Bacille u tétanos

'li;iA.N()S. 93

Sur (les |)l;u|ii('s (le i;(''l;il iiic djins le vide, à la Icuipri-aliirc «le IS" à '2'2°, ou conslalc, an boni de Iniil joni's cnNiron, des colonies caraclérisliqucs assez, analoi^ues aux colonies du liitcillus siih/i/i.s. An centre de la colonie, on voit un point l'oncé, épais, (pii seidonre hienlôl dime auréole d(> |)elils rayons très lins, rappelant assez lti(>ii l'aspect dinu' graine de ( liardon ou dune houppe. Mu vieillissanl, les colonies jxM'deul cette resseud)Iauee et lorsijue la gélatine est licjuéliée, elles linisseid i)ar n'ètiv plus (|ue des nocous blanchâtres, lé^èi'eiueut crénuMix, limités |)ar une /.oue de oélatine eueore solide.

Sur les phupu's de gélose, au bout de trente-six à (puu'anle-huit heures, ap])araisseul des colonies moins caractéristi<pu's, Ijieu ((ue conservant leur aspect layoniu''.

Par piqûre sur gélatine, ou voit le Irait diuoculaliou, à une certaine distance au-dessous de la surface libre, s'entourer de petits points nuiii^'eux d'où partent, perpendiculairement au trait, dej)etits rayons cpii lui foi-ment comme un manchon de petites aiguilles. A mesure (pu' la culture vieillit, ces petits points se rapprochent de j)lus eu plus di" la surface libre, et, au bout de peu de temps, la culture devient lloconneuse, la gélatine se liquéfiant peu à peu.

L'odeur des cultures est caractéristique. Sanchez Toledo et Veillon Pont com|)ai'ée très justement à l'odeur de la corne ou de poils brûlés.

Quand on soumet une culture à la température de 3()° à 38°, après un séjour de vingt-quatre heures environ à l'étuve, les spores apparaissent sous la forme d'un léger rentlement arrondi; à la température de "20" à '2.")" la sporulation ne se manifeste que vers le quatrième jour.

A l'état de bâtonnet sporulé, le bacille est mobile; ses mouvements sont très nets à la température de 38°, ils cessent à la température de 42°, ainsi ([ue sous lintluence des vapeurs d'acide azotique ou d'acide chlorhydricpie ou lors de la germination de la spore.

Sanchez Toledo et \'eillon ont insisté sur le polymorphisme du bacille létanicjue. Fin et droit, dans le pus delà plaie, le bacille devient, dans les cultures sur gélatine, soit un bâtonnet court et mobile, soit un filament allongé, soit un bacille à double spore ou à spore terminale. Dans les très vieilles cultures, on ne voit plus que des spores.

Le bacille de Nicolaïer présente une résistance extrême à l'égard des agents physiques et chimi(iues. La vitalité de ses spores permet d'expliquer les cas de contagion à longue échéance, les réveils de certaines épidémies dans des localités infectées longtemps auparavant. Cette vitalité s'observe du reste aussi bien dans les terres télanigèues que dans la plaie d'un télani(iiie ou dans les cultures pures. Aussi Sanchez Toledo et ^'eillon trouvèrent encore très virulente au bout

9't A. RICARD. — COMPLICATIONS DES TRAUMATISMES.

(le sept mois, une terre tétanique exposée à lair, à la lumière difTuse du laboratoire. Les mêmes auteurs ont pu conserver, pendant cinq mois, un orteil de tétanique abandonné à la putréfaction, sans constater de perte de virulence.

Des cultures desséchées depuis quatre mois j)urent encore être utilisées avec succès par Bonome. La résistance du bacille de Nicolaïer à la putréfaction est très grande, et Bombicci na pas trouvé sa virulence diminuée sur des cadavres d'animaux tétaniques enfouis sous l'eau ou dans la terre. Les recherches de Sormani. Kitasato, Tizzoni, Schwarz, confirment cette puissance de virulence de spores tétaniques.

Leur résistance à l'action destructive n'est pas moins intéressante. Kitasato chautïait des cultures à 80°; pendant une heure sans les tuer, Sanchez Toledo et ^'eillon ont |)u en chauffer jusqu'à 90», pendant un quart d'heure, sans arriver à détruire leur virulence; un quart ^l'heure de séjour dans la vapeur d'eau saturée à 100" suffit pour les tuer; il en est de même lorsqu'on laisse les spores pendant cln({ minutes à l'autoclave à 115".

« Nous pouvons affirmer, comme Kitasato, queles spores du tétanos résistent pendant plus de dix heures à l'acide phénique à 5 p. 100 et qu'il faut plus de trois heures pour les tuer avec le subfimé à un millième (1). » L'action de ces solutions est moins lente, si on y ajoute une autre solution contenant 5 p. 1000 d'acide chlorhydrique. Deux heures suffisent alors à l'eau phéniquée pour tuer les spores tétaniques, et trente minutes au sublimé (Kitasato).

Tizzoni préconise beaucoup l'usage de la solution de nitrate d'argent qui, à la dose de 1 p. 100, détruirait le bacille de Xicolaïer en une minute'.

On voit, d'après ces faits, combien la désinfection par les antiseptiques habituellement emj)loyés est illusoire.

Le bacille tétanique se trouve très répandu dans la nature. Il est abondant dans les couches superficielles du sol, où il vit à l'état de saprophyte, comme le vibrion septique. Nous avons dit que Nicolaïer l'avait découvert dans la terre des champs, sur le sol des rues de certaines villes d'Allemagne. Socin a constaté sa présence dans le sol <le Bàle en hSSG, Bonome, en 1887, lors du tremblement de terre de Bajardo, put provoquer le tétanos chez des animaux en leur inoculant des terres ou des poussières provenant des édifices écroulés. Le bacille de Nicolaïer vit aussi bien dans la terre des pays chauds que dans celle des régions tempérées (Bossano) (2;. Chantemesse et Widal (3), l'ont trouvé dans les poussières recueillies dans les rideaux ou sur le plancher d'une salle d'hôpital où s'étaient développés quel-

(Ij Sanchez Toledo et ^'EILI.o^", loc. cit., p. 728.

(2) Bossano, Revue de méd., 1889.

.(3) Chantemesse et ^^'Ir).\L, Bull, méd., 1889.

