FARCIN ET MORVE CHEZ L'HOMME

Ici, comme chez les animaux, on peut trouver associés ou se succédant les accidents caractéristiques du farcin et de la morve, mais avec une symptomatologie particulière à l'iiomme. Les premiers sont représentés par les abcès farcineux et les angioleucites farcineuses; les seconds par les déterminations nasales, le jetage et les éruptions morveuses.

A ces localisations de l'infection s'ajoutent des phénomènes généraux les précédant ou les accompagnant et donnant à la maladie tantôt une allure aiguë, tantôt une allure chronicpie.

Étiologie. — Elle se résume à peu près entièrement dans la contagion du cheval à l'homme, aussi les palefreniers, les cavaliers dans l'armée, fournissent-ils la plupart des cas.

Quelquefois la contagion a lieu de l'homme à l'homme. La maladie est transmise à l'homme de deux manières ditîérentes : tantôt il s'agit d'une inoculation directe, par exemple, une morsure, le contact d'une érosion cutanée avec le jetage ou l'huile farcineuse ; tantôt le mode

lAiici.N i;i' Moini-:. 375

•siii\iiMl l('(|ii('l sClVccliic l<-i conlni^ioii ('cli.-iitix*, les xoics i'('s|tii-;il()ir('s ou les voies dij^cslivcs s('r\;iiil pi-ohjihicmciil <!(• poric (Iriilrc'c ;"i riiil'(>clioii.

Il cxislc imc |)t''rit)(lt' d iiiciilcitioii (|iii NJiiic <lrjniis (|ii('l(Hi('s joins. (Ijiiis les cis ((tnsi'culil's à imc iiioculîilioii, jiiscuià deux ou Irois uiois.

Symptomatologie. — Nous déciirons siirloul le fiii-ciii, (|ui csl la Cornic la plus ordinaire. Après une période pi-odrouii(|ue j)lus ou moins lontiue cnrMclérisée par de la co)U'I)mIui(\ des accès l'éhriles, des douleui's rliuuialoïdes, survienneul une série de nianifeslalions locales ayaul pour sièi^e priuci|)olemenl les uieudtres. (piehpu'lois le cou el la lèle, raremeul le Irouc.

Ce sont des colleclions liquides rappelani l'apparence des abcès Iroids. Elles sonl le plus souvent mulliples et se montrent simultanément dans dilTérentes régions. Il n'est pas rare d'en observer en même temps cinq ou six et d'en voir se développer successivement jus<ju'à quinze ou seize. Elles sont précédées d'un empâtement presque indolent qui devient rapidement fluctuant. Les ahcês farcineux peuvent être superficiels ou profonds, et ils siègent alors en plein muscle ; fait commun en pathologie, on les voit souvent se développer au niveau des points (jni ont été le siège d'une contusion. Leur volume peut alleindre des dimensions considérables puisque quelques-uns renferment jusqu'à 500 grammes de liquide. Le contenu est ordinairement (lu pus jaune ou grisâtre, plus ou moins strié de sang, viscjueux ou séreux. Ces abcès peuvent se terminer par résorption spontanée, d'autres fois, après avoir persisté pendant longtemps, jusqu'à huit ou <lix mois, ils s'ouvrent à la peau. Alors persistent des ulcères farcineux ou des fistules, à bords irréguliers, décollés, violacés, dont Taspect n'est pas sans analogie avec les lésions tuberculeuses. Le fond de rulcère se recouvre de croûtes épaisses. Les os peuvent se sentir au fond, dénudés et nécrosés, mais toujours secondairement.

Lorsque le farcin est le résultat d'une inoculation directe, il peut infecter l'économie sans déterminer d'accidents au point d'inoculation. D'autres fois, la propagation du virus détermine une véritable amjioleucile farcineuse : au bout de quelques jours, alors même que la plaie, une écorchure de la main par exemple, est cicatrisée, surviennent du gonflement du membre, des traînées lymphangitiques et de l'engorgement ganglionnaire. Des abcès ne tardent pas à se former sur le trajet des lymphatiques, au niveau des ganglions, puis sur d'autres points du corps; l'infection est généralisée et se comporte alors comme dans les cas précédents.

Il existe constamment des symptômes généraux caractérisés par de la fièvre sous la forme continue et intermittente, avec de la céphalalgie et des nausées. Fréquemment les malades souffrent de myosalgies et d'arlhralgies généralisées rendant tous les mouvements <lifficileset douloureux. La douleur est localisée quelquefois à une articulation,

376 C. LYOT. — MALADIES VIRULENTI-S.

un g-enou par exemple, sans s'accompagner loutei'ois de modificationsphysiques de la jointure.

Enfin on observe de l'anorexie, des sueurs prol'iises, de l'amaigrissement et une véritable cachexie.

La marche du larcin est ordinairement chronique. La durée peut être de dix ou douze mois et même de deux ou trois ans. Il n'est pas rare de voir des rémissions interrompre en apparence l'évolution du mal et les poussées larcineuses se suspendre. La mort survient dans l'hecticité ; l'amaigrissement est alors extrême, la peau sèche teaTeuse, couverte d'ulcères, il y a de la diarrhée et du délire. Ouehfuefois les tumeurs farcineuses n'ont |)as l'allure torpide que nous avons décrite, elles peuveut revêtir l'apparence d'un véritable phlegmon et se terminer par louvertnre promj)te. Il est permis de croire que ces symptômes inflammatoires sont dus à des associations microbiennes.

Enfin on peut observer un farcin aigu, extrêmement rare d'ailleurs, à la symptomalologie duquel s'ajoute une éruption spéciale que nous retrouverons à propos de la morve aiguë.

Disons aussi que la morve survient souvent dans le cours du larcin, l'infection est alors à son maximum et la terminaison es! promptement fatale.

Morve. — Elle est caractérisée par des ulcérations des voies aériennes portant principalement sur les fosses nasales, des symptômes généraux analogues à ceux du farcin, et, dans les cas aigus, une éruption caractérislicpu'.

La morve peut être aiyiië ou chronique et se montrer soit comme détermination primitive de l'infection, soit secondairement au farcin. La forme chroni([ue est presque toujours secondaire au farcin.

Symptomatologie. — Les premiers symptônu's s'annoncent souvent par de la gêne respiratoire, de la toux et de l'enchifrènement. Peu à peu l'obstruction des fosses nasales augmente, s'accompagnant de douleurs à la racine du nez et au niveau des sinus frontaux. L'écoulement par le nez n'est pas constant, quelquefois il constitue un véritable jetage de mucus puriforme, strié de sang. Par l'examen des fosses nasales, on trouve des ulcérations qui quelquefois dénudent lesos et perforent la cloison. Ces lésions peuvent se retrouver sur 1» muqueuse du palais du pharynx et du larynx. Les symptômes généraux sont identi([iu^s à ceux qui accompagnent le farcin. Telle estla forme chronique.

La morve aiguë peut être secondaire, mais aussi se développer primitivement, soit à la suite d'une inoculation externe, soit par contagion indirecte. Les localisations nasales sont toujours très marquées, et s'étendent à la mu{{ueuse trachéale et au larynx, le jetage est abondant, s'accompagne d'épistaxis, il existe de l'engorgement ganglionnaire dans la région parotidienne. Les symptômes généraux sont

FAI{(:i.\ V.T MOlJVi:. 377

intenses, la l(Mn|»(''ral iir<' pciil allcindrc i(>" cl il". A la morve ai^iie nj)|)ai'lienl une éru|)li()n caraclérisliijue : elle déhnle au niveau du nez et envahit la lace, ('."est une sorle de dennile rappelant l'crYsi- |»èle, mais mal rireonscrile et sans bourrelet à la pc-ripliérie. La faceest boutlie, les j>aupières (edéinatiées. l*ar places ra[)parence est nellement plile^moneuse, on voit survenir des pla([ues de gangrène, de la phlébite. L'éruption proprement dite ost constituée par des papules acuminc'cs, dures, blanchâtres, se transformant rapidement en pustules. Elles se recouvrent de croûtes et, lorsqu'elles sont conlluenles. peuvent donner lieu à des ulcérations.

Il nest pas rare de voir survenir des complications thoraci([ues, en parlicidier la broncho-pneumonie.

Diagnostic. — Les lésions farcineuses sont celles «jui |)euvent surtout être confondues avec d'autres alîections chirin-gicales, principalement les dilÏL'renles formes cutanées ou ganglionnaires de la tuberculose.

Il n"est i)as rare de \ oir chez certains sujets des abcès froids multi- |)les dont (pu^kiues-uns peuvent, comme dans le larcin, s'èlre ouverts en laissant à leur place une ulcération ou une fistule. ÎNIais presque toujours il existe dans le voisinage de ces abcès des lésions ganglionnaires (jui font défaut dans le larcin.

La lymphangite farcineuse jwurrait être ])rise pour une simple lymphangite septi(jue, surtout dans les cas aigus. Il faudra songer au larcin quand on verra la plaie d'inoculation devenir ulcéreuse ou l'état général s'aggraver. On ne prendra pas les collections farcineuses, qui peuvent survenir dans ces conditions, pour les abcès métastatiques de Tint cet ion purulente.

Quant aux lésions morveuses des fosses nasales, l'abondance du jetage dans les cas aigus, joint au gonflement érysipélateuxdela face, suffira à les faire reconnaître. Dans les cas chroni(jues on pourrait les confondre avec les ulcérations tuberculeuses ou syphilitiques du nez et du pharynx.

Enfin les cultures et surtout les inoculations peuvent apporter une certitude absolue. Rappelons que, chez le cobaye, l'inoculation produit au bout de quelques jours, comme l'a montré Straus, une orchile caractéristique.

Traitement. — Il est inutile d'insister sur l'importance des moyens |)rophylactiques, c'est-à-dire la nécessité de l'abatage des animaux malades, ({uelque légèrement atteints qu'ils soient. Nous avons vu que les injections de malléine fournissaient un excellent moyen de diagnostic. Inutile d'insister aussi sur les précautions à prendre visà-vis de la contagion, aussi bien lorsqu'il s'agit de l'homme que des animaux, et sur la nécessité d'une désinfection soignée des locaux contaminés.

Dans les cas où l'on soupçonnera l'infection d'une plaie, il faudra

378 C. LYOT. — MALADIES VIRULENTES.

se hàtor de pratiquer une cautérisation an thermocanlère. ou tout au moins à la teinture «l'iode employée larga manu.

