CIANIQUE ET OPÉRATOIRE PATHOLOGIE GÉNÉRALE CHIRURGICALE

L'exposé de pathologie générale qui ligurera en lèle de ce traité, comprendra les chapitres suivants : 1° les traiimatismes et leurs complications ; 2° les lésions iVorigine extérieure et les processus entraînanl la destruction des tissus; 3° les maladies et les difformités des cicatrices; 4" les maladies dites virulentes ; 5" les néoplasmes.

Cette classification demande à être justifiée. Elle n'est pas arbitraire, car entre les atïections réunies dans chaque groupe il existe une corrélation, parfois même une parenté indéniable. Elle n'a pas cependant la prétention d'être parfaite, car, dans l'état actuel de la science, lorsqu'il s'agit de déterminer la place qui convient à telle ou telle lésion, à tel ou tel ensemble symplomatique, l'esprit flotte hésitant entre des vérités nouvelles déjà universellement reconnues et des notions anciennes dont la transformation n'est pas encore complète. En attendant que les dernières ténèbres se soient dissipées, heureux dénouement dont nul ne saurait prévoir la date, y a-t-il mieux à faire (jue de prendre position du côté du progrès contre les résistances de la routine? Par suite du développement de la bactériologie le pivot de la pathologie générale a déjà été notablement déplacé. La répartition de ses matériaux constitutifs ne doit-elle pas être modifiée en conséquence? La classification énoncée ci-dessus s'est inspirée de cette idée directrice et de la logique d'un nouvel état de choses. Traité de r.ninriuiiE. ■^' ^

2 I AlIIOl.OGIE GENERALE CHIRURGICALE.

Le TRAUMATISME PUR, cxempl de toute complication, marchant sans obstacles vers la réparation, doit être consid«''rc comme le type de la l«'*sion chirurgicale, et, à ce litre, il a droit à la première place. La complication, la complication septique surtout, qui est conlinf^ente et que l'antisepsie a rendue de plu'^ f-n pln« rare, ne peut figurer qu'après lui, puisqu'elle en émane. L Junauimation. dont on faisait naguère encore la source de tant de maux, est maintenant subordonnée à l'infection. Cette notion nouvelle, substituée, ou, plus exactement, associée à celle de l'irritation, a fourni la solution de bien des problèmes stédlemenl agités depuis des siècles. Dans ses formes les plus simples comme dans les plus complexes, elle ne saurait être envisagée autrement que comme un incident surajoute à l'évolution naturelle d'un traumatisme ou d'une lésion chirurgicale (juelconque. La nn-'me réflexion est apj)lica}jle à d'autres acr-idents encore plus redoutables, capables de tmiililer graveiij<iil < rlfc l'-volu- Hon. Donc, dans l'ordre le plus rationnel de groupement, le Iramnalisme doit être placé avant tout ce qui peut en enlraver la réj)aralion.

Le groupe des lésions d'origine extéhill ul tl de- i-hocessus entraînant LA destruction DES TISSUS, Comprendra les brûlures et \cs froidures, leii ganrji-ènes el les ulcères: destruction représentée simpleniont. dans certains cas, par des altérations de l'épiderme et de la couche superficielle du derme, destruction profonde, dans d'autres, caractérisée parla fonU* iiiolt''-u]Hiii' om la mortififalioii vraie des parties atteintes.

Un chapitre spécial sera consacré aux déviations du processus

RÉPARATEUR DES PLAIES ; IcS MALADIES DES CICATRICES Cl leS DIFFORMITES

quelles occasionnent en feront l'objet. L'élude des méthodes de guérison des unes et de correction des autres, le complétera utilement. Ainsi sera parcouru tout entier le cycle des questions relatives aux solutions de continuité, aux pertes de substance de nature quelconque

et aux complications de toute espèce auxrjn «■]]<•- doimenl lieu ces trois sortes de lésions.

Les MALADIES VIRULENTES, SPÉCIFIQUES : TUBERCULOSE, CHARRON, PUS- TULE MALIGNE, MORVE et FARCiN, uc pouvaicut ètrc rattachécs aux complications inff'ctieusesdesplaies, sous prétexte que leurinoculationpar une petite elîraclion des téguments est une condition possible, fréquente ou nécessaire de leur propagation. Trop de particularités étiologiques ou cliniques exigeaient qu'une pla^f à [tail leur fût ménagée.

