L — LÉSIONS INFECTIEUSES

Les lésions infectieuses, conformément au plan tracé plus haut, seront étudiées séparément, suivant que les microbes envahisseurs s'attaquent au derme et aux divers éléments qui le pénètrent si intimement qu'ils n'en peuvent être séparés, ou, au contraire, aux appareils glandulaires qui en dépendent moins étroitement.

Parmi les atïections de la trame cutanée proprement dite, la plus virulente, la maladie infectieuse par excellence, c'est certainement Yérysipèle, mais l'envahissement de l'économie tout entière par le microbe responsable, le Streptococcus erysipelatis (voy. fig. p. 118) et l'absorption rapide des poisons qu'il sécrète, donnent très rapidement à cette affection l'allure d'une maladie générale. D'ailleurs le point de départ de lérysipèle est presque toujours une plaie. Aussi

I rnoNci.i- i:t yVNriiHAx. 093

<'sl-il pivIV-Tiihlc (le le (l(''crirc, (•(iiniiic de coiil iiiiic, ;i\cc les coinjilicatioiis so|)li(Hics des |)lai<-s.

\a' j)hlnjmf)n <li/pts, donl le sir^c d V'Icclion rsl le lissu (cllidairc soiis-ciilaiir où de laii;('s Nctics soid oiiNcrlcs à ICinaliissciiiciil des n}:;:(Mils iidccliciix. ne doil pas plus <|iir r«''r vsi|)rlc (Ml-c rlildir ici. On sait daillciirs (jnil ne i("-|c |i;is localisr à l'Iiypodcnnc, mais (pi'il jXMil (Mnaliir cl cinahil soincid Ions les lissiis cl Ions les or^^ancs, sciciidaiil |)arl(iiil où des liaiiiées c(diulcnses ou l\ iii|)jiali(pies ouvreiil un iKissai^caiix microhcsdivci-sdc In sii|>piiralioii \'oy.p. 17() .

La lijmjthdnf/ilc csl. clle,<Mi grande partie cl |)arr()is excliisivcmenl. une alïeclion cnlaiiée. Mais avant d^Mre une maladie de rap|>ai-ei[ tég^unienlairo, la lymplian^ilc osl une maladie dn syslènu' lynij)liatiquo el son éhide se Ironve ainsi loul nalurellemenl l'cporlée an ohapiliv qui Irailera des affections de ce système.

En sorte t|ne, ces maladies impoi'lantes mises à pai'l, les alTcclions microbiennes ciiirurij;icales de la peau se réduisent à la liiherciilose. qui vient ici, comme partout, exercer ses ravai^cs. Les autres •atîections microbiennes qui présentent des déterminations cutanées, et il y eu a un certain nombre, sans' parler de la syphilis, sont plulcM du l'cssorl de la dermatologie pure et je naurai pas à m'en occuper.

Les lésions infectieuses de l'appareil tégumenlaire s'athupient surtout aux glandes annexes, sébacées ou sndoripares, et comme, somme foule, ce sont elles qui, au point de vue cliii-urgical, présentent l'imj>ortance la plus grande, c'est par lem* élude ipie j<' counneneerai, en «lécrivant sncessivement :

Le furoncle et Vfinllira.r (pii ont leur |)oinl de d;''parl dans rapj)ai"eil pilo-s('d)acé;

L' abcès liihéreux ou hydradénile naissant, conune sou nom lindlipic. dans les glands sudoripares ;

Enfin vme alîection aussi rare dans nos pays ({u'elle esl IVécpiente <lans les pays (diands, le boulon d'Orient (pii, elle aussi, est très probablement due à une inoculation glandulaire.

i'> LÉSIONS DES FOLLICULES PILOSÉBACÉS ET DES GLANDES DE LA PEAU.

1» FURONCLE ET ANTUHAX.

Le furoncle el Y anthrax sont les deux formes dilTérenles d'une Tseule et même maladie. Ils ont la même origine, se développent de la même façon et poussent sur le même terrain. Il n'y a entre eux <pie des difl'érences cliniipies. L'anthrax est incontestablement plus grave ([ue le furoncle, non qu'il soit d'une antre nature, mais parce qu'il est en réalité formé par une agglomération de furoncles. L'in-

lensité des phénomènes morbides en est mullipliée. mais leur essence ne varie pas el Ion peut d'ailleurs trouver tous les intermédiaires, du furoncle le plus bénin à lanthrax le plus foudroyant.

Et cependant, malgré cette identité de nature, je crois devoir me conformer en partie à Ihabitude ancienne née de l'ignorance où Ton était de la cause première du mal, et qui veut que ces deux formes d'une même aiîection soient décrites séparément. Mais si ce dédoublement est légitime pour la partie clinique, s'il est utile à la clarté de la description, il ne saurait être admis pour tout ce qui touche à la palhogénie et à lanatomie pathologique, absolument identiques pour le furoncle et pour l'anthrax, et qui, par coiiséquenl . doivent être étudiées dans un seul et même chapitre.

Définition, anatomie et physiologie pathologiques. — .Je pense donc qu'il faut donner du furoncle et de l'anthrax une détinition .synthétique qui convienne à la fois à l'un et à l'autre. Il est inadmissible qu'on définisse de façon ditTérente, deux degrés divers d'une même affection. On la fait jusqu'ici, je le sais, mais la plupart des définitions qu'on a formulées ne sont pas des définitions : ce ne sont, en réalité, que des descriptions écourtées.

Je dirai donc :

On désigne sous les noms de furoncle et d'anlhra.v une a/f'ectioji provoquée par l' introduction et le développement dans les glandes téfjwnentaires et particulièrement dans l'appareil pilo-séf>acé, d'un microorganisme spécial, le Staphylococcus pyogenes aureus, el caractérisée par sa tendance à la gangrène des tissus envahis et par l'élimination finale d'une ou de [jlusieurs masses mortifiées appelées liourtnllons.

La bactériologie seule pouvait conduire à une définition étiologique. et le temps est proche encore où l'histoire pathogénique du mal a commencé à s'élaircir et à se préciser.

C'est en 1880 que Pasteur démontra dans le furonrle la présence du staphylocoque doré 1 . Il fit voir en même temps l'identité de ce microbe avec celui de l'ostéomyélite, véritable " furoncle de la moelle ■>, suivant l'expression même de Pasteur. Dès ce jour la nature infectieuse du furoncle était é\idente et son identité avec l'anthrax établie par la constatation, chez ce dernier, de la présence constante du même microorganisme. Depuis lors les expériences les plus diverses ont été faites et refaites, d'innombrables cultures et des inoculations répétées n'ont fait que confirmer l'assertion première de Pasteur, si bien que l'identité du furoncle et de l'anthrax et leur parenté avec l'ostéomyélite et d'autres suppurations diffuses ou circonscrites est aujourd'hui une vérité courante et universellement reconnue.

;1; Voy. fi-. i. p. j^o.

1 rilOXCLK l'.'l AN I lllî.W. 69S

Av.iiil les ivcciiN li:iv;m\ des I);i(lrri()l<)<^islcs. IliisIdiiT ilii riiroiiclc <'l (If l;iiillir;i\ ne jjoiivail f^nirrc (inrlrc ((niriisc cl les lliéorics 1rs jillis (''Ii;mi,'-('s cl les plus (lispjir.-ilcs ;i\;iiciil i'-\v r\\\\^('< <\i\- \i>\\y \\n\uvr <'l leur (.'nisc |)i-<Miii(''i('.

Toutes CCS liv|t()llicscs noiil |ilu-> i|u un iuh'icl \n-^ un'didcrc cl jiles résumerai lirièvciucnl.

C"esl ainsi (juc Dnpuxircn voyail dans le Inronclc une inilauuualion (lu lissu cellulo-adipeux reurcruK'' dans les aivoles j)n)i()ii(lcs du dernie. (ioudi's par linnannuatiou, ces |)a(pu'ls adipeux se Irouvaienl de plu>^ eu |tlus couiiuinK-s dans leur lo'^c inextensible ; ils s'('tranylaieul. se ii:angrenaieul et leur sphac('le donnait lieu à ceAoa/'hillon nu)rtifi(' cpu' Ton l'encontre dans tout furoiu 1(> cpii se vide.

Malgr(' Tavis d"Hénoc(pu\ (pu' de noinWrciix examens histoloi^iquos conduisirent à adopter cette maui('re de voir, celle théorie est depuis loni^lemps abandonnée. Abandonnée aussi celle de Gendrin, Denonvilliers, iSélalon, Gosselin. (pii. assimilant les aréoles du derme à de véritables séreuses, taisaient du furoncle un livfj-roma aig'u et du bourbillon un produit pseud(j-membraneux exsud('' par cette hypothétique séreuse !

Des théories anciennes, une seule a été féconde et a donné tout ce ((uelle pouvait donner en l'absence des notions de patholog^ie microbienne. C/est celle de I^ichel, vigoureusement défendue par Denucé, par Trélat, adoptée par tous. Richet a localisé le point de départ du furoncle dans les follicules pilo-sébacés. C'est là une vérité aujourd'hui démontrée, adoptée sans conteste.

Cependant \'erneuil, Danielopoulo, Denucé pensent qu'il faut étendre un peu son domaine, et que le furoncle peut naître dans les glandes sudoripares et même au niveau des muqueuses, si bien que Denucé définit le furoncle une inflammalion fjanfjreneiise des fjlandefi tegiimentaires.

N'a-t-on pas, en effet, observé des furoncles à la paume de la main et à la plante des pieds où il n'y a pas le moindre follicule pileux? L'orgelet n'est que le furoncle de la glande de Meibomius et les glandes cérumineuses de l'oreille externe en sont assez fréquemment atteintes. Enfin, on rencontre des éruptions identiques au furoncle en des points absolument dépourvus de poils, comme la muqueuse des lèvres, de la vulve, de la voûte palatine et du voile du palais.