TKTANOS. 95

qiM'S CMS (le l(-|;iii(i>> : r.cir.ml i cl |^•^c.•l|•nl() diuis les loi les (l';ii-;ii «filées «liinc cciiric. Les jK)iissièi-cs poiirraiciil donc joiiei' iiii ceihiiii rôle dans la propai-alioM du lélaiios e\|)éi'. de Scliwar/. . Le bacille de Nicolaïcr se feuconlre l'n''(|iiciiiiiieiil d.iiis les roiiiTaices, dans le foin surloul (l{iels(di [de Marseille', i'eyraud .de LiitonrnCj, Sanclicz Tcdedo et \ eilloii i, dans les excrénienls d'animaux sains (|ui nianj^enl ces fourrages (clic\aL Ixcuf. vaclie, elc.) (SorniaiiL Sanchez Toledo el \'eillon\ II s'onsuil (|ue les Icrrcs laI)o\irées cl runi(''cs auraieid une vindcMicc; spéciale.

Otte prrscnce si Iréquenle du l)acille lt'lani(juedansla lerrc permet de com|ircndre sa disséininalion sur des échardes de i^ois dune planche souillée tle lerre (Beumer), sur des clous (Larger , sur des casseaux ayant servi à la castration de chevaux tétaniques (Nocard). Signalons enfin la constatation du bacille de Nicolaïer dans la poussières des étrilles (Verneuil), sur la peau du cheval, du mouton, el. sans doute, de presque tous les animaux f^"erneuil, Trasbotj.

Nous sommes amené ainsi à nous demander quelle est, en réalité, l'origine première du tétanos? Est-ce l'origine telliiriqiie admise par la majorité des auteurs? Est-ce l'origine éqiiine soutenue par Verneuil, soit dans une série de mémoires, soit dans plusieurs thèses de ses élèves, ou dans les discussions à la Société de chirurgie et à l'Académie de médecine?

L'homme, d'après ^'erneuil, reçoit le l)acille l(''lani(|uc tantôt directement du cheval, tantôt indirectement de la terre ou <les autres objets infectés préalablement par le cheval, car si le cheval n'est pas souvent tétaniijue. il est constamment tétanifère. Le bacille se trouve sur sa peau (virulence de la poussière des étrilles chez les chevaux sains); virulence de la |ieau. du crin et des poils de chevaux morts de tétanos (Baert et \'erhoogen, \'erneuil(. Il se rencontre encore dans les excréments des chevaux. Cela est vrai, mais comme on a trouvé le bacille de Nicolaïer sur la peau du mouton 'Trasbot), dans la bouse de vache (Sanchez Toledo et Veillon, loc. cit.), il faut bien admettre que le cheval, comme tous les herbivores, bœuf, mouton el même chèvre, lapin, est susceptible de servir de véhicule au bacille tétanique dont étaient souillés les fourrages qu'il a ingérés, comme il est le véhicule des germes du vibrion septique. Les spores tétaniques ingérées avec les herbages, le foin, la paille, qui sont plus ou moins souillés de terre, traversent le tube digestif du cheval sans y perdre quoique ce soit de leur virulence. Mais le cheval, de l'avis de Trasbot, de Nocard, n'est guère plus dangereux à ce point de vue que les autres herbivores : il n'est qu'un agent de contagion médiat entre la terre et le blessé. Verneuil cite à l'appui de sa thèse ce fait (jue les hommes atteints de tétanos sont le plus souvent en rapport avec des chevaux (charretiers, palefreniers, garçons de ferme, vétérinaires) : il montre la plupart des agents vulnérants représentés par des objets en contact avec

96 A. RICARD. — COMPLICATIO.NS DRS TRAIMATISMES.

les chevaiiK harnais, limons, roues de voilure, fouets). Ces faits, tout en prouN anl le rôle iniporlanl que joue le elieval dans rétiologie du tétanos, ne sauraient infirmer son origine lellurique. Si l'on trouve plus souvent le cheval comme ageni de conlagion, cela tient, d'une jiarl, à ce que le cheval est un des animaux (non le seul dont la réceptivité pour le tétanos est des plus grandes, et, d'autre part, à ce que son contact avec l'homme est journalier. Ce qui est surtout dangereux, c'est la souillure des plaies par la terre labourée ou fumée.

Verneuil fait remarquer encore que dans l'armée, en temps de paix, le tétanos est plus fréquent dans la cavalerie que dans l'infanterie; à cela on peut répondre qu'il faut tenir compte de la beaucoup plus grande fréquence des blessures par accident (chutes, coups de pied de cheval, etc.) dans la première arme que dans la seconde. D'ailleurs, comme le rappelait Larger (1;, sur ()6 observations de morsures de cheval recueil lies par Gilette, le tétanos n'a été noté que trois fois(2j, et Delorme, dans la même séance, citait ce fait : « A Lunéville, ou il y a une garnison de 4000 cavaliers et une population maraîchère de 3000 à 4000 individus environ, il y a eu un seul cas de tétanos en vingtdeux ans. Ce cas a été observé chez un jardinier. Les cavaliers sont restés indemnes; or on sait que ceux-ci manient souvent le fumier avec leurs mains, couvertes d'excoriations, condition qui serait bien propice à l'inoculation.

Le Dantec (3i, enfin, a observé le tétanos chez des individus blessés par les flèches des peuplades des Nouvelles-Hébrides : il nous apprend ({uil enire dans la composition du poison fixé sur ces flèches, de la terre des marais desséchés, et de plus « qu'il n'y a jamais eu de chevaux aux Xouvelles-IIébrides ». Il est donc impossible d'admettre que le sol ne soit tétanigène que s'il a été infecté par le cheval. La terre des rues, la terre des champs, des marais, sont tétanigènes par elles-mêmes. Le tétanos a bien une origine tellurique et non une origine é({uine, comme la morve, par exemple. Il restera delà théorie de Verneuil celte notion importante que les sols labourés et fumés sont plus redoutables que les autres, et que le cheval est souvent un agent de contagion médiat entre la terre et le blessé.

En somme le bacille tétani([ue vit dans le sol en saprophyte, comme le vibrion septi<[ue. Il est, comme lui, pathogène seulement dans des (•(jnditions spéciales bien établies par la méthode expérimentale.

Physiologie pathologique. — Le bacille doit être introduit dans l'organisme par une effraction assez pénétrante des téguments; son développement est favorisé par l'état anfraclueux de la plaie, qui empêche le libre accès de l'air, par la forte atlrilion des tissus, par l'existence de corps étrangei's; il l'est encore par la présence d'autres

(1) Larger, Bull, de la, Soc. de chlr., 22 mars 1893, p. 225.