L'histoire des néoplasmes terminera la partie générale de ce traité. Les productions anormales congénitales y figureront dans une mesure aussi large que possible, en vertu du principe de groupement et de condensation exposé dans lavant-propos, qui présidera à la division des matériaux et à la délimitation des chapitres.

m TRAllilATlSHS ET LEURS (lOWlICATIONS

H. NIMIER

MciIecin-nKijor de i" classe, professeur agrégé du \'al-de-Griice.

Les agents mécaniques, doués d'une puissance supérieure à la résistance des tissus qu'ils rencontrent, en troublent la vitalité et en modifient la structure. On dit qu'il y a contusion lorsque les tissus lésés sont recouverts par les téguments (externe ou interne) euxmêmes plus ou moins altérés, mais ne présentant pas de solution de continuité ; lors([ue celle-ci existe, il y a plaie.

Cette distinction, toutefois, depuis longtemps acceptée par la clinic[ue, n'otïre pas en pathologie générale d'importance spéciale ; son exactitude est même contestable puisqu'il peut exister, avec intégrité des téguments, telles lésions mécaniques des tissus profonds qui ne rentrent pas dans le cadre de la contusion vraie : c'est le cas des ruptures musculaires, des déchirures ligamenteuses, des arrachements osseux... De plus, si les lésions ouvertes sont exposées aux dangers de l'infection externe du fait de l'agent vulnérant, les foyers profonds, de leur côté, présentent une prédisposition particulière aux manifestations locales d'infections internes, indépendantes du traumatisme. Enfin, les méthodes nouvelles de pansement ont rendu négligeable la barrière que les téguments intacts opposent aux germes infectieux. Pour ces diverses raisons, faute d'une base anatomique suffisamment précise, la classification générale des lésions traumatiques doit tenir compte des conditions propres à l'agent qui les a produites.

La violence mécanique provoque la séparation brusque de parties

4 H. NIMIER. - f:ONTUSIO.\ ET PLAIES.

normalement réunies ; elle intéresse tantôt l'é-lément même des tissus vivants, tantôt les espaces interélémentaires, le plus souvent elle modifie les deux à la fois. Agissant sur le corps de l'extérieur vers l'intérieur, l'affenl vulnérant comprime, condense, broie, fait éclater les parties coniusions, plaies conluses^, ou bien il les pénètre, les écarte, les détache même de l'organisme (piqûre, coupure, morsure, e.vérèse . De règle, ces divers modes d'action se combinent à des degrés divei^s ; le même instrument contond, pique et coupe. Agissant de lintérieur de l'organisme vers l'extérieur, ou mieux dans une direction centrifuge par rapport à la profondeur des parties blessées, la violence provocpie des déchirwes. des ruptures, des arrachements, lésions qui peuvent être sous-cutanées ou exposées suivant que les téguments ont été ou non divisés.

Nous étudierons successivement la contusion. \e^pirjàres ou plaies par instruments pi'iuants. les coupures ou plaies par instruments tranchants, les plaies contuses, les plaies par arrachement, les morsures, les plaies par projectiles de guerre.

La contusion a été définie par Wrnouil: une lésion traumatiquedans laquelle la diérèse est produite par pression et s'accompagne d'attrition au point lésé, définition qu'il faut compléter, pour rester classique, par la notion de l'intégrité tout au moins apparente des téguments au niveau du foyer contus.

Mécanisme. — Pour qu'un corps contondant puisse intéresser les li->u>. il faut qu'il éprouve de leur part une certaine résistance; aussi doit-on considérer, dans son mode d'action : fia puissance qu'il possède: 2° la résistance des parties touchées, que celle-ci leur soit propre ou qu'elle résulte de leur appui sur un corps solide voisin. En général la puissance contondante est extérieure à l'organisme, c'est un coup de bâton ou de pierre, le passage d'une roue de voiture; autrement elle est transmise au sein même des tissus, par exemple par une extrémité articulaire luxée. De son côté la résistance est fournie par vme aponévrose, un muscle contracté, une surface osseuse, ou bien encore l'ensemble des tissus de la région repose sur un plan résistant, telle la cuisse comprimée entre le sol et une roue de voiture. Si la puissance agit perpendiculairement à la surface frappée, son action vulnérante s'en trouve favorisée; si, au contraire, elle frappe obliquement, les tissus fuient devant elle et tendent à se laisser déchirer. Enfin si la direction de la force contondante est presque parallèle au plan de la résistance, alors Ion observe le décollement, l'arrachement des parties plutôt que leur attrition. C'est encore là le mécanisme de ces lésions profondes avec intégrité apparente des téguments du tronc ou des