Il est évident que si ce sont là des lésions gangreneuses produites par le Staphylococcus aiireus, il faut les considérer comme de véritables furoncles, car la simple présence du poil et du follicule pileux, au centre du foyer malade, n'est qu'un phénomène accessoire. Ce qui donne au furoncle sa véritable physionomie, c'est sa spécificité pathogénique, son caractère gangreneux et sa localisation à un appareil particulier. Il faut, pour qu'il y ait furoncle, la réunion de ces trois conditions : une seule ne suffit pas, et deux ne suffisent pas davau-

696 J.-L. FAURE. — APPAREIL Ti:GlJMENTAIRE .

tagc. L'iiinaminaliun gangreneuse <lu lissu cellulaire sous-cutané sous l'inlluence du staphylocoque doré sans localisalion glandulaire, n'est ni un furoncle, ni un anthrax, c'est un phlegmon circonscrit ou diiïus. D'autre part, rinllammation d'une glande sous rinduence du même microbe, mais sans mortification véritable, sans production de bourbillon n'est pas davantage un furoncle, c'est un abcès tubéreux, afleclion qui, au point de vue clinique, en diffère sensiblement.

Quoi qu'il en soit, dans l'immense majorité des cas, c'est l'appareil pilo-sébacé qui est intéressé, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'on rencontre le furoncle au niveau des autres glandes des téguments.

Pour ïanlhrax, l'incertitude était plus grande encore et pendant longtemps, jusqu'au commencement du siècle, on l'a confondu avec le charbon. Boyer, il est vrai, décrivait le charljon l):Miin et le charbon malin : le premier correspondant évidemment à l'anthrax et le second au charbon proprement dit ; mais, je le répète, la confusion était absolue et le mot d'anthrax est toujours là pour témoigner de cette erreur. Les remarquables travaux provoqués par l'Académie de Dijon vers 1780, qui firent faire un si grand pas à l'élude de la pustule maligne et du charbon véiilal)le, auraient dû permettre de différencier plus l'apidement dcMix maladies si peu seml)lal)les, et cependant, cinquante ans |)lus lard, dans le li\r(' de Boyer, la confusion existe encore. Puis, j)eu à peu, la distinction s"(>st l'aile, la similitude entre l'anthrax et le furoncle est apparue de })lus en plus évidente, et la découverte mémorable de la bactéridie charbonneuse par Davaine est venue porter le dernier coup aux théories anciennes qui n'ont plus aujourd'hui ({u'un intérêt historique.

On s'est demandé, avec Jamain, si l'anthrax n'était pas tout simplement un furoncle très étendu; avec Follin, s'il n'était pas plutôt formé par mie agglomération d(; furoncles juxtaposés. C'est cette dernière idée qui a prévalu, et ajuste titre, comme semblent le démontrer tous les caractères de l'anthrax, la multiplicité des orifices et des bourbillons, dont chacun reproduit tous les phénomènes que présente un l'uroncle isolé.

Si l'anthrax n'est qu'une réunion de furoncles juxtaposés, il est évident, comme je le disais au début, qu'il n'y a entre les deux qu'une différence de degré et que tout ce que l'on connaît sur l'anatomie et la physiologie pathologique du furoncle, à quelques détails près, est également vrai pour l'anthrax.

Il y a peu de choses à dire sur l'analomie pathologi({ue proprement dite du furoncle et de l'anthrax. L'appareil pilo-sébacé est le centre des phénomènes inflammatoires. Tout autour s'étend une zone excentrique dont les dimensions varient avec l'intensité de l'infection et <{ui présente les lésions ordinaires qui accompagnent toute phlegmasie : leucocytes extravasés en abondance, infiltrés dans les lames

FURONCIJ-: I:T anthrax. 697

oelliil(Misos, j)rulilV'iali()n «Mnhryoniiairc dos clrnuMils conjonclifs. Au cciilre (lu l'urouclt', los lésions sont |)lus considéraMos o{ lorsquau- <-un IrailomtMif nCsl vriiu (Mu-ay<M- lo mal à son drhul. raj>j)ar('il piiosôharr tout cnlicr, avec los lames eonjoiiclives (|ui l'isolent des tissus voisins, se morlilie, et ses débris sphacélés conslihuMil le bourbillon oaraelérislique, masse sponjj^ieuse, d'un gris jaunàlre, dans la(|uelle le microscope ])erniet de reconnaître les élénienls (jui ont été IVappés de mort, fibres conjonctives et élastiques, corpuscules granule-graisseux et cellules épilhéliales plus ou moins délabrées, vestiges «le rajipareil glandulaire. Le bourbillon est donc, suivant rexcellcntc^ comparaison de Trélat, une véritable ^ escarre glandulaire ».

Dans lantbrax, les lésions sont les mêmes, mais beaucoup plus étendues. Les appareils glandulaires voisins sinl'eclent de proche en proche, et chacun deux devient le centre diin travail phlegmasique analogue à celui que je viens de décrire. Mais les travées qui séparent les divers follicules pilo-sébacés et qui, dans le furoncle, restent saines ou tout au moins résistent au mal et réparent leurs lésions, succombent ici, cernées qu'elles sont de tous côtés par des foyers infectieux. Les lambeaux de tissus qui séparent les bourbillons se sphacèlent en même temps qu'eux et s'éliminent, soit morceau par morceau et par des orifices séparés, soit en masse, en formant une sorte de bourbillon monstrueux qui s'échappe par un cratère central.

Et ces lésions souvent énormes ne vont pas sans une vive réaction périphérique : les tissus sont infectés dans une zone souvent étendue, et il n'est pas rare de voir se former alors des nappes de pus qui <lifTusent plus ou moins loin en formant de véritables phlegmons. Bien entendu, toute la région malade est farcie de colonies microbiennes. Au début du mal. c'est le Staphylococciis auveiis qu'on rencontre exclusivement. Mais, bien souvent, après l'ulcération de la peau, et surtout dans les anthrax suppurants, on trouve, à la suite «l'inoculât ions secondaires, des microbes divers, tous ceux, en un mot, qu'on rencontre dans les suppurations banales.

Étiologie et pathogénie. — C'est donc le Sfaphijlococciis pyogenes aureiis. le microbe ordinaire de l'ostéomyélite, qui est ici le grand coupable. La bactériologie comme la clinique viennent toutes deux apporter des arguments probants. ?son seulement les cultures ont permis de constater la présence constante de ce microbe pathogène dans le pus et le bourbillon du furoncle et de l'anthrax, mais les observations cliniques ne manquent pas qui ont la valeur de véritables expériences. On a vu parfois l'ostéomyélite suivre de près une éruption furonculeuse. Kraske et ^'oituriez en ont publié des exemples. Dans ces cas, l'organisme infectieux a été transporté par le torrent circulatoire du point initial d'infection, le furoncle, à l'épiphyse prédisposée.

698 J.-L. FAURE. — APPAREIL TEGUMENTAIRE.

L'expérience inverse a élé l'aile par Garré. Cel aiileur, après s'être Trotté lavant-bras avec une culture pure de Siaphylococcus aiireua provenant dune ostéomyélite, vit se développer quelques jours après un véritable anthrax avec fièvre et retentissement g;énéral. L'alTection avait débuté par une série de pustules apparaissant à la base de chaque poil. C'est donc là une observation aussi complète et aussi probante que possible, puisqu'elle montre en même temps que le dévelo|)pement des furoncles à la suite de l'inoculation du microbe ordinaire de l'ostéomyélite, l'invasion première du l'ollicide pilo-sébacé, sièg'e initial de la maladie, suivant la conception de Richet.

Comment se fait la pénétration jusque dans ce follicule? Il est évident que l'inoculation vient ici de l'extérieur et les microbes déposés à la surface de la peau doivent s'enfoncer peu à peu dans la gaine du poil, entre celui-ci et la paroi qui l'enveloppe pour pénétrer jusque dans le follicule ou les emijouchures des glandes sébacées.

Mais un tel voyage ne saurait évidemment sefl'ectuer dans les conditions normales; le poil est serré dans sa gaine, la matière sébacée qui s'écoule incessamment au dehors tend à repousser l'envahisseur. C'est pourquoi, malgré la fréquence du furoncle, l'inoculation en est, en somme, extrêmement rare, eu ég-ard à l'innombrable (piantité de poils qui recouvrent le corps.

Aussi faut-il que des causes locales viennent faciliter cette pénétration, et ces causes ne man([uent pas. Toutes les irritations, toutes les malpropretés qui provoquent et entretiennent d'inqDcrceptibles^ plaies au niveau des orifices pileux, les contacts répétés plus ou moins violents, pression d'un col rigide pour les furoncles du cou, frottements incessants de la selle chez les cavaliers pour ceux de la cuisse ou de la fesse, peuvent, à chaque instant, être justement incriminés. Certaines maladies de peau, la gale, par exemple, par le prurit qu'ellesengendrent, sont aussi une source fréquente de furoncles. Le malade se gratte et brise ou arrache des poils, ouvrant ainsi au microbe une voie qu'il n'a plus qu'à suivre.

Les endroits découverts, la face, la nuque, les mains et les oNantbras, étant les plus exposés à l'infection, seront. Itien enieinhi. le [)lus fréquemment atteints.

La contagion, dans de telles conditions, ne peut pas ne pas avoir dinfluence, et c'est à tort ({u'on l'a pendant longtemps mise en doute. Des faits cliniques nombreux, et en particulier ceux que rapporte Trastour (1) viennent confirmer sa réalité, presque évidente étant donnée l'origme microbienne du mal. L'expérience de Garré, citée plus haut, en est d'ailleurs un bel exemple.

Et cette contagion peut s'exercer, non seulement de malade à malade, mais encore de région à région, et ici les exenqiles sont in-

(1) Thastoih. Sur la coiila^'ion des furoncles 'Af.K/. des se. ISSO. t. XCI. p. S29).

l'nH)XCI,i: Kl' A.N'IIIIJ.W. 699

iiomhraMos. 'rdiil le inonde snil (|n";'i un riironclc en surcôde souvoni plusieurs aulrcs (|ui naisscnl dans le \<)isinat;«' ou nirinc assez loin, au cours de I ('volul ion du incniicr. ( ".rs l'.iils, (|ui soni liés IVcMiuenls, IVdaiiMil plus encore iorstpron avail couliiine de recouvrir l(>s Tiironcles de larges cala|)Iasines, exceiienls milieux de culliireoii les microbes piillulaienl à loisir.

