TUBERCULOSE

Alors iiilci'N iniiiciil des (''ItMiifiiN il" un .ml r(> oi-drc, les loucocylcs monomiclcaircs. (Icux-ci Jihsorliciil non scnlcnicnl les hjicillcs lilx*ivs |);ir la (Icslniclion (1rs Icncocylcs polvnnciraircs, mais anssi les (It'liris lie CCS ilcrnicr>^. I,cs Icncocvics niononiiclcaircs rliar^rs do bacilles se ivnnisscnl soil dans un vaisscan, soil dans une alvéole ; Icnr |)i'olo|)lasnic se fnsionne en nne niasse uni(|ne, el il en iTsnlIe la l'ornialion diinc ou (]{• plusieurs cellules t;;(''anles (|ui consliluenl le

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\yiOU5SEL

Fig. 22. — Deux cellules créantes inlra-alvéolaii'cs au quatrième jour de l'inoculation. Tout autour, daus l'alvéole, on peut voir des cellules à poussière isolées ou f;roupées. Ces cellules contiennent toutes des débris chromatiques, indice de la destruction des leucocytes polynucléaires. (Borrel.)

centre du tubercule initiai. Lorsque le |)rocessus a lieu dans une alvéole, Borrel admet que les cellules à poussière {Staubzellen), en loul point comparables aux leucocytes mononucléaires, absorbent les bacilles et donnent naissance par leur fusion à une ou })lusieurs cellules géantes. i*eu à peu le tubercule initial intravasculaire ou intra-alvéolaire accroît ses dimensions; il s"enloure d'une épaisse bordure de lymphocytes dans lai[uelle se distinguent encore les cellules des alvéoles refoulées et celles de l'endothélium des vaisseaux sanguins.

^'i^ut jours après l'injection, la caséificalion des lubercules initiaux commence, et c'est seulement à ce moment qu'apparaissent dans les autres organes, la rate, le foie, les reins, des granulations métastatiques. Ce fait Aient à l'appui de l'opinion de ceux qui voient dans la tul)erculose miliaire aiguë une généralisation rapide d'un foyer tuberculeux primaire. La caséifîcation est donc le résultat de la mort plus lente à venir des leucocytes mononucléaires transformés en cellules géantes. Elle précède et accompagne la réaction secondaire ou généralisation qui, d'après Borrel, s'accomplit de la façon suivante :

Le système lymphatique du poumon prend un développement considérable, les grandes cellules lymphatiques chargées de bacilles pénètrent à travers les parois de ces lymphatiques et forment extérieurement (parfois aussi dans leur épaisseur) de nombreux tuljercules secondaires. En même temps il se produit un envahissement des alvéoles par ces mêmes cellules qui vont constituer de véritables îlots pneumoniques. Dans aucun cas l'endothélium pulmonaire ou vasculaire ne prend part à la formation du tubercule.

En résumé, d'après Borrel : 1° les bacilles sont arrêtés et absorbés par les leucocytes polynucléaires qui sont tués au bout de cinq jours ; '2° les bacilles sont repris par les leucocytes mononucléaires qui forment les cellules géantes, centres des tubercules initiaux, puis meurent au vingtième jour ; 3° les bacilles sont repris par les cellules lymphatiques qui vont disséminer les tubercules secondaires dans le poumon et les autres organes.

Dans un deuxième travail, Borrel sest elïbrcé de déterminer lorigine des tubercules primitifs et métastatiques dans le rein. Pour étudier les j)remiers et injecter dans l'organe les bacilles tu])erculeux sans qu'ils soient arrêtés par le filtre pulmonaire, il introduit dans la carotide du lapin une canule mousse et pousse l'injection dans la crosse aortique. La tuberculose rénale provoquée par l'injection aortique diffère totalement de celle qui résulte de l'injection veineuse employée pour l'étude de la tuberculose pulmonaire. La première est une tuberculose primitive à localisation glomérulaire ou [corticale prédominante, la seconde une tuberculose secondaire au métastalique» granulique, disséminée dans toutes les parties du rein, à localisation I)érivasculaire prédominante. Elle correspond à la tuberculose rénale aiguë ou miliaire de l'homme.

La tuberculose primitive expérimentale se produit dans le rein par un processus absolument identique à celui que nous avons observé dans le poumon, à savoir: ingestion des bacilles par les leucocytes polynucléaires et accumulation de ceux-ci dans les capillaires glomérulaires, puis apparition de leucocytes mononucléaires qui ingèrent les pi-oduits de désagrégation des premiers, se fusionnent et constituent des cellules géantes, centres de tubercules initiaux ou

TiHi-Rcri-osi:. ;iii

<rinociilali(»ii. La lultorciilosc inrlaslalitiuc ou socondairo. (|irc]lo provi.'iiiic «ruiic tiilHM-ciilisalion priniilivc du j)Oumon par linjoclion vcinrust' cl <l(> -a liriirralisal ion au rein après le vingtième jour, ou quelle n'-sulh- au coulraire dunt' icénèralisalion de tubercules rénaux d"inoeidalioM. se prcscidc toujours au dél.ul sous le nicuic aspect : tul.ercules iultMcaualiculaircs ou pcrivasculaircs résullant de rémigration des cellules lynipliaii(iue< en certains points, de leur aecumulalion et de leur translorniation. Il est à remar([uer en efVet (jue le lul.ercule iiiiMa-lat ii|uc -iil.it ;i|.n- lui certain temps des modifieations d(> structure résullant: T' (le la prolifération de ses eellules lyinpliati([ues initiales : '2° de lallération. delatropliie des canalicules rénaux. dt'< vaisseaux englobés dans sa masse. Finalement le tubercule mûr. celui (jue Ion peut étudier généralement chez l'homme, se compose de cellules épithclioï'les sans caractères propres et dont l'aspect a pu ju-lcmciil t';iii-e ri-oii-e ;'i 1"( iri- iiic iiitracanaliculaire ou épithéliale du tultercule.

Tandis que. dans les tubercules (rinoculalion. lOii i)eut déceler la présence d'un grand nombre de bacilles, dans ceux de généralisation, au contraire, leur nombre est excessivement restreint et se réduit souvent à un ou deux. Il semble donc que la multiplication du parasite dans le corps de l'hôte soit très faible, très lente et qu'un très petit nombre d'éléments suffise à déterminer la réaction leucocytaire qui conduit à la formation du tubercule.

L'opinion de Borrel, qui est aussi celle de Metchnickotï. ne concorde pas avec celle de beaucoup d'auteurs récents qui font intervenir les cellules fixes des organes dans la formation du tubercule. Nous avons déjà cité Baumgarten, il convient de mentionner encore Kostenitsch et Walkow. Ces auteurs, dans un travail antérieur à celui de Borrel, reprennent l'idée de Baumgarten et défendent l'origine épithéliale du tubercule.

