TUBERCULOSE ET AHCÈS FROIDS

La fn'MiiuMU'o de la proi^n^alion par inf>esli()n csl mal (l<Mormiiu''(' jusqu'ici. La roclion dos aliiiienls eu iv<liiil considrraMciiKMil les occasions. Pour les viandes peu cuites el le lail, elle ne |)eul |)Ims f^lre mise en donle, mais comme il faut tenir com|)le ici, comme pour tous les autres modes de propagation, des résislances (juOppose l'organisme, il esl diriiclK' de savoir dans (pielle proporlion de cas ringeslion des bacilles («ngendre la tuberculose. Ce ((u'on pe\it affirmer, c'esl (pie très fréipuMumenf celle ingestion reste sans résultats; aulremenl on pourrait s'élonner (pi'un seul enl'anl ail \ni arriver jus(prà Tàge d'homme sans devenir phlisi(jue. 11 n'y a pas un individu ([ui n'ail bu au moins une fois dans sa vie du lait non cuit ou peu cuil i>r<)venanl d'une vache alteinle de la ])()mmelière et contenant des bacilles.

La contamination |)ar la voie pulmonaire reste la plus ordinaire, en dépit des auteuis ipii ont cherché à déplacer la prédominance en faveur de tel autre mode moins anciennement et moins généralement admis ; mais il y a, dans le développement de la tuberculose, un autre élément qu'il n'est pas permis de négliger ni de reléguer à un plan trop éloigné, c'est l'hérédité.

S'il y a en médecine un fait qui semble surabondamment démontré,c'est bien la transmission de la tuberculose des parents aux enfants, transmission contingente, mais dont la fréquence n'a pu échapper aux observateurs les moins sagaces. Pourtant, il a suffi que le rôle du bacille de Koch fût démontré pour que ce vieil axiome fût ébranlé sur ses bases, et cela parce que des théoriciens exclusifs n'ont plus voulu voir dans la tuberculose que l'action directe d'un microbe au lieu de chercher un terrain de conciliation entre un fait ancien prouvé par l'observation et une vérité nouvelle née de l'expérimentation. De prime abord il faut reconnaître que la conciliation n'est pas aisée. Si la tuberculose reconnaît pour cause l'action du bacille ou de sa toxine sur l'organisme, comment comprendre (jue cette action puisse s'exercer sur la descendance des tuberculeux autrement que par la transmission matérielle du bacille lui-même ou de sa toxine ? Comment se rendre compte des modes capricieux de l'hérédité qui ménage souvent une génération pour se manifester sur la descendance au deuxième degré ou qui frappe à côté par voie collatérale ? La transmission directe du bacille a reçu un commencement de démonstration des recherches de Landouzy et Martin sur les animaux; mais le nomijre des auteurs qui se sont élevés contre la généralisation et l'application à la tuberculose humaine des conclusions de ces observateurs esl trop grand pour qu'il n'y ait plus lieu d'en tenir compte. S'il est vrai que l'on ait pu retrouver le bacille de Koch dans le sperme et dans l'ovule des animaux en expérience, si la tuberculose transmise de la mère à l'enfant pendant la gestation est chose incontestable, ces faits ne sauraient être admis qu'à titre

tr exceptions bonnes à noter en passant, et dont nous devons faire notre profit sans qu'il nous soit permis de voir en eux la clef du problème de l'hérédité.