'Foules ces causc^s locales d'inreclion. plus ou moins CriMMienles siiivanl les méliers, sonI les vérilahles innuences proressionnelles fini inléressaieni lanl les anciens ailleurs. Il esl bien é\idenl que Ions ceux (pie leur prolession exi)Ose au conlacL perpéliud de malièn^s plus ou moins sepliqiiesel de jxnissières j)lus ou moins malpropres, seioni plus soincnl cpie les aiilres \iclimes du riironcle el de l'anllirax. Les journaliers, les débardeurs, les ouvriers des usines, les charbonniers, les |)al(dVeniers, les cliilVonniers payent un plus ]arf>c^ Iribiil, luais il n'esl ni A^e ni sexe (pii (mi puisse melire à l'abri.

l'^l cependani, ici comme dans loules les maladies microbiennes, le lerrain joue un rôle capital. S'il est vrai (pi'il n'esl personne! (jui soil vérilablem(Mil lélractaire à Tinoculation luronculeuse, il esl vrai aussi que lanllirax el le furoncle no se dévelop|)ent pas ciiez tous avec la même l'acililé, ni a\ec la même abondance. Il est, sous ce rapj^orl, des individus clie/. lesquels, ])our des raisons biolo^i(pies |)arraili'menl inconnues, le slapliyloco([ue incriminé pullule avec une déplorable fécondité. On rencontre souvent des malades (pii présenlent d'interminables séries de furoncles, parfois voisins les uns des autres, mais ([ui siègent souvent dans les poinisles plus divers.

Chez certains autres la série finie recommence plus tard, sous de vagues influences lelles que celle des ( hangements de saison, pai" exemple. D'autres enfin présentent des furoncles, isolés ou mulliples, à toute occasion, faligue, surmenage, écart de régiine, excès alcooliques, et même, s'il faul vn croire certains auteurs, pi'éocciipations morales.

Parmi les causes générales c'est donc, faute de nolioiis plus pi(''cises, le tempérament (juil faut incriminer, et, sous ce rapport, le tempérament arthritique, l'herpétisme, crée, à n'en pas douter, au milieu éminemment favorable au développement de la furonculose.

Mais, au nombre des principaux états constitutionnels ou pathologiques qui influent sur le développement du furoncle et de l'anlhrax, il en est de moins vagues et de moins absiraits. Au premier rang se trouve le diahcle.

L'influence du diabète sur la furonculose est connue depuis longtemps. Proul, d'abord, en Angleterre, en 18iO, et plus tard, en P'rance, Marchai (de Calvi j, suivi d'un grand nombre d'auleurs de tous les pays, ont étudié cette question, parfaitement connue aujourd'hui au point de vue clinique, mais dont le côté pathogénique commence seulement à s'éclaircir.

C'est siirloul à propos du rnronclc i;r;i\(\ du l'uroncdc conlliicnl, de lanUirax, <pic ce ^rand rôle du diabète a été reconnu el éludié.

L n i^raiid nond)re de malades atteints d'aidhraxsont en nièni(> temps diabétiques. Cette coïncidence est si IVéïpieide (piil ne faut jamais oublier d'examiner les urines des malades atteints danlhrax et nombreux sont les diabéli([ues (jui n'ont été reconnus tels qu'après l'apparition première de quelque accident de ce genre.

JMais certaines observations sont venues obscurcir quelque peu la ({uestion. On a constaté que parfois la glycosurie, évidente pendant l'évolution de l'anthrax, disparaissait après sa guérison, d'où la conclusion, en apparence logi([ue, que ce n'est point le diabète qui favorise l'éclosion de l'anthrax, mais bien révolution de l'anthrax qui, au contrai re,provoqvu' l'apparition du sucre dans les tu'ines. Mais la seule glycosurie ne constitue pas le diabète, elle n'en est (piun symptôme, et bien souvent un malade peut être en proie au (nal)ète (|ui n'a pas encore présenté de glycosurie ou qui n'en a présenté ([ue dune manière intermittente. D'autre part les cas sont si fré([uenls où l'anthrax a été constaté chez des diabétiques avérés, où on a pu reconnaître dans l'urine la présence du sucre avant, pendant et après l'évolution du mal, qu'il est absolument légitime d'affirmer (pie h^ diabète est une des principales causes du développement de l'anthrax.

Et maintenant, comment agit le diabète? D'abord, certainement au même litre ([ue beaucoup d'autres aiVections générales qui sont la cause ou le symptôme de ipudcpu' déchéance de l'organisme, comme l'azoturieet la phosphatin-ie, les lièvres graves, variole, rougeole, scai'laline, typhoïde, pendant la convalescence des<pu^lles il n'est pas rare de voir quehjvu' poussée furonculeuse, comme tontes les cachexies, les troubles digestifs, les excès et h^ surmenage, (pii agissent tous en débilitant l'organisnu' dont ils épuisent la ]"ésistanc(> aux invasions microbiennes. Mais il agit aussi aulremenl. Kt d'ailleurs ce n'est pas seulement au développement du fiH'oncleel <le l'anthrax, à la multiplication du streptoco(iue doré, que le diabète est favorable, c'est à toutes les suppurations, à toutes les gangrènes,;! toutes les infections. Si le terrain diabétique est un terrain fertile, s'il est le plus fertile de tous à la floraison microbienne, cela est dû, selon toutes les vraisemblances, à ce que c'est un terrain siici-é.

On sait l'expérience d'Odo Bujwid : Si Ton prend une dose de staphylocoque insuffisante pour provo([uer la sup|)uration et ([u'on vienne à laddilionner de sucre, la suppuration a|>paraîtra. Ou'en conclure, sinon que le sucre a favorisé la multiplication ou exaspéré la virulence du microbe? C'est ainsi, très probablement, que les choses se passent dans le diabète et ces deux phénomènes se produisent à la fois. LeStajj/u/lococcLis aui-eiis, chez le glycosurique, se trouve en un terrain propice et multiplie facilement, el c'est à cette facile multiplication <pi'il faut atti'ibuer l'extrême fré(puMice du fni'oncle; mais très souvent

FURONCM' 1:T AX'IIIKAX. 701

celui-ci s'ôUmuI cl cnvaliil les rolliculos voisins. Lcruronclcdevicnl un anthrax, l(*s |)li(''n<)nirn('s i^t'nrr.inx a|)|)ariiiss('nl cl ix'uvcul «levonir mortels. (]c uCsl plus niainliMiaiil la simple abondance du microbes «pi'il l'aul incriminer, cesl sa virulence (|ui s'est accrue, et c'est à rexa^éi-alionde celle virulence cpiil l'aul rapporbM" la niarclie envahissante (|ui l'ait si souvent <le l'anllirav une maladie dune exceplioniKdle iii-a\ilé.

Symptomatologie. — .b' ccois (pTil es! bon de scinder maintenani celte descri|)lion (jui ne ])om-ra qii y i^ai>uer, et eu simplicilé et en clarté. Je m'occu|)ei"ai donc siiccessivemeid du l'uroncdc cl de l'anlhrax que j'avais conlondus jusqu'ici dans une élude comnuuu'.

1" Furoncle. — • Le fiu-oncde débule pai- une petite saillie dUn rouii^e vil", <j;i-()sse à peine conune une (été d'épingle et (pii est le siè^e d'une légère démangeaison. Si ou le regarde de près, ou constate pres((ue toujours eu sou milieu un poil (pii semble l'eiubrocher. Ce détail montre bien ([ue le mal dél)ulc dans l'ajjpareil pilo-sébacé. Mais le poil ue se voit pas toujours, soit à cause de sa tiuesse qui peut être extrême, soit ([uil ait été arraché par le grattage, soit enfin qu'il s'agisse d'im de ces cas exceptionnids oii le mal débute dans une glande isolée que n'accompagner aucun l'ollicule pileux.

Les phénomènes vont augmentant peu à peu d'intensité, si bien qu'au bout de trois ou quatre jours la petite saillie primitive occupe le sommet dune lunuM'actiou plus large, plus difl'use et plus douloureuse. La rougeur s'accentue, se perdant insensiblement sur la périphérie, mais prenant vers le centre une teinte violacée. D'ailleurs, au point le plus central, tout autour du poil, l'aspect primitif s'est modifié. Peu à peu la saillie première est devenue d'un blanc jaunâtre, l'épiderme s'est soulevé et une petite pustule s'est formée, qu'il est rarement donné de voir intacte, crevée qu'elle est presque toujours par quelque frottement ou quelque grattage intempestifs. Elle est alors remplacée par une légère ulcération à fond jaunâtre et purulent, que recouvre rapidement une petite croûte.

Les choses en sont là vers le cinquième ou le sixième jour. Lorsque le furoncle continue son évolution normale, la rougeur augmente encore et aussi la douleur. Ce n'est plus une simple démangeaison, comme au début, c'est une douleur véritable, souvent très pénible, lancinante, incessante et qui peut môme priver le malade de sommeil. La moindre pression, le moindre mouvement l'exaspère, si bien que lorsque le furoncle siège en certains points, au cou par exemple, il force le malade à immobiliser sa tête qui reste fixe, rigide, ne fait qu'un bloc avec le tronc et donne au patient cette attitude typique qui permet bien souvent de faire le diagnostic à dislance. Les phénomènes intlammatoires atteignent alors leur apogée, le furoncle est gros comme une noisette, parfois comme une noix.

A mesure que le gonflement périphéricpie s'accentue, le centre se

ramollit. La pdilc ulciMalioii s'rlar^il cl hieiiUM apparaît nu lr<)\i, une pcrforalion coinplèlc de la peau, par où s'ôconlc un pou de liquide séro-puruleni, pailbis strié de san<^- el au Tond duquel on aperçoit une masse d'un ^ris jaunâtre, irrégulière et molle, le bourbillon, lesearre glandulaire.

On est alors au liuiliéme ou au dixième jour environ. Dès ce moment, sous l'intluence de la brèche cutanée, la douleur diminue. Peu à peu le Itoin-billon, ])Oussé par les tissus profonds, s'engage dans lorilice que lui oiTre la peau, et s'élimine soit lentement et j)ar lambeaux si on l'abandonne à lui-même, soit en totalité si on l'enlève avec wnc pince ou si on l'exprime par des pressions périphériques.