Ne voulant pas insister trop longuement sur ce qui concerne l'évolution histologique des tulurcuies, je terminerai en résumant les ■caractères du bacille et en décrivant les méthodes de recherche grâce auxquelles on en constate la présence au sein des tissus. Le bacille de Koch est droit ou légèrement incurvé, privé de mouvement, aérobie; il a 3 à i y. de long et 0.3 à 0,5 a de large. Il présente parfois des grains incolores, ovalaires, que Ion considère comme des spores. Il résiste h la dessiccation pendant neuf à dix mois, à la congélation à 5" ou 8°, à la putréfaction. Il meurt assez rapidement sous l'action des rayons solaires, delébullition pendant cinq minutes, dune solution de sublimé à 1 p. 1000. On en décèle la présence dans les tissus par trois méthodes : par coloration directe au moyen <les liquides de Zielil. d'Ehrlich. etc.. par culture, par inoculation.

Pour les procédés de coloration, les traités spéciaux, particulièrement l'ouvrage de Cornil et Babès, renferment tous les renseigne-

!;i Aimn

menls nécossairos. La méthode des cultures est peu usitée et donne des résultats incertains. Les tissus suspects étant contaminés par (Vautres espèces bactériennes le développement de ces dernières, beaucoup plus rapide, masque et entrave celui du bacille tuberculeux. D'autre part, si Ion a afiaire à une pièce sulfisamment aseptique, la culture de quelques-unes de ses parties donnera rarement de la tuberculose pure, parce que les bacilles sont peu nomljreux dans les lésions anciennes, celles qu'on a le plus d'occasions d'observer. Les essais de culture jieuvent se faire sur le sérum, la gélose additionnée de glycérine ou sur pomme de terre glycérinée. lue température de 38 à 39° est sul'fisante. Deux ou trois semaines sont nécessaires pour que le résultat de lexpérience soit démonstratil"; caries colonies commencent à peine à apparaître au l)Out de dix à quinze jours sous la forme d'écaillés sèches blanchâtres fig. 23 .

L'inoculation aux animaux est la méthode de choix. Lorsqu'on injecte sous la peau d'un cobaye des produits tuberculeux, il se forme au niveau du point dinoeulation un nodule qui se ramollit, s'ouvre et suppure. La plaie ainsi formée ne se referme jamais et persiste jusqu'à la mort de l'animal. Cette particulai-ité annonce habituellement la tuljcrculisation future des organes. Les ganglions inguinaux ne devi(Minent perceptibles qiie dix ou onze jours après l'inoculation ; mais ce signe ne suffit pas à lui seul, car il peut se présenter également lorsque l'on a injecté au cobaye des microbes pyogènes qui déterminent l'apparition d'un abcès sous-cutané.

La tul)ei-culisalion des poumons, du foie et de la rate n'a lieu que quinze joiu*s ou trois semaines après l'inoculation. Toutefois, dans certains cas, l'on peut voirie développement de ces luljerculoses retardé de plusieurs semaines. Une inoculation à résultat négatif n'a donc une valeur réelle que si l'on attend au moins deux mois avant de faire l'autopsie de l'animal.

L'injection intraveineuse, facile à pratiquer soit dans la veine marginale de l'oreille du lapin, soit dans la fémorale du cobaye, donne des résultats un peu plus rapides, à la condition que l'animal ne reçoive pas avec le produit injecté des microbes pyogènes susceptibles d'occasionner rapidement sa mort. Un bon procédé consiste à broyer dans un mortier stérilisé les matières suspectes avec du sable et du bouillon, à jeter le mélange sur un filtre en tarlatane et à injecter le liquide ainsi obtenu. L'animal meurt en quinze ou vingt jours

Fij;-.23. — Cultuic du liacille tuberculeux pai- M. Noël Halle.

AlîCI'.S l'IiOlDS. ;{'i3

sans I iiIkm'ciiIcs ;i|i|i;irciils. mais rcxamcii iiiicroscopiijiic inoiilro tous SCS (>r<4aii('s hourrt's de l)acillrs t iihciTiilciix.

L'évolulioii liisloloi^iquc ilii I iihciciilc ('X|)()S(''(' ci-dossiis jXM'incl <!(' coiiiidciKlic son ('xoliilidii (liiiiiiuc. Il Iciid, coninio il a élé dit |)lus liaul, vers ror^anisalion liljreiisc ou ncis la Ifaiisronnalion (■asrcuse. l/oii;anisali()n lihi'cusc, c'est la i^uéi-ison assurée; commit la Iranslonnalioii ci'rtacro. La transformation caséeuse a pour consr(|n(Mic(' ordinaire la production d'une d(; ces collections licpiidcs <lésignces depuis longtemps sous le nom iVahccs froids.

ABCÈS FROIDS. — Lorscpie les colonies de bacilles s(! sont dcvelop|)ccs piiiiiili\(Mnenl dans le tissu conjonctil', il est d(^ tradition d'appeler idiopallii( pic lahccs (pii appai'aii idlcriciircnicnt . Les autres colle<'lions. (pii |)roviennenl de la tonte de déjxjts tuberculeux des os, «les articulations, des organes, des cavités séreuses sont dites svmptoinaliipies. Le plus gt-néralcnicnl Iciu" source est <lans le sipielelic; c'est cette cal«''gorie nombi-euse à laciuellc Gerdy a jadis appliqué la <lénomination d'ahcè.s ossiflaents, ex}»ression excellente digne d'être conservée. Les abcès ossitluents comprennent deux classes : les abcès sessiles (ceux qui se montrent au voisinage immédiat de l'os atteint), c[ les abcès par congestion (ceux f|ui, par suite d'une migration graduelle, s'éloignent de ])lus en plus de leur point de départ et apparaissent dans une région du corps séparée de leur origine par une dislance considérable). Le type de l'aljcès par congestion est celui ({ui. parti d'un corps vertéljral. l'ait saillie à la i)artic supérieure de; la cuisse.

Une question préalable s'otîreà la discussion. Tous les abcès froids sont-ils d'origine tuberculeuse ? Des recherches récentes permettent de répondre par la négative. Mauclaire a relevé avec soin tous les documents dont on peut tirer la preuve de la multiplicité des espèces de suppurations chroniques. Il est maintenant avéré qu'il y a des abcès froids causés par le staphylocoque doré (Walther, Bertoye, Roger) et par le staphylocoque blanc, par le streptocoque (Arloing, AchalmeU't parle pneumocoque (Condamin). Les infections tardives par le bacille d'Eberth, après une fièvre typhoïde, ont été étudiées avec soin par Chantemesse et Widal. Le paludisme lui-même a j)U être mis en cause l'Saboïa) ; enfin les suppurations chronitpies aseptiques représentent aujourd'hui une catégorie avec laquelle il faut déjà compter. Les abcès tuberculeux ne constituent donc pas à eux seuls le groupe des suppurations froides; ils en sont seulement le; genre le plus im])ortant.