imMiihrcs (iiic les .•iiiciciis cliinir^iciis inilil;iircs ;ill rilmaiciil ;iii rcnl (lu liouU'l v\ i|iii (le fail, r('>siill;ii('iil (in rrc'ilciiiciil du l)l('ss('' par le projectile liii-iiuMiie. domine le reinar(pu! encore lieclus, l'iiK'-^ale ri'sislance des I issus ani;inenle léleiidiie du foyer li-auniati(pie : uu muscle, inie ap(»u(''\ rose, un os soni plus rraii;iles en certains points ([uen d'autres; sous une pression lente, wm^ ruptui-e pourra se l'aire, non au point dapplicalion du corps vuhu''rant, mais à une dislance souvent très grande. De là ces désordres lointains et inattendus (pie le chirurgien doit j>r(''voir et reconnaître ; de là ces foyers tiaumati((ues l"ernu''s, situés plus ou moins loin des loyers ouverts, ces contusions mêlées aux plaies contuses.

Anatomie pathologique. — Comme Dupuylren, nous admettrons (jaa/re dcgirs dans les désordres d'intensité si variable produits sur le corps par les agents contondants : 1° déchirure des petits vaisseaux, simple ecchymose; 2» déchirure des vaisseaux d'un gros calibre, altération des tissus, épanchemenl de sang ; 3° destruction plus profonde des tissus et gangrène secondaire des téguments ; 4° désorganisation complète des parties lésées. Au troisième degré sont arbitrairement rattachés les épanchemenls primitifs de sérosité et iV huile.

En réalité, sur le même sujet et du fait du même traumatisme, Ion trouve souvent groupés ces diverses lésions.

La contusion est du premier degré, dit Reclus, lorsqu'il n'existe pas de cavité proprement dite renfermant des lambeaux appréciables de tissus déchirés ; ily a bien des élémentsanatomiques détruits, mais la plupart sont simplement séparés par des infdtrations séreuses et sanguines. La rupture du réseau capillaire provo(|ue de petites hémorragies interstitielles ; la déchirure du réseau lymphatique y ajoute un certain degré d'infiltration séreuse ; enfin quel{[ues vésicules graisseuses écrasées laissent échapper des gouttelettes de graisse. Ultérieurement la réparation peut être complète, les éléments anatomiques confus reprennent vie pour ainsi dire, ou après nécrobiose se résorbent comme le sang, la lymphe, la graisse qui les avaient infiltrés. Autrement la partie confuse se sphacèle et l'escarre se détache, laissant une perte de substance que comblera du tissu de cicatrice.

Plus intense, au deuxième degré, la contusion se traduit par la formation d'un foyer à parois irrégulières, constituées par les éléments anatomiques broyés, disjoints, infiltrés de sang, de lymphe et de graisse. Ces liquides, avecles détritus des tissus contusionnés, remplissent ce foyer ; parfois encore il ne s'y trouve que du sang. En particulier au crâne, sur la face antérieure du tibia, partout où des vaisseaux d'un certain calibre peuvent être déchirés, le sang se collecte et forme une bosse sanguine lorsque la tumeur qu'il remplit, reposant sur un plan osseux, fait une saillie manifeste, ou une poche sanguine; lorsque l'épanchement se creuse une cavité dans la profondeur

(les parties molles. Ainsi collecté le sang ne tarde pas à être entouré par une poche que lui fournissent les tissus voisins au sein desquels se produisent un exsudât séreux et un apport déjeunes cellules.

