la stupeur locale. « Dans la commotion, il V a, dit-il, lésion des fonctions de l'organe; dans la stupeur, il y a atteinte portée au principe même de la vie. »

Ces deux états paraissent identiques au professeur Terrier.

Pathogénie. — Chassaignac explique la stupeur locale par l'hypothèse bizarre d'une commotion du sang. Stromeyer invocpie pour l'expliquer des troubles circulatoires et nerveux dus aux vibrations violentes causées par le traumatisme. Cet ébranlement porte sur tous les éléments des tissus traversés par le projectile. Les vibrations dont la production s'explique très bien, lorsqu'il s'agit de chocs intéressant le tissu osseux, sont d'une compréhension moins facile lorsqu'il s'agit des parties molles.

Busch et Kocher donnent de ce phénonu'Mie une explication généralement acceptée aujourd'hui. D'après leur théorie, dite de la pression hydroslati(pie, les tissus imbibés de liquide transmettent à une distance variable les pressions qu'ils subissent, par suite du choc d'un projectile.

"Verneuil avait rattaché la stupeur à la production rapide dans le foyer traumatique de produits toxicpu^s provenant de la décompo- .sition des tissus. Certains auteurs l'ont expliquée par la contusion directe des filets nerveux.

Quant à l'apparition rapide delà gangrène dans les plaies frappées de stupeur locale, Richter la rattache à la présence d'épanchements sanguins dans le névrilème et entre les faisceaux des nerfs.

Symptomatologie. — Les signes de la stupeur locale ont été nette-

SHOCK riiAr.MArKHi:. 71

nienl indiiiiirs par I)u|)iivlitMi. Le symplùnio le plus caraclérisliquo osl rins(Misil)ililr do la j>lau' (piDn pont cxiiloror. sans prov()(jiicr les |)laiiiles (lu Idessé. Celle aneslliésie s'élend plusou moins loin, aulour de la lésion, el porte sur lous les I issus <lc l,i n'i^iou. I) après Fischer, elle serait plus niaripiée à lorilice d entrée des halles (juà leui- orifice de sortie. Les tissus rraj)pés de stupeur sont flasques, l"roids. décolorés. Les muscles sont inertes, la plaie ne saitj^ne pas.

Les malades ont une sensation pénible d'engourdissement, de l'ourmillemenl. de chatouillement ; ils accusent une impression spé- «•iale: celle de la perte du meiulire. En même temps, un Ireudjlement nerveux envahit la partie blessée, et parfois tout le corps (hystérie traumatique de Keen). Dans des cas plus g^raves. on observe des .'<ynq>tômes ^énéi'aux (pii sont ceux du shock traumaticpu^. Dans ces cas, linsensibililé el la rélriiiéralion sont plus accusées du côté du membre atlcinl «pie du côté du membre sain.

Limitée à un membre, la stupeur locale se dissipe rapidement. Elle ne persiste guère plus de quelques heures. Si, au contraire, elle est éleiKhu', les accidents les plus graves sont à redouter.

Pronostic. — La localisation de la stupeur ou son extension rendeiil le pronostic très variable. En règle générale, il est fort sérieux dans tous les cas. Lorsque la zone stupéfiée (Verneuil) est très étendue, elle ne tarde pas à devenir une zone mortifiée. Dans les cas les plus favorables, la plaie fournit tantôt une suppuration de bonne nature, et les phénomènes réactionnels sont francs, mais bien plus souvent la blessure sécrète au début des liquides fétides, se déterge mal et son bourgeonnement est lent et irrégulier.

Traitement. — Quel doit être le traitement de la stupeur locale?

xVutrel'ois, on se préoccupait surtout de ranimer la chaleur des parties atteintes et de rappeler la sensibilité, même en provoquant la douleur.

Aujourd'hui, on a abandonné cette dernière pratique, et pour répondre à la première indication, on enveloppera d'ouate le pansement qui recouvre la région blessée: mais on se préoccupe surtout de parer aux phénomènes d'infection qui se développent si facilement dans les plaies atteintes de stupeur locale. On les maintiendra donc sous un pansement humide permanent et on s'adressera à un antiseptique puissant et non caustique. Comme pour le shock. la question de l'intervention opératoire se pose. La conduite la meilleure à observer sera celle de Pirogofî, qui conseille de rejeter l'intervention hâtive, car le chirurgien ne peut savoir jusqu'où a porté l'ébranlement moléculaire, et si la slujieur ira jusqu'au sphacèle. Désinfecter la plaie et attendre, ce sont les deux indications actuellement acceptées.

3° SHOCK TRAUMATIQUE. — Il est difficile de donner une définition précise du shock, en raison même de l'abus qui est journellement fait

de ce terme et de son application à des états pathologiques dilïérents. « Répondre à cette question, que faut-il entendre par shock traumatique? disait le professeur Verneuil, est chose impossible, le shock ne répond à aucune lésion connue ».

On peut cependant le défaiir « un état particulier de prostration qui fait suite aux grands traumalismes accidentels ou opératoires et que caractérisent laffaiblissement des pulsations cardiaques, l'abaissement de la température, la pâleur des tissus, un certain degré d'anesthésie joint à la faiblesse musculaire avec conservation de l'intelligence qui est comme engourdie ».

On a encore appelé le shock traumatique : stupeur des blessés, Dupuytren), léthargie des blessés, stupeur traumatique (PirogofT), étonnement des blessés (Bardeleben.)

