COMPLICATIONS SEPTIQUES A MICROBE UNIQUE ET CONSTANT

TÉTANOS. — Le tétanos est une des complications les plus redoutables des plaies, et l'une de celles dont la nature bactérienne est le plus nettement établie. Déterminée par un bacille spécial, le bacille (le Xicolaïer, le tétanos peut être défini : une maladie infeclieiise Iransmissihle à l'homme et qiix animaux, caractérisée par des contractures arec accès paroxi/sti(/ues, qui débutent par les muscles de la mâchoire et de la nuque, pour (jagjier la plupart des muscles rolonf aires.

Historique. — Le tétanos est comiu depuis la plus haute anticpiilé; Hippocrate, Ctelius Aurelianus, Celse, Arélée, Galien, et surtoid Amliroise Paré (15(Vi), décrivent les principaux sym|)tomes de l'atrection,mais ils se contentent, pour expliquer son apparition, d'invoquer l'action du froid ou le dessèchement de la plaie par la rétention des humeurs. Au xvni" siècle, Boerhaave, Ravaton essayent d'élucider davantage la pathogénie ; un peu plus tard, ce sont les observations de

Bajon, à la Guyane, et le Précis de Heurtelouj) (1793) qui niarquenl la première étape clinique sérieuse. Fournier-Pescay, au début de ce siècle, cite plusieurs observations de guérison chez des blessés des armées de terre et de mer. D. Larrey met à profit les nombreuses observations de tétanos que lui fournissent les grandes guerres de la république et du premier empire pour en tirer les éléments d'une étude cliniijue complète de latTection. « Après Larrey, les travaux se sont tellement multipliés sur le tétanos, soit sur sa thérapeutique, soit sur sa pathogénie ou son anatomie pathologique, qui! nous serait impossible de citer ici les noms de tous leurs auteurs. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de montrer la part qui revient aux principaux d'entre eux dans les différents chapitres de cette étude. Notre index bibliographique ne comprendra que les travaux parus (k^puis 1880: ce sont les seuls qui présentent actuellement (pichjne intérêt : on trouvera la liste complète des autres dans les articles des Dictionnaires.

Étiologie. — Avant que la nature du tétanos fût connue, les auteurs classiques notaient minutieusement toutes les causes prédisposantes et les groupaient, pour plus de clarté en trois catégories, selon qu'elles se rapportaient à la blessure, au blessé, au milieu. Nous suivrons le même ordre de description, nous réservant ("le montrer, par la suite, combien les recherches de bactériologie et de pathologie expérimentale ont éclairé des détails étiologiques restés autrefois obscurs.

a. Blessui-e. — Bien que les plaies les plus variai )les puissent se compliquer de tétanos, on avait remarqué depuis fort longtemps que certaines d'entre elles y prédisposaient davantage. Ainsi toutes les statistiques mentionnent la fréquence extrême du tétanos à la suite des plaies des extrémités, doigts ou orteils, surtout les orteils; viennent ensuite les plaies des organes génitaux, que ce soient des plaies par armes à feu , ou des plaies chirurgicales, telles que castration, circoncision, ponction d'hydrocèle, ovariotomie (Spencer Wells, Perier, Richelot, Ferrari, John Phillips, etc.) (1 ).

Les blessures du cuir chevelu, de la face et surtout du tronc sont celles qui olTrent la moindre prédisposition au tétanos.

En général, ce sont les plaies contuses, les plaies par écrasement ou par arrachement, accompagnées d'une mortification partielle, qui exposent le plus à celte complication. Telles sont les plaies par armes à feu, balles ou éclats d'obus, les blessures causées par des machines, des roues de voiture, les morsures d'animaux, de cheval en particulier. De tout temps, on a signalé, comme prédisposant au tétanos les plaies étroites et profondes produites par des instruments piquants, surtout lorsque ceux-ci dilacèrent les filets nerveux ou laissent dans la plaie des corps étrangers : piqûres par un clou rouillé ou mal-

(1) Soc. roy. de méd. et de chir. de Londres, 18 décembre 1N91.