L'évolution de la tumeur ainsi formée est fort variable. Tantôt le sang se coagule, le sérum se résorbe, le caillot devient une masse poisseuse comparable à du raisiné, puis il durcit, simulant au travers des téguments un fibrome ou une exostose. Tantôt, au contraire, les parties solides se désagrègent et se résorbent ; le sérum d'abord brun foncé, puis brun clair, jaune verdàtre, jaune paille, parfois même tout à fait transparent, remplit seul la poche, qui mérite alors le nom de kyste sanguin. Dans quelques cas même, le contenu de la poche ne se modifie pas et, longtemps après l'accident, c'est encore du sang dont les globules au microscope paraissent à peine altérés. La paroi, elle aussi, subit diverses transformations; le tissu embryonnaire qui la constitue disparaissant avec le sang collecté, la réparation est complète ; autrement elle se vascularise, s'épaissit concentriciuement à mesure que se résorbe le contenu de la poche et, en raison de la friabilité des vaisseaux de nouvelle formation qu'elle renferme, elle fournit au moindre choc de petites hémorragies, d'où la transformation finale de Ihémaiome en une de ces tumeurs appelées hématocèles. Dans d'autres cas il n'y a pas prédominance des éléments vasculaires. la paroi prolifère altondamment. se transforme en une sorte de tissu sarcomateux au centre duquel on retrouve des vestiges du caillot primitif. Enfin les éléments analomiques altérés, qui en plus de l'épanchement séro-sanguin constituent le foyer contus, eux aussi se transforment en une sorte de tissu cicatriciel qui gêne le libre jeu des parties, muscles, tendons, jointures, au sein desquelles il se trouve.

A révolution aseptique des lésions précédentes il convient dopposer leur marche lorsqu'elles sont infectées ; elles peuvent l'être, non seulement après ouverture artificielle du foyer, mais encore par auto-inoculation. Les vieillards, les cachectiques sont particulièrement prédisposés à ce dernier accident que facilite le peu de résistance vitale naturelle aux tissus contusionnés. Alors survient un phlegmon dilTus ou circonscrit dont le pus strié de sang renferme des caillots noirs et désagrégés ; alors aussi se produit le sphacèle plus ou moins étendu des parties conluses.

Le trouble apporté par la violence dans la vitalité des éléments anatomiques est tel (jue bientôt ils se mortifient ; c"est le troisième degré de la contusion. Elle sera au quatrième degré., lorsque d'emblée laltération des tissus est telle que la vie y est immédiatement abolie.

Cette distinction basée sur un sphacèle imminent et un sphacèle immédiat des tissus, ajuste titre, au point de vue clinique, paraîtra spécieuse ; aussi, avec certains chirurgiens, l'on est en droit de tenir pour caractéristique du troisième degré de la contusion la mortifi-

calion des (''IriiuMiLs analomiiiiies par le lail iiiriiu- (h; la violence cl non connue au deuxième degré par suite diuie dyscrasie ou d'une iureetiou surajoutée. .Mors, il y aura conlusiou au (jualriènie degré ([uaud un segnienL de nieinbrc ou un memljre tout, entier est l>royé par le corps contondant.

AvanI de décrire les désordres anatomi(pies du Iroisiènie degré de la contusion ilconvieni déludier les éjxtnchciDenls j)i-inulifs de sérosité eiloii épanchemcnis liiiih'ii.r <pie l'on a lliabilude (Py rattacher.

Épancuemknts l'iuMrrns dk séiîosité. — Lue pression obliquement dirigée l'ait glisser la peau sur le plan a|)()né\roli(pie sous-jacent, leurs liens celluleux naturels se rompent, un décollemenl des surfaces en contact se produit et dans la cavité qui en résulte s'accumule un liquide citrin, jaunâtre et limpide, assimilable chimiquement au sérum du sang et tenant en suspension des globules de graisse, des hématies, des leucocytes; parfois il est coloré en noir par de l'hémaline dissoute. S'agit-il là de sérum sanguin sorti des fins capillaires (jui, déchirés, étirés comme un tube de verre effilé à la lampe, ont pu retenir la majeure partie des éléments figurés? (Morel-Lavallée.) Fautil invoquer une exhalation du tissu cellulaire, une sorte d'hygroma aigu (Grynfelt), ou une lymphorragic interstitielle ? ('Verneuil.) La (juestion n'est pas résolue.

Ces épanchements primitifs de sérosité s'observent de préférence à la face postérieure de la jambe, à la face externe de la cuisse, au niveau des fesses, des lombes, de la paroi abdominale ; comme il l'a été dit, ils sont sous-cutanés, et rarement profonds (Bonjean), ainsi Reclus en a trouvé un entre l'aponévrose du grand oblique et le fascia transversalis. A peine marquée le premier jour du traumatisme, la collection liquide augmente peu à peu, mais jamais ne distend la poche qui la renferme. A son niveau la peau semble flotter sur un liquide et ondule à la percussion de la tumeur qui, à la périphérie, offre un bourrelet analogue à celui des poches sanguines, mais moins épais. N'ayant aucune tendance à se résorber, quoique pouvant d'un jour à l'autre présenter une augmentation ou une diminution de volume, ces collections sont susceptibles de s'enflammer sous l'influence d'une infection générale ou plus souvent par suite d'une ponction avec un trocart malpropre.