EnicHSEN, On Raihvay and othcr Injuries». I-ondon, 1.S66. — Morris. On Shock. London, l,s67. — Pihogoif, Dcr allj;cmcine (raunialische Torpor oder Stupor. Leipzig, 1861. — "NA'estphai., Charité Annalen. Bei'lin, 1878. — ^'ER^ErlL (A.), Delà mort prompte après certains traumatismes [Gaz. hehd., 1869). — Savory, Collapse and the gêner, effect of Shock, upon the System (Ilohne's System of Siirgerij. London). — Fischer, Ueber den Shock (^'olkmann"s Sammlung klin. ^'ortr., 1870). — Redard, De l'abaissement de la température dans les grands traumatismes par armes à feu [Arch. gèn. de méd., 1872). — Le DE^TU, Études de clinique chirurgicale, 1892. — PiÉCHAVD, Thèse d'agrég., 1880. — Mausell-Moulix, Enci/cl. internat, de chir., 1. 1, l^î^S, p. 220. — Blum, L'hystcro-traumatisme, 189.3. — Vibert (Ch.), La névrose traumatique. Étude médico-légale sur les blessures produites par les accidents des chemins de fer et des voitures. Paris, 189.3.

Historique. — L'état de dépression des blessés après les grands traumatismes a été observé et signalé de tout temps par les chirurgiens. Néanmoins cette complication n"a été étudiée sérieusement qu'en 1826, par Travers; Erichsen compléta, en 1866, la description de Travers et fut le premier à attirer l'attention sur Tébranlement nerveux occasionné par des accidents de chemins de fer. Thorburn, Page, Hunter, Savory en Angleterre ; Fischer, Weslphal, Oppenheim, Holïmann en Allemagne ; Steinén,Brainerd en Amérique; Dupuytren, Redard, Blum, Piéchaud, Charcot, Grasset, Laccassagne, Vibert en France, ont chacun apporté une sérieuse contribution à l'étude du shock.

L'expression shock a été employée pour la première fois par Hunter pour caractériser un état spécial des blessés à peu près analogue à celui que Dupuytren a décrit plus tard sous le nom de stupeur.

Etiologie. — C'est à la suite des contusions violentes, des écrasements, des broiements, des arrachements de membres, à la suite des blessures par les gros projectiles de guerre, qu'on observe le shock. Cette complication accompagne plus rarement les blessures par petites balles ou petits fragments d'obus.

Plus le siège du traumatisme se rapproche du Ironc, et plus le

siiocK iHAi.MA'iiQri:. ::{

<lani;cr (le sli()cl< scim i^riiinl. L()i's(|ii(' les os soiil Crncl iii-(-s coiiiminiiliv(MlUMll j)îir (1rs projeclilcs ;miin(''s de i^iiiiidc \ilcssc. on oltsciNc IVéquemnicMl l;i sliipciir i^riirriilc.

Il osl rocoiimi (|ii(' les lijiiiiiijilisincs des iiiriiiln'cs iiilV-iiciirs y (loniKMil plus soiiNciil lieu (|ii(' ((Mix des iiicinhrcs sii|)('Ticiirs. IMiis la ivgioii allciiilc csl liclic en lilcls itcrNciix, ol surloid en lilcls du syslrmo syinpallii(|ii(', plus le sliock sera à icdoiiler ; doù la i^i-avih'' parliculiôfc des conl usions cl des Idcssuivs de l'abdoincn, <lu crrux »''pij'^astri(ju('. du Icsiiculc, de la l'arc cl du cou.

Dolornic lail oitscrvcr que la slu])(Mir g-énrralo s"obs('r\(' plus souvent dans les sièg-es que dans les lulles en rase campagne, elque,dans ces dernières, on la conslale dans la prise de vive lorce de positions retranchées, de villages, etc., c'est-à-dire dans les combats à courte <listance plutôt que dans les conditions ordinaii'cs du tir.

Les Jurandes opérations chirurgicales déterminent le shock aussi bien (jue les traumatismes accidentels. Les amputations, les grandes désarticulations, les ovariotomies, les hystéreclomies abdominale et vaginale peuvent être conq)li(piées de shock. Il faut pourtant s(» garder, comme on a trop de tendance à le faire, de mettre sur le compte de la stupeiu- locale certains cas de dépression qui ne sont en réalité que des variétés de septicémie suraiguë.

Les lésions produites par la foudre et les congélations se compliqu(Mit souvent de shock ; mais, de toutes les plaies, celles qui provoquent au plus haut degré les accidents du shock sont les plaies par l>rùlures étendues, sans doute parce quelles déterminent une irritation plus intense des filets nerveux, et peut-être aussi parce qu'elles se compliquent d'altération du sang <[ui peuvent aboutir à une véritable intoxication (Terrier). Comme on a pu l'observer dans les récentes explosions de dynamite, il existe un certain degré de shock chez toutes les victimes qu'elles ont faites. On pouvait constater notamment, chez les blessés principaux des dernières explosions, un affaiblissement des fonctions cérébrales, une torpeur intellectuelle considérable. Les douleurs causées par les plaies de ces blessés étaient à peine ressenties, dans les premiers temps. Le besoin <le sommeil et de solitude était absolument impérieux pour ces dynamités.

Des plu''nomènes (jui se rapprochent beaucoup de ceux observés dans le shock traumatique surviennent fréquemment à la suite des graves accidents de chemins de fer. Les Anglais et les Américains ont décrit ces accidents sous le nom de railivai/spine ou vailway-brain. Ces cas diffèrent cependant du shock autant par le détail symptomatolôgique que par les conditions d'éclosion des accidents. Pour le railway-spine plus que poin^ le shock, il faut, pour que les accidents se produisent, une prédisposition du svijet. L'influence de l'émotion morale sur le développement de Ihystéro-traumatisme (railway-

7'i A. RICARD. — COMPLICATIONS DES TRAUMATISMK S.

spine) est bien mise en lumière par ce fait, que l'on a vu la névrose se produire chez des mécaniciens qvii ont eu pendant quelques instants la sensation imminente d'une collision inéluctaljle, et qui ont pu cependant, par une intelligente manœuvre, arrêter à temps le train qu'ils conduisaient, évitant ainsi tout choc et toute lésion matérielle.