Dès lors le bourbillon, centre d'infection, étani parti, le furoncle évolue vers la guérison. Il y a, au lieu el place de l'escarre glandulaire, »me perle de substance, un véritable trou. Mais celui-ci ne tarde pas à diminue!' dans tous les sens par bourgeonnement des tissus voisins. En même temps les ])hénomènes inflanunatoires s'apaisent, le gonllement s'atténue, Ja rougeur s'elîace. Puis le cratère bourgeonnant se comble peu à peu et en quelques jours le cicatrisation s'achève. Mais souvent la région reste quelque peu indurée, sïi couleur violacée persiste longtemps, et, lorsque tout est rentré dans l'ordre, la cicatrice souple el blanche reste, en tous cas, indélébile. Telle est la marche ordinaire du fm'oncle. Mais i)arfois il peut ne pas parcourir le cycle entier de son évolution. Soit spontanément, soit sous l'intluence d'un traitement heureux, il avorte. Ceci se passe, <m général, vers le troisième ou le ([uatrième jour. Le « clou », car tel est le nom qu'on lui donne souvent, est encore petit, gros tout au plus comme un grain de chènevis, rouge à peine sur son pourtour. Au lieu de grossir, de s'étendre et de su})|)urer, il s'arrête, reste slalioimaire pendant un ou deux jours, puis diminue, mais très lentement. La résolution est très longue à se faire et pendant longtemps encore on trouve à la place du furoncle une petite iiuluralion violacée.

Dans les cas moyens, tels (pie celui (jne je Aiens de décrire, la réaction générah^ est à peu près nulle. Parfois cependant, si le furoncle <îsl un peu volumineux, il peut y avoir un léger nmuvement fébrile avec soif, étal sabuii-al, en un mol tous les signes d'une intoxication générale bénigne.

Tel est le furoncle oi'dinaire, le furoncle isolé, mais rien n'est plus fréquent que les furoncles multiples. Autour du premier furoncle peuvent naître des clous secondaires qui inoculent la peau de |)roche en proche, de façon à former inie plaque furonculeuse plus ou moins étendue. Les cataplasmes dont on ne manquait pas jadis <le recouvrir tous les furoncles favorisaient singulièrement celte «ixlension, qui se fait aujourd'hui plus rare. Dans ces cas on peut voir <les furoncles à toutes les phases de leur développement, el lorsqu'ils

irno.NCLi: i:i antiikax. 7(»3

soiil iHiiiilii'ciix cl iriiii (•(•rhiiii noIiiiiic. les |)li(''ii(iiin''iii'S <^('iirr;iii\ |>(Mi\('iit rlr<' ;iss('/ accciil ik'-s.

I^iiliii on ohscrNc nssc/. soiivcnl (!<' vri'il;il)lt's rniplioiis <lc riiiDiicIrs, ijui |>(MivtMll ôlrc i;(''i)rr;ilis(''s à loul le coi'ps. Les clous sicf^cnl eu ce casdanslcs irj^ioiis les plus dixciscs, en iioinltre parfois exiraordinaire, jns(|n'à |tlusieiirs ceiilaines, se siiccédaiil pendani des soiiiaiiies cl des mois. Il s"a<4il là d'une \(''rilal>le infeclion lolale. ( l'est la /lr//o/;ciilosc, (pii n<' \a pas sans li()id)les généraux |)ai-rois assez sérieux. <>! cpii esl s()U\(Md suivie ilnne convalescence for! lonj^ne.

Complications. — Ouoi (piil en soil, le luroncle esl en i;('-n<'-ral une alVeelion des plus héniynes e( les coniplicalions (piil pi()\o(|ue sont en vérilé bien lares, eu égard à son exiraordinaire Irécpience.

Dans la plujiail des cas les acci<lenls (pii j>euvenl, survenir soid dus au siège du Cui-oncle, cl Ton comprend (pu- le rui'oncle <le la lace dorsale <lu doigl, le ])anaris anllu'acoïde, puisse èlre suivi daccidenls sérieux du côlé des gaines cl des lendons. Les l'un^ncles du conduit audilil", de la marge de lanus sont 1res pénibles j)ar les grandes douleurs qu'ils peuvent provocpier. Des lympliangiles, des adénites <rinlensilé variable ])eu\ent succéder et succèdeid au fvironcle, comme à loules l(>s iid'ections quelles ({u'elles soienl. Les séreuses voisines elles-mêmes peuvent être intéressées. (Vesl ainsi que \'erneuil a signalé l'ouvei-lure de la l)Ourse olécrànienn(^ et la su])i)ura- (ion de la bourse |)rérolulienne atteinte d'hygronia aigu à la suite du développement dun furoncle dans le voisinage.

On observe aussi, bien (pTassez rarement, des |)hlegin(jns dill'us ou circonscrils dans les(juels le luroncle nage pour ainsi dire sui* une «•ollection de pus ([ui siège dans le tissu cellulaire sous-cutané.

(liiez certains débilités et en particulier chez les diabéticpies, le furoncle, sans revêtir un caractère de malignité \éi-itable, peut s'aggraver quekpie j)eu.

Le centre se mortifie tout entier, la [)eau aussi bien que les parties profondes. Il y a alors une escarre très volumineuse qui laisse à sa place une perte de substance considérable et fort lente à se cond)lei-. (Vest le furoncle gangreneux.

Mais il esl des furoncles qui, sans atteindre un volume considérable, s'accompagnent parfois d'accidents d'une extrême gravité et vont jusqu'à tuer les malades (jni les portent. Ce sont les fiu'oncles delà région cervico-faciale.

(^ette exceptionnelle gravité est connue dej)uis assez longteni})s déjà. Mais dans les cas signalés par Stanley et Lloyd en 1851 et IB'ri, par Wagner et Weber en 1857, l'intensité des accidents fit croire à la pustule maligne et la nature furonculeuse de rall'eclion fui en réalité méconnue. C'est en 1800 que Trude, chirurgien danois, reconnut que ces accidents graves étaient bien dus au furoncle. Puis les faits et les travaux se multiplièrent ; en 1804, la thèse de

704 J.-L. FAURE. — APPAREIL TEGUMExNTAIRE.

Nadaïul sur les ruronc-lcs de la lace ; en 1855, la cominuuicalion de Trélal à la Soei(''lé de chiriirt-ie, le mémoire de Denucé sur les formes malignes du furoncle el did'anlhrax; en 1870 le travail de Reverdin sur les causes de la gravilé parliculière de lanthrax et des furoncles de la face; enfin de nombreuses observalions de ^'erneuil et Danielopoulo, de Gavasse, de Le Dentu, de beaucoup d'autres encore, sont venus définitivement éclairer cette (lueslion.

Il est donc avéré que les furoncles de la région cervico-faciale peuvent être mortels. On en a signalé qui ont été suivis dune terminaison funeste dans tous les points de cette région, au cou, à la nuque, au menton, à la tempe, au nez, au sourcil, mais surtout aux lèvres el particulièrement à la lèvre supérieure. Le furoncle qui est le point de départ des accidents mortels est en général très petit et ne semble pas devoir prendre de grandes proportions. Puis, tout à coup, des symptômes graves font leur apparition : frissons répétés, céphalalgie intense, souvent douleurs vives localisées à une articulation. La région primitivement atteinte devient le siège d'une énorme tuméfaction qui gontle les joues, les paupières et surtout les lèvres. Souvent on constate de Texoplitalmie, puis éclatent des phénomènes nerveux dus à la participation de Fencéphale. L'agitation peut être extrême, le délire violent, et la mort survient le plus souvent dans le coma, trois ou quatre jours environ après le début de ces accidents formidables.

La genèse el l'évolution de ces symptômes foudroyants sont aujourd'hui bien connues. D'assez nombreuses autopsies et une connaissance plus parfaite des voies qui conduisent le sang veineux de la face ou des régions voisines vers l'encéphale, ont permis d'établir la pathogénie de ces accidents. Ceux-ci, plus rares d'ailleurs ({u'autrefois, sont dus à l'envahissement des Aoies de retour du sang. Ce sont pour la plupart des phénomènes d'infection veineuse.

Autour du furoncle la zone infectée s'agrandit ; des signes de lymphangite et surtout de phlébite se montrent qui ne tardent pas à entraîner les pires conséquences.

On sait en elïet qu'il y a de larges anastomoses entre les veines de la face et du cou, et les canaux veineux de la base du crâne ; la veine ophtalmique, les veines mastoïdiennes, les veines du rachis, beaucoup d'autres encore ouvrent de larges voies à la pénétration microbienne.

La phlébite s'étend de proche en proche, pouvant même, au hasard des remous du courant sanguin, se développer d'emblée assez loin du foyer primitif. Par les voies anastomotiques que je viens d'énumérer, l'infection gagne les sinus de la base du crâne dans lesquels se font des thromboses et s'accumulent des caillots que l'on retrouve à l'autopsie infiltrés de pus. Avec de telles lésions tous les phénomènes encéphali(]ues, ataxo-adynamiques ou comateux, sont possibles; l'exophlalnne, fréquemment observée, succède à la thrombose du

I IMO.NCI.i: i:i AMlIliAX. 705

î*inus rav(M-n('ii\ cl ;'i r.inri du saii^ diiiis la nci'ih' <>|)lil:iliiii<|ii<' : <los pTiiios morliiilcs. des IVa^iiicnls de caillols iidrclrs. roidrs par le loiTcid saiiiiiiiii. \(imI |)(iilrr .111 loin la fdiihiiiion. d dans une ail ici ilalioii, dans un \iscci'c, parloni cnlin, pciil se (h'-Ncloppcr un alicrs secondaire comme dans Icscas les |)lnsl\ picincsdinrcclion |niiiilcnle ; mais celle c(>in|tlicali(>n esl rare, les accidenis cér(''l»iaii\ |»i(>\()<|im''s j)ar la pldéhilc des sinus ayani |)res(|iie loiijours ein|)orl('' le malade avant (lue les abcès mélaslali(iiies aient en le temps de se dével()j)|»er.

Celle malignité sin«jfulière des fin-oncles de la ré^nOn cervicoiaciale, el surlonl de ceux do la lè\re sii|)érieni'e, devca donc enj^a^er à les surveiller de près el à enrayer leur (l(''Veloj)|>emenl parles movens les plus éner^i(pies.