Épanchement traumatique d'huile. — Sous ce nom, Gosselin a décrit une collection sous-cutanée d'un liquide ayant tout à fait l'aspect de l'huile, tachant le papier comme elle et oftrant au microscope un grand nombre de cristaux de margarine. L'analyse chimique démontre qu'il s'agit de graisse libre, fournie sans doute par l'écrasement du tissu graisseux sous-cutané ou de la moelle osseuse, sans qu'il y ait lieu, comme le pensait Gosselin, de faire appel en outre à l'extravasa-

lion i\o< principes gras du sang. L'évolution tic ces tumeurs, dont la nature n"e>it en général établie qu"après ponction du liquide, est mal connue. Peut-être cette graisse laisse-l-elle comme résidu les cristaux de cholestérine que Ion rencontre dans les vieux foyers traumatiques. Peut-être, absorbée en nature par les vaisseaux sanguins déchirés, va-t-elle dans les poumons causer les accidents d'embolie graisseuse observés après les fractures. Lon a seulement remarqué que vidée par ponction la poche se remplit d'un liquide trouble, émulsion de la graisse dans la sérosité exhalée par les parois.

La mortification des éléments anatomiques sous rinfluence directe (lu traumatisme caractérise, a-t-il déjà été dit, le troisième degré de la contusion. Au point frappé, la peau froide est livide, violacée, marbrée de plaques de teintes variant du rose au noir ; lépiderme ne tarde pas à se soulever par places ; puis les phlyctènes se dessèchent et lescarre se limite. Sous la peau, les tissus sont infiltrés de sang partie liquide, partie coagulé : çà et là il existe même des collections sanguines, au milieu des débris du tissu cellulaire, des lambeaux d'aponévroses, des foyers de rupture et de broiement musculaire. Le tout constitue une bouillie où se distinguent les bouts de tendons, de nerfs et parfois de vaisseaux plus ou moins l)ien ol)litérés par leur écrasement. Enfin, au-dessous et même dans une certaine zone audessus du foyer de contusion, la vitalité des parties est atteinte. Dans le cas, par exemple, où un corps pesant, une roue de voiture, a passé sur les parties supérieures de la jambe, il est commun, dit Verneuil, d"v constater la perte du mouvement et de la sensibilité à plusieurs centimètres au-dessus et dans toute la partie du membre situé audessous. En ces points les tissus ont bien conservé leur structure, mais le broiement limité des nerfs et des vaisseaux tibiaux ou encore leur simple compression par une infiltration de leurs gaines entrave à distance lirrigation vasculaire et nerveuse. Que celle-ci se rétablisse, les phénomènes précédemment signalés disparaissent ; qu'elle persiste au contraire, alors le sphacèle s'étend au delà du foyer primitif de la contusion. Cette dernière terminaison s'observe surtout quand en un point de sa continuité un membre a été broyé dans toute son épaisseur.

Symptomatologie. — La symplomatologie de la contusion, comme le veut le prolesseur \'erneuil, doit être limitée aux signes et symptômes résultant des modifications anatomiques ou physiologiques occasionnées directement par l'action du corps contondant. Ce serait toutefois un abus que d'inscrire dans ce tableau clinique nombre de signes et symptômes surgissant, il est vrai, à la suite de la contusion, mais se rapportant aux affections diverses qui l'accompagnent, la compliquent ou la remplacent. On doit par suite laisser de côté les particularités symptomati(|ues qui résultent des lésions du squelette, des gros vaisseaux, des troncs nerveux, des nmscles importants, des

viscrrcs ; loiilcs Irsions (|ui j);ir leurs caraclrrcs projtrcs ivchunciil mio (lescriplion particuliôre.

Los signes analomiciuos do la oonlusion seront perous par la vue ol lo louolior : ce sont dos ohani^cinenls de coloration de la |)oau, dos dérornialions (saillie ou dépression) de la région IVappée, des modili- «•alions de sa résistance au palper.