Les Allemands ont décrit ces accidents de la peur sous le nom de Schrecklâhinungen (paralysie par frayeur) et Page sous celui de Fright nenrosen (névroses par frayeur).

Cet exemple démontre la part importante que prend la prédisposition dans le développement des accidents nerveux post-traumatiques. Toutes les causes dépressives ou excitantes du système nerveux, les hémorragies, la constitution anémique, la douleur, les émotions morales vives, la crainte, la surexcitation, les alfections cardiaques, l'alcoolisme aigu ou chronique, favorisent l'apparition du shock. Savory cite l'exemple suivant : Un soldat est blessé, il gagne de lui-même l'ambulance ; le chirurgien qui examine sa blessure lui donne à entendre que la lésion dont il est atteint est mortelle, le blessé pâlit et tombe dans un état de stupeur profonde qui se termine par la mort. D'autre part, en ce qui concerne le développement des accidents du raihvay-spine, Blum insiste sur ce fait qui met bien en relief l'importance des phénomènes psychiques, à savoir, que l'hystérotraumatisme ne s'observe pas chez les gens qui, au moment de l'accident, étaient ivres ou plongés dans un sommeil profond.

Symptomatologie. — Fischer décrit deux formes de shock tra uni a tique :

1° La forme lorpide, caractérisée par la torpeur du blessé et qui est la plus fréquente ;

2° La forme éréthique, bien décrite par Travers, relativement rare, et qui serait caractérisée par des symptômes de réaction. Cette forme se confond bien certainement avec ce qu'on appelle le délire nerveux. Nous en réservons la description dans un autre chapitre.

Les accidents du shock, ceux qui caractérisent la forme torpide, la seule importante, se développent très rapidement. Ils se montrent immédiatement après l'accident, ou le suivent en tous cas de très près. C'est là un point capital qui empêchera de confondre le shock vrai avec certains accidents similaires.

Ceci bien établi, nous dirons que le blessé, sous l'influence du shock, est, suivant l'expression de Piéchaud, d'une pâleur marmoréenne. Les téguments, flasques et comme rétractés, sont couverts d'une sueur froide et abondante. La plaie ne saigne pas, ou ne donne que quelques gouttes de sang. Les yeux sont fixes, immol)iles, les pupilles largement dilatées, les narines entr'ouvertes. La face est calme, indifférente, ce qui semble dénoter l'absence absolue de souffrances.

Le pouls est petit, rapide, défaillant, irrégulier; les battements du

SIIOCK TUArMATIQUE. 75

(■(iMir soiil l";iil)l('s, IVriiiicnls, inlci-iiiil Iciils (|ii('Ii|ii('r()is. |.;i Icmprralnro pivscnli' un abaissoinonl consliinl variaiil de 1 à 'i",'). Ce fait, a rlô mis on Inniiôro |>ar Hcdard pondanl la ^iicrro de 1870, (>l pondanl la ('oniiminc. Il y a al»aissonionl <!(• la lonsion vasrulaiic.

l.a iH'spiralion csl r.'uitlc, p('-nil»l(', ricMpiciilc, pr(''S('iilaiil parfois lo rylhnu' do C.lievno-Slokcs.

On ohsorvc souvcmiI dos ^oniissotnoiils, i\r riiiconliin'ncc diiiino ol dos Mialiôros localos, jKirCois de la rôlonlion. Lo rolAoiiomonl dos spliinol(M-s osl un syniplonio «>i'avo, cpii indi(|uo prosqno lonjoui-s uno [(M'niinaison falalo.

Lo hlossô so nioniro insonsildo à loul co (pii so passo aulour ^\o lui. Il iiiiioro lo daui^-or ol uiôoonnaîl los soins dont on l'onlouro. Il osl ôlondu souvoni à l'oudroil niônio où il a ôlô frappô, sans uiouvonionl ol dans un ôlal do rôsoluliou oomplôlo. La soulo sonsalion pôniblo ([u"il ôprouvo osl cello du froid. Plus l'aronionl, c'osi la sonsalion conlrairo (pii oxislo. La sensibililô sans ôiro ahsoluo osl forlonioni ônioussôo, ol IVxploralion do la plaio, la {lalpalion du luomhro alloini, los mouvonionls qu'on lui imprimo, no provocpionl auouno plainte^ vivo.

Vionl-on à dôoouvrir la rôgion Ijlossôo, on provoque souvoni un frisson, accompagné de claquomonls de donls.

L'élat cérébral osl caractérisé par une apathie toute spéciale, bien <IifTérenle de l'état syncopal où il y a perte absolue de connaissance. Los réponses sont lentes mais justes, et les blessés peuvent le plus souvent donner eux-mêmes des renseig'nemonis suffisants. Toutefois, lorsqu'on les fait sortir de leur torpeur, on les voit toul surpris, ne sachant où ils se trouvent, et on conslale que la mémoire leur fait défaut. (Terrier.)

La voix est éteinte ; la parole brève et saccadée.

Celte résolution, Ihabitus général du corps sont si caractéristiques (ju'Harald Schwarlz prétend qu'ils suffisent pour faire reconnaître les grands fracas osseux, souvent compliqués de shock, sans qu'il soit besoin d'examiner le blessé. Dans les moments d'encombrement, ce chirurgien affirme que linspeclion seule do la physionomie des malades lui révélai! ceux qui avaient besoin d'un secours immédiat et ceux qu'on pouvait évacuer sans examen.

