II. — PLAIES

Dans une première partie de ce chapitn;, nous étudierons le mécanisme, l'anatomie pathologique, la symptomatologie, le diagnostic et le pronostic d(^ chaqvu' variété de plaies; les notions relatives à leur réparation et à leur traitement, communes à toutes, seront exposées ensuite dans leur ensemble.

lo PLAIES PAR PIQURE

Très étroites et relativement profondes, lesyj/V/^/'esdilïerent les unes des autres suivant Vinstrumenl piquanl qui les a produites.

Mécanisme. — Une aiguille fine, à pointe acérée, à surface lisse, écarte les éléments des tissus plus qu'elle ne les broie ou les divise ; aussi, après son retrait, ceux-ci reviennent à leur place primitive, circonscrivant un trajet virtuel à peine appréciable. Plus volumineuse même, une pointe bien aiguë et à surface bien nette, ainsi un gros trocart, laisse à peine trace de son passage; elle a bien broyé, divisé ce qui lui résistait, mais surtout elle s'est fait un chemin en comprimant, en sollicitant sans violence l'élasticité des parties. Tel n'est plus le cas lorsque le corps vulnérant est émoussé et rugueux ; il otï're beaucoup plus de prise à la résistance des tissus, d'oi^i leur broiement, leur déchirure, et tout autour du foyer traumatique la formation d'une zone au niveau de laquelle les cellules, en apparence intactes, sont menacées dans leur vitalité. II y a eu ponction et contusion ; la piqûre en réalité est alors une plaie contiise. Ainsi agit l'épéebaïonnette du fusil Lebel, avec son extrémité très pointue munie de quatre pans mousses. Dans d'autres cas, elle se rapproche de la cou-

pure : ainsi dans un coup de poignard, lorsque la lame piquanle par sa pointe coupe par ses bords tranchants ; ou encore, s'il s'agit d'une lame à un seul tranchant, comme était le sabre-baïonnette du fusil (jras ; le dos de son côté distend et déchire, en un mot contusionne, tandis que le tranchant coupe et que la pointe pique.

Le mouvement imprimé à l'instrument piquant intlue aussi sur les lésions produites. Enfoncé d'un coup net, parfois avec un mouvement de vrille, un trocart pénètre droit devant lui, à fond si aucun arrêt ne jalonne sa surface, si sa pointe ne bute pas contre un obstacle invincible; son trajet est étroit et rectiligne. Il peut en être de môme pour un poignard ; mais si, une fois enfoncé dans la profondeur, ce dernier subit le mouvement d'oscillation sur son manche que les Italiens en particulier savent si bien lui imprimer, les dimensions de la plaie superficielle d'entrée n'indiquent plus celles du foyer profond considérablement élargi .

Anatomie pathologique. — Les lésions varient encore suivant la structure des parties blessées. La peau résiste en vertu de son élasticité ; elle se laisse distendre, puis perforer. Les faisceaux musculaires atteints dans le sens de leur longueur sont autant dissociés que rompus, tandis que frappés perpendiculairement à leurs fibres ils sont broyés ou coupés. Suivant leur texture les aponévroses sont perforées, fendues ou déchirées. Les tendons, plus rarement les nerfs et les vaisseaux, se laissent déplacer et reviennent ensuite fermer le trajet ; eux aussi ils peuvent être perforés ou rompus. Le tissu osseux enfin se laisse pénétrer, mais souvent l'instrument se brise contre lui et sa pointe reste implantée dans l'os.

Dans la profondeur, la plaie par instrument piquant se termine en cul-de-sac, ou elle pénètre dans une cavité naturelle, séreuse ou mu({ueuse ; autrement encore, l'arme a traversé la région de part en part, il existe alors deux orifices cutanés : l'un d'entrée, l'autre de sortie de la pointe. Trop de conditions influencent la forme et les dimensions de ces plaies pour t[u"il soit légitime de leur reconnaître, au point de vue médico-légal, toute l'importance que certains leur attribuent. L'état de la pointe, le volume de l'instrument, la tension des tissus, leur élasticité, leur rétractilité doivent entrer en ligne de compte dans le jugement à porter. Le plus souvent les bords de la plaie sont au contact, rarement il existe un trou véritable ; c'est plutôt une fente simple ou plus ou moins régulièrement étoilée.