Les collections farcineuses ramollies seront ponctionnées et lavées avec une solution iodée, ou même injectées d'éther iodoformé. En cas déchec, l'ouverture larj^e de l'abcès, les cautérisations iodées, le tamponnement à la gaze iodoformé semblent indiqués.

Comme traitement interne, de La Harpe, Tardieu attachaient une grande valeur à l'iode. On peut aller jusqu à vingt gouttes de teinture d'iode par jour. L'iodure de potassium s'est montré également efficace. Laccord est général aussi sur la nécessité d'une alimentation tonique et reconstituante, et même, dans les cas chroniques, sur l'utilité du changement de climat et du grand air.

Kei.sch. Note sur la morve farcineuse cliez Ihonime Arch. de physiol.. 18"3).

— BoucHARn, Capitan et Charrix. Sur la culture du microbe de la morve et la transmission de cette maladie à laide des liquides de culture Bull, de l'Acad. de méd.. 1882 et 1883 . — CAnÉAC et Malet. Études expérimentale sur la transmission de la morve par contafrion médiate et par infection Revue de méd.. 1887 . — Zakharoff. Sur la production de l'immunité chez les chevaux contre la morve, (anal, in Ann. de l'In.^t. Pasteur. 1890 . — Corxii. et Babès. Pénétration des bacilles delà morve à travci-s la peau saine Acad. de méd.. 27 mai 1890 . — Roger. Articles Morve et Farcix du Traité de méd. de Charcot. Bouchard. Brissaud, t. I. 1891. — Hevxe. A'eitere Versuche mit Malleïn Berlin thieraertzl. Wochenschr.. 1893 et Hyff. Rundschau, 1893, III. p. 978 . — AV.\i.extowu:z. Sur la valeur diairnostique de la malléine Przeçjlad lekarski. 21 oct. 1893). — Arloixg, De la pneumobacilline comme révélateur de la morve \Soc. de hioL. 9 décembre 1S93 . — Leredpe, Étude sur lanatomie patholojrique de la morve, thèse Paris. 1893. n» 263.

— Kreslixg. Sur la préparation et la composition de la malléine Arch. des se. hiol. de Saint-Pétersbourg. 1895. I, n» 5 p. 711 . — Babès. De la morve larvée et latente [Sem. méd.. 18 août J89i, p. 373).

ACTINOMYCOSE

p A n H. BRODIER

<^.hef de clinique ciiiriirjiic;ile à l;i Faculté de médecine de Paris.

L'aclinomycose eftt une maladie parasilairc causr'e j)ai' laclinoiiiyrès.

Historique. — D'après Israël, observée pour la première fois par Langenbeck en 1845 (granulations jaunâtres dans le pus d'un phlegmon préverlébral chroni([ue ;, laclinomycose fui surtout étudiée chez le boeuf par Davaine (1850, lumeur des os maxillaires) ; Sébastian Hivolta 1 1868 qui le premier en fit une maladie infectieuse, comme le prouvent ses essais d'inoculation sur le lapin ; par Heller, Perroncito (1875, ostéosarcome du maxillaire) et par Bôllinger, à qui l'on attribue en général la découverte de cette maladie. Cette dernière reçut en effet de Bôllinger el de Harz le nom (Vnrfinomi/cose.

Chez l'homme, cette affection fut signalée en 1853 par Ch. Robin ot Laboulbène. Lebert en 1857 en donne la première description précise (grains sphériques jaunes verdàtres dans le pus d'un abcès de la paroi thoracique; ces grains, au microscope, sont formés de corpuscules cunéiformes disposés en rayons de roue, les uns lisses, les autres en chapelet . Israël, en 1878, décrit une forme spéciale de pyémie chez l'homme à la suite d'une observation d'abcès multiples dans le pus desquels il avait trouvé des champignons.

Ponfick, en 1879, ayant découvert les masses parasitaires de Bôllinger dans un phlegmon prévertébral chronique chez l'homme, frappé de l'analogie de ces lésions avec celles décrites chez les bovidés, émet le premier l'idée qu'on se trouve peut-être en présence d'une seule et même affection jjarasitaire chez l'homme el chez l'animal.

Depuis, l'actinomycose fit l'objet de nombreux travaux; citons ceux de Cornil et Babès, Mathieu, Roussel, Langhans, Baranski, Florman, Lemiere et Bécue, Johne, Firkctt, Wolf, Hertwig, Boslrom dont le mémoire fait époque, Poncet (de Lyon), etc.

:{80 H. BRODIER. — MALADIES VIRULENTES*.

Histologie. — Au itoint de vue palholog-i({ue l'aclinomycose est caraelérisée par la présence de corpuscules spéciaux dits grains (utinomycosiques. Ces grains ont été trouvés par les premiers observateurs dans le pus de certains abcès d'origine inconnue.

(h-ains actinomijcosiques. — Le pus étant étalé sur une grande plaque de verre iGornil et Babèsi, les grains actinomycosiques ofl'rent laspect de grains de sable disséminés dans une couche mucoïde glaireuse qu'une solution de potasse à 3 p. 100 fait disparaître. Leurs dimensions varient de un dixième de millimètre à un millimètre. La coloration el la consistance du grain varie suivant son étal. Blanc grisâtre, (pielquefois vitreux, semi-liquide, il devient ensuite d'une coloration jaune soufre, rougerdre, brune ou verdàlre, quelquefois noire lune oIjs. d"actinomycose héj)atique de Langhans!. En vieillissant les grains se calcifient.

Le grain peut être examiné au microscope sans èlre coloré, mais la coloration permet d'en mieux étudier la structure. Quelque soit le pi"océdé employé, le grain actinomycosique se présente constitué comme il suit :

Kii;-. 30. — Actinii- . .-. , ^ • .-.

' mvcète* Le gram est constitue par plusieurs petits grains

sphériques ou ellipsoïdes, mùriformes ( Canali). La dissociation montre que ces grains sont formés d'une masse centrale, d'éléments périphériques et de petits corps cocciformes disséminés (fig. 30). L'une de ces trois parties peut manquer totalement.

1. La masse centrale est un réseau filamenteux serré d'où émergent des fibrilles qui vont vers la périphérie. Le cloisonnement des tibrilles, admis par Harz, a été nié par Ponfick, Johne, Firkett, Sauvageau et Radais. Si Ton en croit Boslrom, ces filaments se ramifient ; isolés, ils sont plus ou moins ondulés, quelquefois disposés en vrille ou en spirale ; le protoplasma de ces filaments est tantôt continu, tantôt interrompu, d'où la présence d'espaces lacunaires clairs, admis depuis par Neller.

IL hç% éléments périphériques, dans leur ensemble forment une mosaïque ; isolés ce sont des corps allongés avec une extrémité profonde effilée et une extrémité périphérique en forme de massue. Leur aspect est variable, cylindriciue, claviforme, bifurqué, moniliforme. Ils ont de 8 à 10 jx d'épaisseur sur 20 à 30 p. de longueur.

Harz a décrit des granulations et des Aacuoles, parfois un vrai cloisonnement dans les massues; il établit les connexions de la fibrille terminale avec une cellule basale après dichotomie; il a décrit cette cellule basale chez le bœuf. Firkett et Israël admettent la condensation des couches périphériques du renflement en une membrane d'enveloppe recroquevillée sur elle-même. D'après Bostrôm, la massue épaisse, striée, difficile à colorer, est formée de stratifications concentriipies autour d'un filament clair, central, en continuité avec

ACI I.NO.MVCOSi:. ;{8I

lo irs(';iii iiiNci'-licn cciilr.il di' l:i i;<''(>«lr ; djins ce lihiiin'iil -i' Iromciil |);u lois (Icshonics hrillaiilcs (pic lloslioiii coiisidrrc coimnc <l«;s spores. 111. Ia's (/rdiiuldlions /mnrli/'oi-nu's <(}i\\ les unes |)elik'S, pâles, peu ivlViii^onles, arroiulies; les ;iiilr<'s o\;il;iires. hrillaiiles, «^rniides (;l (lisséininées (Jans le réseau lildillaire. lsra('l.

Cultures. — Pour comiaîlii' la si^uiliealioii iiiorpliolo<;i(pie des élémenls du i;rain a(liiioiiiycosi(pie on eut recours aux cultures. Kischeusky, .Madadveau ; IS81» , Israël el Max W'olf iS*.Kl. «ullure sur aj^ar el sur omiI's de |)oule .

l*our ipielque-- uns. I.i reproduciion des i,n'ains se l'erail |)ar hoiiri^connenienl des massues; |»our dauli-es les massues seraient de \ raies jj^'onidies, cenires de IVuclilicalion des s|)ores.

D'après lioslriim. loin d'èlic des orjj^-anes de rriiclilicalion, les massues sont des orf.^'anes \ ieux, des éléuKMils moi'ls.

L'aclinomycès Corme des ii:éodes, sphères creus<>s doid ren\(do|»pe est constituée par un épaississemeni du réseau mycélien cenlral. épaisissement dû à la division dirlioloniiipie des lilanienls el à rac<-umulalion des s|)ores.

A la suite dune dégénérescence gélatineuse de la gaine mycélienne, on voit appaïaître sur le trajet et plus souvent à Textrémité des filaments des renflements ou massues; à lintérieur des massues on peul voir un filament mycélien homogène ou divisé en bâtonnets ou plein de spores. Autour de ce filament la substance se stratifié, les spores sont peu à peu détruites, la massue perd toute connexion avec la masse centrale, elle est libre. Sa substance devient dure, se fendille, les strates se dissocient, la massue prend un aspect variable comparé par Bostrôm à une main, à des sommités d'asperge, à une pomme «le pin. La couche des massues va augmentant, la géode se calcifié.

A la surlace des colonies sur gélose, sur sérum ou sur bouillon, Bostrôm avait signalé la présence d'un velours crayeux, c'est cette couche veloutée (jui est formée par les vraies spores (isolées ou non des filaments), comme font montré les recherches de Sauvageau et Radais, et les travaux de Macé et de Doria (1892).

Sauvageau et Radais ont montré que cette fragmentation du protoplasma <les filaments observée par lîostnun se renconli-ait chez beaucoup do mycéliums; de plus, chez l'Oospora Melchnikorii ïh ont vjLi se former au milieu du réseau filamenteux des rameaux à contenu épais et dense, vrais filaments sporifères qui sétranglenl, puis Si'; fragmentent en grains.