Lors même ({ue la transmission du bacille ou delà toxine serait démontrée, il faudrait admettre une sorte d'imprégnation de l'organisme récepteur qui resterait latente jusqu'au jour où elle engendrerait des lésions tuberculeuses nettes; il faudrait même admettre que l'individu ainsi imprégné pourrait demeurer indemne pendant toute son existence et transmettre à ses enfants le germe de la maladie qu'il aurait portée en lui en puissance durant de longues années. A défaut de cette imprégnation non démontrée, on est bien obligé de croire à une prédiposition réelle sous une forme quelconque. Au dire de beaucoup de cliniciens, ce ne serait pas la tuberculose elle-même qui se transmettrait, mais une constitution particulière, un terrain favorable à l'infection et à la contagion. Soit, mais le mieux est de reconnaître que, sur ce point, on en savait à peu près autant avant la découverte du bacille qu'après; plus peut-être, car la précision de certains résultats de la bactériologie et de l'expérimentation a singulièrement ébranlé les déductions de l'observation pure en jetant le doute dans les esprits. Il faut espérer que cette question de premier ordre sortira bientôt des ténèbres (jui l'obscurcissent. En attendant il est encore permis d'affirmer l'hérédité de la tuberculose. Pour établir la proportion des cas de tranmission de parents à enfants, il faudra qu'on soit arrivé à faire exactement la part de l'infection et de la contagion, en un mot, de la tuberculose acquise. Or les exagérations des contagionnistes à outrance ont naturellement réduit l'influence de l'hérédité. Nous ne touchons pas encore à l'époque où la juste répartition des causes directes et des influences éloignées sera possible.

Les considérations précédentes sont aussi bien applicables aux cas de tuberculose qui relèvent de la chirurgie qu'à ceux qui ressortissent à la médecine. Dans les uns comme dans les autres le principe de l'unicité doit être proclamé, le bacille est reconnaissable à ses caractères ordinaires, les inoculations donnent les mêmes résultats. S'il est vrai que dans certaines tuberculoses externes la recherche du bacille est plus délicate, si même parfois il semble faire défaut, il n'est pas permis de tirer de ces particularités des indications défavorables au principe de l'identité des deux groupes au point de vue de la physiologie pathologique. Ils procèdent tous deux d'une seule et même cause dont la spécificité ne peut plus être contestée, mais dont l'induence se fait sentir plus ou moins activement suivant qu'elle s'exerce sur tel ou tel appareil, sur tel ou tel système.

Lorsqu'en 1871, Friedlaender fit paraître un mémoire intitulé : Des tuberculoses locales, il se proposait de démontrer l'identité delà scrofule et de la tuberculose. Cet auteur ramenait de la sorte les choses

Trni:iu:iîL()Si': i:t aik:i:s I'Roids. 33a

nu point où elles riaiciil l()rs(iiH' liaillie cl l);i\h\ ainsi (juil a élé tlil plus luuil, s'ellbrciaicnl de dilTérenciei' la tuberculose des lésions vulgaires de la scrorul(>. lUeu n'est |)lus intéressant, dans l'hisloire de la médecine, que ce cycle dans l'aire duquel sont renfermés tant de travaux de premier ordre, tant de découvertes marquantes. Le progrès avait consisté, il y a jilus d'un siècle, à détacher du groupe des lésions scrofuleuses le luhercuh' qui, sous certains de ses aspects, tranchait notablement sur l'ensemble; le progrès, à notre épo(|ue, a consisté à rattacher à la tuberculose la scrot'ulose, laissée momentanément à l'écart, tandis (|u'une admirable série de recherches aboutissait finalement à la déiei'minalion des caractères propres du tubercule el de sa nature intime.

Les tuberculoses locales de Friedlaender, ce sont celles qui n'ont guère de tendance à se généraliser et demeurent. définitivement limitées à tel ou tel organe. l*ar ces deux particularités elles se différencient cliniquement de la tuberculose miliaire aiguë, connue aussi sous le nom de granulie, el des tuberculoses qui se généralisent après avoir été primitivement isolées. Ces dernières sont locales pendant une première phase de leur évolution,puiscessent de l'être. Pourquoi certaines d'entre elles plutôt que les autres? Nous n'en savons rien. Dans la possibilité de la généralisation de lésions qui semblaient définitivement cantonnées dans un coin de l'organisme, on peut trouver la condamnation du terme employé par Friedlaender. Dans la pensée de cet auteur, la localisation définitive impliquait la bénignité relative ; comme l'expérience a démontré depuis longtemps que toute lésion tuberculeuse peut à un moment donné devenir le foyer d'une infection générale, il n'est pas permis de faire un groupe fermé de tuberculoses qui resteraient à jamais locales, parce qu'en réalité, il n'en existe pas. 11 faut au contraire proclamer que toute tuberculose est un péril constant pour le reste de l'organisme, ce qui n'empêche pas d'admettre des dilïérences de gravité résultant du siège, du mode d'évolution de la lésion, en rapport avec sa richesse en bacilles et avec le terrain sur lequel ceux-ci colonisent.