Symptomatologie. — En plus de la plaie cutanée, au point de vue Hijmptomatiqae, les piqûres se traduisent par un écoulement sanguin à peine marqué, sauf lésion d'une artère ou d'une veine d'un certain volume. Le sang alors peut s'épancher dans une cavité normale, s'infiltrer dans le tissu cellulaire, où il révélera sa présence par l'apparition d'une ecchymose ou plus rarement par la tuméfaction due à la formation d'un anévrysme diffus ; dans quelques cas encore la piqûre

PLAIKS PAU PIQURE. 15

siinullaiiée Je doux vaisseaux voisins est siii\i(' <lii (I(''V('k)|>[)(Miifiil (l'un aiiévrvsine arlério- veineux.

l.a |)i([ùre enlin [)l'()VO(lU(^ (le la douleur; mais celle-ci csl eu ra|)|)oil suiloul a\('c riiupressionnahilili' iicr\('us(> <lii sujet : En «^(MUM'al minime, elle est nulle pour ainsi diic loi'S(|ue le coup a ('lé porl(3 à liniprovislc avec une pointe Itien ai^iu'* el bien lisse, telles les fines ai«;uilles de Pravaz, de Dieulafoy, el nuMiie les jdus ^ros Irocarls. Parfois intense dans les conditions inverses du traumatisme, elle est encore vive quand un nerf sensitil" ou une r(!'gion particulièrement sensible ont élè alteinls. IlabituelhMuent de courte (lur('>e, elle persiste (luebiuelois sous l'orme de n(''vralgie après les blessures (ies extrémités, ainsi que naguère on avait ijarl'ois l'occasion de l'observer à la suite de la saignée au pli du coude.

Diagnostic. — Le diagnostic des parties lésées n'est leplus souvent possible (juc si l'arme a perforé la région de part en part ; alors en etTetla ligne droite, (pii joint l'une à l'autre les deux plaies cutanées, renseignera un chirurgien anatomisle. Cependant même en pareil cas il faut savoir faire des réserves, ainsi (juil ressort des faits récemment publiés de Iranspercement de l'abdomen par une baïonnette sans lésion de l'intestin. Parfois aussi le diagnostic est précisé grâce à la prédominance d'un symptôme indi([uant la lésion de tel nerf ou de tel vaisseau, grâce à l'écoulement par la plaie cutanée de synovie, de liquide céphalo-rachidien, d'urine. Autrement enfin, si l'on possède l'instrument du traumatisme, si l'on connaît la longueur delà portion qui a pénétré, si l'on peut se rendre compte delà position dans laquelle le coup a été donné et reçu, alors il est possible, dans une certaine mesure, de déterminer le trajet de la piqûre profonde, trajet qu'on peut à la rigueur préciser par une exploration avec un stylet aseptique, lorsqu'on suppose l'existence d'une lésion (ouverture d'une articulation, d'une grande séreuse présence, d'un corps étranger) qui par ellemême impose certaines précautions thérapeutiques. Cette manœuvre n'offre plus les dangers qu'elle faisait courir autrefois lorsqu'elle était pratiquée sans désinfection soigneuse de la plaie superficielle et de son pourtour, sans asepsie de l'instrument explorateur. 11 étaitnaturel de lui attribuer les accidents infectieux alors fréquents à la suite des piqûres. Une arme piquante souillée a chance de s'essuyer dans les couches superficielles et de ne pas infecter toute la longueur du trajet ; de là une suppuration plus ou moins limitée et plus rarement une inflammation diffuse en rapport avec l'abondance et la virulence de l'agent infectieux, influencée aussi par les conditions anatomiques favorables ou non à l'étranglement des tissus. X'était la prédisposition spéciale des piqûres des extrémités à l'infection tétanique, le pronostic de ces lésions au point de vue vital serait bénin ; en réalité même, il est exceptionnellement grave étant donné leur extrême fréquence.