Cette variété de résultats obtenus par les cultures a conduit à admettre deux espèces daclinomycose produisant des lésions identiques chez Ihomme et l'animal. Dans la trichinose du porc Dunker a rencontré un actinomycès (Act. suis). Hertwig admet chez le porcdeux aclinomycoses : une semblable à celle des bovidés et une atteignant le système musculaire (? . Bôllinger chez le cheval a décrit la

382 H. BRODIER. — MALADIES VIRULENTES.

botryomvcost*. Le boirvomycès en cause, Micrococcus hotryogenus (Rabe), Micrococcus ascorformans ( Johnei, Discomyus eqiii (Rivolta). produit des lésions semblables à celles de raclinomycès.

Il y a donc des actinomycoses, et à côté des actinomycoses des pseudo-aclinomycoses dont la maladie de >Ladura est un type curieux. Carter, le premier i^lSSfij attribue cette maladie à Tactinomycès, opinion cpii fut soutenue par Bristowe, Bassini, Kanthack, Hewlett, comballue par Lewis et Cunnin^ham. On trouva en elTet un microorganisme ditïërent de lactinomycès dans la maladie de Madura : le Cladothrix liquefaciens (Hesse), des granulations spéciales molles formées de filaments simples l'Illich et Paltauf), des organismes analogues au vibrion de Finkler Prior ( Paltauf j, deux variétés de champignons (Boyce et Surveyor), un microorganisme distinct de Tactinomycès (Gemy et Vincent, 1892). D'après Brocq, la maladie de Madura serait produite par un parasite analogue à l'aclinomycès par ses manifestations morbides, distinct par sa morphologie.

Inoculations. — Les premiers essais de Rivolta 1 1895; sur le lapin, de Bollinger, sur le veau, de Siedamgrostky sur la chèvre, de Perroncito, de Firkett et de Ponfick dans la chand)re antérieure du lapin furent infructueux.

Les inoculations de Johnc (1880j sur le bœuf déterminèrent l'apparition de tumeurs ; depuis les inoculations intrapéritonéales sur le veau furent faites avec succès ; ractinomycose est donc transmissible d'animal à animal.

Elle l'est aussi de l'homme à l'animal. L'actinomycose humaine fui transmise chez le lapin, par Israël (1883; par inoculation intrapéritonéale, par Hanau (1889) par inoculation dans la chambre antérieure. Les inoculations furent répétées avec succès par Koller, Wolf, Israël, Liebman, Dor et Bérard, Becué, Mandereau, etc. Liebman a montré l'atténuation de lactinomycès en passant chez l'homme ou chez les^ animaux : pour lui rendre son pouvoir pathogène il faut le faire passer par une plante.

Mode detransmission dans l'organisme. — Laclinomycèsse trouve surtout à la surface des graminées, il peut être à l'état latent dans la boucheou le pharynxfcryptes amygdaliennesdu porc, Johne), peut être dans les dents cariées. Les spores résistent quatorze minutes à l'ébullition, supportent pendant quatre heures une température sèche de 140 à 145°, résistent à l'acide phénique à 55 p. 100, sont tuées en cinq minutes par une solution de sublimé à 1 p. 100. (Liebman.)

Deux théories ont été élevées pour expliquer l'extension et la propagation d'un foyer actinomycosique primitif.

I. Théorie extracellulaire soutenue par Hesse, qui admet la propagation par la voie sanguine et par les liquides des tissus, rapide par la voie sanguine quand le foyer primitif renferme surtout des cocci et des spores.

ACTINOMYCOSK.

l"'iscli(M', Babès, pas la seule; voie

11. TiiKouii: (;i;t.i.ri.Miti': soiileiiiie |)ar j'ickell, Boslroin, mais pour ee deruier les leucocytes ue son do (lisséuiinaliou dans l'orj^auisuie.

Oiu'lle (|ue soi! la porte (reuli-ée, laclinouiycès inlroduil dans les tissus enlre eu lulle avec les cellides; (|iuMid il prospère il n'arrive jamais à former cet enc-hevèlremenl remar(piahle dans les cullures pures dactinomycès. Israël, Babès, (iollslein ont trouvé les microbes ordinaires de la suppuration associés à l'aclinomycès; pour (mi\ Jactinomycès n'est pas j^yoi^ène, pour Nellcr il l'est.

Classification do l'actiiiomycès. — Baum^arleiu WoH", Isrard Kischeusky le rap|)rochenl du Chtdollwix, de même Alanassiew [Aclinoclatlothri.v , C.ornil et lîabès (^schizomycète du f^^cnre Gladothrix). Bostrom en fit d'aboid uu liyphomycètc puis le rattacha aux algues, Protopopow et Ilammer le font j)arenl du crénothi'ix.

De Bary le rattache aux champignons; Budjwid et liarz en font une moisissure; Gasperini, Doria, Domec une mucédinée, Sauvageau et Radais une mucédinée du gem'e Slreptothrix de Cohn. Sauvageau et Radais proposent d'appeler VAclinomyces^ oospora boris.

Certains actinomycès vivent à l'état de saprophytes dans les eaux et le sol (^1. niger, albiis, ferriigineiis); VA. Gruberi découvert dans la terre par Terni serait pathogène pour le cobaye et aurait une tendance caractéristique à j)roduire des pigments.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont un peu tlifférentes chez les animaux et chez l'homme.

Chez les animaux, le bœuf en particulier, ce sont surtout des lésions néoplasiques limitées en général au maxillaire, sarcomateuses, avec foyers ramollis remplis d'un pus jaunâtre dans lequel sont les grains actinomycosiques fig.31).L'os est. toujours lésé, creusé de cavités remplies d'une masse jaunâtre, il semble atteint dostéosarcome. L'aclinomycose linguale chez le bœuf se manifeste sous la forme d'une tumeur nodulaire d'où partent des traînées dans le parenchyme donnant à la langue une dureté ligneuse (langue de bois des Allemands, mal de crapaud des Italiens). Quelquefois les lésions évoluent comme une tuberculose railiaire aiguë (obs. de Pflïig).

384 H. BRODIER. — .MAT.ADIES VIRULENTES.

Chez rhoinni(\ ce sont surloul <l('s lisions suppuratives (dans (luol([ues cas racliiiomycose prend la lornie iiéoplasi(pie comme chez le bœuf). L'aclinomycès détermine par irrilalion dans les tissus la formation d'un nodule actinomycosiqiie analogue au follicule tuberculeux : zone centrale contenant des touffes daclinomycès, cellules géantes, à noyaux multiples, grosses cellules épilhélioïdes, le tout plongé dans une couche de cellules fusiformes disposées conceniriquement (Nocardi. Le conglomérat de ces nodules forme Vactinomycofue qui suppure, d'où la formation dun abcès qui se fusionne vite avec des abcès voisins de même origine; ainsi s'expliquent les fusées purulentes, les fistules, etc. Les lésions hislologiqiies sont semblables dans le nodule actinomijcosique et le follicule tuberculeux, le corps étranger seul diffère. (Firkett.j

Dans le poumon on trouve des foyers péribronchiques et pneumoniques, dans lintestin la lésion est quelquefois superficielle (obs. de Chiari, plaques blanchâtres sur l'intestin avec actinomycès dans les glandes de Lieberkuhni, le plus souvent profonde, ayant envahi toute la paroi intestinale.

Étiologie. — Laclinomycose a été observée dans tous les pays. Très fréquente en Autriche et en Russie, en Allemagne surtout, elle est plus rare en France (on l'a rencontrée plus souvent dans les départements du Nord, de la Savoie, de l'Ain et du Rhône .

Elle se voit principalement dans les régions humides et pendant les années pluvieuses. Elle frappe les deux sexes à tous les âges.

Elle est apparue après \ui coup reçu sur la région hypogastrique (Hochenegg), une contusion de la mâchoire (Roux i, une chute (Israël). Cependant l'influence du traumatisme est très contestée.

Hartman, Glaser, Maydl, etc., ont incriminé le contact avec les bestiaux, le bœuf surtout, comme pouvant déterminer l'actinomycose; mais cette alTection ne s'observe pas exclusivement chez les personnes avant un contact quelconque avec les animaux (statistique de Moosbrugger : 75 observations, 10 chez des paysans, '2 seulement étaient en contact avec des bestiaux).

On s'accorde à attribuer aujourd'hui à laclinomycose une origine végétale. Les bovidés s'infectent facilement en triturant des graines dont l'enveloppe sert à la fois de transport à lactinomycès et d'agent traumatique. Chez l'homme l'infection se fait également par les graminées, surtout l'orge et les épis de blé (5 obs. de Bostrôm : barbes d'épis de blé dans foyers purulents actinomycosi<iuesi.

Enfin on a peut-être fait jouer un trop grand rôle à l'alimentation parles viandes actinomycosiques dans l'étiologie de l'actinomycose.

Symptomatologie. — L'actinomycose n'est pas limitée à l'angle de la mâchoire, elle peut attaijuer tous les tissus, revêtir par conséquent divers aspects c[ui rendent impossible la description d'un tableau clinique pouvant s'appliciuer à l'actinomycose de la face et de la

Acn.NOMvcosi:. ijsn

IkmicIic, «lu lliorax, ilc liilxloiiicii. de 1,1 |>(';iii, ;i I'îicI iiioiiiN cosc ((•ivhralc cl ;m\ |)S(Mi(l()-ailiii()mvc()S('s. hiinc l'aroii j^riM'ialc, lalTcrlioii à la piM-iodc d'rlal se j)ivs(MiI(* sons foi-mc de coilcclioiis j)iirid<'nl('S avec drcollciiicnls I l'rs rlciidiis cl hajcls lislidciix iiiiilli|>l('S (•(dimic dans la Inhcrtidosc; des ori lices sninic un lirpiidc jaunAlrc rcnl'crnianl des i;iannlali<)ns spéciales, les crains aci iM(tnivc(»si(|iics. Nons ({('ci'irons d'abord Taclinonivcosc (\r l.i l'.icc cl dr la hoiidic, car c'csl la l'onne <;liiliquc la plus icpandiic.