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propre. ])jii' un éclal de verre, mie épine ou une t'cli.irflc de |)ois. I);ins nn cas (le |)n|)nvlren, e élail un IVaunienl <le niérlic de l'onel enela\é dans le nerf enhilal.

Il ne laudrail pas eroire ee|)endaMl <pie les plaies par inslrunicrds franelianis soient à i'altri de celle coniplicalion. Le tétanos a élé souvent sitfualé après des amputations, des extiipalions de lunieui-s, aprèsdesovarioloinies, et, chose assez renianpialde. dans lieaiiconp de ces opération^, à un nionienl où la n'Minion par pi-eiiiicre inleidion ne pouvait l'aire |trévoir un aussi lerrilde dénouement. Le tétanos |)eul enfin snrvenii' pendant révolution (lune plaie pliysiolo^^iipie, fpie ce soil la plaie ondulicale consécuti\(' à la chute du cordon — tétanos des nouveau-nés — o.u la plaie utérine consécuti\(' à l'expulsion du j)lacenta — tétanos puerpéral. — On a même vu vui houlon d'acné, une croûte d'eczéma, une engelure ulcérée, devenir le point de dé|)art d'un tétanos typiipie.

L'étendue de la Idessure es! un l'acteur d iniporlance im-diocre, dans l'éliolouie (lu tétanos; et s'il esl exagéi'é de dii-e avec Hunier, que cette ci>inplicatiqn résulte plus souvent d'iuie peUte plaie (pie dune «grande, il n'en esl pas moins vrai qu'elle a pu survenir à la suite de l'érosion la plus insignifiante : piqûres d'abeilles (Randolphe, Tuxiord , une pi(j[ûre d aiguille Rizzoli , une arête de poisson dans la gorge D. Larrey , \les injections hypodermiques de morphine (Soncinii, de quinine (Obedevaine, Marcoussis, Kapetanakis .

Ces faits, que les statistiques n'ont pas man({iié (Lenregistrer en raison même de leur étrangeté, ne sauraient infirmer la prédisposition spéciale des plaies conluses accompagnées de déchirures des parties molles, de brisure des os ou souillées par des corps élran- . gers, mais ils permettent de comprendre que, dans des cas de trauma initial aussi infime, on ait pu méconnaître la porte d'entrée de lalTection et croire à tort à son origine spontanée.

b. Blessé. — Les causes du tétanos, inhérentes au blessé, se rattachent à la race, au sexe, à la consiiiulion.

On a généralement invoqué la prédisposition des races nègres, hindoues et malaisiennes à contracter le tétanos. On explique actuellement ce fait par leur hygiène défectueuse, par le contact de leur corps et surtout de leurs pi(jds nus, souvent blessés, avec la terre, plus encore que par les brusques changements de température. Richerand ne raconte-t-il point (ju'il existe à la Guyane un règlement de police détendant de laisser devant les habitations des fragments de verre, épines, ou tous autres corps capables de blesser les pieds nus des esclaves ?

Dans les pays tempérés, ce sont les adultes qui sont le |)lus souvent atteints de tétanos; dans les pays chauds, on a prétendu (pie c'étaient les enfants nouveau-nés. Il esl possible que beaucoup de cas décrits sous le nom de tétanos des nouveau-nés doivent êtie

rappoiiés à rencrphalopalliio urrauipio 'Parrol, 187:2!, à dos convulsions simples ou à des lésions nirningées; mais celle variété <l<' tétanos, conséculi\eà la cliuiedu cordon ombilical, n'en est pasmoins réelle et Bajon, (pii signalait son exirème fréquence à Cayenne, Tat- Iribuait au manque de soins des néii,r<'sses. « Ces accidents, disait-il, n'existaient pas chez les Indiens (pii appli(juaient un emplâtre agglutinatif sur l'ombilic, aussitôt après la section. »

Le tétanos des nouveau-nés, rare dans nos climats, est incontestablement plus commun dans les pays chauds, mais à un degré moindre (ju'on ne l'a dit, et Mathieu (1) croit pouvoir conclure de ses recherches que « la plus grande fréquence du tétanos, même sous les tropiques, correspond à l'Age adulte ».