L'élal de shock poul durer doquolipu^s minutes à plusieurs heures. La mort arrive au milieu do l'aggravalion des symplômes. Si le malade doit guérir, la température se relève avec lo pouls, la respiration redevient normale, la prosiralion disparaîl. D'après Redard, toul blessé présentant une température au-dessous de 35", 5 doit succomber.

Pronostic. — Le pronostic est toujours très grave, non seulement la vie du blessé est très compromise par le shock, mais encore peutil exercer une fâcheuse influence sur le processus de réparation des-

76 A. RICARD. — COMIMJCA'llOXS I)i:S TRAUMATTSMES.

|)l;ii('s. Les plnics de la j)liij)ai'l «les l)loss(''s alleinls do stupeur <»id une tendance à la gangrène et à la morlificalion. La pulréraclion envahit les cadavres de ces blessés avec une rapidité remar({ual)le. Aussi est-on en droit de se demander si, dans ces cas, il n y avait pas ou en même temps (jue le traumatisme, une inoculai ion septicpie, de grande intensité.

Diagnostic. — Le diagnostic i\\i sliock doit être l'ait :

1° Arec la si/ncope. La syncope se distingue par la rapidité de son apparition cl de sa disparition. Elle s'accompagne de perle absolue de connaissance, d'alTaiblissement extrêmemenl prononcé, et même de disparition du pouls et du choc précordiaL La respiration est à peine appréciable et les fonctions cérébrales sont absolument suspendues.

Nous avons vu que la connaissance et rintelligenee subsistent chez les blessés atteints de shock, que les battements du cœur et les pulsations artérielles persistent.

2° Avec la commotion cérébrale el médullaire. L<^s accidents de la commotion cérélirale ou médullaire qui résultent de rébranlement transmis aux centres nerveux par continuité des tissus, doivent être bien distingués du shock traumatitiue.

ha commotion cérébrale s'en distingue parla perle complèle de connaissance, par une circulation et une respiration toujours lente, mais régulière, tandis que dans le shock le pouls est très petit et très rapide. L'intelligence est obnubilée ou abolie, dans les degrés un peu graves de la commotion cérébrale.

La commotion médullaire est accompagnée de paralysie [)lus ou moins complète et persistante du mouvement et de la sensibilité, et de relâchement des sphincters.

3° Avec r anémie consécutive aux grandes hémorragies. Les anémiés sont sans connaissance et en syncope, ou bien se plaign(Mit d(^ crampes et offrent des accidents convulsifs, la décoloration des tissus est plus prononcée, leur teinte est plus nettement blanche, et n'a pas cette légère lividité qu'on observe dans le shock.

4° L'entrée de Fair dans les veines, les embolies graisseuses, la septicémie suraiguë donnent naissance à des accidents rapidement mortels qui ont pu être confondus avec le shock, et dont nous trouverons plus loin la description.

La septicémie aiguë ne donne pas d'abaissement de température.

5° Les divers comas qui peuvent s'accompagner de chute et par suite de traumatisme, comme dans Y épilepsie, Yhémorragie cérébrale, Vivresse, peuvent prêter à confusion avec le shock. Le point délicat est de faire la part de la chute et de létal pathologique dans le développement des accidents comateux.

Anatomie pathologique. — On ne trouve rien de caractéristique aux autopsies. Nous avons déjà dit ([ue la putréfaclion était fort rapide. « La stupeur ne borne pas les accidents à la vie, dit Du-

siiocK 'iuAr.MA'i'i(^)i:i:. -7

|»ii\ I rcii. il s(Miil»lcr;iil (piils s"(''lrii(l(Mil ;iii dcl.-'i delà iiiorl. » \,o cjv\iv est oi'diiiairciiuMil dilalr, mou cl nas(|ii('. Les sciiics soiil en f!f«''ii(''ral trt's dilalres |)ar le saiii;-.

Pathogénie. — La doidcur pcnl, à elle seule, idiicr iiu r(~d(' ini|i()rlaiil dans la pi'oduclioii du sliock. M()Ml('<i^a//.a a en cllel déiiionliv «[irello l'alciilii ou accélèi-c les halIcincMils du <-(LMir. La douleur intense el loui^lenips piolon^ée doil sullii-e à elle seule à euliaînei- la mori par une sorte de pei'le de liidliix nerveux.

Pour Fischer, il y aurai!, dans le shock, paralysie de; tout le système vaso-moteur, surtout uiar([uéo pour les nerl's splanchniqnes. La paralysie vasculaire rétlexe expliipie, |)ar ce mécanisme, le faible débit du C(i(iur cl la prdeur.

Allant plus loin que Fischer, les auteurs américains placent le shock sous la dépendance absolue du système ti^anfji-lionnairc du grand sympalhi(|ue.

La théorie des phénomènes nerveux d'arrêt semble rallier aujourd'hui la majorité des chirurg-iens. Elle s'appuie sur de nombreuses expériences. Budge, ayant arraché des membres à des grenouilles, a vu les battements du cœur se ralentir. Goltz el Vulpian déterminaient l'arrêt du cœur en diastole par de petits chocs sur le ventre des grenouilles. A l'arrêt de la diastole, succédaient de légères con- 1 raclions, débitant peu de sang.

On a conclu de ces expériences que le cœur s'arrête d'abord sous l'intluence des traumatismes, puisqu'il reprend ses contractions, mais avec un débit moindre, par suite de la dilatation réflexe des vaisseaux, d'une paralysie passagère du tonus vasculaire dans la région percutée ou dans toute l'économie. On explique de la sorte la pAleur observée malgré la persistance des battements du cœur. • On a d'ailleurs trouvé, aux autopsies, une dilatation considérable des vaisseaux abdominaux qui jouent le rôle de réservoirs sanguins, comme cela s'observe après la section des nerfs splanchniqnes.