I. AcTiNOMYC.osi-; i)i; i.A I A(.i; i;i ni; i.a noi cm;. — L aclinonivcosc |»cut cire localisée à ran<:>le de la niàclioii'c, à la réi^ion périniaxillairc, à la joue, à la bouche on à la lanync, clic pcnl envahir siinnlIanéincnL ces <lill"érenles reliions. Son mode (\r déhnl csl variable.

i.e ly|>c (diniipu' le plus commun csl celui dune iii/laDinuilion c/iroiiiquc (les jjurlu's molles ; luic linnéfaclion apparaît, indolore, mal <léliniilée, sans èlre accompaj^née dancun phénomène lebrile ; la peau <pii recouvre la luméfaclion devieni violacée, livide, (inil |)ar s'ulcérer <îl donne passage à un peu de liquide; puis dauli-es ulcérations se produisent créant des fistules d'où sortent des bourgeons Fongueux et <les grains jaunâtres. A la |)ériphérie, la peau sindure cl se farcit de petits noyaux inlradcrmitpu^s. La sonde cannelée introduite dans les Irajcis lisluleiix ré\èle la prorondeur des trajets mais rarement une lésion de los là l'inverse de ce (ju'on observe chez le IhcuI" .

Parfois l'actinomycose débute coninie un plilci/mon ordiiuiire : gonflemenl des parties molles au ni\{'au de l'angle de la mâchoire inférieure, rougeur, lièvre. Si l'on incise ce ])seu(lo-|)hlegmou il s'échappe une quantité variable de pus dans lequel nageni des grains jaunâtres. Roser (1886) et Kapper (1887) ont montré l'origine actinomycosi(pie de certains phlegmons du cou connus sous le nom d'angine de Ludwig; c'est dans ces cas (pie l'on voit des fusées i)urulentes se produire vers le pharynx, dans le cou le long des gaines vasculaires et dans le médiaslin (une obser\alion d'ulcération de la veine jugulaire avec production secondaire de foyers actinomycosi([ues dans le cœur droit, le cerveau et la rate i.

Exceptionnellement, l'actinomycose prend, connue che/ le bœuf, l'aspect d'un srt/rome péviosliqiie i\ évolution chi-oni«pie au Noisinage du maxillaire. (Israël, Glaser.)

Israël et Murphy ont pensé que le poini de dé[)arl de l'actinomycose pouvait être dans une dent cariée. Celte actinomycosc centrale de l'os (?st rare (Muller n'a jamais rencontré l'actinomycès dans la carie denlairei, ce (jne l'on observe c'est l'alléralion des gencives, souvent les dents se déchaussent. La mastication et la déglutition sont difficiles cl s'acconqiagnent ([uehpiefois de vives douleurs. Parfois cependant le maxillaire est pris, il s'y forme rapidement des séquestres analogues à ceux qu'on trouve dans rostéomyélite el dans la tubercvdose.

La lésion primitive débute parfois par les régions sous-maxillaire, TmaitiÎ: de chirurgie. I- — 23

386 H. BRODIER. — MALADIl^S VIRULENTES.

parolidiciiiic ou maxillaire supérieure, l'allé peiil eu^ailil• eusuile les régions voisines, la langue quelquefois.

Mais il existe une actinomycose linguale primitive, isolée. Elle se manifeste par la production d'une tumeur indolore, du volume d'une noisette, nettement délimitée, située en général près de la [)ointe, rarement très saillante et recouverte par la muqueuse linguale saine,, elle ne s'accompagne pas de trajets fistuleux. Exceptionnellement, comme dans le cas de Maydl, l'actinomycose linguale se manifeste sous la forme de rhagades très douloureuses, suivies le plus sou\enl de petits abcès qu'il faut inciser.

Sauf cette forme, l'actinomycose bucco-faciale a une tendance envahissante soit vers le thorax, la plèvre, le poumon, le rachis où elle simule le mal de Pott, soit vers le cerveau.

L'actinomycose intestinale secondaire par déglutition des masses parasitaires est tout à fait exceptionnelle.

II. AcTiNOMYcosi: TuoR.vciouE. — L'actiuomycose secondaire est un épiphénomène, elle coïncide avec un foyer primitif connu. Nous avons en vue ici l'actinomycose primitive.

Elle aurait son origine dans une carie dentaire (Israël), dans une affection amygdalienne (Johnei, tlans l'aspiration de poussières contenant l'actinomycès (Illich).

Le début simule ordinairement celui d'une tuberculose pulmonaire , début lent avec dyspnée, atïaiblissement du murmure vésiculaire, souffle, râles, bruits cavitaires et toux catarrhale. Il peut revêtir les allures du début de la pneumonie, point de côté, hémoptysies, crachats rouilles ou de couleur chocolat ; on y rencontre parfois les grains actinomycosiques : pour les voir Laker conseille d'examiner les crachats dans un vase plat en verre avec un peu d'eau, et reposant sur un fond noir. Le début peut encore faire croire à une pleurésie séreuse, à une fièvre typhoïde ou à une bronchite ordinaire (Ganali, actinomycose ])ronchi([ue durant sept ans, forme superficielle d'Israël ); dans la fornu' bronchiticpu' il se fait une rémission de ralleclion l'hiver à rin\erse de ce ({u'on observe dans les calanlies br()nchi({ues ordinaires.

L'actinomycose gagne ordinairement le lobe inférieur du poumon (à l'inverse delà tuberculose). Cependant Lindi et Ilanau oui signalé l'actinomycose des sommets.

Quel (pu; soit le mode de début, il ne tarde pas à se produire un œdème dur, ligneux, au niveau de la paroi, suffisant, d'après Netter, pour faire le diagnostic ; parfois un abcès se forme dOù sortent des grains jaunes dans un pus très fétide.

L'alï'ection s'étend souvent, à travers le diaphragme (illich, Fechter) ou à travers la plèvre, vers l'espace rétropéritonéal plutôt que vers le médiastin antérieur (AdIer), le péricarde (Konig, Puitimayer) et le cœur (Pallauf, JMïmch). Elle peut gagner le foie et la rate.

ACTINOMYCOSl'.

La iMocl |)(Mil siirvonir rapidciiKMiL ou IcnhMncnl par caclicxic jivcc. anasar(|ii(> r\ (l(''^viu''r('sc(Mi<-(' aniyloïdc des vis(;ôivs.

111. AcriNoMvco.sii AUDOMi.NAi.K. — L'acliiiomycoso alxloniiiialc primitive a un (léhul lenl ol obscur. L'iiiroclion par raliincnlalioii osl. pro!);il)l(\ mais non tlénionlrée. L'aclinoniycose alxloniinalc a été observée |)()ur la jtreniièrc fois par Zeinanri, <mi ISS.'}.

Les dilTérenls \iscères peuvent èlre atteints, l'œsopiia^c ii'onfick,

Hfïi"^'>-to~

Fif;-. 32. — Actinomycose de la face. Tumeurs hémisphériques de dilTcrcnts diamètres qui font saillie à la surface. En bas, vers l'angle de la mâchoire, quatre nodosités qui ont été déjà attaquées par le traitement, en partie scarifiées et recouvertes de croules (Darier et Gautier). (Voy. p. 388.)

Sollmann), le rectum (Illich), les annexes de l'utérus, l'estomac (Israël), l'intestin grêle, le côlon transverse, l'iliaque (Wassiliew, Illich), le cœcum surtout, d'où le début rappelle souvent celui d'une péri ou d'une para-lyphlite.

Parfois l'affection prend l'aspect d'un embarras gastrique fébrile, d'une péritonite, d'une psoïtis ; d'autres fois elle s'accompagne de douleurs abdominales, de crampes d'estomac, de vomissements, de

■,m H. BRODiER. - i\iA[>Ai)ii:s viui:m: NTi: S.

(•oli(nu's cl (rd'drmc du membre inrérieur. VA\r esl exceplioimellomenl localisée à la muqueuse inleslinale fuue obs. de (Uiiari).

L'aclinomycose se manifeste dans ceiMains cas sous la loime clinique d'une infillralion des masses intestinales accolées, infiltration dure, indolore, non précise, d'allure plilegmoneuse, occupant la moitié de la paroi aidérieure, UantcM localisée, tantôt envahissant la région médiane de rabdomen,les réi^ions lombaire, lessièreel anale. L'aclinomycose abdominale simule dans d'autres cas l'abcès par conf^eslion, la périmétrite ou le (ibi-ome utérin quand elle envahit la colonne vertébrale ou le pclil bassin. Elle peut gagner le foie, les rcïins, la rate, la plèvre à travers h; diaphragme, ou descendre vers la vessie, le vagin el la cuisse, elle ulcèn; parfois la veine porte ou la veine hépatique. La mort peut survenir par généralisai ion o\i i)ar cachexie.

IV. AcTiNOMYCOSE CUTANÉE. — L'acl inomvcose cutanée, primitive, est rare (l""" oliservalion due à Partscli ; amputation d'un carcinome du sein). Elllo débute ordinairement connue une lésion scrofuleuse ou syphiliti(pie. Les lésions aboutissent à deux formes principales (Léser) : 1° V ulcère aclinomycosiqiie; 2° le liipm actinomijcosique avec éruptions cutanées, nombreuses, nodidaires, cicatrisation centrale (comme dans le lupus tuberculeux).

Quelquefois (Darier, Gautier, Dubreuilh, Sabrazès;, elle débute par de petits abcès récidivants autour desquels se forment des nodules, puis la peau s'ulcère el donne lieu à des trajets fistuleux suintants ; on a observé la chute des poils et la sécheresse de la peau par atrophie des glandes sudoripares fKaposi), les lymphatiques semblent intacts.

L'aclinomycose cutanée s'observe surtout à la face et aux mains. Nous reproduisons un exemple d'actinomycose cutanée de la face que nous devons à l'obligeance de MM. Darier et Gautier (fig. 32).

V. AcTiNOMYCosK OSSEUSE. — Très rare chez l'homme (observation deRochel; aspectd'ostéile du maxillaire, en réahlé iiinammationparoslale). Elle n'atteint pas ordinairement les os longs (une obs. d'Israël; foyer dans le tissu spongieuxdel'extrèmité inférieure du fémur), frappe plus souvent les os en rapport avec les cavités respiratoire et digestive(cotes el sternum, colonne verlébralej. Tantôt (Bostrom, Ponfick, Langenbeck, Netter) la lésion amène la carie des vertèbres, détruit les disques intervertébraux et les ligaments des articulations costo-verlébrales; tantôt, et le plus souvent, l'aclinomycose esl superficielle, prévertébralc et ne s'accompagne pas de gibbosité.

La' forme osseuse a pour origine les rapports de contiguïté avec les foyers aclinomycosiques, tandis que les formes viscérales sont ducs à des embolies pai'asitaires (foie, rate, reins, capsule surrénale).

VL AcTiNOMYCOSE céhébrale. — L'actiuomycose cérébrale primitive n'est pas démontrée malgré l'observation de Bostrom (néoplasme actinomycosiquc dans le quatrième ventricule) et celle d'Orlow.