(2) Gii.ETTE, Bull, de la Soc. de chir., 1S76, p. 42S.

(3) Le Dantec, .\rch. de méd. nuv. et colon., 1893, n" J, p. li à 17.

Il': TA NOS. 97

inifiidics ass(tci(''>i i|iii iilisorliciil l'oxvij^rm' ;'i Iciir |iiiilil \;iill;ir<l, \ incciil. Ront-cl .

Kiilin, (Ml ilclioisdc loiilcjissocialiun inicrolticiiiif, i ou les, les cansrs qui |)(Mivciil t'iiiprclicr l'anivrc dos phagocytes ou diniiniicr leur vilalilr, (|U(' ces causes soicul locales, contusion, é|>anclienienl sanguin. |)arlies nKirliUées, ou ([u'elles soient générales, sliock oj)éfaloire, maladie inler( iiireiili", jei'ine, ravoriscnt vraisemblahlenienl rinfeclion lélanicpie. C.liose iinj)Oilanle à noier. le ])acille reste cantonné au point (l'inoculation. Ce l'ait, di'-jà admis pai" Nicola'ier et Rosenhacli. a été (h'-linil ixcment confirmé par les redierclies de Kitasalo. de San(die/. Toledo et Veillon. Là le bacille séci(''te des substances solubles (pii sont entraînées par le courant lymphati(pu' ot sanguin dans Ions les organes cl |)articuli(''remen[ dans les centres nerveux; il est pathogène par le poison (piil l'abricpie au niveau de la plaie. Ou(dle est la nature de ce poison ?

Brieger, (lui l'éludia le premier en 1887, avec des cultures impures, les seules que Ion possédait à cette époque, pensa que ce poison était un alcaloïde; il eu décrivit plusieurs variétés : la létanine, la iétanotoxine, la spasmotoxine, etc. Dans les recherches ultérieures entreprises avec Fraenkel, il conclut à lanature albumino'idedu poison tétanique.

Knud Faber, en 1890, montre qu'il s'agit d'une diastase ; elle se détruit à ime température de 65°, et elle est retenue en grande partie par la fdtration au fdlre Cdiamberland.

Ce sont surtout les recherches de Tizzoniet Catlani 1890 . de Vaillard et Vincent 1891 , qui élucident la nature du poison tétanique et mettent en relief ses analogies avec le poison diphléri([ue ; ces auteurs, suivant la voie ouverte par les travaux de Roux et Yersin sur la diphtérie, de Arloing sur la péripneumonie du bœuf, de Christmas .sur le staphylocoque pyogène, montrent que le poison tétanique se rapproche des diaslases ; qu'il est précipitable en partie par Falcool absolu, et que la partie précipitée reste toxique ; qu'il nest pas modifié par lacidificalion ; enfin qu'il est rendu inactif par un chaufTageèeS", par l'exposition prolongée à l'air et à la lumière, etc.

L'importance du poison tétanique est considérable, ^'aillard et Vincent ont établi (pie les spores tétaniques dégagées de la toxine peuvent, le i)lus souvent, sans- provoquer le tétanos, être injectées en très grande quantité dans les tissus normaux d'un animal sain.

L'activité de la toxine du bacille de Nicola'ier est extrême : Knud Faber a montré quelles doses infinitésimales suffisaient chez des animaux comme la souris 1 / 100000 de centimètre cube , le cobaye 1/1000. pour provoquer le tétanos. Nicolas 'de Lyon a été atteint pendant quarante et un jours de tétanos généralisé pour s'être pi(jué accidentellement, à la paume de la main, avec une aiguille de Pravaz qui venait de servira l'inoculation expérimentale d'une culliu'e filtrée du

TuAITli DE f.HIRVlKilE. !• '

bacille cl n'en contenait par conséqueni (inuiie dose inappréciable (1).

Dans le tétanos expérimental, les contractures déljutent constamment par les muscles voisins du lieu d'inoculation. Dans le tétanos humain, si la contracture débute en général par les muscles masséters, dans quelques cas, elle peut apparaître dans les muscles voisins de la région blessée.

Les contractures doivent être attribuées à l'irritation des nerfs sensitifs périphériques, par la toxine ([ui. d'après Vaillard et Vincent, ag^irait également sur la fibre musculaire. Courmont et Doyon ont démontré, et leurs conclusions ont été vérifiées par Autokratow, dans le laboratoire de Straus, et par Conrad Brïmner, en Allemagne, que le poison tétanique n"a d'action directe ni sur la fibre musculaire, ni Sur le nerf moteur, ni sur les centres médullaires. La contracture tétanique est le fait d'un réflexe produit par l'action du poison tétanique, sur les extrémités périphériques des nerfs sensitifs. Plus récemment, Courmont et Doyon ont admis que le poison tétanique exerce une action élective sur le système sensitif ; mais il y a lieu de supposer que cette action est elle-même très complexe ; s'exerce-t-elle sur les nerfs sensitifs seuls ou également sur la moelle? C'est un point qu'il paraît maintenant difficile d'établir.

En résumé, nous voyons que le bacille de Xicolaïer agit j)ar la toxine qu'il sécrète au niveau de la plaie, cette toxine se ditîuse ensuite dans l'économie pour y déterminer les contractures paroxystiques qui caractérisent le tétanos. Bien qu'il n'ait pu être isolé à létat de pureté absolue, ce produit toxique paraît présenter la plus complète analogie avec la classe des ferments appelés diastases.

Courmont et Doyon ont déduit, de cette analogie, une théorie ingénieuse sur la pathogénie du tétanos. Suivant eux, la sécrétion du bacille est constituée par un ferment soluble dénué de toxicité par lui-même, mais capable de faire fermenter certaines substances de l'organisme animal. C'est le produit de cette fermentation qui est toxique. La diastase, extraite des cultures filtrées, n'est pas toxique ; elle est pathogène par son action zymotique, grâce au ferment quelle renferme et qui doit engendrer la toxine aux dépens de ^organisnu^

Courmont et Doyon citent, à l'appui de leur théorie, la période d'incubation nécessaire entre l'injection des produits solubles et l'apparition des contractures, la nécessité de conditions spéciales de température dans le tétanos expérimental, la présence dans le sang et les muscles surtout, parfois dans les urines tl'une substance toxique immédiatement strychnisante. Cette conception pathogénique n'a pas encore rallié tous les suffrages.

On voit, en somme, que les anciennes théories renfermaient chacune une part de vérité. La théorie nerveuse avait raison d'insister

1^1; J. Nicolas, Soc. de biol.. 21 octobre 1S93.