L'al)cès froid tuberculeux résulte de la fonte d'un tuberculome. Sous cette désignation Lannelonguc a décrit lamas tuberculeux primitif qui se dépose dans le tissu conjonclif sous-cutané et (jui forme tumeur. Cette parlicularilé n'avait j)as échappé à Boyer. Le relief

3'i4 A. LE DENTU. — MAf.ADlI'S VIRILI:>;T1:S.

de ce dépùl, sa ronnelc peiidanl la première pliase de ralleclion, l'avaient frappé. S'il y a des cas où l'abcès semble s'être formé <le toutes pièces, cela tient à ce (|ue la masse tuberculeuse n'a pas élé assez considérable })our modifier la forme des parties ou simplement à ce ({u'elle n'a pas attiré l'attention du médecin ou des intéressés. Le tuberculome primitif ne se transforme pas inévilablemenl en un abcès froid ; il se peut qu'il disparaisse sans laisser d'aidre trace qu'un épaississement scléreux temporaire ou définitif. Le plus ordinairement la caséification envahit le lissu fongueux ou tuberculeux qui le constitue; jniis la fonte se fait de proche en proche. Les foyers do ramollissement se réunissant peu à peu, une collection unique est ordinairement, mais non toujours, le terme ultime de celte évolution.

Clini(piemenl, on doit distinguer deux formes d'abcès froids idiopathiques : ceux du derme et du tissu conjonctif immédiatement sous-dermique, ceux du tissu conjonctif panniculaire, en couche continue, sous-cutané ou sous-aponévroticpie. La première variété a reçu de ^ idal la dénomination de gomme tuberculeuse, la seconde correspond à l'abcès froid vulgaire. La gomme est plus superficielle, plus circonscrite ; elle apparaît assez fréquemment le long des troncs lymphatiques, mais au fond elle est identique au tul)ercidome souscutané au point de vue de son origine et de son évolution histologique.

La tumeur qui }»récède l'al^'ès froid idiopatlii<|iuM^sl c()in|)()séed'un tissu conjonctif jeune, infiltré d'éléments embryonnaires cl de cellules migratrices, et parcouru par de nombreux vaisseaux de nouvelle formation. Des colonies de bacilles en occupent quelques points. Le ramollissement de la masse se fait par places, par foyers nudiiples qui se réunissent j^our n'en plus fornu'r (pi'un. lue fois la collection constituée, qu'il s'agisse d'un al)cès idiopathique ou d'un abcès symptomatique, la structure de la paroi et la composition chimique ou histologiipu^ du contenu soûl les mêmes. Ouand la collection n'est pas très ancienne, la face externe de sa paroi se détache assez aisément des parties voisines; mais si l'abcès a fusé dans les gaines vasculaires, dans les espaces intermusculaires, dans les orifices aponévrotiques ou ostéo-fibreux, il devient impossible d'en opérer la dissection. L'épaisseur de la couche limitante, faible parfois, peut atteindre un demi-cenlimètre. La face interne est irrégulière, tantôt simplement grenue, tantôt soulevée par de petites saillies sphéroïdes d'aspect jaunâtre, représentant autant de foyers caséeux en voie de ramollissement et sur le point de s'ouvrir dans la cavité même. Partout où cette communication s'établit, il se forme un cul-de-sac du fond duquel se détachent des produits de régression qui se mélangent au contenu de l'abcès. Lorsque ces culs-de-sac sont de très petites dimensions, la coupe de la paroi ressemble à celle d'une muqueuse avec ses glandes (Lannelongue). La paroi tout entière est formée de

Aiu:i:s l'iioiDS. '■'>■>

lissii liilx'iciilriix à Ion les les | (luises »l«' son r\oliil ion ; à mrsiire (|iic la collorliou se (Irvrioitpc, le lissii conjoiiclir rd'oiilr siiioculc cl s orji^aiiise i;ra(lii(>ll('ni('nl. Si l'ahcrs IcmkI \('rs la miriisoii sponlan/'*-. colle ovi^anisalion se modilic peu à peu ; du lissii liiti-ciix se suhsliliic fînaionuMll au lissu I uImtcuIcux. Les liacillcs, faciles à rccoimaîli-c au (Ichul, (pioi«pic clanl sounciiI en pclil noniln'c, disparaissent loul à fail. Les eai'aclcres de la nicndiranc liniilanle nesoni pins cpie ceux <rnne |)aroi kysliipic (pu'Icontpie. Si, au coniraire, l'ahcès coidinueà se dé\elopper, il ari'ive un nioiuenl où sa paroi c()idi'acl<> une adliérence avec la face prolondede la peau el où celle-ci sulcère dede<l;uis on dehors, j/ouverlure sponlanée esl la consé(pience de <'c lr;i\ail de <loslru(iion moléculaire" liniilée.

Le coidenu des alicès luhei'culeux idiopaliru|ncs ou syniplomali- <pies peul à |>eine s'appeler du pus dans certains cas. Il est alors lluido, louche, dune faible densité, et tient en suspension dos grumeaux formés par des débris de matière tuhorculeuse, do la lihrine concrète et des leucocytes. La partie liquide de cette sorte de ]»us atténué contient des éléments figurés en beaucoup moins grand nombre que lo j^us normal. La proportion dos leucocytes y est à peine iTun \ingtièmo, au lieu dun <[uarl environ dans le pus i)hlogmoncux. L'analyse chimi<[uo révèle dos dilTérencos profondes entre les deux liquides, portant surtout sur les proportions des éléments solides.

Les proportions dos matériaux solides relativement au sérum étant de 50,70 à 949,30, ces chilîres rapportés à 1000 parties de sérum et à 1000 parties de leucocytes humides, donnent les résultats suivants (Lannelongue) :

MiiCi)sino 11,03

StM'iim 27,07

Mctalhuinine (h^di-opisiiu-) 13,90

CliolestcM-iiie. ..'. i,72

lA'iicinc et matières exti'aclives iiKk'tei'iniiiL'es 7,72

Sels di\ers (principalement chlorures et phosphates minéraux) 6,83

Matières non dosées el pertes 1,23

Eau 923.90

Composition des leucocytes humides pour 1000 j)artios :

■• Matières alhuminoïdes constituant les globules 101, NO

Cholestérine ) ^^ .^^j

Lécithine et matières Cirasses \ ~ '

Sels minéraux anhydres 10,20

Matières non dosées et ])ertes 2,30

Eau 8*55, 10

Il peut se faire ([ue les éléments solides diminuent de quantité et disparaissent môme entièrement. Alors de doux choses Tune, ou le

346 A LE DENTU. - MAI.ADIi:S VIRUI.ENTI' S.

liquide so rôsorhc cl la i^iirrison sponliuiro a lion, ou il jKM'sisIc une tumeur no conlenani |)lus(iu'un li((ui(l(' séreux cilrin. Un kysie vérilaltle s"esl siil)stilii('' à lalxès froid. Lannelongue a décril des faits de relie nature; jai ojjservé jadis un kyste adhérent à inie eole, que j'ai extirj)é en entier. Ces cas rappellent ceux de transforn)alion kysli(iue des adénites chroni<pies.