Les tuberculoses locales de Friedlaender, c'étaient celles du derme ou lupus, du tissu cellulaire sous-cutané,des articulations, des ganglions lymphatiques. Si de vives controverses ont rendu moins facilement acceptables les affirmations de l'auteur allemand relativement au premier groupe, si des recherches nombreuses ont mis en évidence des particularités de structure el dévolution qui font du lupus une lésion bacillaire très spéciale à certains égards, la majorité des cliniciens n'en est pas moins ralliée à la doctrine à laquelle Cornil, Leloir, Grancher ont prêté l'appui de leur autorité, tout en apportant quelques restrictions aux conclusions venues d'outre-Rhin. Les tuberculoses locales de Friedlaender semblent être réellement des lésions causées par le bacille de Koch ; mais les bacilles y sont extrêmement

rares. Le succès de lour inoculation est d'une iiîconstancc frappante, de sorte que les inoculations en série sont seules capables, dans beaucoup de cas, de fournir la solution de la question. Quant à l'anatomie pathologique elle se montre insuffisante à la trancher, depuis que l'on connaît la ressemblance très grande et même l'identité des pseudotubercules et des vrais tubercules et que la cellule géante a perdu un peu de la signification exclusive qu'on avait cru devoir lui accorder, en tant ({u'élément aljsolument caractéristique du tubercule. Comme la même remarque est applicable aux lésions scrofuleuses typiques des anciens auteurs, comme l'étude de leur structure ne révèle aucune particularité capable de les individualiser, l'opinion d'après laquelle elles seraient des tuberculoses atténuées, arrêtées dans leur développement, ne laisse pas d'être séduisante ;mais il faut se hâter d'ajouter que cette atténuation n'est pas une question de siège, sauf peutêtre en ce qui concerne le lupus. Je l'ai déjà dit, et je le répète ; rien ne permet d'affirmer que telle tuberculose, bénigne primitivement ou pendant un long temps, restera indéfiniment bénigne. Tous les chirurgiens ont vu des généralisations à la suite d'arthrites ou d'adé nites tuberculeuses, souvent môme sous forme de granulie. Le terme tuberculoses locales ne répond donc pas à une vérité clinique. Il ne peut avoir qu'une valeur conventionnelle, et comme le caractère de bénignité définitive sur lequel il est basé n'est pas absolu, il ne mérite pas d'être conservé.

La seule division des tuberculoses ayant un intérêt vérital)lement pratique, est celle qui les partage en tuberculoses accessibles au chirurgien et en tuberculoses d'ordre essentiellement médical. Mais comment établir les limites de ces deux groupes? De nos jours on ne barre pas la route à la chirurgie en lui disant : « Tu n'iras pas plus loin. » Que de fois pareille interdiction aurait dû être levée depuis vingt ans et même davantage, si les médecins de l'époque précédente avaient eu la témérité delà formuler? L'intervention chirurgicale contre les tubercules du poumon, qui eût été une folie avant l'ère antiseptique, est de nos jours, sinon acceptée, du moins digne d'être discutée pour quelques cas déterminés. Contre les péritonites tuberculeuses, contre certaines tuberculoses rénales elle est devenue classique. Qui l'eût prévu du temps de Grisolle et de Trousseau? Bien osé serait donc celui qui prétendrait élever entre la chirurgie et la médecine une barrière immuable. La première a fait assez d'incursions heureuses sur le terrain qui paraissait devoir appartenir à tout jamais à la seconde, pour que personne se croie autorisé à limiter son action. Des régions superficielles du corps, elle l'a étendue peu à peu aux cavités splanchniques et aux viscères eux-mêmes. On ne peut plus se contenter de lui abandonner les tuberculoses externes pour réserver les autres, les internes, à la médecine. Des termes élastiques conviennent seuls pour la délimitation de ces deux groupes dont les