TinANOS. 09

sur l'in'ihil idii îles nciTs sciisilils |>(''ii|ili(''ri(|ii('s <•! de (•(»iisi(l(''r('i- \n coiil i';ul me ir'l;iiii(|ii(' coiiiiiic un n'-ncxc |);il liolo^iiiuc. L;i llir()ri(î liuuioialc, sans eu driuiMcr lOrij^iuc luciuirrc cl la ualurc, sij^ualail, rrxisicncc d ini |)riuci|i(' l().\i»|U(' (|ui se i(''|)aii(lail dans {'(''conouii*'. (VosI la llu-oiic ad ucllc (|iii, eu d(''uioiil lanl la |»i()\ cnancc hacillairo de ce |n»is(m cl sa ualurc diaslasi(nu\ a dduni' du l(''laui)s I r\|)li(;d ion |)alli<>i;"('ui(|uc la plus couiplrlc.

Immunité. - Vaccination. — .lus(|U('n IS'.mi, |;i cliniiinc rhiil daccord aM'c rc'\|)rii('uc(' |)(>ui' rlahlif <|U(' le It'lauos ne (•(>ni|)()rlaii point dinununiU''. i.a litlrralurc nicdicalc rcnrciinail ipu-hpics observai ions mou Ira ni «[uc des individus guéris du no promirrr allcinlc de lélanos avaient succonilx'' ullérieuronienl à une nouvelle alleinle delà nialatlie. Daulre pari, les l'ails expérinienlaux recueillis par Bossano, par Sanclu'z Tolcdo cl ^'eillon aboulissaienl aux mêmes conclusions.

Cependant, en décembre 1890, Behring el Kilasalo ( l) annoncèrent qu'ils étaient airivés à immuniser solidement des animaux sensibles au tétanos, en leur inoculant une culture de tétanos, |)uis en leur injectant une solution de triclilorure diode.

Ils établirent que le sang, extrait des vaisseaux ou le sérum des animaux ainsi immunisés, possédait la propriété de détruire in viti-o la toxine du tétanos, de prévenir la maladie chez les animaux auxquels on l'inoculait, et enfin de guérir les animaux déjà inoculés ; ce sang avait donc un triple pouvoir immunisant, antitoxi({ue et curateur.

L'année suivante, Tizzoni et Cattani, en Italie, ^ aillard en France, confirmèrent la propriété antitoxiquedu sang des animaux immunisés. Des expériences démonstratives surgirent de tous côtés. Roux et Vaillard trouvèrent dans la toxine iodée un j)rocédé d'immunisation aussi sûr que raj)ide.

Par des inoculations successives de toxine de plus en plus virulente, on est arrivé à vacciner des aninuiux dune façon très intense el à préparer ainsi un sérum tellement actif ({uil a pu être employé chez l'homme avec quelque su(x-ès. Ajoutons seulement que, d'après les dernières rcherches de Houx ( 2j, l'antitoxine semble être un produit cellulaire; la toxine paraît agir connue un excitant sur les cellules qui sécrètent l'antitoxine.

Anatomie pathologique. — Pendant longtemps on avait espéré trouver, dans l'anatomie pathologique, la solution de la nature du tétanos, mais on a dû renoncer à cet espoir devant le caractère vague el inconstant des lésions anatomi([iu's.

Les viscères sont congestionnés, comme dans les maladies infectieuses, le poumon en particulier, présente des noyaux d'infarctus des ecchymoses sous-pleurales, des loyers de broncho-pneumonie (Verneuilj.

(1) Behring et Kitasato, Deiitsch. med. Wochensclir., n" 49, 1890.

(2) Roux, Congrès de Budapest, 1894; Ann. de l'Insl. Fusleur, 23 octobre 1894.

100 A. RICARD. — COMPLICATIONS DES TRAUMA'l ISMES.

Le foie el le rein sont souvent aussi le sièii^e dune con!i:eslion plus ou moins intense. Les muscles oiîrent deux ordres daltéralion. les unes mécani(iues. dues à la violence de la contraction, niplures des droits antérieurs de ral)domen. du psoas. hémorragies interstitielles; les autres patholo^iijues, dégénérescence cireuse Bowman et Zencker), colloïde i Cornil et Ranvier . diminution de lacide lacticpie (Warren'.

Les lésions du .'Système nerveux ne sont ni constantes ni caractéristiques, quand elles existent.

On a signalé, très rarement, des altérations de l'encéphale; cependant, dans un cas de Huguier. c'était une congestion intense; dans un autre cas d'Elischer. un épaississement de lépendynie des ventricules et une prolifération conjonctive dans le corps strié, etc.

Encore plus isolées sont les observations des lésions des méninges rapportées presque toutes à des exsudais hémorragiques sousarachnoïdiens qu" nont rien de spécifique.

De toutes les altérations du système nerveux, ce sont celles de la moelle qui ont été le plus fréquemment signalées ; mais il faut, pour les apprécier à leur juste valeur, tenir compte des faits suivants : dune part un très grand noml>re d'observations datent dune époque où la constatation macroscopique seule était possible; elles nolTrent donc aucune garantie et le degré même des altérations signalées semble prouver leur origine cadavérique. D'autre part les lésions très diverses que l'on a décrites à la moelle depuis l'emploi du microscope, Ihyperhémie cellulaire Jotïroy, Ouinquaud. Poucet ^de Cluny]), des foyers de désintégration granuleuse Lockart Clarke, Dickinson), de la myélite centrale suraiguë Charcot et Michaud , etc., ne sont, pour la plupart, que la conséquence de l'hyperthermie qui précède la mort.

A côté de ces faits, positifs du reste, que d'observations négatives faites parLeyden, Billroth, Robin, Ranvier, Hayem, Vulpian !

Dans quelques cas rares, on a signalé de l'hyperhémie du tronc du sympathique, des ganglions cervicaux et semi-lunaires.

Les lésions des nerfs périphériques ne sont pas moins variables que les lésions de l'axe cérébro-spinal. A côté d'altérations névritiques signalées par Arloing et Tripier, Michaud. Laveran, Pitres et Vaillard, il existe des faits négatifs de JotTroy, Poncet, Billroth. Dans un travail récent, Ch. Achard décrit les lésions dégénératives dans les nerfs se distribuant au territoire de la blessvu'c et aussi dans les nerfs voisins 1 ). Ces névrites auraient probablement, suivant lui, une origine centrale; l'irritation venue de la périphérie et transmise aux éléments centraux y produirait surtout l'excitation spasmogène et très accessoirement la perte du pouvoir trophique. Cette explication concorde

(I) Ch. Achahd, Notes sur les lésions des nerfs dans le tétanos Arch. de inéd. exp., p. 838-8i0, 1892).