AC'I I.NO.MYCOSi;.

l/;iclin(>invc»)S(> (•('•irltinlr onliiuiirc csl sccoikL-u'i-c, elle se rrvriir |>ai" rapparilion I>nis(|ii(' (raccidcnis (■i''r(''l)raii\ clic/, un acliiioinycosi<jiic, Iicnii|)l(''i4i(\ crises cpilcpliloi-mos (Kcllcr). iJaiis ces cas, si on Ircpanc. on lionxc nn loyer pnrnlcnl axccdos grains aclinoinycosiciues.

("icncralcincnl Icvolnlion csl Icnic, conpcc |)ai" des ncriodcs do l'émission. Parfois se produiscnl des accidenls hrnsfjnes, fièvre, (roubles gasiro-inlcslinaux, adynarni<' ; on osl alors on présonco d'unc! fornio vérilahleinenl pyéniiijue so oaracléi'isanl |)ar la |)résonco (\c l'oyei's ninll iples dans Torganisnio.

\lï. Ac.TiNOMYcosi: i.ocM.i;:

OSi;i no-AC.TlNOMVCOSE . — Il

oxislo une aclinoniycoso néoplasiijno liniilco, coninio le prouvonl les observai ions (l'Israël, Babès, Bollinger, Glaser. Certaines tumeurs parolidiennes sont des manifestalions aclinomycosiques (Cornil et Babès ), peut-être aussi certains épulis (Diday).

La plus curieuse des pseudo-actinomycoses est la maladie de Madura, observée dans l'Inde, alTection dél)ulant i)ar

la plante du pied et se manifestant par une destruction des parties molles, une carie osseuse accompagnée d'œdèmedu pied, de sclérose et de pigmentation de la peau avec production d'abcès et formation de trajets fistuleux ; dans le pus des abcès se trouvent des grains rouges, blancs, gris noirâtres, mais n'oiïrantyama/s la coloration jaune soufre des grains actinomycosiques. L'évolution lente et progressive de cette atTection nécessite souvent l'amputation.

Pronostic. — L'actinomycose, considérée jadis comme presque fatale, a perdu de sa gravité depuis qu'on sait la diagnostiquer et la soigner, mais le pronostic reste sérieux, en raison des complications ■■ qui pruvont survenir.

Diagnostic. — Facile quand on peut constater la présence des grains actinomi/cosiques jaunes dans le pus qui sort des orifices fistuleux, grains pathognomoniques, le diagnostic devient souvent très difficile quand ces corpuscules font défaut. Ce qui fait la difficulté de la diagnose, c'est l'aspect polymorphe de l'afTection simulant le plus souvent soit l'ostéosarcome, soit la tuberculose, soit la syphilis. Quand la production morbide est peu suppurée, elle affecte surtout Vaspect sarcomateux. Quand elle est accompagnée de fistules multiples avec

Fit;-. 3.5. — Pic-d (U- Madma.

390 H. BRODIER. — MALADIES VIRULENTES.

séqueslros ossoiix, cllo rappelle à s'y méprendre la tuberculose; quand, dansie doule, on soumet le malade au traitement d'épreuve ])ar riodure de potassium, on détermine l'amélioration et la disparition dos accidents comme dans les lésions syphilitiques. Aussi peut-on dire que si cette affeclion existe surtout en Allemagne, c'est (ju'on a su la di(l(erencier et il est permis de croii'e (pie si on la recherche en France, on la trouvera maintenant plus frétpienfe, car quelques accidents qualifiés de tuberculeux, de syphilitiques, d'accidents de la dent de sagesse (Poucet), même d'épithéliomateux, n'ont (bi être que des lésions actinomycosiques.

1 . AcTiNOMYcosK i)E LA FACE ET DE LA RoucuE. — Ou pcutla Confondre surtout avec \n périoslile alvéolo-ilenlaire, avec V ostéite du maxiltaire inférieur, mais l'os est rarement atteint de lésions actinomycosiques et l'évolution est difi'érente. — Avec Vépulis et le sairome, mais dans ces aflections il n'y a pas cette abondance des orifices fistuleux qu'on trouve dans l'actinomycose. — Avec Vépithélioma de l'angle de la mâchoire, c'est \h un diagnostic souvent difficile au début, mais l'épithélioma s'accomj)agne de dégénérescences ganglionnaires, de douleurs vives et ne présente pas les petits orifices d'où suinte un pus jaunâtre. — A\ec\es\éiiions syphilitiques, les affections tuberculeuses (diagnostic souvent très difficile, car les lésions sont les mêmes, « l'épine seule difïëre » [FirketI]), \oii dermites ulcéreuses ou non ulcéreuses; souYcnt, dans ces cas, le diagnostic ne peut être fait que par l'examen microscopique. Il faut donc attacher une grande importance à ce dernier et le pratiquer chaque fois ({u'on aura la moindre hésitation, surtout quand il s'agit d'une affection de l'angle de la mâchoire.

L'actinomycose linguale sera dilïérenciée des gommes, tul^ercules, abcès froid, cancer (](\ la langue, par ses caractères spéciaux et différents cliniquement des autres actinomycoses.

2. AcTiNOMYCosE TuoitAciouE. — Elle cst difficile à diagnostiquer et sera souvent confornbie avec la tuberculose pulmonaire,]^ pleurésie purulente, \o cancer pleuro-plumonaire, la broncho-pneumonie, \ixpneumonie, \a pleurésie séreuse, les tumeurs du médiastin, comme le prouvent les observations (l'actinomycose thoracique découverte à l'autopsie seulement. Il faut accorder une grande importance aux caractères de l'expectoration, à l'œdème dur de la paroi thoracique, à la formation de l'abcès pariétal.

3. AcTiNOMYcosE ABDOMINALE. — Elle cst Ic plus souvcut coufoudue avec wrvQ. fièvre typhoïde, une pérityphlite, une péritonite, une psoïtis, un abcès par congestion, une affection du petit bassin ; aussi faut-il rechercher dans les garde-robes ou dans les urines les grains actinomycosiques caractéristiques.

4. AcTiNOMYcosE CUTANEE. — Sou aspoct cst tellement identique à celui du lupus tuberculeux que l'examen histologique permet sevd de faire le diagnostic.

AC'lIXOMYCOSi:. :{91

."). I/;u'liii()iii\(()S(' [»(Mil, iiii (h'iml, (Mic prîsc pour un /t/i/cr/nion sim|)l(', iii.iis les carMclôrcs du pus Nicmiciil iii<l<'r ;ni dijif^noslic ; «pK'hpicrdis (>llc prend lallnn' diinc inlcdion i^i'iirialc ; on poiiri'î» alors la «■nnlondrc axcc \inf('(/inii /inriilcii/c on la hiln-rculosi' milidirc (lif/iië.

(■). (Vcsl pai' les cidliircs <pi{> Ton dislini^ncra l'aclinonivcosc \rai<' (les jfscudfhdilinomi/roscs: c'csl |)ar l'cxainon liislolo^itpa^ <pi"oii «lislingiKM'a lad inoniycosc d(>s crislaiix, soil de clioloslrrinc, soil (\o loncinc. clc, ipii |KMi\('ni en imposer parfois pf)nr des t;'rains • •alcili(''s.

Traitement. — I. Piioi'nvr.Ac.Tiori:. — Il consislcrail diine pari à saltslenir de porler à la hoiudie des i^rains cl des épis, el à faire i'anlisepsie l'épéléc^ de la eavilé buccale, dauli'c^ |)arl à ne pas faire usaji^e de viandes ael inoniycosicpu'S.

II. Mkdicm.. — (laulier eni|)loya avec succès en 1S91 le Iraileuienl éleclrocliiini([ue liodure de potassium) pour une aclinomycose de la i'ace. Billroth ( 1H91), dans un cas d'actinomycose abdominare, obtint une amélioi'ation avec la lymphe de Koch qui fut employée ensuite, avec peu de succès d'ailleurs, par Kalder, Makara, K<'"»rle, Ziegler.

('e fui Thoniassen ({ui, en 1885, trouva le traitement en (pielqut^ ■sorte s/)t'(ifi({ue de Tactinomycose, il guérit les lésions chez le bœuf par l'administration d'iodure de potassium (6 à 10 grammes par jour). Xocard I lS<J3i aj)pliquaavec succès la méthode Thomassen.

('e traitement fut employé chez l'homme, en Hollande, par Van Iterson (de Leyde) ( 1892i, Salzer id'Utrecht), A'ilringa (de Zwoll) ; en France par Meunier (de Tours) (1893), Netter (1893), Gaube (1894), Poucet, Dubreuilh et Frèche ; en Italie, Buzzi et ^Ialli-^'alerio (1893). La dose à employer chez riiomme varie entre :2 et 9 grammes, selon les cas. La durée moyenne du traitement a été de cinq semaines.

L'iodure agit d'une façon spéciale, car l'actinomycès se développe •dans une gélatine additionnée de 1 p. 100 diodure de potassium. (Nocard, Dor, Dubreuilh).

En résumé, dans toute actinomycose, il faut employer l'iodure d»^ potassium, tout en n'oubliant pas le traitement yéneral tonique tA tout en ayant recours au traitement chirurgical s'il est nécessaire.

III. CnmuRGicAL. — Le traitement chirurgical s'applique surtout à lactinomycose de la face et de la joue, dont les lésions sont constituées par de nombreux foyers suppures et des trajets lisluleux multiples remplis de bourgeons fongueux. Il consiste à curetter minutieusement les trajets fistuleux, à les exciser s'il est possible, sinon après curage" on lave la région avec des antiseptic[ues et on tamponne à la gaze iodoformée.

Quand le maxillaire lui-même est alieinl, (ju'il se nécrose, il laul alors faire chirurgicalementcequel'on fait dans les cas de sécjuestres ostoméyélitique, ou tuberculeux, enlever ces séquestres et résé(iucr

392 H. BRODIER. - MALADIES VIRULENTES.

au besoin nno pari if des os de la face, suivant Félendue des lésions. Les os le pins souveni alleinls sont, comme nous l'avons vu, les côlcs, le slernuni et surtout les verlèbres; la ehirnrgie osseuse li'onve là surtout son indication.

Le trailement chirurgical peut èlre employé dans l'aclinomycose abdominale, car la laparotomie permettra seule de Irailei- la lésion; dans Tactinomycose cérébrale, où la trépanation semble avoir donn6 un bon résultai.