TUBERCri.OSK l'T ABCKS FROIDS. Xiô

contours siM'Oiil rlcriiclIciiKMil \;ii;u(^s. Si l'on appelle eliirurj^icales les (ubereuloses <pii liahilnelleinenl relè\('iil du clu'rur^ien, inédlcalosecdles ipii le plus IVéïpienunenl sont du ressort de la médecine, cela n'iinpli(pie nullenieni ([ue le cadre des unes et des autres soit fermé à (oui jamais. Ces deux désignations auroni du nu^ins l'avanlage de rester exactes, (pielle ([ue soit l'extension (|ue pourra prendi'e l'intervention, ])arce ({u'elles ne j)réjugent rien relativement aux indications nouvelles de cette dernière, doid l'avenir consaci'cra la légitimité.

Pour terminer ces considérations étiologi(pu's,il ne reste plus (ju'un point à aborder, c'est la (|uestion de l'intluence des traumatismes sur le développement des tuberculoses. Cliniquemcnt cette intluence était admise depuis longtem[)s ; mais pour être acceptée définitivement, il lui fallait subir le contrôle de l'expérimentation; or voici ce qu'a fait Max Schiller : après avoir injecté dans une veine d'un chien ou d'un lapin des crachats de phtisique, ou des débris de poumons farcis de tubercules, il a contusionné une articulation de ce chien ou de ce lapin, et il a vu se développer une arthrite tuberculeuse chez l'un et chez l'autre, tandis qu'une contusion articulaire chez un animal non inoculé ne donnait naissance qu'à une arthrite simple. N'est-ce pas ce qui se réalise journellement chez des enfants ayant fait une chute ou reçu un coup? Qu'il s'agisse d'une coxalgie ou d'une arthrite du genou, ne peut-on pas assez fréquemment remonter par les commémoratifs jusqu'au traumatisme qui a joué le rôle de cause déterminante ? L'association d'une circonstance étiologique purement extérieure et de l'infection tul)erculeuse préalalde est indéniable; mais il faut se garder d'accepter trop facilement les explications fournies par les parents des petits malades. Ayant besoin du traumatisme pour ne pas avoir à admettre le développement spontané de la lésion, qui implique une influence constitutionnelle, ils le supposent ou l'inventent de toute pièce, entraînés par leur imagination ou par leur vif désir de se tromper eux-mêmes sur les véritables causes du mal. Pour remettre les choses au point, le médecin devra se montrer très rigoureux dans son interrogatoire et très sceptique à l'endroit de toute supposition non démontrée. Il s'apercevra ainsi que souvent la tuberculose localisée pour la(iuelle on a recours à ses conseils, s'est développée spontanément. Sans refuser au traumatisme la participation que l'expérience clinique lui avait fait reconnaître depuis longtemps, comme possible, il devra la restreindre aux cas où le doute n'est pas permis et il se mettra ainsi en garde contre l'erreur qui lui ferait admettre une arthrite traumatique simple là où il y a réellement une arthrite tuberculeuse.

Anatomie et physiologie pathologiques. — La granulation grise de Laënnec est le type de la lésion tuberculeuse. Les recherches modernes permettent d'en donner la définition suivante : ce sont les

produils (runo inflamniation spéciale associés à dos microorganismes qu'on ne trouve que dans les lésions tuberculeuses, qui sont par conséquent spécifiques. Cette définition n'est pas un compromis entre les doctrines qui ont précédé les inoculations de Villemin et la découverte de Koch. Elle est l'expression de la vérité.