'rirr.wôs. loi

.ivcc l;i ii;il lire cssml ici In un il n'-llcvc de la coiil lad iirc l(''laiii(|ii(' l(■||(• <|u Vile a <'•!('• (l(Mii()iil rt'c |iai" les rcclinvlics (le ( loi in non I cl l)oyon.

Symptomatologie. — Dans la livs «grande inajorilc <lcs cas, le tétanos siir\iciil du cin(|iiiciiic au (|iiiii7.icinc jour après le Iraiiiiialisnie. I.a [x'-riode d innihalion de ! all'eclion csl cc|(nidaiil siisceplihlc de nolahles \ aiialioiis ; certains laits, exccplionneis, il est vrai, nous nionlrenl le h'Ianos a|)paraissant (piehpu's heures après l'accident; dans rcxcnipic classitpic de liardclcltni. un nè<j^re se blesse au pouce avec un l"raii;uienl de porcelaine et siiccondx' au {('-lanos un quart <rheure après.

Cette rapidité dévoliilion cl celle i;i"avilé cxliciiic seraind sp(''ciales au tétanos à courte inculpation. Au contraire les tétanos à loniïue inculialion. qui sont dus sans doute à une infection secondaii'c de la plaie 1 , |)réseiileraicnl une marche plus lenle el un pronostic i^énéralement bénin; pour être rares, ces cas de tétanos n'en .sont pas moins été observés, vingt jours, trente jours et même des mois après le traumatisme,' alors que la plaie était complètement cicatrisée. Coo])er. Dupuytren, Gintrac ont cité plusieurs exemples de cet ordre ; Ileincke aurait vu le tétanos se déclarer au bout de deux ans ; un fragment de la balle était resté dans la cicatrice, sous le névrilème du nerf sciatique.

Les prodromes du tétanos sont signalés depuis b's temps les plus anciens, ce sont surtout les signes locaux qui ont été mentionnés et rapportés les uns à des modifications de la plaie, les autres à des douleurs locales d'ordre névralgique. La plaie cessait de bourgeonner et la suppuration .se tarissait; parfois au lieu de cette sécheresse, la plaie présentait un gonflement plus ou moins considérable accompagné de rougeur de la peau, et même de sphacèle. Bien qu'il ne faille pas attrii)uer trop d'importance à des observations faites pour la plupart à une époque antérieure à l'antisepsie, ces modifications de la plaie ne méritent pas moins d'être signalées, car elles se retrouvent dans bon nombre de cas de tétanos, observés actuellement. Ce sont parfois des phénomènes douloureux ou spasmodiques limités à la région traumatisée qui marquent le début du tétanos, douleurs plus ou moins lancinantes au niveau de la plaie, spasmes des muscles voisins suivis de crampes, de soubresauts tendineux.

Dans les prodromes, on a encore décrit des symptômes généraux : cé|)halée. anorexie, bâillements, tristesse, douleurs lond>aires, altération des traits, légère élévation de tem|)érature, enfin presque toujours, sensibilité très vive au froid.

Le li'ismiis est généralement le phénomène initial du tétanos déclaré, bien (pie dans certaines circonstances rares on ait observé des contractures localisées aux muscles voisins de la blessure. Non

(1; Verneuil, Acad. de méd., i juillet 1893.

102 A. RICAR . — COMl'[.ir:A'Iir).\S Di:S IRATMATISMES.

moins excoplionncllemfnt on a vu i;i r;ii<liiir «Ii- l;i iiikjik' '" li<i-o(lilc de Séverin piV-n'-dcr le Irismu'^.

Le malade néprouve d ^ilmid (|ii une f^rnc modérée <lans les monvem<'nts de masliration, aerompairnée parfois d'un point douloureux en avant des oreilles ; puis celle ^ène s'aeeuse de plus en [)lus el sélend aux imiuM'menls de la tèle, surtout ceux de flexion : les muscles de la iiu(|uese conlracturent à leur tour, après les muscles massélers. Les douleurs se propagent à la tempe, à la bouche 'muscles plérygoïdiens, muscles temporaux i et deviennent de plus en plus vives. La contracture des muscles du pharynx provoque de la dysphagie. La mâchoire inférieure ne peut plus s'abaisser et les dents, serrées avec force les unes contre les autres, ne peuvent plus être écartées; le moindre eflort pour les desseirer augmente leur rapprochement.

Les muscles fie la face sont ra|)idemenl envahis par la contracture, les commissures labiales sont tirées en dehors, les ailes du nez et les sourcils s'élèMnI. \r front se ride, l'angle exteinc de 1 œil se plisse. De là ce faciès si spécial, connu depuis longtemps sous le nom de rire sardonifjue ou cijnique. qui pendant les accès exprime plulùl l;i (Idiili'ur. Les yeux seids conservent de la mobilité ; ce n'est (ju en (ieriiici' lieu, ri ciifoic li-r< rarcinenl. que les muscles sont contractures.

La tension des muscles de la nuque renverse la tête en arrière, les extenseurs du tronc muscles du dos, de la masse sacio-lombairej el les muscles extenseurs des membres inférieurs ne tardent point à se prendre et l'on voit le corps s incurver en arrière, décrivant un arc de cercle dont les deux extrémités, le vertex et les talons reposent seuls sur le plan du lit. f/est là. du moins l'attitude la plus fréquente, Vopistholonos. qui comporte des degrés et peut être limité à la région cervicale ou cervico-dorsale. 11 est assez rare de voir les contractures tétaniques s'étendre à tous les muscles du tronc, fléchisseurs aussi bien qu'extenseurs, aux quatre membres, les supérieurs en dernier lieu, et se généraliser à la plupart des muscles, excepté ceux de la respiration qui ne sont pris qu'à une période vdtime.

Cependant cette forme de tétanos a été observée et H. Larrey. qui l'a particulièrement étudiée, l'a désignée sous le nom tVorlholonos. Le corps maintenu dans la rectitude peut être soidevé tout entier par une seule des exi remit es.