2' Anthrax. — ( !e (pie j ai dil du l'iironcU^ el de ses complications me pei'niellia d'être bref sur lantlirax. Xous savons, en elVet, (|ue ranthi'ax n'est (piune accumulation de furoncles juxtaposés, un véritable furoncle confhienl^ suivant une excellente expression ti'op rarement employée. Aussi tous les symptômes ({u'il présente ne sont-ils que la nudliplication ])lus ou moins violente des signes ordinaires du furoncle banal.

Ils dilTèrenl d'ailleurs légèremenl eiilre eux suivant l'intensité de l'invasion microbienne et suivant que l'on s(; lrou\(' en j»résence (l'un anlhrax circonscrit relativement bénin, ou, au contraire, d'un anthrax diffus qui peut avoir rapidement les conséquences les plus funestes.

Dans l'anthrax circonscrit la tumeur furonculeuse, grosse à peine comme une noix, quelquefois comme un œuf, évolue presque toujours sans s'accompagner de phénomènes généraux bien sérieux. La fièvre est modérée, et l'état général, relativement bon, redevient souvent tout à fait normal dès l'ouverture du loyer. 11 n'y a <lonc d'auti-e <litVérence avec le furoncle ([iie le volume j)lus considérable, la rougeur plus étendue et surtout la présence de [)lusieurs foyers malades, irès rapprochés les uns des autres, mais cependant parfaitement dislincts. Autant de follicules pris, autant de centres gangreneux, autant de cratères, autant de bourbillons. Au début, sur la tuméfaction rouge qui marque la place du mal, apparaissent plusieurs phlyclènes dont chacune semble s'être développée autour «l'un poil j)lanlé au centre. Puis l'ulcération s'établit, la peau se perfore au niveau de chacune des phlyclènes, et tous ces trous juxtaposés donnent à la tumeur l'aspect d'une écumoire, d'un véritable nid de guêpes. Le furoncle guêpier, car tel est encore son nom, continue à évoluer. Dans la profondeur la mortification se fait, les lambeaux cellulaires qui apparaissent à travers les orifices cutanés s'éliminent peu à peu, parfois séparément, parfois en masse, lorsque les pouls cutanés qui sépai-ent les divers perluis rongés par Tinfection viennent à sauter et que les l^ourbillons, agglomérés en un magma putride,

Tn.VITÉ DE CHIRIRGIIÎ. ■*•• *^

^OC) J.-L. FAURE. — AlM'Alli:iL TÉGUMENTAIRi:.

l'oiil (Misi'iuljlc issue ;iii dehors. A la place resle une sorle de cavité «(ui leiul dès lors vers la guérisoii. Elle se iielloie, se délerge, des bourgeons charnus rouges el vivaces apparaissent dans la profondeur, poussenl les uns vers les aulresel comhlenl ])eu à peu la l)rèclie, <{ui au boni d'un lenips variable, (juinze jours, trois senuiines, un mois et davantage, tinil par se fermer en laissant après elle une^ cicatrice, d'abord indurée, puis ]onglenn)s ajjiès souple, mais [iresque toujours fortement pigmentée.

Malheureusement l'évolution de lanthrax est loin d'être toujours aussi bénigne. vSouvent, el en [)articulier chez les débiles, chez les tarés, surtout chez les diabétiques, ce sont les phénomènes généraux i[\ù entrent les premiers en scène, malaise, coui'balure, troubles (ii^estifs, cé|)halalgie, mouvement de fièvre, en un mot tous les signes d'une infection générale; puis en une région quelconque, bien souvent la nuque ou le dos, un point douloureux se fait sentir, au niveau dmpiel apparaît bientôt une large tuméfaction que teinte une rougeur diffuse. Le centre, souvent violacé, ne tarde pas à se couvrir de [)hlyctènes ({ui se crèvent en laissant écouler un liciuide sanguinolent. Sous l'épiderme disparu sont quelques points jauntdres qui gagnent vite en nombre et en étendue. Ce sont les centres d'infection dont chac\ui répond à un appareil pilo-sébacé. Mais la tuméfaction gagne toujours, elle est souvent dure, parfois véritablement ligneuse, elle est le siège de vifs élancements, de doulevu's qu'exaspère la moindre ])ression. Les dimensions de l'anthrax peuvent alors devenir énormes et la tumeur atteint parfois jusqu'à trente centimètres de diamètre. La nuque tout entière, la moitié du dos sont recouvertes de ce plastron induré, surélevé, rouge et douloureux, dont la seule présence eu des endroits déterminés, thorax, abdomen, peut devenir l'origine d'accidents graves ou tout au moins très pénibles et gêner singulièren>ent la déglutition ou la respiration. Dans quelques cas, avant l'ouverture spoidanée ou artilicielle de la tumeur, les phénomènes généraux s'aggravent. La lièvre augmente, le visage s'altère, le délire apparaît, suivi quelquefois de coma, el aussi dune agitation nouvelle. Parfois de grands frissons irréguliers secouent le malade, une douleur apparaît au loin dans un(> jointure, el l'infection purulente vient achever l'œuvre de mort conuuencée par l'anthrax.

.Mais ces cas sont heureusement rares et bien plus souvent, malgré l'intensité de phénomènes et l'étendue de la surface envahie, le foyer malade finit |)ar se limiter. Les cratères de la peau, larges et profonds, parfois réunis parla morlilicaliondes tissusintermédiaires, vomissent dénormes masses bourbillonneuses, mêlées de Ilots de pus.

Après cette élimination salutaire, l'état général s'améliore, la fièvre diminue, la plaie commence à l>ourgeonner et à se rétrécir et peu à peu la réparation se fait. Mais la convalescence est souvent fort longue, car la brèche peut être énorme et le travail <le cicatrisation se

FURONCLI': i:'l' A.MIIKAX. 707

lairc iii.il, |>,ir Miilc (|(> r;'-|(Mi(liic de la |il:iic, du |icii de \il;dilr des lissiis voisins l()Mi;lcm|ts inliM-Irs cl iiarfois en |)arli(' driniils, cl aussi à cause (le lélal i^étiéral des siijels, déjà i^ravemeid alleinis avaid l'apparilion de l'anliirax el dont r.'lal <-()iisl ihil ioniiel n'a |>u (|nc péiicliler encore sous le coup de lonel de la iualadi(>. La ^iiérisou (le l'anliirax dilTuscsl donc lenle à se faifc. A. (lu(''iin I évalue à deux mois en inoyeiine el il n'exai>èrc cerlaincineni pas.

Il va sans dire (pic c'esl chv/. les dial)éli(pics (pu* lanlhrax dillus se montre le plus souvent el ([uil alleinison |)lns liaul caiaclcre de "ravilé. El cependant, chez eux, il est rare de le voir évohuM- à ^land fracas, au milieu de ces troubles ataxo-adynaniicpics. allant du délire au coma, (pu* j'ai décrits plus haut. Il évolue plus sonrdcincid ; la lièvr<' est moins \ive, la douleur modérée, le d(d)ul l(>nl. Mais ici les phénomènes ^an^reneux sonl d'une extrême lré([uence, l'escarre centrale s'étend peu à peu, la perle de substance peut prendre des proportions énormes et ])ien souvent, lorsque le malade a échappé aux complications suraiguës dues à l'infection générale de l'organisme, lorsqu'il a échappé au phlegmon dilTus et aux abcès lointains de la pyohémie, il reste incapable de réparer ces fortes lésions, et , après avoir traîné longtemps sa plaie béante, il finit par mourir au milieu de phénomènes de septicémie chronique, épuisé par une irdarissable supi)uration.

Complications. — Les conq)lications de l'anlhiax n'ont rien qui lui soit propre. On retrouve ici tous les accidents déjà signalés à propos du furoncle, mais plus graves et beaucoup moins rares. El d'abord toutes les infections, lymphangite, adénite, érysipèle, phlegmon dilTus relativement fréquent. Une nappe de pus peut se développer sous l'anthrax et baigner sa périphérie en envoyant des fusées purulentes dans les espaces celluleux voisins. Parfois des abcès loinlains se développent qui semblent n'avoir aucun raj)porl avec l'anthrax initial. Verneuil en a récemment cité deux cas. Ce sont là des phénomènes que les études bactériologi([ues ont parfaitement éclairés. Ces abcès lointains sont dus an transport par le torrent sanguin des germes passagers qui vont coloniser ailleurs, et Gillierl. dans un cas, a précisément reconnu que l'abcès secondaire contenait le microbe responsable de l'anthrax, le Staphylococcus aureiis.

Ricard vient de rencontrer le même microorganisme dans un abcès du foie développé pendant la convalescence d'un anthrax de la région temporale (Ij.

En dehors de ces complications il en est qui tiennent au siège de l'anthrax et à l'intensité du travail de gangrène el de morlincalion qui se produit à son niveau. La cavité abdominale, certaines articulations, le canal vertébral lui-nu-'uie ont pu être ouverts.

(1 Ric.uu). Acad. de luéd.. IG uclulirc ISOi.

708 J.-L. FAURE. — APPAREIL TEGUMENïAIRE.

Les larges aiilhiaxdii cou i^ènonl la dégl util ion, ceux fie la paroi abdominale linuiiobilisent coniplèlenient el rendent très pénibles la miction et la défécation.

Denucé a vu une paraplégie passagère compli(pu'r un anthrax du dos, et il est bien évident que l'anthrax de la face, et surtout celui de la lèvre supérieure, a toutel'effroyable gravité du furoncle demême siège.

Diagnostic. — Le furoncle et Tanthrax sont trop communs, trop souvent vus, ils ont un aspect trop particulier pour (piil soit possible de les confondre avec quelque autre maladie. 11 faut d'abord les séparer l'un de l'autre. Un examen ([uelque peu attentif permet vite de reconnaître l'unité ou la multiplicité des foyers malades, d'apprécier l'étendue de l'infection et de déterminer, par conséquent, si l'on se trouve en présence d'un furoncle solitaire ou d'un furoncle confluent,

La localisation à l'appareil pilo-sébacé bien indiqué dès le début par le poil qui émerge au centre du foyer malade, l'apparition rapide des pertuis, des cratères, des bourbillons, suffit à ditl'érencier le furoncle et l'anthrax de toute les maladies.