Mais quand il s'ai>il d'aclinomycose mal délimitée et dilTuse, appliquer le traitement chii-iu-gical est inutile puisqu'il échoue complètement; il faut s'en tenir au traitement médical qui, le plus souvent, améliorera les lésions s'il ne les t>'uéril pas totalement.

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EDPIASIES

PIERRE DELBET

Proft-ssciir iigrt'i;!- ;i l;i KafiilU'- «le inùdeciiu-. Cliiriiriiicu dos liôpiliuix.

L'élude (les néoplasmes conslilue un des ( liapilies les ])Ius difficiles et les plus obscurs de la pathologie. Tandis que les immortelles découvertes de Pasteur et de ses disciples ont répandu ime éclatante lumière sur la genèse et la nature d'un grand nombre de maladies, les néoplasmes sont restés enveloppés d'une obscurité impénétrable. Malgré tant d'elïorts accumulés, nous ne savons rien de précis sur leur étiologie, ni sur leur palhogénie. Toutes nos connaissances se bornent à ([uelques notions sur leur analomi(^ pathologique et leuiévolulion.

Il est nuilheui'eusement nécessaire de commencer celte élude par les questions de définition et de classification, queslions obscures, pleines de difficultés et qui ne peuvent être bien comprises que de ceux qui ont déjà des notions étendues sur les néoplasmes. Je m'efforcerai d'être clair.

Définition. — On désignait autrefois sous le nom de luniciir, tout produit pathologique entraînant une augmentation de volume circonscrite, « tout ce qui était gros ». Ainsi se trouvaient réunies en un même groupe les alVections les plus disparates, Ihydrocèle, les hernies, les anévrysmes, à côté des cancers. Dans le langage courant de la clinique, le mot tumeur a conservé ce sens trop compréhensif. Au contraire, dans les traités théoriques, le sens du mot tumeur s'est de plus en plus restreint et on est arrivé à cette notion fondamentale : 11 faut pour'constituer une fumeur ([u'il y ait un tissu de nouvelle formation; il faut la production d'un tissu nouveau. Mais cette notion n'est point suffisante encore. Les processus inflammatoires, la syphilis, la fuberculose, édifient parfois des tissus de nouvelle formation qui doivent être distingués des néoplasmes vrais. A la notion de néoformalion, il faut <lonc ajouter quelque autre caractère. Cornil et Ranvier donnent des tumeurs la définition sui-

394 PIERRE DELBET. - NÉOPLASMES.

vante : « Touln masse coiisliliiéc j)ar un tissu de noiiv<'lle lormation ayant de la tendance à persister ou à s'accroître ». A cette formule Heurtaux ajoute le caractère de rind«'peudauee de tout processus inflammatoire et la définition devient celle-ci : « Toute masse constituée par un tissu de nouvelle formation ayant de la tendance à persister ou à s'accroître et indépen<lante de tout processus inflammatoire '■>. Plus récemment, M. Quenu. simplifiant cette définition, dit : " In néoplasme esl une néoformalion distincte de tout processus infiammaloin^ ... Cette définition est surtout hasée sur des caractères négatifs, et, j)Our être plus explicite, nous dirons : « Un néoplasme est une tumeur constitui'-e |>;ir un tissu de nouvelle formation, tissu engendré par une suractivité des éléments cellulaires, qui a pour caractère d'être désordoimée, progressive ou au moins permanente >k Dans cette définition, je fais intervenir la notion de genèse, la suractivité cellulaire, ('/est surtout dans les caractères de cette suractivité que ré.side le fait important. Mais à elle seule, elle est insuffisante pour caractériser un néoplasuu'. Certains tissus peuvent en effet présenter des jihénomènes de suractivité cellulaire, même très exagérée, sans devenir pour cela le siège de tumeurs. Lorsqu'à la suite dexercices répétés, certains gi-ouj)es musculaires acquièrent un énorme volume, ils sont bien le siège dune suractivité cellulaire. Sons cette influence ils sliyperlropliient, mais cette hypertrophie n"a rien de commun avec les néoplasmes. Il faut donc à cette suractivité cellulaire un caractère nouveau. Il faut qu'elle soit désordonnée. C'est dans ce sens que Bard a pu dire (pTun néoplasme est une monstruosité cellulaire. Enfin le caractère de permanence doit entrer dans la définition des néoplasmes. C'est lui qui distingue les produits néoplasiques des tissus inflammatoires. Ces derniers en effet ne sont jamais permanents. « Les néoformations inflammatoires, disent Cornil et Ranvier, tendent toujours à disparaître ou à reproduire le tissu qui leur a servi de matrice. » .le n'insiste pas pour l'instant sur cette distinction des produits néoplasiques et inflammatoires. Xous verrons que, dans nombre de cas, elle présente dénormes difficultés. J'estime pour ma part qu'un certain nombre de formations, qui sont actuellement rangées dans les néoplasmes, sont de nalui-e inflammatoire.

Classification. — - Sil est un travail ]>lus difficile tpuî de définir les tumeurs, c'est celui de les classer. Mais il existe une classification clinique, simple, contre lacpielle rien ne pourra prévaloir, c'est celle qui est basée sur la malignité et la bénignité.

Certaines tumeurs cpii peuvent d'ailleurs acjpiérir un volume énorme, évoluent sans déterminer d'accidents poui' l'organisme. A celles-là, on donne le nom de tumeurs bénignes. D'autres, au contraire entraînent toujours des troubles de la santé générale qui se terminent par la mort. Celles-là sont dites malignes. Mais que doit-on

classii'ica'hoa. .-ios

•«miIcimIic cxaclcmciil p;ir ce Iciiiic dr iii;ilit;iiil('' ? Il ne r;iii(lr;nl |);is croire (juc lotîtes les Itiiiiciiis (|iii liiciil son! p.-ir l;"i iiirin(> des I ii meurs niaiif^nes. l ne liiiiieiir de iiidiire héid^iie peiil enlrahiei' la inori si elle s(> déN<'lo|)|)e dans un organe nécessaii'e à la vie. Ainsi nne lunieur bien ipie l>énit;ne |)enl Inei' i-apidenieni si ell(> se développe dans le eerxeaii. l^renons un anli'e exemple. Les lihro-mvomes de rnlérns |ie\iveid hier el de Itien des manièi'es. Tanlôl ils enlraîneid des liémori'aj^ies cpii, pai' leur abondance cl leur rr(''(pu'nce, (le\iennenl morlelles. Tanlol ils eniraîneni indireclemeid des {roubles de la lonclion rénale on roni])rinianl les nrelères el Fnrénu'e (Miiporle les malades. Ou bien encore, ils devienueni le sièii,(' d'innannualion (\r suj)|)nralion, de gangrène, el les phénomènes de résorplion, doid ce l'over inl'eclé esl l'origine, anièneid des accideids s(^|ilicénii(pies ou pyohémiques. El cependant le fibrome nléiin n'es!, pas nne lunieur maligne, parce que la mori esl toujoui's due à dc^s é|)iphénomènes, à des accidents surajoulés (M janiaisà révolnlion du néo|)lasme lui-même. Au contraire, les lumeurs malignes sont forcément et inévitablement morlelles. Leur évolution régulière contluit fatalement à la mort. Celle dislinction entre les tumeurs bénignes el les tumeurs malignes esl pleine de conséquences pratiques. D'importantes déductions thérapeutiques en découlent. En eflet, la tumeur bénigne ne •comporte en elle-même aucune espèce d'indication, puisqu'elle ne menace en rien la santé. Ce ne sont que des symptômes surajoutés qui conduisent à une intervention. En un mot, l'indication thérapeutique n'est jamais causale, mais seulement symptomalique. Il n'en va pas de même, il s'en faut, avec les néoplasmes malins. Ceux-là doivent, par leur évolution régulière, entraîner fatalement la mort. Il n'y a pas là à s'occuper de phénomènes surajoutés, ni de symptômes secondaires. Que la tumeur soit ou ne soit pas douloureuse, ([u'elle entraîne ou n'entraîne pas de troubles fonctionnels, peu importe, l'indication thérapeutique est formelle, elle est causale et non pas symptomalique.

Quels sont les caractères propres des tumeurs malignes? Ils sont au nombre de quatre :

1" L'extension locale progressive et excentrique ; les néoplasmes malins envahissent de proche en proche les tissus voisins; • 2° L'extension à distance et la généralisation caractérisée par la formation de lumeurs secondaires semblables à la tumeur primitive, dans les ganglions lymphatiques, dans les viscères, foie, poumon, rein, etc. ;

3° Les récidives après l'ablation clururgical<>; ;

4° La cachexie, c'est-à-dire l'apparition de troubles de la santé générale qui se terminent par la mort.

Je ne fais qu'indiquer ces caractères sur lesquels je m'étendrai ]ilus tard. J'arrive aux classifications anatomiques.

:{96 PIERRE DELBET. — M- Ol'LASMES.

Jusqu'à rexlrèmc liu «lu sircle dernier et même jus(|u"au commencement (le celui-ci. aucune espèce de tentative ne lui faile pour classer les tumeurs et la confusion était complète avant lîichat. Laënnec et Dupuylren. Tout ce qui était gros constituait une tumeur et riiydrocèle, les hernies, les gommes tuberculeuses et syphililiques, les anévrysmes, étaient rangés côte à côte avec le carcinome et le squirre. Le simple kyste sébacé n'était pas distingué du pire des cancers.

On avait bien remarqué que certaines tumeurs étaient compatibles avec une longue existence, tandis que d'autres entraînaient plus ou moins rapidement la morf. Mais celle constatation si simple, qu'elle s'imposait en quelque sorte, n'avait point du tout conduit à penser qu'il y avait des tumeurs d'espèce, de nature différentes, que les unes étaient primitivement bénignes, les autres primitivement malignes. On continuait à admettre que toutes les tumeurs étaient de même nature dans leurs premières phases, et quand elles entraînaient des accidents graves ou mortels, on se contentait de dire qu'elles avaient dégénéré. C'est là l'origine de l'idée de dégénérescence, idée que nous retrouverons bien des fois dans le courant de celte élude.