Une autre forme rare est Yemproslholonoa. où les contractures prédominent dans les muscles fléchisseurs ; l'attitude du corps est celle du fœtus dans la matrice; la tête est infléchie sur la poitrine, les genoux touchent le menton, les talons se rapprochent des fesses, et les faces antérieures des bras et des avant-bras se touchent. Cette variété de tétanos en boule est, en Ég\pte, plus fréquente que lopisthotonos, si l'on en croit Larrev.

'li:i'A.\OS. 103

Le lôlaiios le plus rare csl le pU'iiroslholonon, dans 1(M|iic1 les nuisclos no sont (•(>ntia(lui('-s «inc d'un cùlr du coi-ps, le li-onr pr-ciKl la forme d'iiii croissanl oinci-l à dioilc ou à iiaiiclic, sni\aid le rCAv pris.

b'anl-il alliiliiier ces diverses localisai ions an sic^c niiMiic de la Messnre? C/es! w (|u"il es! impossible de dire aelnellemeni : on n'admol pins, comme jadis, ipianx lésions nerveuses de la parlie antérieure du corps, succcdc rcmproslholonos, qu'à celles de la parlie postérieure succède l'opislliolonos, etc., mais on n'cxpliipic pas davanlage la raison de ces \ariélés d'ail iindc.

Dans tous les cas. les coiH racl uit>s. «picl que soii leur <lcî4-ré d'en vahissenienl,()n'renl ce caractère parlicidiei'de nèli'c |)oinl |)erinan<'ntes. De temps en temps il se l'ail une détente j)Ins ou moins prolongée, suivie hienlôl d'un redoublement s|)asniodi<iue. Ces paroxysmes ou erises surviennent par accès, soit à l'occasion d'un effort du malade pour se remuer, |)our parler ou avaler, soit sous l'intluence d'une émotion quelcompie. Le moindre son, une lumière un peu viv<\ le plus lég'er contact sont suscej)tibles d'anuMier des i-edoublements convvdsifs; dans d'autres circonstances, la cause échappe.

Les paroxysmes soni annoncés souvent par une irradiation douloureuse partie de la plaie, une sorte daura ; on a vu le moindre attouchement de celle-ci provoquer des douleurs atroces suivie bientôt dune crise convulsive. Rose, Berger, ont appelé tétanos discontinu celui (jui présente des recrudescences nettement marquées; et tétanos continu celui dans lequel la contracture est permanente ou à peu près, tout en étant susceptible d'exacerbalion. Vers la fin du reste, les contractures tendent g-énéralement à devenir permanentes.

Leur violence est variable, et peut atteindre parfois son plus haut degré en ([uelques heures; elle a été assez considérable dans certains cas pour amener des ruptures musculaires (grand droit de l'abdomen, psoas, etc.).

La douleur déterminée par les contractures musculaires est généralement en rapport avec leur permanence ou la rapidité de succession de leurs paroxysmes ; elle s'accroît avec les progrès de la maladie. Certaines variétés de tétanos sont hyperalgiques (Trastour), «l'autres analgésiques.

La température est habituellement au-dessus de la normale chez les tétaniques. Son élévation paraît en rapport avec la gravité de la maladie. 11 existe cependant quelques exemples de tétanos graves, rapidement mortels, où la température n'a pas dépassé 38°. L'élévation thermif[ue n'en est pas moins la règle, mais elle n'a pas de cycle défini. Dans les tétanos à marche aiguë, l'hyperlhermie est rapide et continue juscju'à la mort, où elle peut atteindre 13°, 45", suivant Wunderlich.

Dans les tétanos à évolution lente, Richelot a signalé plusieurs

104 A. RICARD. — r.O.MPLICA'l IONS Di:S TRAUMATISMES.

types (le coiirlje lliermoniélriqu»'. Ouclqnefois la tempiMnlnro rommence à srlever au moment ou les contractures se géncralisent au tronc ou aux membres, elle reste à 38°, 5-38°. 9. jusqu'à la guérison annoncée par une chute plus ou moins brusrpie. Dans d'autres cas le tracé, très irrégulier, présente une série doscillations qui se terminent par une ascension finale à 40°, et au delà, si lissue doit être fatale ; par une rémission définitive, si la guérison doit survenir. Il existe enfin des formes de tétanos où la température, restant à peu près normale pendant loule la durée de l'atTection. ne monte (pi'au moment delà mort. Détail particulier : les rémissions peuvent se produire aussi bien le soir que le matin, et ce n'est pas nécessairement le soir qu'ont lieu les plus fortes ascensions.

En général, la température paraît s'élever surtout au moment des redoublements convulsifs : cette observation clinique concorde avec les données physiologiques établies depuis longtemps par Cl. Bernard. Béclard qui faisaient du travail musculaire l'une des sources les plus importantes de la chaleur animale. Il est très pi-ol>able que, dans le tétanos, plusieurs éléments entrent en jeu pour produire Thyperthermie : la nature infectieuse de la maladie, l'influence des produits toxiques ; enfin dans quelques cas. une affection intercurrente, comme une broncho-pneumonie Verneuil >.

L'irrégularité de la courbe thermique ne doit point étonner si l'on songe aux infections microbiennes associées qui se rencontrent si fréquemment dans le cours du tétanos. Notons encore ce fait commun à d'autres maladies virulentes, il n'est pas rare de voir, chez les tétaniques, la température continuer à s'élever après la mort.

Le pouls suit à peu près exactement la marche de la température : il est en général fréquent, 130, l4o, petit et dépressiljle pendant les accès, plus lent et plus large pendant les périodes d'accalmie; à la dernière période, il devient mou, irrégulier, filiforme.

La respiration, fréquente au moment des redoublements convulsifs, redevient normale en dehors des accès. A une période avancée de l'affection, la dyspnée est généralement l'indice d'une Ijroncho-pneumonie ; on peut observer alors justju'à quarante inspirations par minute.

Les voies digestives sont plus ou moins atteintes ; on note assez souvent un état nauséeux ou des vomissements persistants. jMème quand l'appétit subsiste, les spasmes des muscles du pharynx et des muscles masticateurs s'opposent à la mastication et à la déglutition : la salive s'écoule en dehors, la langue prise entre les dents est mordue pendant les accès.

La constipation est habituelle ; il est très rare que les contractions des muscles abdominaux causent des selles involontaires.

Les urines sont peu abondantes, surtout pendant les accès ; on a pu observer de la dysurie et même une rétention complète d'urine.