Les hommes sont plus souvent atteints ([ue les femmes, parce que leui' vie plus active les expose davantage aux Idessures. Il est une circonstance chez la femme qui favorise l'apparition du tétanos, c'est l'état puerpéral, après l'élimination du placenta, et surtout si une intervention a été nécessaire. Les anciens auteurs a^ai(■nl remarqué que le tétanos puerpéral s'observait plusfrécpiemment ciiez les accouchées de la campagne i[nc chez celles de la ville, el plus chez celles-ci qu'à l'hôpital (Blachez). Le tétanos peut, même en dehors de la parturition, compliquer des plaies chirurgicales de l'utérus ou de ses annexes, amputation du col, ablation de polypes, ovariolomie, etc.

La profession de l'individu constitue un facteur étiologique intéressant. Les gens les plus atteints seraient les charretiers, les garçons de ferme, les cultivateurs, les fermiers, les équarisseurs ou encore les jardiniers, les maraîchers, moins souvent les artisans maniant le cuir, bourreliers, tanneurs. Verneuil, qui signale ces faits, montre aussi que dans l'armée, en temps de paix, le tétanos fait plus de victimes dans la cavalerie que dans l'infanterie.

Si la constitution même de l'individu ne paraît pas jouer un rôle notable dansl'étiologiedu tétanos, il n'est pas douteux cependant qu.e les fatigues, les privations de toutes soi-les, les marches forcées, l'épuisement résultant d'une maladie antérieure, les excès alcooliques ou autres enfin, ne favorisent le développement de l'affection. L'érysipèle, la pneumonie se sont montrés parfois à l'origine du tétanos. (Verneuil.)

c. Milieu. — L'influence du milieu n'est pas moins établie. Les climats chauds, ceux des zones tropicales surtout avec leurs brusques changements de température, l'humidité atmosphérique, les vents froids, s«nt des causes prédisposantes dont il faut tenir compte. Nous en dirons autant des habitations cncoml>rées, malpropres, reposant directement sur la terre.

Une notion étiologique importante est celle de l'épidémicité du

(1) Mathieu, Dicl. encyilojicdique^ avl. Tiix.vNos, p. 733.

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l(''l;ui("s; elle csl <'(tiisii^'iii''(' (|;ms 1rs jinciriiiics (disciN ;il ioii^. Les médecins iiiilil.-iirc-- oui tous siL;ii;ilt'' des <''|>i(l(''iiiirs de |(''|;iii(»s clic/ li's soldais blesses soil sur le (diaiiip île l»;d;Mlle, soil dans les leides ou les «''iiliscscMcoinJU'écs. Mais si celle uol ion es! de vieille < la le, elle m a ac(niis lonle sa \aleur t|iic dans ces derniers leni|(>- on les lra\au\ l»acl«''rioloi4i(|nes. en l'e\|)li(|uan(, l'ont coinplélée |)ar la notion de contagion.

i.a |)reu\e de celle contagion n'esl plus à l'aire anjoiii'd'lini ; les exemples sont 1res nond)reii\ de ji'-lanos snrNcnanI dans les liô|)ilaux (l'une salle à une autre, de lits à lils ou dans un même lit de malade à malade. La même conslalatioii a été l'aile chez les animaux, cl les vétérinaires voyaient autrefois mourir du lélanos des séi'ies de chevaux on île bivul's castrés par les mêmes casseaux infectés. Nous savons maintenant (pie dans ces cas de contagion, le tétanos se propage parles objets de literie, les \êlemenls, les mains ou les instruments de Topéraleur.