Indépendamment delà décoloration passai;oi'<' snixiodcla \i\(' rout;eur Iransitoiro (luc provoque la paralysie vaso-motrice au niveau du point légèrement frappé; indépendamment do la coloration livide, violacée, plaquée de teintes variant du rose au noir que Ton observe <lans les contusions dos troisième et ([ualrième degrés; indépendamment aussi du rellct bleuAtre (pic Ion découvre à la surl'acc des bosses sanguines très superficielles, la peau présente comme conséquence (\e la contusion une ecchymose. Cette tache, produite par rinfillration sanguine dans Tépaisseur du derme et du tissu cellulaire sous-cutané, tantôt apparaît sur le champ au point contus, tantôt se manifeste seulement vers le troisième jour ou plus tard et plus ou moins loin du foyer traumatique. Immédiate, locchymose traduit l'infiltration sanguine directement produite dans la peau par l'agent vulnérant ; tardive, elle résulte de la migration à distance du sang infiltré dans les couches profondes, sous l'innuenco de la pesanteur, des plans fibreux qui lui l)arrent le chemin, des gaines celluleuses qui lo lui facilitent. La coloration de la peau par le sang, grâce aux transformations (pi'il subit, offre une foule de teintes variant depuis lo noir presque pur jusqu'au jaune clair, en passant par le rouge sombre, le l»leu et le vert. Elle est noire, lors([ue la peau est fine et fortement pigmentée (scrotum, marge de l'anus, paupières, face interne du bras). Elle est d'un rouge plus ou moins vif au niveau des muqueuses fines comme la conjonctive, la ténuité de la couche épithéliale permettant encore l'action de l'oxygène sur les globules. Au total, cependant, les variations de teinte résultent surtout de la durée de l'ecchymose ; à mesure que la tache sanguine s'élargit, elle s'éclaircit et s'elTace de la périphérie vers le centre. Très? persistante chez certains sujets cachectiques ou âgés, elle évolue rapidement chez l'enfant. Enfin ce n'est pas le lieu de discuter ici les indications médico-légales (pie fournit l'examen des ecchymoses ; nous nous bornerons à rappeler qu'elles ne se produisent pas sur le cadavre, du moins après son refroidissement.

La déformation do la région confuse, parfois nulle, consiste tantôt en dépressions, tantôt en saillies anormales. Les ruptures musculaires, les enfoncements osseux provoijuent des dépressions, ([ui souvent ne tardent pas à être comblées par l'extravasation sanguine. Plus habituelles sont les saillies anormales dues soit à des déplacements d'os, d'esquilles ou d'organes, soit plus habituellement aux collections sanguines, séreuses ou huileuses. Secondairement encore la région

10 H. NIMIER. — CONTUSION l'T PLAIES.

conluse peut se luméfier dans loiilc son élenduo par suite de la réaction inflammatoire.

L'œil reconnaît ces déformations, mais la palpation est indispensable pour en déceler la nature. C'est par le toucher, en eflct, qu'on reconnaît la mollesse ou la dureté, la résistance, la fluctuation, la sensation de ballottement que donnent les épanchements de sérosité, et enfin les diverses sortes de crépitation (}ui se rencontrent maintes l'ois isolées ou associées dans les régions contuses. La crépitation est dite sanguine, quand elle est due à l'écrasement des caillots ; gazeuse, quand elle est produite par de l'air atmosphérique ou des gaz divers; séreuse, quand elle ])rovient des frottements rudes des surfaces articulaires, synoviales, tendineuses ; osseuse, enfin, (piand elle est engendrée par les fragmenls des os. On recherchera ces crépitations si importantes pour établir le diagnostic, non seulement à l'aide de la main, mais encore par la percussion, l'auscultation, et par la mise en œuvre de mouvements actifs et passifs (\'erneuil). Enfin il faut être prévenu que ces perceptions peuvent se modifier du fait des manipulations que nécessite leur recherche, du fait aussi de l'évolution des désordres anatomiques. L'écrasement des caillots supprime la crépitation sanguine, la résorption des liquides diminue le volume et la résistance des poches qui les renferment...

Au point de vue fonctionnel, la contusion provoque des troubles du fonctionnement de tous les organes atteints ; toutefois, seuls les troubles de la circulation et de l'innervation sont étudiés à propos de la symptomatologie générale de la contusion, les autres étant réservés pour les chapitres consacrés aux contusions des divers organes.