Pour Delorme, le shock reconnaît deux causes principales :

« 1° La lésion directe des tissus, el, pour être plus précis, la lésion des nerfs ;

« 2° La transmission à l'axe cérébro-spinal, d'un ébranlement brus<[ue, direct , le mot ébranlement étant pris dans le sens purement mécanique. L'excitation des nerfs provoquée par le traumatisme agit sur le système nerveux central, et par action réflexe amène des troubles cardiafpu's. »

Dans les grands traumatismes, le choc violent peut être Ira nsmis par les os à la colonne vertébrale el au cerveau. Suivant son degré d'intensité, cet ébranlement produit une anémie brusque du bulbe ou le rétlexe cardio-pulmonaire par l'irritation du pneumogastrique.

L'aboutissant de ces mécanismes multiples serait donc toujours une action siu" le cœur.

L'action est directe lorsque le traumalisme agit directement sur les cenlres nerveux, ou (juil est transmis à ces centres par linlermédiaire du squelette.

La transmission indirecte est plus commune. Elle se lait par le moyen des fdels nerveux. Il y a excitation des rameaux sensitifs, surtout des filets du grand sympathique, avec retentissement sur les centres nerveux. L'ébranlement du système nerveux central et principalement du bulbe retentit par voix réflexe sur le cœur, le système circulatoire, et les organes de la respiration. Il y a ralentissement fonctionnel dans ces organes.

Traitement. — On mettra tout en œuvre pour combattre rapidement les phénomènes de stupeur locale. Le blessé, placé en position horizontale pour éviter la syncope, sera réchautïé à laide de frictions faites avec des flanelles chaudes. On disposera autour de lui des récipients d'eau chaude. On lui administrera, àlintérieur, des boissons stimulantes, tel que thé alcooHsé, café, grogs, punch chaud, acétate d'ammoniaque, tout cela à doses faibles, de façon à ne point provoquer les vomissements.

On fera des injections sous-cutanées d'élheroude caféine. Le sérum artificiel, introduit sous la peau, donnera également de très bons résultats.

Certains chirurgiens ont employé avec succès les injections intraveineuses dammoniaque ( Penfold, Tibbits). Le bain chaud, graduellement porté de 36° à 43°, est très recommandé par les chirurgiens américains.

Si le sliock se prolonge on recommande l'usage de la strychnine, <le la belladone et de la digitale, Wilks aurait employé avec succès la teinture de digitale à la dose de 2 grammes, d'heure en heure.

On a vanté la saignée surtout sur la jugulaire. Gesheiden combat la dilatation des vaisseaux par l'emploi de l'ésérine. Terrier fait observer qu'on pourrait avoir recours à l'ergotine dans le même but.

Que faire en présence d'un blessé atteint de shock et dont l'état nécessite une opération d'urgence?

Il existe deux courants d'opinion bien dessinés ; un premier groupe de chirurgiens est d'avis d'opérer malgré le shock, et de faire tout le nécessaire. Ce n'est pas là l'opinion du plus grand nombre. La stupeur générale constituerait une contre-indication formelle à toute intervention chirurgicale immédiate. Les blessés opérés en plein shock ne réagissent pas et meurent le plus souvent dans le collapsus.

Si 1 on veut opérer avant que le blessé soit sorti complètement de son état de stupeur, il faut, suivant le conseil de Redard, se laisser guider par l'observation de la température. D'après cet auteur, « tout blessé présentant une température au-dessous de 35°, 5 doit succomber, il est inutile de l'opérer. De plus, tout blessé chez lequel

l)i:iJUi: TRAUMATIQUE. 79

une ivaclioii saliilaiic iic se [Modiiil pas au Itoiil «le (jiialrc liciircs, c\\C7. It'iiucl la rraclioii ii'csl |)as en raison diicclc de raljaissciiHMil, <Ie la l(Mn|n''calmv, doit èlivcoiisidéiv coiiunc Irès^favemciil allcinl. o

Si l'on se déeide à opérei- en plein sliock, doil-on avoir reeoni's au ehloi'oforrne? Nous ne le erovons |»as. Les eoiilraclions du cœur se faisant dune faeon fort anormale dans l'étal de shock, il y aiu'ail imprudence à venir augmenter, par l'emploi d'un anesthésiiiue. les riscjues d'accident du côté du cœur si l"ré<[uents au début tle la chlorolormisation. Le malade n'a d'ailleui's nul besoin d'être anesbilisé puisipie. par le l'ait même du shock, il est presque insensible.

Kn réalité, il ne saurait y avoir une ligne de conduite toujours idenlitiue. et il convient de se comporter dilTéremment suivant les cas. Aussi nous rallions-nous à l'opinion soutenue par PirogolV.

Si le shock est peu prononcé, ([u'un mouvement de réaction s(î dessine, on peut attendre l'amendement des symptômes morbides. Si le |)()uls se relève et aussi la température, si la stupeur est moindre, on doit opérer, et cela sans chloroforme. La douleur est à peine .sentie par le malade, et, en tous cas, la sensation douloureuse paraît avoir une inlluence heureuse dans la disparition des phénomènes de prostration.

Si le sliock est très intense, la température fort abaissée, l'anesthésie complète, il vaut mieux s'abstenir. Cet état grave ne devra pas <împècher de procéder aux manœuvres opératoires impérieusement réclamées par l'état du blessé, telles qu'arrêt des hémorragies, désinfection de la plaie, etc.

i° DÉLIRE TRAUMATIQUE. — Le délire Iraumatique est souvent ilécrit comme une variété atténuée de la forme éréthique du shock. Il mérite cependant une description spéciale, tant au point de vue du tableau symptomatique que des conditions très diverses, capables d'en déterminer l'apparition.