L^acné ne leur ressemble en rien ; le phlegmon circonscrit ou diffus ne leur ressemble pas davantage ; il est sous-cutané et non cutané, la tuméfaction est beaucoup plus arrondie, beaucoup plus étalée, sans sommet acuminé, et si quelque perforation se produit, elle ne ressemble guère aux cratères à l'emporte-pièce que l'on trouve dans le furoncle et dans l'anthrax. C'est une perforation plus large, à bords minces, succédant à une véritable usure de la peau et au fond de laqiielle on n'aperçoit d'ailleurs pas le bourbillon caractéristique.

Un anthrax de petit volume, sans rétraction vive, peut ressembler parfois à certaines périfolliciilites agminées. Mais celles-ci sont beaucoup plus indolentes, à peine prurigineuses, leur évolution est infiniment moins rapide, et les lésions sont limitées à la peau. La plaque cutanée envahie est bien circonscrite et se laisse mobiliser sur les parlies sous-jacentes; il n'y a pas sur la périphérie de rougeur dill'use et on ne rencontre toujours pas l'indispensable bourbillon.

Lapasliilc maligne est certainement l'affection avec laquelle il est le plus facile d'établir ime confusion. Aussi, pour peu que le mal ait quelque tendance à la diffusion, faut-il toujours avoir présents à l'esprit les signes de l'accident initial du charbon. On sait que la pustule maligne commence par un point rouge (|ui peut se trouver loin de tout follicule pileux et que la vésicule qui ne tarde pas à se développer au point contaminé est remplie d'une sérosité claire et non purulente; qu'enfin, dès que cette vésicule s'est crevée et a fait place à une petite ulcération, celle-ci se trouve constituée par une escarre noirâtre qui s'entoure rapidement d'une collerette de vésicules claires et perlées, absolument caractéristiques (1;. Il n'y a rien de pareil ni dans

(1) Voy. ci-dessus, art. Pustule maligne, p. 337.

furoxcm: i:t anthrax. 709

II' riiroiiclc, ni (|;ni> Ijinl lir.ix. l/crrriir ne scr.iil ^urre possiljlc (juc ilaiis (•(M'hiiiis ruroiiclcs, celui de j.i Irvic. p.ir cx'cniplo, où l'accidonl |»riinilir, caclu' dans les poils do la haihc, diriicilc à voir, inéconnaissahlr à la suilo de i^rallai^cs f)ii de li-aileincnis inl('ni|)('s(irs. s"ar(;oni- |tai;iie «le |)liénomènes de voisinago très sérieux, diin i^onlleinenl énorme el d'aceidenis i>énéiaii\ i; raves. Il poni alors èire permis dliésilor. La profession du malade, dans cos conditions, a Mn<» ^"-i-ande imporlanco, el s'il s"at(il d'un honchei-, <riin cuisinier, diin corrovour, on pourra conclure à la |)uslule malii^ne. L'erreur n'a d'ailleurs pas i;:rande iiuporlancc, carie IrailenuMil d'aceidenis aussi graves doit «''tre le même, aussi énergique dans un cas que dans l'aulre.

Une erreur plus grave et plus préjudiciable au malade esl celle (pji consislerail à i)rendre, au coniraire, une pustule maligne au déhui pour un furoncle, à instituer un traitement anodin et à laisser à l'infection charbonneuse le temps de se propager assez loin pour devenir irrémédiablemeni mortelle.

Traitement. — Il n'est rien qu'on ait essayé contre le furoncle el l'anlhrax. Leur extrême fréquence a permis de tenter, pour leur guérison, des traitements sans nombre. Je me garderai de les énumérer tous et je passerai sous silence l'innombrable série des topiques, des onguents el des drogues qui, pendant bien longtemps, avec les cataplasmes et les caustiques chimiques, ont constitué la méthode de traitement la plus répandue. De ces moyens, pour la plupart heureusement oubliés aujourd'hui, les uns sont absurdes, les autres sont barbares, inutiles, souvent même nuisibles. Je n'en parlerai que pour les proscrire, préférant tâcher d'étal)lir ici les règles simples qu'il faut suivre povu' traiter intelligemment le furoncle et l'anthrax, à toutes les périodes où il est donné de les rencontrer.

On a longtemps discuté sur le point de savoir s'il était bon de faire avoiler les furoncles, ou s'il valait mieux les laisser « mûrir ». La discussion n'est plus de mise aujourd'hui. Il est évident que plus jeune sera le furoncle, plus il sera facile à guérir, et moins graves seront les lésions qu'il laissera à sa suite. Il esl en effet bien plus simple de détruire les colonies microbiennes relativement peu nombreuses qui peuplent le foyer malade dès le début de l'inflammation, que de s'attaquer aux microbes sans nombre qui n'ont pas manqué de pulluler tant qu'on les a laissés se multiplier sans les combattre. Tous les moyens sont bons pour les détruire qui permettent d'arriver jusqu'à eux et la chose esl assez facile quand le furoncle, à peine à sa naissance, est encore réduit à une légère élevure rouge et enflammée développée autour d'un poil. Il esl même toute une série de moyens particuliers qu'emploient les malades soigneux, habitués aux furoncles, qui réussissent très souvent à les faire avorter dès que quelque léger symptùme vient leur indicpu'r le point où va naître le mal. Un des meilleurs, sans contreilit, el des plus simples, est le traitement par la

U'inlurc diode, l'no gontle de ce liquide, prise an boni dim pinceau, est déposée sur le Inroncle qu'elle noie. On sail combien la teinture d'iode est dillusible et avec quelle facilité elle s"insinue par les orifices les i)lus microscopiques dans la profondeur des tissus. On sail, en outre, ({n'employée pure, elle constitue un antiseptique des plus puissants et même un véritable caustique. Déposée sur la peau, elle pénètre dans le foyer malade, à la faveur de la desquamation épidermique en s'infiltrant le long du poil, dans la voie qu'ont suivie les microbes eux-mêmes. Elle peut donc réussir à les détruire complètement et à arrêter linfection. Dès lors la marche du furoncle est entravée, il rétrocède, il avorte, et la guérison ne tarde pas à survenir par la simple réparation des lésions minimes déjà produites au moment de lintervention. Si dailleurs une première tentative ne réussit pas et que le petit clou primitif continue à évoluer en devenant plus douloureux, rien n'empêche d'essayer encore et de le noyer de nouveau sous une seconde, puis, au besoin, sous une troisième goutte.

A la teinture d'iode on peut substituer, avec moins de chances de succès, je crois, beaucoup d'autres substances. Bretonneau cautérisait le sonuTiet du clou avec le nitrate d'argent. Je ne crois pas, pour ma part, que la pierre infernale puisse avoir grand eff'et sur le foyer microbien intrafolliculaire qu'elle n'atteint certainement pas. •Je préférerais au nitrate solide une solution concentrée, au dixième par exemple, qui, elle, aurait des chances de pénétrer au centre du mal, comme la teinture d'iode, et de produire le même effet. Une solution alcoolique de sublimé au centième, d'acide phéni((ue au dixième, sont aussi très efficaces. Mais il faut les employer avec précaution, et déposer sur la pointe du furoncle une simple gouttelette, si l'on veut éviter que ces solutions caustiques, en se répandant sur les parties voisines, n'y produisent de véritables brûlures.

Souvent, au lieu d'employer des solutions fortes, on peut se servir <le solutions faibles appli<{uées alors sous formes de véritables })ansements humides, gaze imbibée de sublimé au millième, d'eau phéniquée à 3 p. 100. Brocq recommande le traitement de Vidal, qui consiste à recouvrir le furoncle naissiant de petits gâteaux d'ouate hydrophile imbibée d'alcool camphré ou d'alcool absolu saturé d'acide borique. Reclus préconise leau boriquée à la température de 50 ou 55 degrés. Mais le pouvoir bactéricide de l'acide borique est en vérité bien faible et je suis pour ma part convaincu que les succès obtenus par cette méthode, bien qu'incontestables, sont certainement moins nombreux que ceux que donne le traitement par des antiseptiques plus vigoureux.

Il est cependant des cas où l'acide borique est tout indiqué, c'est lorsque le mal est à proximité d'une muqueuse délicate, comme par exemple dans le furoncle des narines et surtout dans l'orgelet. "Verneuil recommande, dès cette période du furoncle, les pulvérisa-

FiiîoxcLi: i:t a.x'iiihax. 711

lions ;iiil,is('|)li(|ii('s sur lest] i ici les j<' iirrlciidini plus loin cl (juidonucnl (les rcsiillals excellents. Mais cCsi un uiovcn coin|(li(|né, (|ni nécessile un nppareil eneonihrnnl, cl (piil \aul mieux, je crois, i-éserver poulies cas plus avancés (>! |»lus douloureux.

I^]nlin la ponction du furoncle au déhui a élé souvent j)i-éconisée. C/esl dailleui's un moyen de lrait(Mueid pai'faiteiiienl lof>ique. Un cou[) (le la j^oinie du hislouri en |)lein uid microbien pei'niet à un panseseuient anlise|)ti(pie ((uelconcpie d'ai^ir efficacement eL d'arnMei- la mai-che du mal. I.a ponclion ceidrale avec le ^alvaiiocautèrc ou la fine pointe du tliermocaulère, ou même simplemenl, à défaut dinstrunient spécial, avee une aiguille rovigie au feu, est aussi un hon moyen (pii a en outre Tavantame dai^ir imuiédiatemenl à distance et de stéi'iliser les lissus dans un rayon dune certaine élondue. Mais <-"est un moyen douloureux, et c'est là, en regard de cet avantage, un inconvénient très suffisant pour engager à ne recommander ce |iro- <M'dé qu'après ceux que je \i(Mis de passer en revue.

Mais le furoncle peut ne point a\orter et d'ailleurs, dans l'immense majorité des cas, le chirurgien se fronve en présence d'un furoncle ou (l'un anthrax déjà en pleine évolution. Que faut-il faire ?

En premier li(Mi ne mettre ni emj)làfres, ni diachylon, ni talletas <(uel(.'on(pies (pii irritent la ])eau cl amènent des inoculations voisines tout en empêchant dans une certaine mesure l'issue du bourbillon et des licpiides septi([ues ([ui cherchent à sourdre au dehors. Surtout proscrire les cataplasmes quels qu'ils soient, excellent milieu de culture où les microbes pullulent à l'envi et qui constituent ainsi à la surface de la peau un terrain où foisonnent les germes (jui viendront tout autour du furoncle primitif en provoquer de nouveaux, par infection des follicules voisins.