Par contre, on voit les abcès froids devenir le siège d'un travail inflammatoire subaigu ou aigu. C'est lindice de l'adjonction au bacille de microorganismes pyogènes. En général, peu nombreux dans le liquide des abcès tuberculeux, même au début, les bacilles peuvent se faire rares et même disparaître complèl<Mnenl. Souvent leur présence ne peut être révélée que par linoculalion, et encore ce mode de recherche peut rester sans résultat. L'adjonction au microorganisme spéciTupie des microbes pyogènes est la conséquence dune infection d'origine interne. Le streploco([ue et le staphylococpu' sont les espèces ordinairement rencontrées. Des travaux récents, bien résumés par Mauclaire. ont mis en lumière ces diverse» associations microbiennes cl leurs c()nsc(|ucnccs clinicpies.

Symptomatologie et diagnostic des tuberculoses chirurgicales et des abcès tuberculeux. — CeccMé delà (pieslion ne peut et retraité que d'une fafjon très générale. L'expression synq)tomatiqvu' des tuberculoses est tellement variable suivant leur siège, cpiil y a tout intérêt à en réserver l'exposé pour les chapitres relatifs aux affections de tel ou tel système, de tel ou tel organe. Les abcès froids seuls comportent une description d'ensemble, et même celle-ci devra-l-elle se tenir dans des termes très larges. La tumeur tuberculeuse primitive sous-cutanée se révèle par une induration assez ferme d'abord, puis semi-fluctuante lorsque «les fongosilés proprement dites se sont constitué'es. A la seconde phase, la fluctuation est manifeste. Peu ou point douloureux à l'origine, le lu])ercnIoine ou l'alxès froid le devient lorsipi'un travail innaiiini;il(»irc, causé par des microbes pyogènes, s'y développe.

L'ouNcrIure spontanée des collections peut ne pas être suivie d'infection de la j)Oche, même dans le casoù des pi*écaulionsanlisepli<pies n'auraient pas été prises; mais liabiluclicmeni l'infection a lieu, une lièvre vive, continue, avec exacerbations ves|)érines, se déclare, la cachexie seplicémicpie s'affirme de jour en jour et la mort est la terminaison naliii'cllc i\i' celle grave complication. Ceci s'observe surtout dans le cas d'abcès par congestion.

L'évolution des gommes tubercideuses est la même, à cela près (pie la lésion est plus limitée et ({u'elle est ordinairement multiple. Ici, comme dans le cas précédent, on peut observer la résorption spontanée du contenu et la guérison sans intervention chirurgicale. J'ai vu disparaître ainsi un abcès de la mamelle, des al)cès ganglionnaires et même des collections d'origine coxalgique.

Les gommes tuberculeuses siègent assez fréquemment à la face^

Aiu:i:s l'iioiDs. :{'i7

iiKiis (111 jn'iil en «•(iii'-l.-ilcr un |i('ii pailoiil. Ilini nr-l |»liis diriicilc parl'ois (|iic lie les (I isl iiiiiiicr des pclils foyers de I viii|ili;iMi;il(' liilxTciilcMisc (inOn voit se (lrv('l()|>|K'r à la iiiniii cl aux incnihics, sur le Irajcl des i>ros vaisseaux lilaucs. Si la i«()Mnii(' es! |)lus rranrlicmenl, in! rad('nin(|U(' dCnd)!!'-!', les [tctils altcès l\ iu|)iiaiit'il i(|U('s d<'\ if-iincnl si laitidcincul siipei-lieicls (piOn ne |K'uI ^iiri'c se guider |)(jui" le dia^noslir (|ii(' sur l(>ur disli-iltulion lo|)()^ra|)lii(|ue et sur leurs connexions axcc un l'oyei' piiniilir sihu'' à l'origine des vaisseaux par lesquels se lail la niii^ralion de la suhsiaure I uhereuleuse. Elles dilTèreul <les gounnes sy|)liiiili(jues par leur peu de tendance à la gaiifj^rcno,la(|ucllo caractérise les lésions spécifup les lerliaircs. Lorsqu'elles se sont ouvertes sponlanémenl à l'extérieur, elles laissent échapper du pus séreux et des débris caséeux juscpi'à c(M|ue. l'évacuation étant complète, une cicatrisation solide s'ensuive, il s'en l'aul niallieurcnsement ([ue cette terminaison favorable soit constante ; souvent elles persistent intléfinimenl à létal d'un nlcère limité <pii se recouvre de croûtes lorsque la sécrétion séropurulenle se ralentit, mais qui ne manifeste aucune tendance vers la guérison. Cette tendance ne peut se manifester qu'à partir du jour où une amélioration marquée se dessine du côté de l'état général.

Les abcès froids proprement dits, consécutifs aux tuberculoses sous-cutanées, se montrent sur tous les points du corps, mais ils ont une prédilection marquée pour certaines régions, telles (pie le thorax et les membres. Lorsqu'ils prennent naissance dans les endroits où les téguments se trouvent sur une couche épaissede parties molles, levir caractère d'abcès idiopathi(pies est facilement reconnaissaljle. On constate sans difficidté ipion peut les déplacer dans Ions les sens sur les plans profonds. En revanche, si c'est dans une région où la ])eau repose directement sur un os, comme à la face anléro-interne de la jambe ou au niveau de la face externe des côtes, une adhérence s'établit lapidemenl entre la paroi de l'abcès et le plan osseux sousjacenl et rend le diagnostic très difficile. Le défaut de douleurs et d'augmentation de volume du côté de l'os permet ordinairement d'arriver à une solution précise, mais l'erreur est aisée et dans le doute il est souvent sage de pencher vers le diagnostic d'abcès synqitoinati([m'. Il ne faut pas oublier que l'apparition des abcès ossifluents, même lorsqu'ils ne procèdent que d'une périostite externe^ est généralement annoncée par une phase de soufl'rances bien localisées qui ne se calment qu'à partir du moment où le pus se fait jour à l'extérieur de l'os. Quant aux abcès par congestion, on les trouve dans certains points déterminés : parties latérales du cou, gouttières intercostales, aines, partie supérieure des cuisses, régions fessières,. partie postérieure des cuisses, creux poplisé, creux ischio-rectal. Ils ont toujours un pédicule profond et sont en partie réductibles.