Historique. — Dupuytren ( 1 1, lepremier, distingua le délire nerveux qui survient à la suite des traumatismes accidentels ou opératoires, du delirium tremens, et lui a consacré une description spéciale complétée par son élève Chaillou, dans sa thèse parue en 1833.

A. Fournier(2i et B. Bail s'attachèrent au contraire à montrer ({u'il y avait identité absolue entre le délire nerveux des blessés et le délire alcoolique; Broca soutint la même idée avec beaucoup de chaleur et inspira la thèse de son élève Festal (3) sur la matière.

La plupartdes auteurs modernes, Lasègue, Foville,Trélat,Verueuil, reconnaissent que le délire nerveux décrit par Dupuytren n'est pas

(1^ Dlpuytken, Clin, cliir.. 2'= (•dit., t. II. p. 2.'ÎI.

(2) FouR.MEH (Alfred), art. Alcoolisme, Aoui\ Dict. de méd. et chir. j)rat.. t. I, p. 653.

(3) Festal, Essai sur le délire nerveux traumat., thèse de Paris, 1877.

80 A. RICARD. — COMPLICATIONS Di:S TRAUMATISMES.

uno entité morl)i(le spéciale; pour eux, rien ne le dilïerencie du délire alcoolique. LeDentu fli, revenant à la distinction établie par Dupuy- Iren, n'admet pas la confusion entre le délire nerveux et le delirium tremens; et, se basant sur son expérience personnelle, il s est convaincu qu'à côté des 1 ormes alcooliques, il existait de nombreux cas de délires dans la détermination desquels l'alcoolisme ne pouvait avoir aucune part. D'ailleurs Verneuil, qui s'était rallié un moment à l'interprétation de Broca. s'est convaincu peu à peu qu'il existait certains délires indépendants de l'alcoolisme. (Le Dentu.)

La distinction mérite d'être conservée et si le diagnostic avec le délire alcoolique est toujours difficile il n'est cependant pas impossible, et il ne faut oublier que Calmeil a formulé un diagnostic dilTérentiel complet entre les deux affections. Delorme professe lesmêmes^ idées que Le Dentu et. dans sa Chirurgie de guerre, il s'exprime ainsi : « Nous ne saurions admettre, dit-il. qu'il puisse y avoir confusion, dans la majorité des cas, entre le délire nerveux et le délire alcoolique. »

Létiologie purement nerveuse de cette complication a d'ailleurs été rigoureusement établie d'après les faits réunis par Weir-Milchell. concernant l'apparition d'épidémies de délire nerveux chez des blessés pour lesquels on ne peut invoquer des habitudes d'intempérance. On doit donc revenir à la distinction établie par Dupuytren.

Étiologie. — Le délire nerveux traumatique peut s'observer à la suite d'un ébranlement général du système nerveux central consécutivement à la commotion ou l'irritation d'un nerf périphérique. \A'eir- Mitchell a en effet ol)servé le délire subit après la contusion du médian et du cubital par une balle, à la suite d'un coup de feu du plexus brachial.

L intensité de la douleur doit jouer un rôle important dans l'apparition des symptômes délirants et c'est à son influence que nous attribuerons leur apparition à la suite des fractures graves, des luxations non réduites, des blessures nerveuses, etc.

Reebet Poncet, cités par Delorme, ont également mis en é\idence, par des exemples choisis, que c'est souvent sous l'action perturbatrice « démotions vives, terrifiantes, d'une excitation cérébrale presque directe, » que le délire est survenu. Pendant le siège de Strasbourg, on pouvait croire, disent ces auteurs, à une véritable épidémie parmi les blessés de l'hôpital militaire. Alors que le bombardement était continuel, on se fût cru « dans des salles d'aliénés ».

La frayeur n'est pas la seule influence qui puisse produire le délire

nerveux. La fureur, les accès de colère, l'appréhension à la veille dune

grave opération, les préoccupations morales l'amènent chez les blessés.

Dupuytren avait noté que le délire nerveux se rencontre rarement

(1) Le Dlxtv, Eludes de clinique chirurgicale. Paris.

DKLIRr: TI'.AIMA IKjl i:. 81

«•liez li'< \ ifill.uils on clicz lf>- rcnmics. cl j;ininis clicz It's cntaiils.

Lo I)tMitii a rt'Icvi' M cas ivccinmciil jmblirs. 11 l'ail remarquer «luiin irininl iionilin' de ras onl •'■l('' observés depuis l><8r). Celle augmenliilioii c»^! due à la imilli|ili(alioii des opt-i-alions clles-nièiiies, devenues tlrpnis une \inL;laiiie d aiiiu-es lieancou]) plus nombreuses el pbis impoi-laiiles.

Le Donlu a réparli ses 6S cas, par calégories, selon le siè<i:e el la nature des oj)éralions. Sur son tolal, il y en a 30 qui se rapporb'iil à des opérations diverses, el 3H à des inlervenlions sur l'appareil génital de la femme. Ce résullal ne surprendra personne. Les opérations gynécoioiiicjues ne sonl-elles pas en elTet aujourd'hui les opérations les plus Iréfpiemmenl j>raliquées dans tous les services chirurgicaux? Leur pronostic ne comporte-t-il pas une gravité bien au-dessus de la moyenne de gravité des opérations courantes. Dupuytren signalait comme rare le délire nerveux chez la femme, parce qu'à son époque, les inlei-\('ntions gynécologiques existaient à peine.