Quant aux théories étiologiques ou pathogéniques qui étaient alors admises, elles nous paraissent aujourd'hui presque grotesques. On pensait ([ue toute tunu'ur était constituée à l'origine par un épanchement de liquitie. Ouel était ce li([uide ? Les galénistes accusaient l'atrabile. Hunier incrimina la lymphe. C'est <Je là qu'est née la théorie du blastème, ou plutôt la théorie du blastème n'est pas autre chose que l'ancienne idée galéniquc accommodée aux données histologiijues. On admellail que toute tumeur débutait par la formation d'un blastème et que les cellules qui devaient former le néoplasme se développaient au sein de ce blastème. Cette idée qui nous paraît si étrange était encoredéfendueen 18(36. par P.Broca.dans son Traité (les tumeurs.

Toutefois, au commencement du xvni'' siècle, eu 17u4, Littre avait fait un premier pas pour sortir de la confusion. Il avait montré que certaines tumeurs se composent uniquement de graisse et devaient être mises à part, et, en 1709, il proposait, pour les désigner, le terme de lipome. Il a fallu près d'un siècle et demi pour que la spécificité de ces tumeurs fût admise, et celte dénomination de lipome a fini par s'accréditer, bien qu'on ait tenté de lui en suljslituer d'autres.

C'est Bichat, le génial fondateur de l'analomie générale, qui, le premier, a donné une classification rationnelle des tumeurs. ^lort à trente^ ans, il n'écrivit rien sur ce sujet, mais ses idées furent recueillies, publiées et complétées par Dupuylren et Laënnec.

Sans le secours du microscope, Laënnec remarqua (\\\o certaines tumeurs ressemblent aux tissus qui existent normalement dans l'organisme. Il appela celles-ci tumeurs analogues ou homologues.

CLASSIIICATIO.N. :;o:

lies liiiiiiMiis, jiviiiil pour i.v|M\ pour itaïadiiiinc. «les li^«.sus de l'or-j^îinismc normal, sont J4(''iu''rali'iii(iil iM-iiitiiics.

Daiilrcs soiil roi'im'-cs de lissiis (pii iiOiil poiiil de |)(Midaiil, de paradigme dans les lis>^iis normaux. lHlcs soiil |)ai- là mrmc jiliis graves. Laëiuicc Iciii- donne le nom de \uu\cuvs héléi'olotjues. La classiliealion de LacMuiee lourmille eerlainemenl d"errein-s de délails; mais (die n"en réalise pas moins un immense progrès. On a lx'aiicou[) irop insislé sur les erreuis el pas assez sur ce qu'il y avail de grand et -«le fécond dans eellc idée. Avec elle on sort de la confusion. Klle éla- })Iil la gi'ande noiion de la spéeiljcilé dans loidvologie. A la spécificité analomi(pie correspond une spécilicilé physiologique, les himeui's sont priinilivemenl Iténignes ou malignes. Olle concejilion <'ul un immense relenlissenieni el fui. rai»idemenl adoplée. Mais on modifia les mois. Au lerme i\'/ioniolofjic\ Lobslein suhslilua celui iVhomcojjlasie. Pour lui aussi le |)rocessus lioméo|)lasique est enplastiqiu', c"esl-à-dire de bonne nature. Au lien dhéléi-ologie, il emploie l'expression d'hélcrojjlasieei les processus hétéroplasiqiies sont cacoplasliqnes, c'est-à-dire de mauvaise nature. Ce ne sont que simples changements de mots. Lebert admet au fond la même classification, mais il modifie encore la nomenclature. Il donne aux tumeurs homéoiogues le nom {Vhomcomorphes. aux hélt'rologues. celui de hélcrom or p lies.

On vil à celle époque paraître une notion nouvelle celle <les éléments spécifiques. Jean C.ruveilhier, qui ne faisait que de lanatomie pathologique macroscopique, crut trouver ce caractère ^ipécifique des tumeurs malignes ou cancers dans le suc laiteux ou galactiforme, miscible à beau, qu'il appelle le suc cancéreux. Lebert, surtout micrographe, plaça bêlement spécifique dans la cellule <-ancéreuse.

C'est alors ([uune véritable révolution se produisit. Avant Lebert, Broussais avait <léjà proclamé ce principe, que l'état pathologique ne <litï"ère jamais fondamenlalement de l'état physiologique. Millier arriva au sujet des tumeurs à une conclusion analogue lorsquil énon(;a. <'n 1838, la loi connue sous le nom de loi de Miiller, qu'il formule ainsi : <• Le tissu qui forme une tumeur a toujours son type dans un (issu de l'organisme àlétatembryonnaire ou à l'état de développement complet ». C'est le contrepied de la doctrine de Laënnec. Si toutes les tumeurs ont leur paradigme dans un tissu de lorganisme normal, la théorie de l'hétérologie, de Ihétéromorphie, de Ihétéroplasie (peu importe le mot, l'idée est toujours la même), doit disparaître. On a été dans cet ordre d'idées plus loin que Mïdler lui-même. Ce dernier avait soutenu que toute tumeur avait son analogue dans les tissus normaux, pour Bard. ce n'est pas seulement d'analogie qu'il faudrait parler, mais d'identité. Pour lui, «le tissu qui forme une tumeur a son type identiquiîdans un tissu spécifique embryonnaire ou dans un tissu

:m PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

spéciliqno de roiiranisine à l'élal de complet développement ». C'est une exagération évidente que i)ersonne n"a suivie. Il n'y a, par exemple, aucun lissu normal qui soit identique au carcinome.

Mais la loi de Midler, plus modeste, a eu une iidluence éuorme. Aujourd'hui, on ne parle plus d'hétéromorphie. Celte loi a une importance capitale au point de vue général et elle est absolument vraie à ce point de vue. Prenons un exemple tiré du règne animal. Une tumeur développée chez un mammifère peut présenter des poils, mais jamais on ny trouvera de plumes, au contraire une tumeur survenant chez un oiseau pourra présenter des plumes, mais jamais de poils. C'est du reste de celte loi que découle la nomenclature actuelle. Comment ({ualifions-nous les tumeurs? Nous ajoutons au nom du tissu fondamental ([ui les constituela terminaison c ome ». Les tumeurs osseuses sont des ostéomes, les tumeurs cartilagineuses des chondromes, les tumeurs musculaires des myomes, etc. Cette nomenclature dérive donc directement de la loi de Mûller.

Cette loi détruit la notion déléuients spécilliiues. Mais est-elle contraire à la loi dhéléromorphie ([uelle a abrogée? En principe, elle lui est opposée. Si toutes les tumeurs ont leur type dans un tissu normal, elles ne peuvent pas être absolument héléromorplies ; mais si Ion va au fond des choses, on voit (|ue les tumeurs honiéomorphes ou homologues ont leur paradigme dans les tissus adultes, tandis que les tumeurs hétérologues ou héléromorplies ont leur paradigme dans les tissus erubryonnaires. On pourrait donc dire (ju "elles sont hétéromorphes chez l'adulte. Puisqu'en eflet elles n'ont d'analogue (jue dans les tissus embryonnaires, elles n'ont pas leur homologue dans l'organisme au moment où elles s'y développent. Ainsi les anciennes tumeurs hétéromorphes sont, en somme, des tumeurs à type ou à structure embryonnaire.

D'ailleurs l'analogie est bien grossière et purement morphologique entre les tumeurs et les tissus embryonnaires. .J'ai observé l'un des cas qui prêtent le plus à ce rapprochement. Il s'agissait d'un épithéliome de l'ovaire, dont la structure ressemblait étrangement à celle de l'ovaire d'un fœtus de quelques mois. L'homologie était là j)arfaite avec l'ovaire embryonnaire, mais ce n'était qu'une simple apparence morphologi(}ue. La puissance évolutive de ce tissu si semblable à celui de l'ovaire d'un foetus était singulièi'ement différente, car tandis qu'un ovaire fœtal évolue simplement de manière à former vui ovaire adulte, cette tumeur s'est généralisée avec une elfroyable rapidité, elle a envahi tout le petit bassin, les ganglions pelviens et jusqu'aux ganglions du médiastin, et entraîné la mort en quelques mois.

Nous arrivons à une nouvelle phase de l'histoire des tumeurs. A la notion de morphologie, on va ajouter maintenant une notion nouvelle, la notion de genèse et d'évolution. D'où viennent les néoplasmes?

ci,assifi(:ation. — si'kcificité cei.lilaihi:, :]99

ComiiuMil se <li''\('l()|)|»('nl-ils ? On iir pciil jihoidcr ce iioiincmii problème SMiis avoii- ('•lii(li(' 1,1 grossi' (|ii('sli()ii de Im sjiccificilé on dc^ V indifférence celliildire. Km /oolof^ic, en l)ol;iiii(|ii(', ce (jiii l'ail la (•ai;u:h''i'is(i(|n(' de Icspi'cc, ('"csl la possihililr |)our les animaux de môme espèce de se féconder cl de se rcproduiic. F. a (pieslion se pose (le même pour les cicmenis (•cllulaires. 11 sajj^il de savoir si un(; cellule diin lyj)e déleiininé eui^endre l'orcémenl, conslamment des cellules du même type qu'elle, ou bien si, au conlraire, une cellule (luclconque pcul, engendrer des cellules d'un aulre lype (pielconque. Dans le premier cas, les cellules seraienl spiM-ili(pu's ; dans le second, elles seraienl indilï'érentes.

On admellail aulrel'ois ({ue les cellules des néoplasmes se l'ormaienl au sein d'un blaslème, un peu connue se l'ormenl des crislaux dans une solulion. D'après celte doclrine. il y a\ail une véritable génération spontanée des cellules, et, par suite, il ne pouvait être question ni de spéciticilé ni d'indiirérence. Les tumeurs ainsi formées par génération spontanée étaient des sortes de parasites. C'est Remak qui réagit le premier contre cette manière de voir. Il établit qu'une cellule naît toujours d'une cellule préexistante et il formula ainsi la loi qui porte son nom « omnis cellula in celliila >. Ptemak avait (lit « in cellula » parce qu'il ne connaissait que la multiplication endogène des cellules. Virchow, ayant étudié la multiplication par scissiparité et par bourgeonnement, a modifié la formule et dit « omnis cellula e cellulù ». La découverte de cette loi constitue un grand progrès. Elle ruine en etïet la doctrine de génération spontanée. Celle-ci n'existe pas plus pour les cellules que pour les êtres. Toutes les cellules qui constituent un organisme dérivent directement de l'ovule fécondé. Si compliqué que soit l'organisme, si longue que soit la vie, tant que l'être dure, toutes les cellules sans cesse renouvelées qui prennent une part transitoire à sa constitution, descendent de l'ovule auquel elles se relient par une série ininterrompue. Telle est la doctrine qui porte le nom de théorie du développement cellulaire continu. Cette doctrine n"a pas été admise sans contestation et il a fallu bien des années pour qu'elle prît dans la science la place ([u'elle mérite. Pour ses adeptes, la question de la spécificité cellulaire s'est immédiatement posée. Toute cellule provient dune cellule; mais quelles sont les cellules qui engendrent les autres? Quelles .sont les cellules mères? Yirchow a soutenu sur ce point une opinion qui a joui dune grande faveur et dont la propagation a certainement retardé les progrès de nos connaissances sur les néoplasmes. Pour lui, les cellules embryonnaires sont indifférentes. Elles sont capables d'évoluer dans n'importe quel sens, aussi bien vers le type épitliélial que vers le type conjonctif.