Souvent il se développe plusieurs abcès froids idiopalhiques chez.

3'i8 A. LE DENTU. — MAI^ADIHS VIRUl.EMTS.

le ni»*'me sujet. Ils coexistent généralement avec daulres lésions tuberculeuses. Leurs dimensions sont extraordinairement variables; certains sont gros comme une amande ou un verre de montre moyen, tandis que d'autres envahissent la moitié ou davantage de la surface il'un segment de membre. J'en ai vu un (pii occupait les deux tiers de la face externe de la cuisse et un autre situé à la partie postérieure du bras et qui s'étendait de lolécrâne au deltoïde.

Lorsqu'ils souvrent spontanément, ils restent fistuleux fort longtemps. Il s'en échappe du pus franc lorsqu'ils ont été infectés par des microbes pyogènes, ou de la sérosité plus ou moins fluide mélangée de grumeaux caséeux. Ainsi que celle des gommes tuberculeuses, leur évolution ultérieure est subordonnée à l'état de l'organisme. Leur guérison spontanée est possible, lorsque sous 1 influence de l'hygiène et de la thérapeutique, l'économie parvient à se débarra.sser des bacilles qui s'y sont momentanément fixés.

Les tumeurs avec lesquelles on confond le plus facilement les abcès froids sont : les lipomes, les myxomes, les kystes. Les abcès froids sous-aponévrotiques sont naturellement ceux à propos desquels on est le plus exposé à l'erreur. Il n'y a pas lieu d'insister ici sur ces 'difficultés de diagnostic qui seront signalées avec plus d'opportunité <lans la partie de ce volume consacrée à l'étude des néoplasmes.

Traitement des tuberculoses. — Traitement médical et iivgiémoue. — Toulo 1rs méthodes employées pour le traitement de la tuberculose sont de mise en ce qui touche les tuberculoses chirurgicales, sauf celles qui s'adressent particulièrement et exclusivement aux poumons. Celles-ci ne sont indiquées que si cet organe est atteint en même temps qu'un autre point de l'économie. Il y a donc un choix à faire. Les agents thérapeutiques les plus recommandables en chirurgie sont : l'huile de foie de morue, les phosphates, les glycérophosphates. l'iode et l'iodure de potassium, l'iodoforme à la dose de 05^.05 à O^Mo par jour administré pendant plusieurs mois de suite, sans compter de vieilles préparations qu'il ne faut pas sacrifier sous prétexte de progrès, telles que le sirop antiscorbutique et les «irops dits dépuratifs parmi lesquels le sirop de Portai et le sirop de raifort iodé occupent le premier rang.

Les injections sous-cutanées de créosote et de ga'iacol peuvent avoir quelque action .sur les tuberculoses non pulmonaires ; celles de tuberculine ont été préconisées par Koch comme capables, non seulement <le déceler les lésions tuberculeuses, mais aussi de les guérir. On sait quel a été le sort de cette médication nouvelle basée sur le principe des vaccinations antitoxiques. En réalité elle n'a rien donné de ce qu'elle avait promis et elle a été universellement délaissée presque aussitôt après avoir été universellement expérimentée. Il y avait cependant quelque chose de vrai dans les assertions encourageantes de Koch. puisque les injections de tuberculine sont devenues un moven

iiilnillililt' (II- «liiiiiiiosl ic «les Irsions liilicrciilcnsc^ les plus iiisi^nifianlos «l.iiis ICsix-cc hoNiiic ; iii;ii< Icllc «in'cllc a ('■!('' ciiiijloyrc loiil dahonl, la iiitMlioilt' cxposail à li'()|) de daiiiicrs cl a loiinii des rrsidlals li'<i|) lialiiliicllciMcnl nriialifs |M)iii' ([uOii ,iil |)ii Iriiilinicmcnl en |»r(iloiiu('r 1 a|)|ilical ion. 1 1 \ aura |)('iil-rl rc (|iic|(|iii' chose à en tir<'i" daii< lavciiir. |iar le |)r()r(''dé des pelilcs doses préconisé jimi' (iiillinann c»uà lasiiilede »|iie|(|iie iiHxlilicalioiidu mode (remploi encore à trouver. Les moyens exlenies sont iepi(''seid(''s pat' le massage local, les hains sulliireux el salins, la chaleni' sèche. Le massage doi( liahihiellemenl céder le pas aux autres mé'thodes, ànioinsfpiil ne sa laisse de rony;osilés ne pi'ésentanl izuére de lendance au ramollissemenl ou de lési«»ns |»ériai"liculaires au dt'clin, parvenues à la |)liase de ti'anslormationliltreuse. Les bains sulfureux ousalins, additionnésde 4à() kilogrammes de sel marin, deaux mères et de sels de Salies-de-Béarn ou de louteauli'c provenance, son! très efficaces contre les formes torpides des tuljerculoses externes ou |)endant la période de convalescence, après un traitement chirurgical. Ils peuvent être avantageusement remplacés par une cure deaux minérales sulfureuses, salines ouarsenicosalines. Les premières el les dernières comportent lemploi interne et externe simultanément: les salines ne s'administrent qu'en bains plus ou moins chargés de sels. D'une façon générale, les eaux minérales sont contre-indiqiiées par le développement récent et l'état aigu des accidents. Elles seraient dangereuses en provoquant des poussées trop intenses, tandis que de faibles poussées enrayées à temps sont à rechercher lorsque les lésions sont anciennes et surtout lorsque des fistules ont persisté.

Comme autre moyen externe je signalerai l'action de la chaleur sèche, préconisée par Verneuil. S'agit-il d'un membre offrant une lésion articulaire, on l'entoure de briques chauffées à l'avance, de manière qu'il se trouve pendant quelques heures comme dans une sorte de four facile à improviser. Ce moyen paraît avoir fourni quelquefois d'assez bons résultats.