I l/IANOS. 105

Elles rcnfcniiciaifiil cxcci»! ioniicllcmciil <lii suci'c on de IjiUiiiininc; iMicorc r;ill»imiiiH' ;mi;iil-('ll(' r\v iciicoiilit'-c au niomcnl de ra!j:oni<'. Les .•iiilcms ne soiil \)a< ilaccoid siii- Ir laiix <!<■ l'iiit'-t' : les uns oui noir une tliiuiuulion l.")à II lii-annucs durrc par lilrc , 1rs aiMrcs, au conlraii'c. un accroisscincnl |)lus de .'io jj;-i'a m mes ; suivant (jucNiucsuns, la |)roducl ion de liiii'c sacci'oîl |)<'ndaid la p/'iMode arlivc du lélanos, par suilc de la ((inlraelion incfssaiilc drs muscles, pour diminuer au niomcul di" la convalescence. La loxicili- des urines des lélaniipies ne semble {>as encore complètemenl <lémonlrée.

Les sueurs sont abondantes; elles s'accompajjfnenl (piehpieCois d'éruptions miliaires. Ces exanthèmes, sin* j'orii^-ine desquels on a beaucou|) disculé, soni peut-être dus à la lranspii-alif)n cutanée ou au tétanos lui-même, mais il esl vraisemblable ((u'un 1res ii^rand nombre son! imj>ulables aux médieamenis. opium ou eldoral. elc.

Tanlê)! la face et le tronc sont baignés de sueurs froides, la peau est pâle, les extrémités i-efroidies ; tantôt, au contraire, la peau esl chaude, injectée et recouverte d'une sueur tiède.

Au milieu de tout ce complexus sym])tomati(pu'. linlellii'tMicc reste ordinairement intacte, donnant à la physionomie du malade une expression d'angoisse indéiinissable. Le délire s'ol)serve par exception et à rap|>roche de la mort.

Évolution. — Terminaison. — L'évolution du tétanos est très variable et difficile à prévoir lorsque l'alVection débute; la durée peut être de plusieurs heures comme de plusieiiis semaines. On a distingué successivement un tétanos suraigu sidérant ou foudroyant de ^'erneuil qui lue en vingt-([uatre ou trente-six heures avant la généralisation des contractures: un tétanos aigu (pii tue en quatre jours environ ; un tétanos subaigu, de gravité un peu moindre, persistant de six à dix jours: enfin un tétanos chronique, ipii ]>eut durer et (pii est généralement suivi de guérison.

Eupraticfue. il nexisle guère que deux formes nettement dislincles, une forme aiguë, de beaucoup la plus fréquente i quatre fois plus, si l'on en croit les statistiques), et une forme chronique.

Dans la forme aiguë, on note les caractères suivants, rapidité d'apparition du trismus, après la blessure, rapidité d'extension des contractures, participation ^les membres supérieurs, retour fréquent des paroxysmes sous la moindre influence : hyperthermie précoce (40° et au-dessus 42°, 43°), dyspnée, etc.

Le tétanos chronique apparaît en général tardivement après la blessure ; le trismus esl à peine accusé pendant six à huit jours, puis il augmente graduellement : les contractures se généralisent peu à peu. l'ne période de calme survient ensuite ; elle persiste jusqua la fin, si lad'ectiondoitse terminer (comme il arrive dans plus de la moitié des casi par la guérison, ou bien elle fait place à une recrudescence des phénomènes létanitiues. si la mort doit s'ensuivre. Ces alternatives

106 A. RICARD. — COMPT.ICATIONS DES TRAIMATISMES.

<rann'lioi-ali()n et de rocliulcs riiar([iuMil on général Tévolntion du tétanos chronitjue, c'est dans celle l'orme qu'on a cité quelques exemples de récidive (Dupuylren, Larrey, Verneuili. Les chances (le guérison y sont en raison directe de la longue durée de l'afTeclion.

La mort est la terminaison la plus fréquente du télanos. On a beaucoup disculé sur son mécanisme. I). Larrey pensail que les tétaniques succombaient à l'inanition, d'autres ont invoqué l'épuisement nerveux, l'excès de contraclure ou l'hyperthermie. Toutes ces causes sont complètement négligées à l'heure actuelle, et l'on admet que la mort survient le plus souvent par asphyxie. Tantôt cette asphyxie est brus([ue el résulte d'une contracture des muscles du larynx, d'un spasiue de la glotte. La respiration s'arrête brusquement pendant un accès convulsif, ou à l'occasion d'un effort du malade pour déglutir, pour se déplacer. Tantôt l'asphyxie est lente et succède à la contracture prolongée des muscles des parois l horaciques. Il est enfin des cas où l'asphyxie progressive est la conséquence d'une de ces broncho-pnevimonies, signalées parVerneuil, à la dernière période de la maladie.

Les tétaniques meurent quelquefois par le cœur, qui s'arrête brusquement ; cette syncope résulte tantôt d'un spasme (Follin), tantôt d'une paralysie porlant sur le muscle cardiaque Verneuib.

La mortalité dans le tétanos est certainement moindre de nos jours qu'autrefois, et nous ne sommes plus à l'époque où Heurteloup pouvait affirmer n'avoir jaiuais vu un seul blessé guérir du tétanos, soit dans sa pratique, soit dans celle des avilres chirurgiens (1793^. Dune façon générale, la niorlalité est daulant plus forte que l'incubation est plus courte ; elle varie également suivant la forme évolutive de l'affection. Le télanos aigu est très grave, sans être fatalement mortel; cependant il offrirait, d'après les statistiques, une mortalité de 88 p. 100. Le tétanos chronique serait susceptible de guérison dans au moins 40 à 50 p. 100 des cas.

Le siège de la blessure aurait une certaine importance, si l'on en croit les statistiques de la guerre de Sécession ; la mortalité serait plus considérable dans les blessures du tronc et surtout de la tête que dans les Ijlessures des membres. L'âge, le sexe sont des circonstances négligeables.

Roux et Vaillard estiment la mortalité du tétanos à .')0 p. 100, dans les conditions de la chirurgie actuelle.

La convalescence est toujours longue ; on a même signalé la persistance de certaines contractures (Bayon, Rose, Larrey).

Formes. — On a décrit au télanos un très grand nombre de formes, dont l'une seulement, le tétanos céphalique ou hydrophobique, méritera de nous arrêter quelques instants.

Les tétanos qui succèdent à des plaies physiologiques, tétanos des nouveau-nés, tétanos puerpéral, ne présentent rien de particulier.