Mais (|u'est-ce que cette cellule embryonnaire? D'où vient-elle? Pour Virchow, elle a une origine unique : le tissu conjonctif. Ainsi

,00 PIERRE DELBET. — NKOPLASMES.

le tissu coMJoiiclir serait la ]iia!rice de loulcs les limieiirs, y compris le carcinome que Ton avait toujours en vue. Les cellules épilliéliales <le carcinome ont pour origine les cellules embryonnaires et par conséquent le tissu conjonctif. Telle est la doclrine connue sous le nom (le théorie conjonctive du carcinome.

La première apparition de la notion de spécilicilt' cellulaire s(î trouve dans ime deuxième loi de Remak, basée sur loljservation des premières phases du développement de l'embryon. Dès les premières heures de la vie endjryonnaire, les cellules nées de lovule fécondé se différencient et se groupent de manière à former trois lames, trois l'euillels, les feuillels i)laslodermiques. Remak a proclamé que dès que cette dilïerenciation est produite, elle est délinilivement ac(iuise. Le feuillet interne et le feuillet externe, Tectoderme et l'endoderme <lonnent naissance à des cellules éj)ilhéliales. Celles-ci sont spécifiques el jamais elles ne donneront naissance <[u'à des cellules épithéliales. D'auli-e |)arl. le l'euiilel moyen, le mésodeniie loiTuera tous les autres tissus, mais jamais il n'engendrera de cellules épilliéliales. Une cidlule éj)illiéliale ne ]ieul naîli'e ([ue d'une auire cellule épitliéliale et elle a toujours ])Our origine ancestrale une cellule de l'ecto- <lermeou de l'endoderme. Celle doctrine de la spécificité des feuillets blastodermiipu's conduit à diviser les tumeurs en deux grandes classes : d'une part, les tumeurs d'origine eclo ou endodermique caractérisées par la présence d'épithéliums, ce sont les épilhéliomes; D'autre part, les tumeurs d'origine mésodermique : (ibromes, lipomes, sarcomes, ostéomes, chondi'omes, myxomes, dans lesquels il n'y aura jamais d'éléments épithéliaux. Ainsi les tumeurs d'origine mésodermitpie sont groupées dans une même classe el opposées en bloc aux tumeurs d'origine eclo ou eu(lodenniqu(>. Eludions tous les «léveloppements de cette idée.

Heichert, en 1845, formule une théorie connue sous le nom de théorie de la substance conjonctive. II remarque (pie les principaux tissus d'origine mésodermique sont bâtis sur un type commun. Ils sont formés de cellules plongées dans une substance intercellulaire, ainsi le tissu nuKiueux, le tissu conjonctif, le cartilage, Tos. Cette substance intercellulaire, c'est la substance conjonctive. Il proclame que tous les tissus ainsi foruiés peuvent se transformer les uns <lans les autres, et sont des é([ui\alents morphologiques.

Sous une forme très obscure, Hindlleisch, en sappuyant sur les travaux embryologiques de His, a exposé des idées qui sont au fond tout à fait connexes de celles de Remak et de Reicherl.

D'après Ilis, tous les tissus de l'embryon ne dérivent pas de la segmentation de l'ovule ou archiblaste. In certain nom])re proviennent du vitellus de nutrition ou parablaste. Les premiers provenant lie l'ovule ou archiblaste sont : les épithéliums, le système nerveux, les muscles. Il les appelle tissus archihlasliques.

Cf.ASSIFICATIOX. r,Ol

Les .iiilics lissiis. s;iiii4', lissii coii jonctil', (Midollirliiim, siiiu'IcUc, j>ro\i('iiii('iil ilii |(,ii;ilil;isl('. Ils >^()n[ (\\\^ /jrtrahlasiiques.

Iliii(lll('isch ;i|)|)li([ii(' celle iioincnclalurc à In classific.'ilion des liiiiiciii's. Les unes soni tircliil)lasli(|ii('s, <''|)illi(''lioiii('s, iiévromcs, invoines; les aiilics soiil parablasli(|ii<'s. Il es! iniiliNî de s'arrêter plus l()n^li'iM|)s à celle c()nce|)lion. La doclriiie de Ilis esl aiijour-d'liiii ruinée el celle de Uiiidlleisch sécroule avec elle.

On peut encore envisaji^er comiiie une extension de la loi de Uemak, la théorie émise réceninienl par MM. Monod et Arlliand. Si les liinieurs épiihéliales lormeiit l)ien une seule et même l'amille ayant une coniiiuine origine, il en serait de même d'après ces auteurs pour loutes les tumeurs conjonctives, les libromes, sarcomes, myxomes, lij)omes, etc. (^es dernières constitueraient aussi un ij^roupc; naturel ayant comme souche unique le tissu endothélial. Ainsi loutes les tumeurs se grouperaient autour de deux grands types: le type épi- Ihélial et le type endothélial. Il est impossible aujourd'hui de porter une appréciation définitive sur cette conception. Reste la loi de Remak ou théorie des trois feuillets. Dès Torigine, les cellules du blastoderme s'ordonnent suivant trois couches nettement dilTérenciées : l'ectoderme ou épiblaste qui forme réj)iderme et ses annexes, le système nerveux et les parties essentielles des organes des sens ; — l'endoderme ou hypoblaste; à celui-ci est dévolue la formation de lépilhélium intestinal et de ses glandes; — le mésoderme ou mésoblaste, ou mésenchyme qui donne naissance aux os, cartilages, muscles, vaisseaux. Issues de ces tissus normaux, les tumeurs se classent en deux groupes : dune part, les tumeurs épithélialcs, celles-ci resssortissent à l'ectoderme ou à l'endoderme ; d'autre part toutes les autres tumeurs qui sont d'origine mésoblaslicpie.

Cette conception est passible de plus d une objection. Voici celles qui ont été formulées : Le mésoderme n a pas une individualité absolue, puisqu'il dérive lui-même des deux autres feuillets.

Les uns admettent avec Kolliker qu'il provient de l'ectoderme. D'autres pensent qu'il dérive de l'endoderme. KowalcAvsky et Hertwig <n"oient qu'il tire son oi'igine à la lois des deux feuillets externe et •interne. Des cellules, (piils appellent cellules primordiales du mésenchyme, se détacheraient des <leux feuillets externe et interne et après une sorte; de migration individuelle, elles formeraient le mésoderme.

En somme, peu importent les nuances, tout le monde admet que le mésoderme dérive des feuillets primitifs externe ou interne. L'objection pourrait donc paraître recevable. Il me semble cependant inutile de s'y attarder. En dernière analyse, toutes les cellules dérivent de l'ovule. Il est donc bien certain qu'elles ne peuvent pas

TuAITli DE CHIHUHGIE. I. 26

',02 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

avoir une spécificiU- |triiiiili\r. yU\\> quand les cellulo. jiai- les protrrès «lu développement embryologique, se sont différenciées, cettedifférencialion esl-erie définitive? Les qualités qu'elles onl acquises^ >ont-elles spécifiques? Voilà tout ce quil s'agit de savoir.

La seconde objection est de même ordre. La voici : Lorsque lemésoderne a subi le clivage d'où résulte la formation de la cavité pleuro-périlonéale. on voit apparaître sur les bords de cette fissure l'éminence gerniinativo tapissée de lépithélium génital. Voici donc ([uun autre épitbélium. lépithélium germinatif de Waldeyer, celui de tous qui a la puissance évolutive la plus considérable. pro\ient du feuillet moyen. L'objection n'est peut-être pas très solide, car il est possible que la question de l'origine des épithéliums germinatifs ne soit pas définitivement tranchée. Et d'ailleurs cela importe, au fond, assez peu poïu" le sujet qui nous occupe. Il est bien certain, je^ viens de le dire, que la ditïérenciation des cellules ne peut pas être primitive. La grosse question est de savoir si seules les cellules épitliéliales une fois foi'més. peuvent engendrer d'autres cellules épithéliales. ou si les cellules d'origine niésodermique peuvent en produire aussi après la vie .niliryonnaire. En djinires termes, la spécificitédes épithéliums exisle-l-elle"^

Or ce fait est incontestable. Aujoiml Jiui personne unduiel plu> que des cellules épithéliales puissent naître de cellules ditTérentes. La spécificilédes épithéliums est unfail acquis et plein de conséquences.

L'histoire de la cicatrisation «les plaies est étroitement liée à cette théorie d<' la spécificité des épithéliums. La cicatrisation d'une plaie est aehevée lorsque l'épiderme la recouvre entièrement. En étudiant le processus «le cicatrisation à l'œil nu, on voit sur les bords «le la plaie qu'un liséré mince, blanchâtre ou bleuâtre s'avance des parties saines voisines pour recouvrir les bourgeons charnus. (!«' liséré est formé par une mince banfle d'épiderme. Mais quelquefois, au centre de la plaie, on voit se former un petit nodule Idanc ou légèrement bleuâtre, présentant une parfaite ressemblance avec 1«liséré épidermique et cet îlot devient lui-même un centre de cicatrisation.

Ces petits îlots épi<ienuiques fournissaient un puissant argument aux partisans de l'indifférence cellulaire. Comme ils apparaissaient au milieu des boiu'geons charnus, on supposait qu'ils «iérivaienl «lirectement de ces derniers, c'est-à-dire que les cellules épidermiques de nature épithéliale naissaient des cellules conjonctives «le nature mésodermique. En réalité il n'en est rien. (À* sont des cellules épidermiques entraînées mécaniquement «les bords «le la plaie «^ui se greffent et forment en proliférant ces îlots cicatriciels. Ce sont ces petites greffes acci«lentelles qui ont conduit Thiersch et Reverdin à imaginer leur< proeé<lés «le greffes chirurgicales qui rentlent de si grands service».