L'hygiène occupe un rang important dans le traitement des tuberculoses chirurgicales. L'influence du grand air. dans n'importe quel milieu, n'est contestée par personne. On doit éviter de maintenir les malades renfermés dans des appartements trop étroits, dans des chiimbres trop petites en contact avec d'autres tuberculeux. Il faut les faire sortir et les laisser au dehors le plus longtemps possible, du moment que des accidents douloureux et fébriles ou que le temps ne s'y opposent pas. >i'ulle part ces conditions de guérisonne sont mieux réalisées qu'au bord de la mer. Les climats maritimes ont trop souvent fait leurs preuves i)Oiu' <[u'il y ait lieu d'insister sur leurs bienfaits. Le séjour des enfants y doit être prolongé plusieurs mois et (luelqupfois plusieurs années ; il y a seulement à faire quelques restrictions, en ce qui concerne leur efficacité, relativement aux tuber-

350 A. LE DENTU. — MAI.A!)li:s VIRULENTES.

cwlosos Iro]) ix'cente:^ ou qui n'ont pas encore suffisamment dévoilé leurs tendances vers telle ou telle évolution. On se trouvera Ijien de les tenir en observation pendant un minimum de deux ou trois mois. THArriiMKNTCHmuRGicvL. — Ce traitement comporte des méthodes non sanglantes et des méthodes sanglantes. Les premières sont représentées par l'immobilisation, la compression, la révulsion, les injections interstitielles, lélectrolyse. L'immobilisation s'impose toutes les fois quil s'agit dune tuberculose de la colonne vertébrale et des membres. On ne saurait trop laffirmer à notre époque où l'on tend à s'écarter des utiles préceptes de Bonnet (de Lyon), pour étendre inconsidérément et imprudemment le champ du massage, tendance déjilorable dont j'ai eu plus dune fois l'occasion de constater les tiistes consé(juences. L'immobilisation assure la bonne position des membres, après la réduction des attitudes vicieuses, favorise la résorption des fongosités et s'oppose, dans une large mesure, à la formation des abcès. Lorsqu'on juge que les malades peuvent se lever, les appareils inaniovijjlfs portés pendant plusieurs mois rendent de très grands services. La compression vient utilement en aide à l'immobilisation dans beaucoup de cas. ainsi que la révulsion. Les applications de raiesdefeu, aumoyendesanciensfers, trop négligées depuis quelque temps, ont une supériorité réelle sur les pointes de feu très superficielles avec le thermocautère ; mais il faut recourir au modus faciendi recommandé par Th. Anger, ({ui consiste à ne pas brûler les tissus au ilelà de l'épiderme et à faire passer trois fois au moins l'instrument à la même place.

La méthode des injections interstitielles consiste à faire pénétrer dans l'épaisseur des fongosités des substances capables de les modifier et de déterminer leur évolution vers la transformation fibreuse. L'acide acétique, le nitrate d'argent, la teinture d'iode ou d'eucalyptus ont été employés tout d'abord : on leur a substitué peu à peu liodoforme et le naplitol camphré ; liodoforme en solution dans la glycérine, et mieux dans l'éther. à 5 ou 10 p. 100 suivant les cas, est recommandable dans le cas d'adénite fougueuse ou même quelquefois contre les fongosités extra-articulaires. Le naphtol camphré olTre à peu près les mêmes avantages. Cessidjstances provoquent une irritation favorable à la résorption des produits morbides et en même temps (ceci est vrai surtout pour riodoforme) exercent une intluence spécifique sur les bacilles.

A côté des injections interstitielles se place la méthode sclérogène de Lannelongue. Elle consiste à faire des injections d'une solution de chlorure de zinc à 1/10, non plus dans l'épaisseur des fongosités, mais tout autour, de manière à les circonscrire dans un cercle de pi(jùres. Plusieurs séries d'injections sont nécessaires, à des intervalles de quekiues jours. On peut en une séance faire pénétrer ainsi 20, 40, 60 gouttes et plus, suivant l'étendue de la région atteinte et

ABCKS IIIOIDS. 351

l'A^e (les siijcls, (Ml ayani sitin de ne (lr|)()S(M" dans cIkhiiic |)()iiil ([iic 5 à 10 poulies <l(' la soliilion. I/aclion causli<|ii(! tki cliloniic de /iiic (Irlcnniiic Icilililrialioii des viiissciux par j^roupes cl nlh'-iiciiiciiKMil la diiuiiiulioii «le liniiialion saiit'iiiiic dans les foiij^cjsilrs. ( Icllcs-ci. pri\(''(>s d'une partie de IcMirs élrmcnls de nul rilicjii, s"alropliionl t'I dis|)araiss(Md . l'efficace clic/ les enl'anls cl conlre des lésions superficielles, ce Irailenienl l'esl moins (diez les adnlles cl dans le cas <le lésions profondes, (piel([uc soin (pie l'on |)renne de porlerlc li(piide au contacl des os el jiis({ue sous le |)éii<)sle au moyen de Ioniques aiguilles. Pour une élude détaillée de celle méthode, je ne sauivais mieux faire ({ue de renvoyer le lectein' à la llièsede Mauclaire.

Lélectrolyse est digne d'une meulion à litre de moyen résolutif <les foniiosilés. Pratiquée avec des aiguilles dacier ou de cuivre, elle donne parfois des résultats avanlaii;eux ; mais elle n'est recomniandable que contre les tuberculoses sous-cutanés au début, les fongosités des ganglions lymphatiques et des gaines synoviales. Ainsi (|ue les méthodes précédentes, elle ne saurait se passer du concours des opérations sanglantes, lorsque la tuberculose a pour siège primitif les os ou les articulations.

Les méthodes sanglantes sont représentées par le curage et par l'excision des parties malades. Le curage, préconisé par Volkmann, consiste à racler les cavités suppurantes, les foyers caséeux ganglionnaires ou viscéraux, les surfaces osseuses avec la curette inventée par ce chirurgien. Il est souvent associé aux excisions des parties molles ou aux résections osseuses que nécessitent des lésions profondes et invétérées. Il a pour but de débarrasser les tissus des débris caséo-tuberculeux qui les infiltrent et d'emporter en même temps les bacilles disséminés dans leur épaisseur. Inférieur à ce point de vue à l'excision complète, il peut suffire lorsque les bacilles sont rares et que la lésion tuberculeuse est parvenue presque au terme de son évolution.

La destruction des bacilles dans les foyers où la curette a déjà passé, a été poursuivie par Félizetet Jeannel au moyen de la chaleur. Le premier utilise à cette fin le rayonnement de calori([ue des fers rouges ou du thermocautère, le second l'eau bouillante dont il baigne abondamment les surfaces avivées. On peut admettre que les bacilles fixés dans les couches les plus superficielles des tissus sont ainsi infailliblement détruits; mais il reste douteux que l'action d'une température élevée les atteigne au delà d'une très faible épaisseur de parties molles. Néanmoins ces fa(^ons de procéder peuvent être vitiles comme complémentaires du curage et des excisions. La cautérisation au thermocautère, employée depuis longtemps, leur est supérieure i)uis([u'elle exerce une action certainement plus i)énétrante (1).

(1) Des essais de traitement par la stase veineuse ont éié faits récemment par Mickulicz et Bier. On a eu recours aussi à des injections sous-cutanées de teucrine; elles paraissent causer une sorte de réaction comparable à celle de la tuborculine.