A l'œil nu la granulation tuberculeuse est un petit corps arrondi, d'aspect grisâtre, opaque au centre, demi-transparent à la périphérie, entouré d'une zone vasculaire, ferme au toucher, formant relief, et dont les dimensions ne dépassent guère 1 millimètre de diamètre. Ce corpuscule est lui-même constitué par plusieurs amas de cellules appelées par Charcot follicules tuberculeux et visibles seulement au microscope. La granulation grise, le nodule tuljerculeux est donc déjà une agglomération. Chacun des follicules qui le composent est formé par une ou plusieurs de ces grandes cellules de forme irrégulière, à prolongements protoplasmiques, d'un diamètre considérable, bourrées de noyaux arrondis, qu'on désigne sous le nom de cellules géantes et dont on a voulu faire l'élément caractéristique du tul)ercule; mais la présence de cellules du même genre dans d'autres produils morbides» bien démontrée actuellement, leur enlève un peu de leur spécificité en ce qui concerne la tuberculose. La granulation, d'après certains auteurs, serait formée au début par un amas de petites cellules rondes groupées ordinairement autour d'un vaisseau, représentant des leucocytes sortis par voie de diapédèse et des éléments nés des cellules fixes des tissus. Au sein de cette granulation ou nodule se trouA'ent des vaisseaux provenant du bourgeonnement des vaisseaux préexistants ou du développement de cellules vaso-formatrices. Ce tubercule embryonnaire tend vers l'organisation fibreuse ou vers la transformation caséeuse (Kiener). Il représente ainsi une sorte de néoplasie fibro-caséeuse (Grancher). Par le premier mode d'évolution il se rattache à l'inflammation, par le second il s'en éloigne : mais la caséification ne peut pas être considérée comme spécifique, car elle s'observe dans le pus, dans les productions syphilitiques, dans les tumeurs diverses. Elle est en corrélation physiologique avec l'atrophie et la disparition des vaisseaux au centre d'abord, puis dans la masse entière du nodule.

Lorsque plusieurs granulations se réunissent, elles constituent le tubercule dit congloméré, qui conserve la forme arrondie et qui, lui aussi, tend à devenir opaque au centre, demi-transparent à la périphérie. Lorsque les tubercules conglomérés se disposent en traînées continues, la tuberculose est dite infiltrée. Ainsi naît ce type anatomique sur lequel on a discuté beaucoup, parce que, sans contredit, à l'œil nu et même au microscope, ses caractères sont très différents de ceux du tubercule élémentaire. On comprend sans peine les oscillations vers le dualisme et l'unicisme qui ont signalé les travaux de la plus grande partie de ce siècle.

Les rapports du tubercule avec les vaisseaux méritent une atten-

Trni'iicrr.osi- i:t aiîcks froids. 337

lion |>arli('iilièiv. ('os i"M|)|)()rls livs iiiliinrs oui ôlé allrihiirs \)i\v Virc'Iiow, par C.oniil au li'ansporl d'un a^ciil inIVclicux sprciflipic par le loiTOiil ciiculaloii'c. I. es arlôrcs (levaient clone èlre les picinières à subir les elVels «le ce! ai;«Mil ; de là une j)ériarlérite due an passaj^o de leucocyles impréiinés du |)iiueipe irrilanl au dehors des luhes vaseulaircs. A celle périaiiérile succède une endarlérile bienUM obliléranle qui rend compte de la caséificalion des masses moins a])ondammenl irriguées par le sani>-, mais qui ne serait pas plus exclusivemeid propre à la tuberculose (|ue la cellule géante. l)"api'ès celle théorie ce qui sei'ait spécili([ue dans le tubercule, comme Hanoi le l'ait bien remartpier, ce n'est pas la lésion, c'est Tagenl ([iii la déterminé. Quel esl-il ? Est-il seul res|)()nsable delà lésion?

II s'en faut que la découverte ait été acceptée sans résistance. Sans compter la vigoureuse argumentation de Spina, dirigée contre la spécificilé <lu Ijacille de Koch, il y a lieu de menlionner l'opinion de Klebs qui allribue la Udxn-evdose à un autre microorganisme, à un micrococcus spécial qu'on Irouverait à cO)lé du bacille ; il faut citer aussi les recherches de Malassez et Vignal ([ui, ébranlés par ral)sence ou la rareté des bacilles dans certaines lésions tuberculeuses, ont cru pouvoir les attribuer à des masses zooglœiques formées de microcoques. Celle tuberculose zoogI<ei({ue serait représentée par des granulations généralement isolées, parfois conglomérées, constituées par depetites cellules rondes. Les cellules géantes y seraient très rares et l'on n'y rencontrerait jamais de bacilles. Il s'agit sans doute de tuberculoses allénuées, mais au fond identiques aux autres, car ces auteurs ont fini par voir apparaître des bacilles à la suite d'inoculations en séries.