Symptômes. — ^'oici une remarquable description de ces vérilable^s accès de démence (pii s'emparent subitement des blessés ou des opérés. « Le trouble mental commence par une agitation extrême, survenant brusquement ou précédé de quelques symptômes prémonitoires, et pouvant aller jusqu'à la folie furieuse. Les yeux sont brillants, la face injectée; il y a de Tinsomnie, des hallucinations, «me insensibilité complète, au point que l'un des malades, opéré de hernie, fut surpris à défaire son pansement, et à dérouler ses intestins. Le pouls reste calme et il n'y a pas de fièvre. Le délire dans ces cas s'était produit le deuxième ou le troisième jour, sauf chez la femme opérée de la cataracte où il survint le quinzième jour. » (Le Dentu.)

Le délire nerveux se manifeste, chez les blessés, par une agitation violente, tantôt une gaieté anormale, tantôt une sorte de fureur ou de rage. Le blessé se livre à une mimique incohérente. Il parle d'abondance, hachant ses phrases, revenant sur les péripéties de son accident. Le sommeil est impossible, et au cours de l'insomnie surviennent des périodes d'excitation violente, au cours desquelles, il se répand en menaces contre ses ennemis, pousse des cris el arrache son pansement. La sensibilité est toujours émoussée ; souvent l'insensibilité est complète. Cet état explique comment des amputés de cuisse onl été vus se soulevant sur leurs moignons. Le jlouls reste calme et la température normale. Parfois cependant la fièvre existe. Dans ces cas, elle doit être attribuée à quelque circonstance concomitante et considérée coriime étrangère au délire lui-même. Th. Reeb fait du reste observer que les cas de délire aigu se déclarèrent à Strasbourg aussi bien et en aussi grand nombre chez les malades des services de médecine que chez les blessés. La respiration est ordinairement un peu accélérée.

Cette description répond au type le plus fréquemment observé, celui du délire d'excitation.

Thaitk de chirup.gie. I- — 6

82 A. RICARD. — COMPT.TCATIONS DKS TRAUMATISMKS.

Il (■iiii\ iciit (•<■] ICI 1(1,1 lit (II- (li^liiit;iii'i- deux ty[tos]<l(' drlire : les délires agités ou violents, et les délires calmes ou (léj)ressirs. (Le Denlu. ;

Celle dislinction existe déjà en substance dans la remarquable relation médicale du siège de Strasbourg que nous devons à Reeb et Poucet. Ces auteurs écrivent en elTel : « Chez la plupart des blessés on notait une grande excitation des sentiments alïectifs. Le plus grand nombre voulait à tout prix retrouver sa mère ou son père et finissait par succomber <lans une agitation incroyable, mêlée de pleurs et de plaintes. Dautres, en plus petit nombre, lançaient des imprécations, demandaient des liisils pour tuer tous les ennemis, ou l'aisaien! des commandements militaires. Certains, tranfjnilles en apparence, suivaient d un regard inquiet et terrifié les progrès du feu, le trajet des obus. Le lendemain, quand le danger imminent était éloigné, le délire éclatait chez les plus calmes de la veille, et les troubles cérébraux étaient suivis de gangrène complète des moignons et des landjeaux. du IVi^'^on initial de la pyohéniie et de morls subites. ')

Dans la l'orme agitée aussi bien (pie dans la l'orme calme, il existe des particularités signalées par Le Dentu : l'aphasie, l'amnésie verbale, les évacuations involontaires, les escarres au sacrum ou aux fesses, indices certains de l'ébranlement du système nerveux, et du lrf)ul)le jirol'onïl de la nutrition.

Marche et pronostic. — L"épo({ue du début est très variable. Se montrant quelquefois tout de suite après le traumatisme ou l'opération, le trouble mental ap[)Mraît plus souvent du deuxième au cinquième jour. Dans des formes tardives, il éclate au quinzième ou au vingtième jour; parfois plus tard encore, alors que la plaie est depuis longtemps cicatrisée.

Le début s'annonce par un changement de caractère. Le délire al leinl son maximuui au bout de deux ou trois jours suivant les cas. Le retour à la raison n"a lieu (pi'après dix ou douze jours au minimum.

Le pronostic est regardé par Dupuylren comme assez favorable. « Obscur dans ses causes, variable dans sa marche, effrayant dans ses svmptômes, le délire nerveux est néanmoins rarement funeste, lorsqu'on lui oppose en temps opportun un remède efficace. '>

L'opinion de l'illustre chirurgien ne doit pas être prise h la lettre. Sur douze malades observés par Le Dentu, trois sont morts, et. si dans un cas, la terminaison fatale peut être imputée à l'albuminurie et à l'insuffisance rénale, dans les deux autres, il n'a trouvé d'autres explications à invoquer que le délire lypémaniaque lui-même et le trouble profond du système nerveux dont il émanait.

Les accidents du délire nerveux peuvent persister, s'accroître et amener la mort dans un délai de deux à cinq jours Terrier . Ils s'amendent ordinairement et le malade s'en trouve débarrassé à la suite d'un sommeil profond et réparateur.

Dl-.r.Ilii: l'ItAl MAlKHi:. «3

Les iiiipriKlciiccs du iii;il;i(l('. se-; m<)ii\ ('iiiciiU iiicdiiscicnls, |;i porsislanct' des cii-coiislMiices (|iii lui oiil (loiiin'' ii;ii>>s;mrr. inlliirnl oousidrrulilcMMMil sur la diii'rc du drliro nerveux. ( Jucliiiiclois. api-ès avoir disparu, le délii'c se inoulrc à nouveau.

Diagnostic. — H esl l'oil dillicile de disliuiiuei- le df-lirc nri\eux du ih'lirium Ircnwns.