Si le cataplasme a sévi pendant si longtemps, s'il est, encore ^aujourd'hui, si difficile de le déraciner, c'est qu'à coté de ces inconvénients qu'il était jadis impossil)le de comprendre, il possède un incontestable avantage. C'est un admirable moyen de calmer les douleurs souvent vives ([ui acconqiagnent toutes les inflanuuations et en particulier le furoncle et l'anthrax. La douce moiteur dans laquelle il entretieuf la peau, l'égalité de température, l'humidité constante sont autant de conditions bienfaisantes ({ui, si elles n'enrayent jias la maladie, agissent au moins d'une manière évidente sur les (hudeui's •iju'elle provoque et les diminuent ou les apaisent.

(Vest pourquoi, tout en proscrivant le cataplasme dans ce (pi'il a de funeste, on ne saurait mieux faire que de le conserver ilans ce qu'il a <rexcellent. Le cataplasme antique était une sorte de bain tiède permanent, un bain agréable, mais empoisonné. Rien n'est plus facile ([ue d'en faire, tout en lui conservant ses qualités physiques, un milieu inhabitable aux microorganismes, stérile, et même antisepti(pie. 11 suffit de remplacer l'eau (j[ui sert à la confection des cataplasmes par

712 J.-L. FAURE. — AIM'A l: KIF. TKGrMKNTAIKE.

une solution niili~'j>li4iii' qihl' onijiic. >oliilioii de siiltlinK-. d'acid*phéniquo. d'aculc borique. Il vaut mieuxencore remplacer les farines, la mie (le pain et toutes les substances qui servaient autrefois à la confection des cataplasmes, par des eompresses de gaze imbibées des^ mêmes solutions, sous une assez forh ('p;iisseur, et recouvertes dune toile imperméable quelconque, hin(l;i> gommé, mackintosh, gultaperclia laminée. Si la solution antiseptique dans laquelle on plonge la gaze est chaude, et que la gaze soit abondante et bien humectée, le pansement fera l'elTet d'un véritable bain: son action sédative sera la même que celle de l'ancien cataplasme, il atténuera les douleurs, mais en onlif, Niiii i\i- favoriser la proliff'-r.iiioii niirifibienne et lensemencemeiil di^ ;;i'iiiies, il s'opposera a Itiu- dévcloppeinfiil <•!» constituant un milieu où il leur est impossible de vivre.

Tel est le pansement qui constituera la base du Iraiteincnl du furoncle et aussi de l'anthrax en pleine évoluiion : gaze largement imbibée d'une solution antiseptiqiM lipii m N \ an Swieten ou eau [)li''!iii[ui'<- ;'i •> [I. 100. eau lMiii([ii;''e à saturation s il s'agit de la face ou <le (|iic|([iic îiiilre point à [ir.iii Une et sensible, le tout recouvert d'une enveloppe iiii|iennt';il»lc qui empêchera l'évaporation r't maintiendra pendant de longues heures la chalevu' et l'hiniu'dité.

Dans II" même ordre d'idées, les bains antiseptiques prolongés, lorsque la disjiosition des parties ni;il;i<li~ \'- p'inut. ipiand. par exemple, il s'agit de lavant-bras, rendiijnl de 1res grands services. Maurice Perrin s'est même très bien trouvé <le l'immersion dans l'eau tiède sans addition de substances médicamenteuses. Il est d'ailleurs évident que ce traitement fort simple ne pieiif rpie nettoyer le foyer malade et modérer par conséquent h- plu noin. m- dinfeclion dont il est le siège.

Les pulvérisations antiseptiques, que Verneuil recommande depuis plusieurs années, donnent d'excellents résultats. Bonnes également pour le furoncle et pour l'anthrax, c'est surtout contre ce dernier qu'elles trouvent leurs indications. Verneuil cependant les emploie toujours, même tout à fait au début. Elles auraient, rlaprès lui, une action abortive très puissante et seraient capables de faire disparaître, en vingt-quatre heures, des furoncles naissants.

Elles améliorent très rapidement les furoncles et les anthrax. mém<les plus volumineux. .Sous linlbK'nee du jet de vapeur. la douleur diminue très vite ainsi <{ue les phénomènes inflammatoires, et la guérison sur\ienl d-.iw^ un délai beaucoup plus bref qu'après les autres moyens de traitement et surtout qu'après l'ineision qui laisse souvent une plaie très lente à se fermer.

Les cas sont extrêmement rares, au dire de Verneuil. où la pulvérisation est insuffisante et où il faut avoir recours aux moyens violents. Ln grand nombre de chirurgiens qui ont suivi les préceptes de Verneuil s'en sont fort bien trouvés et Sirvo Pirondi. (jui a traité

ITROXCLi: ET A.NTIII'vAX. 713

.'i(KK> cas |iai- les |)iil\('risali()iis |>li('Mii(|ii(''('s à ■* p. KKI, (h'-darc (iii'il a loujoiirs oMcnii de I irs Itons r;''siillals. (".'csl donc une incHliodo cxcollciilc. Kllc a (railleurs cet aNanlai^c de ne jamais (Mro iniisil>Ic cl de pouvoir cli'c (Miiployôo concuri'cininciil avec les auli-cs moyens de Irailemenl.

Hien de plus simple dailleui's (pie la faeon d"oj)érer. l ii pulvcrisaleurdonl le lul»e d'appel plontic dans un vase rem|)li d'eau pliéni([ué(' î\'2 j). 100, on (lesnl)lim('' an niillicine on encore d'ean l)ori«|uée s'il s'agit de la lace, est |»laeé sur un sup|)orl ({ueleoucpu' à une certaine distance du malade, de •>.■) A ôO centimètres en\ii(>n. et le jet de vapeur entraînant ;\\ov lui les !4-oullelellcs |)ulvérisées de la solnlion médicamenteus(M'st dii-ii^é sur la partie malade, bien exposée, tandis (pi'au contraire toutes les parties voisines sont recouvertes d'un tairelas gomiué ou d'un linge ((uelcompu' tpii les préserve autant cpie possible contre le ruissellement de l'eau. Le malade, couché dans son lit ou à califourchon sur une chaise s'il s'agit d'un anthrax de la nucjue ou du dos. ne doit être ni trop près ni trop loin du l)ec de l'appareil. Tro|^ près, la vajH'ur surchaulVée cause de véritables brûlures, trop loin elle est au contraire al)solument froide et une séance un peu prolongée finit par glacer le malade. Cest à la dislance de 25 à 50 centimètres en moyenne que TetTet est le meilleur. Le jet est tiède et les gouttelettes projetées ont assez de force pour pénétrer dans les anfractuosités des tissus malades.

Les séances de pulvérisation sont pratiquées plusieurs fois par jour, trois ou qiiatre fois en moyenne et leur durée varie d'une demi-heure à une heure. Elles sont d'ailleurs parfaitement supportées, le malade les trouve même agréables et c'est en général l'épuisement de la marmite qui met un terme à la séance.

Dans l'intervalle le mal est, bien entendu, recouvert d'un pansement humide chargé de la solution que l'on a choisie pour pulvériser.

Le traitement chirurgical par le fer ou le feu, sous rinfUience des pansements antiseptiques dont l'efficacité est souveraine, perd chaque jour nn peu de terrain, et la plupart des chirurgiens laissent maintenant évoluer presque tous les furoncles sans y porter le bistouri et le thermocautère. On est, en tous cas, beaucoup plus réservé que jadis, alors que tout furoncle était incisé et tout anthrax sabré en plusieurs sens, en croix ou en étoile.

.Avant d'employer le bistouri, Bidder recommande les injections, au centre du foyer malade, de quelques gouttes d'une .solution phénicfuée à 2 p. 100. Aucun furoncle, d'après lui, ne résisterait à ce traitement et seuls les furoncles des doigts nécessiteraient lincision. Les gros furoncles demanderaient de deux à quatre injections, autour du point central, d'une-demi seringue ou même d'une seringue entière. Cette méthode n'aurait donné à son auteur que des succès, les petits furoncles guérissant en trois ou quatre jours, les gros en huit ou dix.

-jl't J.-L. FAURE. — APPAREIL TKGUMENTAIRE.

Lassai- vaille lévidemenl ceiilral avec une ix'lilc luillci- Iranclianlo, comme très efficace et absolument indolore. Le Fort a vu employer ce procédé par les chirurgiens russes et s'en est lui-même l)ien trouvé.

Lincision simple est encore de tous les traitements chirurgicaux le plus simple et le plus employé. Dès que la voie est ouverte, le bouri)illon ne tarde pas à s'éliminer et la guérison est rapide. Mais il est bien certain que, dans limmense majorité des cas, la simple incision elle-même est inutile. Sous l'intluence des traitements plus haut décrits, pansements et pulvérisations antiseptiques, le furoncle, lorsqu'on n'a pu le faire avorter, évolue tranquillement et guérit tout aussi vite qu'avec l'incision, plus vite uiènu^ (piel(|iierois, pour peu que celle-ci ait été un peu généreuse.

Mais il est un cas où l'incision rend des services évidents. C'est lorsqu'on se trouve en j)résence de furoncles très tendus, très douloureux. Il en est qui sont quelquefois le siège d'élancements insupportables. Un coup de bistouri en plein centre, et même, si le gonflement est trop fort et l'inflammation trop envahissante, un coup de thermocautère, et les douleurs cessent presque immé(Halemenl : |Hiis le bourbillon est expulsé et la restauration commence.

On se guidera donc j)our agir sin' la gravité et l'inqiorlance du mal. Pour un furoncle petit, bien limité, peu douloureux, les pansements humides, les pulvérisations suffiront largeuKMil, el le luroncle guérira tout seul.

Si, au contraire, on se trouve en présence dim furoncle très gros, 1res tendu, très douloiu'eux. avec tendance à augmenter et même à se transformer en anthrax, forme d'ailleurs assez rare, on incisera hardiment.