Toutes les causes |»rédisposantes ([ue nous venons de résumer, s"appli<piaienl jadis au seul tétanos, dit iraiimalique ; on admettail une autre variété, le tétanos médical, survenant sans plaie, spontanément. Depuis longtemps, Verneuil a fait justice de cette distinction. T(nis les cas de tétanos, prétendus spontanés, résultent d'un examen inaltentif. Tantôt la plaie cutanée a été insignifiante : Kumat cite une observation de tétanos spontané causée par un piqûre de feuille de palmier passée tout d'abord inaperijue : tant<M la plaie, cicatrisée depuis longtemps, était oubliée quand le tétanos a éclaté i^ erneuil, Vaillard et Rouget , tantôt enfin la porte d'entrée existait ailleurs que sm- la peau, sur la mut|ueuse respiratoire peut-être Verneuil , sur la muqueuse digestive, très probablement. \'erneuil n"a-t-il pas relevé plusieurs cas de lésions du pharynx dans des observations de tétanos dit spontané? Un médecin du Brésil, Betoli, raconte que des esclaves succombèrent au tétanos, après avoir mangé de la viande d'un taureau mort de cette atTection, et qu'ils étaient chargés d'enterrer. N'a-t-on pas trouvé sur une vache, morte d'un tétanos en apparence spontané, une plaie de l'œsophage produite par une épine? Il n'est pas besoin d'insister davantage : la dualité du tétanos, comme celle de l'érysipèle. n'est plus admise par j)ersonne.

Pathogénie. — Éludions maintenant la pathogénie de l'affection . Les hypothèses n'ont pas manqué sur la nature du tétanos. Xous ne ferons que signaler en passant la première théorie en date, la théorie musculaire adoptée par Stutz, Forbes, Martin de Pedro.

Stutz attribuait les contractures tétaniciues à une accumulation d'oxygène dans les muscles, Forbes à une accumulation d'acide lactique, de créatine et autres produits de désintégration musculaire. Martin de Pedro, enfin, faisait du tétanos un rhumatisme musculaire généralisé. Dans cette théorie, l'effet est pris pour la cause, «[ui reste totalement inexpliquée.

Dan^; la siiito, trois théories i)rinci|)ales se sont suceessivemenl partat(é la faveur des savants : la théorie nerveuse, la théorie humorale et la théorie inleetieuse.

La théorie nerveuse, entrevue j)ar Anibroise Paré, Guy de Chauliac, Fabrice dAquapendente et Boerhaave, soutenue plus lard par Vulpian. Brown-Séquard, Richelot, Arloing et Tripier, Verneuil, pour ne c'ûm- que les principaux, considère la convulsion tétanique comme un réflexe pathologique dû à une irritation nerveuse périphérique. Le principe de cette théorie était exact, mais quelle était la cause de cette irritation périphérique ; c'est ce que la théorie nerveuse ne nous apprend point. Lanatomie pathologique du tétanos montre des lésions trop inconstantes du système nerveux povufournir à cette théorie un appoint solide; d'autre part, on ne saurait considérer comme une démonstration suffisante lexistence de redoublements convulsifs qui surviennent chez les tétaniques à chaq>ie excitation, venue du dehors. Toutes les recherches expérimentales enfin, celles de Tillaux, Arloing et Tripier, Weir-Mitchell, Lelulle, Pitres et Vaillard. ont été négatives. Une seule fois. Brown-Sé([nard est parvenu à provo({uer le tétanos, en enfonçant un clou dans la patte d'un chien : ce succès prouve seulement que le clou ou la patte étaient infectés. Les faits d'amélioration ou même de guérison après des sections nerveuses ou après des amputations ne sauraient être non plus des arguments de valeur, si on les ramène à leur interprétation véritable que nous exposerons plus tard.

Quant au caractère éjùdémiquc et contagieux du tétanos; quant à son origine après lelVraction la plus insignifiante, ils restaient sans explication.