De tout ce qui précède il résulte que le bacille de Koch paraît bien être l'agent spécifique de la tuberculose ; mais sa répartition est très inégale suivant les cas ; on le rencontre dans les vaisseaux oblitérés el autour d'eux, dans les cellules géantes et dans le tissu embryonnaire périphérique, en proportions très variables d'un sujet à l'autre el d'un point à un autre d'une même lésion. Ce qu'il importe d'établir, c'est que la richesse d'un tissu en bacilles implique une tendance marquée à la généralisation, une gravité de pronostic incontestable. Les tuberculoses où l'agent spécifique est rare méritent bien la dénomination de tuberculoses atténuées, qui permet mieux que toute autre de.se faire une idée de leur évolution clinique. C'est surtout à celles-là que la chirurgie peul s'altaquer avec succès. Ce sont les mêmes qui olfrcnt prise à la thérapeutique médicale.

Tel était l'état de la question avant que la théorie de la phagocytose eût fait son apparition. Or, sur ce terrain comme sur les autres, elle a abouti à un remaniement des notions acquises et donné naissance à des aperçus nouveaux qui oui singulièremnet modifié l'aspect de la question. On a vu (jue, selon Virchow et son école, le tubercule ne serait qu'un produit inllammatoire résultant de la prolifération des Thaité de chirurgie. I. 22

A. LE DENTU

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cellules conjonctives du lissu alïecté; que, selon Grancher el Baumgarlen, il résullerail de la prolifération des cellules épithéliales des organes (épithélium pulmonaire, endolhélium des vaisseaux, cellules des follicules lyni})hatiques, etc.). Pour d'autres auteurs il représenterait la transfonnation pathologique des cellules migratrices ou leucocytes, sous l'influence directe et immédiate du bacille tuberculeux. Olte manière de voir est affirmée par Melchnikoiï. Borrel cl l;i plupart des observateurs qui ont écrit sous la pression de la théorie [thagocylaire.

Borrel s'est livré à une série de recherches très précises en vue de déterminer les phénomènes initiaux de la tul>erculisalion, et, bien que son travail ail porté principalement sur le poumon, on peut en étendre les conclusions aux autres organes. Il a d'ailleurs constaté

les mêmes faits sur le poumon et sur le foie.

En injectant dans la veine de l'oreille d'un lapin une culture pure de tuberculose humaine diluée dans du bouillon, en sacrifiant l'animal immédiatement après l'injection et en fixant convenablement ses poumons en état de distension, Borrel a pu voir ([ue les bacilles tuberculeux se trouvaient tous contenus dans les leucocytes polynucléés épars dans les capillaires pulmonaires. Durant les douze premières heures qui suivent l'injection, on constate toujours le même phénomène : leucocytose polynucléaire considérable et bacilles dans l"s leucocytes. Du second au troisième jour les leucocytes polynucléés s'accumulent en certains points et commencent à subir un i)rocessus de dégénération (pii est complètement terminé le cinquième jour. A ce moment tous ces leucocytes sont morts, leurs noyaux sont fragmentés en une poussière nucléaire et leur corps protoplasmique a complètement disparu. Un certain nombre de ces leucocytes a passé dans es alvéoles avant de subir la dégénérescence; mais le plus grand nombre reste cantonné dans les capillaires pulmonaires. Les leucocytes polynucléaires sont donc impuissants dans la lutte contre le bacille et sont tués par lui.

Fig. 21. — Coupe loni^-itutlinalc d'un capillaire pulmonaire dilaté contenant des bacilles et de nombi'cux leucocytes ayant déjà incorporé des bacilles (quelques minutes après l'inoculation^.

(A. Borrel).