Il n'y a pas lion (linsislcr ici sur los iiidiralions dos arlliroclomies, des réscclions et des amputations. Je me contenterai de dire qu'il ne faut pas trop se hâter de renoncer aux méthodes moins radicales, sans pourtant attendre (\\\c l'importance des lésions enlève aux opérations conservatrices leurs chances de succès. Il faut les pratiquer lorsque l'atTection suit son cours malgré l'emploi des méthodes non sanglantes prolongé déjà depuis quelques semaines ou plusieurs mois, lorsque les sujets ont dépassé quinze ans et n'ont pas atteint plus de quarante à cinquante ans au minimum, lorsqu'il n'existe pas dans d'autres points de l'économie des lésions tuberculeuses assez graves pour compromettre le succès, lorsque les lésions sont bien localisées dans une articulation ou dans les extrémités articulaires des os. Si elles siègent sur un point de la diaphyse ou dans une épiphyse à quelque distance d'une articulation, c'est l'évidement superficiel ou profond qui convient. L'amputation est Viillinia ralio si les conditions inverses de celles qui viennent d'être énumérées, se présentent.

A ce propos il y a lieu d'agiter une (jueslion importante. Ne faut-il pas craindre, lors(|u'on attacjue les tissus tuberculeux par l'instrument tranchant ou par la curette, qu'il ne se fasse sur les surfaces avivées des inoculations multiples ayant pour résultat l'explosion de nouveaux accidents dans un autre point de l'économie? Cette crainte pourrait être considérée comme chimérique si des faits précis, bien observés par Verneuil et par ses élèves, ne démontraient que parfois l'intervention sanglante est suivie d'accidents à distance, airectant toutes les allures d'une métastase. Le fait en lui-même est incontestable; ce qui est plus difficile à prouver, c'est la corrélation qui existerait entre l'acte opératoire et le développement de nouveaux foyers de tuberculose. Sur cinquante-cinq cas de méningite bacillaire survenue après d'autres lésions tuberculeuses, Verchère et IMélaxas en ont relevé dix-huit où un traumatisme opératoire pouvait être incriminé; mais assez souvenl la méningite ou d'autres accidenis apparaissent peu de temps après la guérison de certaines lésions tvdjerculeuses, obtenue ])ar des méthodes non opératoires. Par exemple je l'ai observée une fois après vme poussée de coxalgie guérie en trois semaines, une fois après la guérison lente d'une coxalgie double ; j'ai vu se développer une })lilisie aiguë après la disparition des fongosités d'une arthrite du genou déterminée par des raies de feu ; j'ai vu tout récemment une généralisation du côté du tarse et d'une articulation coxo-féraorale sur un enfant que j'avais soigné, avec succès, sans intervention, pour un spina ventosa et des foyers de lymphangite tuberculeuse semés le long du bras correspondant. Ces cas de métastase apparente sont d'ailleurs les seuls très nets que je puisse citer. Je ne me souviens pas d'en avoir vu après des opérations. S'il s'en est produit, c'est à titre exceptionnel. Ce n'est donc

Ar>(:i:s irioins. ;{",:!

pas riiilci'vciilioii (|iril l'aïKliail actiiscr, mais Ijicii le trailomcnl en jj^éiu'ial. Kii coiicliira-l-oii ((uil ne l'aul pas Irailci' les UiImtcmIoscs externes? Personne nOserail l'oi-niuler celle loi.

On ne pent pas renoncer à aj^ir par la crainLc do provcxpu-r une niélaslase, lorscpi'ancnne circonstance précise ne contre-indicpie l'action cliiiurgicale. Si |)ar malheur celle-ci est suivie d'accidents nouveanx, on ponr ra ([uand même se larj^uer d'avoir obéi à des considérations vraiment scientilii[ues, car le nombre des métastases ou pseudo-métastases post-opératoires est bien faible, tandis que celui des guérisons et des améliorations qui en sont l'heureuse conséquence, est relativement énorme.

Le contre-coup favorable ([u'une intervention opportune détermine sur les foyers de tuberculose éloignés de celui auquel s'attaque le chirurgien, est devenu une vérité tellement banale qu'il n'y a pas lieu d'insister sur les avantages que les malades peuvent en tirer. Il faut qu'ils soient atteints d'une tuberculose pulmonaire au troisième degré ou qu'ils soient arrivés à la cachexie pour qu'il y ait danger à les soumettre à un traumatisme. On préparera les autres à l'opération par une médication destinée à faire tomber ou à diminuer la fièvre et à leur rendre des forces.

J'ai écrit à plusieurs reprises le mot métastase. Est-ce bien de la sorte qu'il faut comprendre les déplacements de la localisation? Fautil penser que les bacilles chassés d'un premier foyer sont allés se fixer ailleurs, ou que, par une loi de balancement mal connue, la maladie enrayée d'un côté reprend ses droits dans une autre région. En vérité, il est bien difficile de répondre; ce qui est frappant, c'est que souvent c'est après la disparition complète des sympt(Mues de tuberculose dans un point qu'il s'en développe dans un autre. Oj-, ceci ditïère essentiellement dune généralisation proprement dite avec persistance de la lésion primitive. Cette particularité, que la clinique a rendue évidente à nos yeux, sera peut-être expliquée plus tard par la physiologie pathologique. En attendant, il faut voir dans un foyer de tuberculose un danger pour le reste de l'économie, mais il ne faut pas aller jusqu'à considérer ce danger comme tel que la suppression absolue de ce foyer par excision, résection ou amputation, soit érigée en règle formelle. Le traitement sans extirpation radicale suffit très fréciuemment, et l'on doit s'en féliciter si l'on songe au grand nombre des cas où la destruction sur place est seule praticable.

Traitement des abcès froids. — Si l'on était certain de pouvoir toujours appliquer la thérapeutique des abcès froids conseillée par Lannelongue et qui consiste dans l'extirpation de leur paroi, il n'y aurait pas à hésiter. Aucun mode de traitement n'otTrirait de plus sûres garanties. Mais il s'en faut que la dissection de leur membrane fimilante puisse se faire complètement. De plus les abcès ossifluents Thaité de chirurgie. !• 23

cl par congvslion oui des connexions profondes incc le sqnelelle et les régions (jnilsparcoiirenl, qni l(>s rendent nainrellenieni pins <lil'ficiles à guérir. De là rim|)()ssil)ililé de tracer ])our ces dernii-rs connne pour les collections idiopatlii(iues des règles identicpies. Il y a cejiendant des mélhodes qui conviennent à tous les cas, malgré l'inégalité des chances de succès (juelles comportent, suivant la variété d'abcès à laquelle on a alVaire.