La théorie humorale essaya de combler cette lacune. Les plus anciens médecins avaient attaché de l'importance aux pansements et à l'état de la plaie qu'ils craignaient de voir « se dessécher ». Larrey ne mettait-il pas au premier plan ces deux conditions étiologiques succédant au froid : rétention du pus de la plaie et suppression de la transpii-ation cutanée ? Simpson, le premier, en IS.^i, soutint l"i<lée d'une intoxication, qui fut adoptée un an jdus tard par B. Travers, fils, puis successivement par Beloli (ISôyj, Vulpian ! I8661. Billroth (1868), Richardson Rose (1870), etc. Simpson, rapprochant le tétanos obstétrical et le tétanos traumatique, avait admis l'idée de pénétration dans la plaie d'un poison dont il comparaît les propriétés à celles de certains poisons végétaux. la brucine, la strychnine. Celle théorie, quelque séduisante qu'elle fût, laissait trop dans l'ombre la nature de ce poison ; elle ne pouvait expliquer non plus les faits d'épidémie, de contagion du tétanos. Nous verrons cependant la grande part de vérité qu'elle renferme.

A la théorie infectieuse ou microbienne était réservé le rôle d'éclairer complètement la pathogénie du tétanos. Cette théorie, qui ne reçut

'II'/IANOS. 9,

la consi'cral loii iN'Iiiiil i\ r t|iif |i;ir la «It-coiiv cric ilii Ixtiillc de .Xicolaïcr en 1881, a\ail d ahord \ii s't'IcNcr coiilrc clic (|iic|(jiics cxpcrionccs nc^alivcs. Lislcrdcclarail.il csl \ rai, (|iic, (lc|Mii>- remploi de sa irn''- Ihodo de panscincnl. il iiaNaii oliscrxi' t|iic dcii\ cas de l('laii(is en six ans, mais les rccdicrclics cnl re|ti-iscs |)i)iir Iraiismcllrc le {('iaiios de riionimc aux animaux cl danimal à animal l'cslaicnl inrnichiciiscs.

Vax 1S()W cl IS7(>, Arloirii; cl Tripier nOhIiiii-cnl (pic des n'-suliais nég^alifs. en iiioculanl dans le s\slèiiic \cineii\ de lapins cl de cliiens «In pns cl du sani;- recncillis sur des hommes lélanitpies a\anl ou après la niorl, de même en inoculanl au cheval le sanii diin cheval alh-inl de IcIaniK. iiillrolli <•! d Aidona ne l'urcnl pas plus heureux dans leurs expériences. ÏNons veri'ons plus tard (pic ces échecs d()i\('nl èli-e imputés à corail que les milieux recueillis étaient trop éloignés du foyer dinocnlation j)our être actifs.

En ISS-J, Xocard entreprit des exj)ériences avec du li(pii(le céphalorachidien, recueilli sur un cheval avant succombé au tétanos après dix jours de maladie ; dans une aulrc séiic, a\('c du li(|uido céphalorachidien et ime émulsion du Indhe d'un clic\al alTeclé de tétanos depuis cin(i jours. Les animaux inoculés l'urcnl nonihicux : chèvre, mouton, lapin, cobaye, ane, cheval, etc. : les modes dinocnlation furent variables, injections hypodermi([ues, injections intraveineuses, intrapéritonéales, inoculation dans la chambre antérieure de lœil, dans la cavité arachnoïdienne, etc. Les résultais de toutes ces expériences furent absolument négatifs.

Mais deux ans plus tard, en mars 1HS4, vinrent les recherches de Carie et Rattone de Turin , qui réussirent, pour la première fois, à transmettre expérimentalement le tétanos. Cesauteurs inoculent dans la gaine celluleuse du sciatique et les muscles du dos de plusieurs lapins, le contenu d'un boulon d'acné pris sur un homme mort de tétanos, et créent chez la plupart un tétanos type. Dès lors la nature infectieuse de la maladie n'était pas douteuse ; il ne restait plus qu'à trouver lagent microbien.