Lorsque le choc est léger, il chasse le sang contenu dans le réseau capillaire, qui, paralysé par la violence, se laisse bientôt remplir à nouveau et même distendre ; après ischémie, il y a hyperhémie. Si les vaisseaux ont été détruits, alors l'irrigation sanguine dans la partie confuse est supprimée, ou tout au moins entravée, d'où le sphacèle avec ses caractères symptomatiques habituels. Dans la zone encore perméable, par contre, il ne tarde pas à se produire un afflux sanguin; la circulation y devient plus active, d'où la diapédèse, la production desexsudats, la résorption des liquides épanchés, la reviviscence ou la mort définitive des éléments désorganisés, la prolifération conjonctive. Par suite, en ces points, la peau perd sa teinte livide, elle se réchauffe; la partie se tuméfie et présente à la palpation une résistance spéciale qui se modifiera, disparaîtra même lors([ue les éléments infiltrés dans son épaisseur auront été résorbés.

Du côté du système nerveux la contusion provoque, suivant les cas, des phénomènes d'exaltation ou de dépression. C'est d'abord la douleur qui, variable suivant la richesse nerveuse de la partie contuse, diffère encore selon la susceptibilité individuelle du l)lessé, et suivant le mode et l'intensité d'action de l'agent vulnérant. Un coup brusque

ne caiis(> pas la mriiic (loiilciir (|iriiii(> pression conlinue cl progressive; un choc violent, <pii stupc'-rail on niorlide inslantanémcnl les ék^menls analomi(pies, ne provoipiera pas une sensalion eoniparalile à celle (Tune simple cxcorialion ou d'une conlusion au premier <l(><^iv. \'iv(> ou légère la douleur de la conlusion se dissipe plus ou moins vile, revenanl parfois par inlervalles; chez certains sujels, elle persisle sous lornie de névralgies Iraunialiques rebelles; de règle, elle laisse à sa suile une exagération de la sensibililé locale, ([ui se Iraduil par le réveil de la soullVance dans les allouchemenls de la parlie conluse et à la suile des niouvemenls sponlanés ou communiqués. Cesl encore à la douleur cpiil laul allribuer, par sa répercussion sur les cenlres nerveux, la venue de ces phénomènes généraux de dépression de loul l'organisme qui seronl éludiés comme shock traiimaliqiic. Toulefois il est à couslaler ([ue le shock peul survenir sans que l'excilalion nerveuse, localemenl produite par le traumalisme, ait élé perçue en lanl (jue douleur par le sujel. Enfin localement la contusion provoque de la slupél'aclion, c'est-à-dire de l'engourdissement, de la paralysie, voire même parfois de l'analgésie etderanesthésie des sensibilités spéciales.

On trouvera aux chapitres réservés à la contusion du système nerveux, des organes des sens, des différents tissus et viscères, le complément de cette description symptomati([ue.

Quant aux symptômes généraux émanés du foyer traumatique ils sont rares ou faibles, ou imputables à des accidents communs à tous les traumas, tels (pie rintlammation, la suppuration, la production locale de produits sepliques ou de thrombus susceptibles de migration. C'est à Tune ou l'autre de ces complications qu'il faut rapporter la fièvre quand elle se développe après une contusion. Reste à signaler Y ictère hématiqiie traumatique [K. Poucet), qui s'observe lorsque se résorbent certains épanchements sanguins volumineux. La matière colorante du sang pénétrant dans les lymphatiques, au niveau du foyer contus, passe dans le torrent circulatoire, donne aux tissus la teinte jaune citron caractéristique de l'ictère, colore aussi les sécrétions (urines). En un mot, il s'agirait d'un ictère hémaphéique.

Pronostic. — Le pronostic de la contusion doit tenir compte du degré, de l'étendue, du siège du traumatisme, des phénomènesde sphacèle ou de suppuration qui peuvent survenir, enfin de l'Age et de l'état constitutionnel du blessé. Sans doute, vuja fréquence des contusions légères» on peut le considérer en général comme bénin ; mais il convient de ne pas oublier que, chez les contusionnés, la mort immédiate ou rapide est possible (shock, embolie graisseuse...); que des complications mortelles (septicémie, pyohémie...) sont à craindre; enfin que les désordres laissent parfois à leur suite des troubles fonctionnels persistants ou des cicatrices gênantes.