TKTANOS. 107

I.c Irisimis iKtsccnliiini siii'vicnl ^riirralcnuMil du pi-cmicr an ([iiiiiziôinc jour iipivs la naissance; rcnraniccssc de li'lcid ponsscMics cris <"onlinncls. I.c liisnnis initial est rapidcnicnl siii\i de crises coiiNnisivesplns on moins i^t'-ncraliscos; l'cvolulion est i;cncralcnicnt raf)id<'. Le tétanos ])ner|)éral apparaît du cincpiiènie an vini'tiènie joni' ai)rès la dclivi-ancc, il guérit, exceptionnellement (Wendl, Ijervienx), probablement |)arce (pi'il existe concurremment une infection seplieémiqne.

('.ertaines variétés de tétanos ont été établies d'après la mar(die : telle tétaiKts (ihorlif i\ symptômes atténués (Kussmauli; tel encore le tétanos a//('/7<r//// Kussuiaul , dans lecpicllesconlraclnres, à mesure <prelles sc'iendent , disparaissent ailleurs.

Plus importantes sont les formes basées sur la luralisalion <les coniraciures : ce sont le tétanos unilatéral , le tétanos di/spliagique, et le tétanos ccj)hali(jue ou hijflroj)liol)ique.

Le tétanos iinilatcral, décrit en 1880 par Gosselin. qui lavait vu succéder à une |)laie superficielle de roccipui, donne au malade un faciès qui rappelle celui de l'hémiplégie faciale.

Le tétanos <li/s/)ha(/l(/ue, étudié successivement j)ar Larrey chez radult(>, par Giraldès chez l'entant, présenterait un pronostic assez sévère, ^'erneuil, en i87(), en a réuni six cas, tous consécutifs à des blessures de l'extrémité des membres. Les symptômes dominants sont l'opisthotonos cervical et la dysphagie, la dyspnée ne vient que plus lard. La tète est fortement renversée en arrière, le larynx, attiré en haut par les muscles de la région sus-hyoïdienne, s'applique sur la convexité antérieure fortement exagérée de la colonne vertébrale, d'où effacement à sa partie inférieure du conduit pharyngien dont les muscles intrinsèques sont en môme temps très contractures.

La dernière forme qu'il nous reste à signaler est le tétanos céplialiqiie ou hi/drophobique, étudié d'abord par Edmond Rose sous le nom de Kopftelamis en 1 870, puis par Wahl en 188-2, par Bernhardt(l) par Gueterbrock, etc., etc.; plus tard, en France, par Terrillon et Schwartz (2), par Villar dans un mémoire important (3). Citons enfin une thèse de Janin (4), une clinique de Reclus (5). Il faut ajouter, pour être exact, que si Rose a fait le premier une mention précise lie cette variété, Pollock, en 1847, Iluguier, en 18i8 (Société de chirurgie) en avaient déjà observé des cas.

Laissant de côté la dénomination impropre de tétanos hydrophobique, nous emploierons exclusivement, à l'exemple de Villar, celle de tétanos céphalicpw avec paralysie faciale.

(1) Ber>hardt, Soc. de mêd. de Berlin, 1884.

(2) Terrillon et Schavartz, lîev. de chir., ISSS.

(.3) Francis Villar, Du iL-tamis céplialicjue avec paralysie faciale Guz. des hùp., 22 décembre ISSs).

(i) Jaxin, Du tétanos bulbaire, thèse de doctorat, 30 juin 1892. (5) Reclus, Bull, méd., 8 novembre 1893, p. 995.

108 A. RICARD. — COMPI^ICATIONS DES TRAUMATISMES.

Trois svniplômes principaux caraclérisenl celle variélé de lélanos : d'abord une ])l<iie originelle dans le lerrijoire sensilifdes nerfs crâniens, peau ou niu(pieuse de la face et de la lèle, pommelles, paupières, fronl, racine du nez, en un poinl (pielconque du lerriloire, que Villar appelle région orbilo-naso-lemporo-malaire; ensuite une localisation hahituelle des contractures dans les muscles innervés par les nerfs crâniens, mais loulefois avec généralisalion possible vers les groupes musculaires du Ironc el des membres. Un aulre symplôme presque constant imprime une marque spéciale à celle l'orme de tétanos; c'est une paralysie faciale unilatérale complète, siégeant généralement, mais pas toujours, du côté correspondant à la blessure el sur la palbogénie de laquelle on n'est poinl encore fixé.

Il existe encore quelques signes, accessoires celle fois, du tétanos céphalique; ainsi la dysphagie qui résulte du spasme des muscles pharyngés el que l'on a confondue à tort avec l'hydropholjie; car si le faciès du malade peut devenir celui d'un hydrophobi({ue, l'hydrophobie véritable ne s'observe poinl. Du reste, la dysphagie est loin d'être un phénomène constant dans le lélanos céphalique.

D'autres signes sont fournis par l'existence de troubles respiratoires sur lesquels .Janin insiste dans sa thèse, et qu'il rapporte le plus souvent aux spasmes des muscles du larynx, quelquefois aux contractures des muscles inspirateurs, le diaphragme en particulier.

Nous ne faisons que mentionner en passant un phénomène c|ui a été signalé par plusieurs auteurs (Hadlich, Gueterbrock, Bernhardt) et qui semble résulter d'un défaut d'observation ou d'une erreur dinterprélation, nous voulons parler d'une contracture des muscles de la face du côté paralysé.

Le pronostic du tétanos céphalique est plutôt moins grave cjue celui du tétanos vulgaire. Mllar donne le relevé de vingt-huit cas que Reclus porte à trente-deux en ajoutant ses deux faits personnels, celui de Guimaraes el une observation inédite de Chaput; celle statistique fournil dix-sept morts et (juinze guérisons. Il semble que le lélanos céphalicfue localisé aux muscles de la lèle, au larynx et au pharynx, entrnhie une mortalité plus considérable, et, d'après les relevés de Villar, sur dix-sept cas de généralisation, il y a eu neuf morts el huit guérisons, tandis C[ue sur onze cas de tétanos, nous comptons sept morts et c{ualre guérisons.

Pronostic. — Le pronostic du tétanos est lié à la durée de la période d'incubation, à la marche aiguë ou chronique de l'affection. Il semble plus grave dans les pays chauds (jue dans les pays tempérés, chez l'enfant que chez l'adulte. L'état général antérieur de l'individu, la nature de la plaie d'inoculation et la présence d'autres associations microbiennes fournissent encore au pronostic des éléments qu'il ne faut pas négliger. L'apparition d'une broncho-pneumonie dans le cours du tétanos peut enfin contribuer à hâter la terminaison fatale