On retrouve dans l'alroolisuie d«''lii-anl les deu.x types de délire (jue nous avons appelé <lélire dexeilation et délire dépressif. Cependant, la l'orme dépressiNC lypénianiaipu' de l'alcoolisme esl lrè< rare a|)rès les traumatismes.

D'autre part, le délire alcooli([ue violeul se dilTérencie par certaines nuances dt>s délires non alcooli([ues.

Ce «liagnoslic très délicat, peut « d'ailleurs être rendu très aisé par lenquète à laqu,elle il faut toujours se livrer en pareille circonstance, pour savoir d'une façon très exacte quelles étaient les habitudes du malade avant le traumatisme ». (Le Dentu.)

« Dans \e deliriiim tremens, il existe ordinairement un tremblement fibrillaire très accusé des muscles de la face, des lèvres, de la langue et aussi des membres. Le malade se livre à des propos incohérents, qui se succèdent avec une volubilité extraordinaire ; l'articulation des mots est souvent imparfaite, la langue est animée de mouvements désordonnés et la parole devient facilement inintelligible.

» La loquacité du malade ne se relâche pas un instant, il est en proie à des préoccupations professionnelles ou à des hallucinations terrifiantes : privé de sommeil, il pousse par moments ou continuellement de grands cris, et cherche à se soustraire à la poursuite d'un ennemi imaginaire, en essayant de sortir de son lit.

)/ Ce qui caractérise encore le délire alcoolique, c'est la flèrre qui l'accompagne, ce sont les transpirations profuses, c'est aussi une déperdition d'urée, qui atteint au déclin de la crise des proportions extraordinaires. En même temps que lintelligence s'obscurcit, que la conscience disparaît, il se produit du côté du système nerveux, d'autres troubles, tels que la perte de la sensibilité qui est fréquente.

» Sans doute, beaucoup de traits principaux de ce tableau se retrouvent dans les divers types de délire provoqués par les opérations, et d'une manière générale^par les traumatismes.

» Aucun d'eux n'est absolument caractéristique. Il y en a pourtant qu'on n'observe guère, ou (pi'on observe seulement sous une forme atténuée.

» Par exemple, si la loquacité, si les propos incohérents constituent encore l'élément principal du délire, les hallucinations sont moins fréquentes, le tremblement fibrillaire des muscles, des lèvres, delà langue, de la face manque habituellement ou souvent. L'articulation des mots reste plus franche, plus nette ; l'incohérence des propos est moins accusée et surtout, au lieu de rudiments d'idées, le

malade émet «les idées plus complètes, des réllexions mieux élaborées.

)) La fièvre l'ait ordinairement défaut, ou hien n'atteint (pi'un désiré médiocre: les transpirations sont moins al>ondantes, moins continues. Certains de ces malades délirent i)our ainsi dire à froid. Le ti-ouble mental est simple et constitue à lui seul toute la symptomaloloa^ie de cet état anormal. Ordinairement, la face est moins vultueuse. les yeux moins injectés que dans le délire alcoolique. >■> (Le Dentu.)

S'il est difficile, pour ne pas dire impossible de dégager un type bien défini de délire post-opératoire ou traumatique, cest que ce délire présente des types varial>les suivantles conditions dansles<pielles il se produit, suivant les sujets chez lesquels il se montre. <« Il y aurait, dit Le Dentu. un délire hystérique, un délire analogue à la démence sénile. se rattachant à l'insuffisance de la circulation cérébrale : un délire maniaque : un délire brightique, sans compter les délires dus aux diverses intoxications. »

Le délire nerveux post-opératoire ou traumatique. devra être distingué de l'hystéro-traumatisme. On ol)serve dans cette alîection des troubles périphériques, tels que des contractures et de laneslliésie : d'autre part, des troubles centraux rappelant les symptômes de ralcoolisme chroni({ue. cauchemars, hallucinations, lypémanie véritable.

On jH'ul se demander en présence d'un blessé délirant, si, ces accidents ne sont pas des délires chloroformiques. iodoformiques. septicémiques, albuminuriques. moiphiniques ?

Le délire dû aux anesthésiquesn'a aucun rapport et ne saurait être confondu avec les accidents (jue nous étudions. Il est passager et suit immédiatement l'administration de lanesthésique.

Les morphinomanes ne présentent guère des accidents délirants que lorsqu'on supprime chez eux les injections. La morphine, ellemême, est impuissante à produire de pareils trouljles nerveux.

Le délire urotoxémique est une exception.

Le délire septicémi([ue s'accompagne presque toujours délévalion de température.

Quant aux délires, dus à l'intoxication par liodolorme. ils sont beaucoup moins fréquents; que le prétendent les auteurs allemands, et Kœnig en particulier. On a dit que l'iode se retrouve dans les urines de tous les malades intoxi(jués. mais l'iode se rencontre aussi dans l'urine des sujets pansés à l'iodotorme, et n'ayant présenté aucun symptôme morbide.

Traitement. — Dupuytren opposait aux accidents du délire nerveux traumati(|ue les lavements laudanisés. On emploiera l'opium sous toutes ses formes, le chloral. le bromure de potas.sium. et aussi l'alcool lorsqu'on redoutera le coma. Verneuil donne le quin(puna en extrait et sous forme de vin. Béhier recommande le musc. Ilvde Hills

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Il siillira ([U(*l(|ii('r()is de supprimer la caii'^c ipii a dt-lcruiin»'' Irclos'icMi des accidculs pour les Noir disparaîi rc. Les hlcssc's de i^iicrrr, mis (Ml S(''curil('', (''loii^iirs des hriiiis de la hahiillo ou du bombarde-mciil. rciroiiNcnl ra|)idciii(Mil le calme ii(''cessaire à leur i;uérison.