Diagnostic. — Il est généralement simple, lorsque la bonne foi du patient n'est pas sujette à caution; les commémoratifs rendront aisée

rinlcrprétation îles désordres constalés. Toutefois il importe de savoir que les signes et symptômes immédiats de la contusion ne permettent pas toujours d'en préciser le siège, l'étendue et le degré. Une <'ontusion extérieure de médiocre intensité, nulle même ainsi qu'il arrive parfois à la suite d'un coup de pied de cheval sur l'abdomen, peut coïncider sans diagnostic immédiat possible avec une contusion profonde, laquelle au l)Out de quelques heures ou de quelques jours se traduira brusquement par des phénomènes de la plus haute gravité.

Traitement. — Les principes du traitement de la contusion sont ainsi résumés par le professeur Verneuil : « L'indication fondamentale est facile à formuler, sinon aisée à remplir. L'agent contondant a créé une solution de continuité dont il faut favoriser la synthèse, une cavité dont il faut réunir les parois. Tous les efforts doivent donc tendre à débarrasser la cavité du contenu qui la distend, l'irrite à la manière d'un corps étranger, puis à mettre les parois en état de contracter l'adhésion primitive ou secondaire.

') On combattra, chemin faisant, les accidents capables d'entraver le travail réparateur et aussi ceux qui résultent de la lésion spéciale à tel ou tel tissu ou organe ; on tiendra compte enfin de l'état antérieur des parties contuses et de la constitution des blessés.

» La synthèse de la solution de continuité doit être surveillée pour éviter les cicatrices vicieuses, et lorsqu'elle est réalisée, certains soins consécutifs sont nécessaires pour rétablir, le plus promptement possible, le fonctionnement régulier et comj)let des organes. »

Ce n'est pas ici le lieu de discuter les indications thérapeutiques qui <lécoulent de la contusion des tissus musculaires, nerveux, osseux, ou des différents organes. On les trouvera étudiées plus loin dans des chapitres spéciaux. Nous resterons dans le domaine de la contusion en général.

Tout d'abord il est utile de maintenir au repos la région confuse, de combattre ainsi la douleur qui parfois réclame l'usage des analgésiques locaux ou généraux et qui se trouve également améliorée par une légère compression. Celle-ci est indiquée pour favoriser la résorption des liquides infiltrés. S'il s'agit d'une simple ecchymose, pas n'est besoin d'intervenir ; mais, lorsque l'infiltrat sanguin est abondant, alors pour lui fournir de plus larges surfaces absorbantes, on le diffusera par une massage prudent ou mieux par l'application d'un bandage ouaté ou d'une bande de caouchouc à peine serrés. Lorsque la collection sanguine est superficielle et récente, l'on tentera de la dissocier par une compression brusque ou énergique; mais si elle résiste grâce à l'épaississement rapide de ses parois, si elle est profonde, alors, grâce à la sécurité que procure l'asepsie, il est indiqué d'ouvrir le foyer sanguin, d'en évacuer le contenu, puis d'en rapprocher les parois en laissant un drain à demeure si l'on craint (ju'un suintement vienne à nouveau remplir la poche. L'immobili-

PLAIES l'AK l'KHKi;. 13

salioii cl la coiuiiiv^ssioii de la |»ai'li(' assiircioiil la cical l'isalion. Au cas où la sim|)l(' poiiciioii suivie de coinin-cssiou ne \)voru\'v pas la gurrisou des r|)aiicli('ni(Mils sircux cl huileux, leur ouncm-Iui'c lar^e s'impose é^aleuuMil. Aulrcuicul, lors(pie la coulusiou allciul un degré assez, pnuioucé pour (pu' la \ilalilc des (issus iuspire (pichpie iiicpiiélude, ou doit éviter les luauipidalious, la couipressiou, l'applicaliou du IVoid cl recourir aux lopi(pu's e\(;ilauls, eu parliculicr aux a|)plicalious chaudes elliuuiides. IMus ranuueul il sera iudi(pi('' de lacililci' par de larges déhrideiueuls la cii'culaliou <lu sang" eulravée par la disleusiou des parlies. l*]uliu, lorscpie le spha(;èle des légumcnls el la chute de lescarre aurout transformé le loyer de contusion en une j>laie coût use, le (diirurgieu se conduira ainsi (ju'il a été dit précétlemmeut. Si la gangrène s'étend aux parties |)rorondes, elle sera traitée suivant les règles ([ui seront posées dans le chapitre réser\é à cette alVection.