Avant de décrire les diverses mélhodes connues, je rappellerai (jue tous les abcès froids tuberculeux sonl susceptibles de résorption spontanée. Il faut donc savoir attendre quelquefois, quand rien ne presse, que cette dernière selïeclue. Pour quelques-uns l'état slalionnaire est une indication suffisante de l'expeclation ; je pense en ce moment à certaines collections en rapport avec une coxalgie ou une ostéite tuberculeuse (pielconque qui pendant longtemps ne manifestent aucune tendance à l'accroissement et finissent par disparaître entièrement. Habituellement on ne doit pas compter sur celte heureuse terminaison ; l'intervention est donc la règle.

L incision est indiquée toutes les fois que l'abcès est le siège d'une poussée inllaunnatoire, incision étroite au point déclive, si la collection occupe une région découverte, face ou cou, suivie de curage et <le drainage ; incision large, si l'abcès s'est développé au tronc ou aux membres, permettant le curage et parfois l'extirpation de la paroi, le raclage des surfaces osseuses, l'extraction des séquestres. Lorsque des opérations plus importantes seront nécessaires, évidemcnt, résection, il y aura avantage à procéder en deux temps. L'ouverture du foyer fera tomber les phénomènes inflammatoires ; plus tard on procédera dans de meilleures conditions aux grandes opérations complémentaires.

Si labcès est absolument froid, on a le lenqis d'employer tout d'abord des méthodes plus simples qui souvent procurent des résultats favorables. Ortaines collections idiopathi((ues ont tellement de tendance à guérir que la seule évacuation de leur contenu par une ponction suivie d'une compression méthodique en amène la cicatrisation. J'en ai vu plusieurs disparaître de cette façon, entre autres un énorme abcès sous-cutané de la cuisse, une vaste collection du bras et une collection plus limitée développée dans l'épaisseur de la partie inférieure du droit antérieur de la cuisse. Comme très fréquemment la ponction seule pourrait ne pas suffire, il vaut mieux la faire suivre d'une injection modificatrice. On a pu obtenir jadis des succès avec la teinture d'iode diluée; mais aujourd'hui le liquide de choix est l'éther iodoforraé, supérieur aux autres substances par l'action spécifique de l'iodoforme sur le bacille tuberculeux, supérieur à la glycérine iodoformée par la volatilité de l'éther qui a pour conséquence le dépôt de la substance active sur toute la face interne de la poche et qui a été préconisée par ^'erneuil pour cette doulde raison.

AI5(;i:S FI'.OIDS. 355

La incillciiro ninnirrcMlc in-ocrdcr est la sui\aiil(' : Jipivs un lavabo aiilis('|)li(|n(' inoloiii'ôtlcla rr^ioii, on ixjnclioiinc la poche aNcc 1(> i^ros trorarl de la série Dieiilaroy-Polaiii. Si le li(|iii(lo csl liés lliiidc, il s'écoule laeilemcMil au deliois ; s'il est 1res eliar^é de <^ruuieau\, la canule st' lioiudie IVé(|ueiuuieut. Il iaut la déhourdier av<*c un uiaudriii niélallii|ue uiousse, bien ase|)li(|U(> counne loid lappareil. Si l'écoulenieul se l'ail 1res uial el s"inlerroui[)l rré((ueuuueul , il laul l'aire dans la poche une ou |)lusieurs injecliousd'eau stérilisée chaude pourdissocier les i;runu'au\ el (Mi l'acililer lévacualiou. De loule façon un la\a^(^ à leau stérilisée est ulile pour débarrasser la j)aroi des couches d(^ débris cpii la recouvrenl el cpii rendraient moins inlinu' son conlacl avec riodol'orme déposé. Alors seulemcnl on |)oussc dans la cavité une quantité d'éthcr iodoformé pouvant aller jus<[u'à 100 granimes. La solution-est titrée à 5 ou tO p. 100. Faible, elle est prél'érable pour les grandes collections, forte, pour les petites, où la résorption est moins à craindre. On recueille le li(|uide évacué dans le récipient ordinaire de Tappareil Potain. L'éther iodoformé a été versé à Tavancc dans une éprouvette graduée munie d'un bouchon de caoutchouc à double tubulure d'où se détache un tube de caoutchouc qui plonge dans le liquide. Le jeu d'une seringue foulante pousse de l'air dans cette éprouvette et force la solution iodoformée à monter dans le tube plongeant.

Presque immédiatement après lintroduclion du liquide l'élher se volatilise et ses vapeurs distendent la poche. C4elle-ci fait un relief considérable et donne nn son tympanique à la percussion. On maintient le robinet de la canule fermé jusqu'à ce qu'on suppose que presque toute la solution s'est transformée en vapeur, ce qui demande de trois à cinq minutes. A ce moment la tension est telle qu'il y aurait danger à la laisser persister plusieurs heures au même degré. On évite tout risque de morlification des téguments (accident observé plus d'une fois), en laissant échapper une certaine quantité de vapeurs déther par la canule, avant de la retirer. On a signalé chez quelques sujets des accidents immédiats, tels qu'un collapsus profond accompagné de tendance à la syncope, dus certainement à l'absorption brusque d'une certaine ({uânlité déther ; je n'ai, pour mon compte, rien observé de semblable.

Nulle chez certains malades, la réaction inflammatoire a chez d'autres une intensité médiocre ou considérable. Dans ce dernier cas l'orifice de la ponction se rouvre et laisse échapper du pus véritable. Si l'abcès n'avait pas de tendance à s'enflammer avant la ponction et si l'antisepsie a été irréprochable, la distension diminue peu à peu. Le clapotement dû au mélange des vapeurs avec le liquide sécrété à nouveau, cesse au bout de quelques jours, et il ne reste plus qu'une collection réduite qui, dans les cas heureux, se résorbe peu à peu jusqu'à guérison complète. En cas d'insuffisance d'une première in-

jection, il i'aiit en faire une ou deux autres à quinze ou vingt jours d'intervalle.

Les heureux résultats de eette méthode sont assez nombreux pour qu'il n'y ait plus lieu d'en discuter lefficacité. Elle sest monlré(î avantageuse même contre les abcès ossitluents et par congestion; je l'ai vue réussir dans le cas d'énormes collections symptomatiques d'altérations vertébrales. Elle est malheureusement inconstante dans ses effets et ordinairement lente dans son action. Aussi, lorsque les malades ont hâte d'en finir et que le chirurgien juge qu'elle ne présente pas beaucoup de chances de succès, elle doit céder le pas aux méthodes plus radicales. Parmi celles-ci l'extirpation totale des abcès mérite la préférence, si la paroi en est facile à détacher des parties voisines ; l'extirpation partielle vaut encore mieux que la simple incision avec curage. Parfaite ou limitée, elle doit être considérée comme la méthode de choix olïrant le maximum de garantie contre la récidive. Son action sera complétée par celle du chlorure de zinc en solution concentrée (au dixième ou au vingtième) et du thermo-cautère.

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