Cette découverte fut fait ([uelque temps après, en décembre 1884, par Arthur Xicola'ier, au laboratoire du professeur Fli'igge, à l'Institut d'hygiène de G(iltingen. Cnrtis et Brovver 1 , dès 1882, avaient bien signalé quehjues bactéries sphériques dans le sang de plusieurs individus atteints de tétanos, mais la signification de ces microbes semblait banale, ou indécise.

Nicola'ier, examinant diverses sortes de terre prise dans les champs ou dans les rues de Gottingen, de Berlin, de Leipzig, de Wiesbaden, y constate la présence d'un bacille en forme d'épingle ou de baguette de tambour. En inoculant à la souris, au lapin, au cobaye, dans des poches sous-cutanées, une certaine quantité de terre prélevée, Nico-

(1) CuKTis et BnowER, Chicnyo med. Juiirn. Examiner, 1.S.S2, \o\. l.XV.

laïer rcussil à provoijucr le télanos chez ces animaux. Il no pul malhonreusement obtenir de cullures pures de son bacille.

Ce fui Rosenbach qui, en 1880, le premier, trouva le bacille signalé par Nicohiïer dans la plaie dun homme mort tétanique : il fit chez les cobayes et les souris des inoculations positives en série ; il oblinl de meilleures cultures, sans parvenir toutefois à isoler complètement le bacille tétanique qu'il trouve toujours associé à des microbes saprophytes.

Les recherches se multiplient dès lors, qui toutes confirment lidentité du tétanos humain et du tétanos expérimental : rappelons les travaux de Giordano (de Turin), de Beumer, de Peiper, de Clulton, (leNocard, Rietsch,Belfanli etPescarolo, les travauxdeBossano(1888), Kitasato, Sanchez Toledo et Veillon (1890), etc.

Le 27 avril 1889, au dix-huitième congrès des chirurgiens allemands, Kitasato montra des cultures pures du bacille de Nicolaïer, et indiqua le procédé disolement. C'est depuis celle époque qu'on a acquis une connaissance précise de ce bacille et de sonmode d'action. L'idée déjà entrevue par Nicolaier et Rosenbach, d'un produit toxique sécrété par le microbe au niveau de la plaie, devait revêtir une forme définitive et nous ramener ainsi à la théorie humorale de Simpson et B. Travers, avec cette ditTérence, pourtant, que le poison est d'origine l)acillaire.

Voyons donc les caractères de ce bacille tétanique, son mode (l'action, sa provenance.

Le bacille de Nicolaïer est un bâtonnet grêle, de 3 à 5 ti., un peu plus long que le bacille de la septicémie de la souris, décrit par Koch (fig. 1 ). II présente <à une de ses extrémités un petit renfle- \^? ment, et se colore facilement parles diverses couleurs d'aniline, rouge de Ziehl, bleu de Kiihne, par la méthode de Gram : plus tard, le renflement devient ime spore qui ne se colore qu'avec de grandes difficultés. L'existence du renflement inqirime au bacille une forme spéciale qu'on a conq)arée à celle d'une épingle, d'un clou de fer à cheval, d'une baguette de tambour; la tige seule reste colorée dans cette forme sporulée. Le bacille de Nicolaïer est strictement anaérobie, et s'il se cultive très bien en présence de l'hydrogène, il meurt dans les milieux saturés d'acide carbonique.

Il se cultive également bien sur tous les milieux habituels : agaragar, gélatine, bouillon, mais à l'abri de l'air ; son développement, comme l'a montré Kitasato, serait favorisé par l'addition de certaines substances au milieu gélose, par exemple, la glycose à la dose de 5 p. 100, la teinture de tournesol à 0,05 p. 100, etc. La température optima de développement est de 36° à 38°C. A 20''-25°, le bacille se