Pour le furoncle de la lèvre, si grave qu'on a pu conseiller d'extirper le mal en entier avec une partie de la lèvre, le chirurgien doit être énergique; il doit surtout être attentif. La région doit d'abord être soigneusement rasée. La plupart du temps le spray, les pansements ordinaires, suffiront à empêcher le mal de s'étendre. Mais là, plus que partout ailleurs, au moindre signe suspect d'envahissement des tissus voisins, il faut absolument arrêter le mal. Ici l'incision ne suffit pas, il faut faire la cautérisation et larder de pointes <le feu profondes la lèvre œdématiée.

Les principes généraux qui dominent le traitement de l'anthrax sont identiquement les mêmes. Entre un gros furoncle et un petit anthrax il n'y a pas grande différence, et les pansements humides, les pulvérisations antiseptiques formeront, pour l'un comme pour l'autre, la base principale du traitement.

La difficulté ne commence que pour les anthrax volumineux et graves, avec tendance à la ditïusion et aux complicalions de toute sorte.

On est aujourd'hui beaucoup moins porté à intervenir chirurgica-

I thoncfj: i:r am iin.w. 715

It'iiKMil. M;iis les ;iini('iis cliinirtîicn^ ;itiiss;ii(Mil |iii'S(|ii(' toujours, -sans (loiilc pai' < raiiilc îles i>ra\('s coiiiplicalions qui siir^issaionl à <lia(|ii(' iiistaiil .

Les caiislitiiics r|iiiiii(|n('s. iloiil on sC^I jadis licaiiconi) scr\i. soni niijoiinriiui. cl à jnslc lilrc. couiidrlcinciil ahaiidoiiiK's.

I/incisioii. (|ui a l()iii4l('in]>s rh'' 1(^ li-ailiMncnl de choix, a vaii»'' de liicndcs niaiiirrcs. Lallnncnl |)rùnail \r^ incisions circulaires, circonsrri\aiil raidlirax. Sans doulc le moyen rlail (''n('ri>i(|n(', mais la pcan reronvraid l'anlln-ax se i;ant;-n'nail, s'éliminait en lolalilé avec les masses l)o\irl)illonnenses el il rcsiail iine énorme ))erle de substance 1res Ionique à se cond»ler.

I)u|iuylren mil en liomieur r//?c/.s7'o/î r/7/c/V//(' alin de délu-ider les lames celluleuses prol'ondes qui. dans son idée, amenaient lélranglemenl des parties malades, la doulcui- et 1(^ s|)hacèle <lcs tissus. Velp(\iu. renchéiissant sur Dupuytren, faisait, dans les anthrax diffus, <le i^randes incisions cloilécs rayonnant du centre vers la périj)hérie. Os procédés, ouvrant une larj>e voie an pus (^t aux éléments infectés, étaient évidemment hons, mais trop souvent des complications dues 4iussi bien à lanlhrax ([u"à la plaie opératoire, et mises d'ailleurs <^xclusivement sur le compte de cette dernière, se produisaient, et Ion voyait survenir lérysipèle ou la pyohémie.

Pour éviter ces dangers A. (juérin inventa l'incision cruciale sous-cutanée, faite avec un bistouri droit à lame étroite plongeant <lans le centre de la tumeur, et sectionnant les tissus de la superficie vers la profondeur, en respectant la peau. Guérin vante beaucoup ce procédé. Il évite, dit-il, le contact de lair, mince avantage à vrai dire, ■car dans un foyer seplique tel qu'un anthrax il n'y a guère besoin du contact de lair pour augmenter les chances d'infection; en revanche il ouvre une voie moins large à l'expulsion du bourbillon. Mais il a évidemment deux qualités : il est beaucoup moins <louloureux que les grandes incisions cruciales, car la j)eau percée seulement au centre ^st presque entièrement respectée; enfin, la cicatrice qu'il entraîne •est moins étendue, ce qui n'est pas sans importance lorsqu'il s'agit <ranthrax situés sur des régions découvertes.

Enfin on a été jusqu'à faire V exiirpalion complète du mal soit à la <urette, soit en cernant l'anthrax par des incisions circonférentielles.

En 1865, Broca proposa l'éradication régulière, acceptée par Trélat pour certains anthrax envahissants. Labbe, en 1881, étendit cette indication aux anthrax ligneux pour lesquels l'incision lui semblait insuffisante à cause de leur dureté et de leur faible tendance à rester entrouverts pour rejeter les masses sphacélées.

A côté du bistouri, le fer rouge a été aussi fort employé, soit pour tracer des raies de feu, soit pour faire des pointes profondes. Il semble d'ailleurs qu'il <lonne de meilleurs résidtats. Son emploi ne s'accompagne ni d'elïusion de sang ni de l'ouverture de gros vais-

716 J.-L. FAURE. — APPAREIL TÉGUMEXÏAIRE.

seaux, source possible (le résorplious pulrides, et il est cerlainemeni plus efficace. Dans les foyers crinfection comme Tanthrax le thermocautère aura loiijours sur le bistouri un avantaji^e évident. La chaleur qu'il comniuni(pie aux tissus, dans un rayon de plusieurs millimètres autour de son jjoint de contact, les stérilise, au moins en partie, en brûlant les microorganismes. Le bistouri ne fait qu'ouvrir une voie aux germes pour sortir des tissus, et (pudquefois pour y rentrer : le fer rouge, en même temps qu'il fait dans les chairs une large brèche qui livre passage aux microbes, les détruit en grand nombre par la haute température qui rayonne tout autour de lui.

De lexamen de tous ces procédés et d'autres encore qu'il est inutile d'examiner, il faut retenir ce qu'il y a de meilleur. Il est évident que tous les anthrax ne sont pas les mêmes et qu'il serait absurde de s'obstiner à appliquer à tous un traitement identique. Mais la conduite à suivre me semble facile à préciser.

Les anthrax bénins, peu volumineux, peu douloureux, sans tendance à la diffusion, seront traités comme des furoncles; les pansements humides, les pulvérisations antiseptiques en viendront à bout sans qu'il y ait besoin de prendre ni le bistouri ni le thermocautère. Hors le cas où on se trouvera d'emblée en présence d'un anthrax grave, c'est toujours par ces traitements de douceur (ju'il famlra commencer.

Si les phénomènes sont plus sérieux, si la douleur est vive, le gonflement considérable, si l'anthrax semble vouloir gagner, malgré les traitements précédents, on pourra avoir recours à l'incision simple ou cruciale, suivie d'applications et de pulvérisations antiseptiques. Dans ces conditions, je crois l'incision simple préférable à lincision au thermocautère ])arce qu'elle est beaucoup plus rapide et bien moins douloui-euse tout en étant, dans la grande majorité des cas, parfaitement suffisante.

Mais si raulin-ax est de la pire espèce, s'il gagne et envahit, si les phénomènes généi-aux sont graves, il faudra alors enq^Ioyei' les grands moyens et agir avec énergie.

On endormira le malade et on labourera le foyer du mal avec le platine rougi. Il ne saurait être ici question de cicatrice ultérieure. Avant tout c'est la vie du malade qu'il faut sauver. Il faudra largement ouvrir tous les points où s'accumulent le pus et les bourbillons ; il faudra mettre au jour les masses gangrenées. Il faudra surtout circonscrire le mal et ne pas craindre de dépasser les limites de la zone envahie. C'est par la périphérie ((ue gagne et progresse le mal. C'est par la périphérie (pi'il faut l'attaquer, autant que par le centre.

Les pointes de feu profondes font ici merveille. Elles doivent traverser la peau tout entière et pénétrer jusque dans le tissu souscutané, souvent infiltré d'un pus qui vient sourdre par les orifices. On

1 riio.Nci.E i:'r a.\hiiia.\. 717

<T(Misc ainsi, dans le lissii iiialad*'. dr vrrilalilcs piiils |)ar où le pus cl,

les nialit'ivs scpliiiiK's | iroiiL s'échapper an dehors. Kn outre, (hins

un certain rayon autour <h' chaque puils, h's (issus sont sIériMsés par la chaleur. .Malheureusemenl, el c'est là un des inconvénients de la méliiode, l'inlensilé de la chaleur peul parfois désorganiser les lambeaux de peau (pii séparent les uns des autres les trous creusés par le theriuocautère. Au bout de ([uehpu's jours ces lambeaux intermédiaires, frappés de mort, se gangrènent et s'éliminenl, laissant . entre les divers orifices de vastes plaies bien lenles à se combler. Aussi faul-il avoirsoin de ne pas Irop pousser le feu et de maintenir le platine au rouge sombre.

Parfois, lorsqu'il y a sous l'anthrax et autour de lui une énorme nappe de pus qui éprouve de la difficulté à se faire jour au dehors, on peut faire pénétrer, par l'un des trous ain.si creusés, un courant d'eau qui ressort par les autres en emportant des lambeaux cellulaires imbibés de pus.

Si les pointes de feu profondes ne suffisent pas, ce qui est rare, on peut, surtout vers le centre de la tumeur, creuser au fer rouge de véritables sillons rayonnant du centre vers la périphérie et dont l'action est encore plus énergique.

Immédiatement après l'opération, ce sont, bien entendu, les pulvérisations et les pansements humides qui tiendront la première place et conduiront à la guérison.

Vers la fin, dans l'anthrax comme dans le furoncle, lorsque les phénomènes inflammatoires ont disparu et qu'il n'y a plus aucun risque de retours offensifs de l'infection, on peut remplacer les pansements humides qui, à la longue, ont l'inconvénient de produire une véritable macération de la peau, par les pansements secs, soit à l'iodoforme, soit au salol, soit à l'acide Ijorique pulvérisé. Mais ces pansements ont aussi un inconvénient; ils produisent, avec les quelques gouttes de pus qui s'écoulent encore, une croûte plus ou moins dure <pii irrite la peau et peut parfois déterminer de nouvelles inoculalions. Aussi est-il nécessaire, à chaque renouvellement de pansement, ■de laver avec soin toute la région qui doit toujours rester absolument propre.

Les pansements à la vaseline mêlée de salol, diodoforme, d'acide borique sont excellents. Suffisants dans ces cas où une antisepsie rigoureuse est devenue inutile, ils ont l'immense avantage de ne point faire macérer lépiderme comme les pansements humides et de ne pas irriter la peau comme les pansements secs. C'est à eux, je crois, qu'il faut donner la préférence, quand le mal en est à cette période de la réparation.

Pour les |)etits furoncles qui sont près de guérir et lorsque le malade, par suite de ses occupations, ne peut garder un pansement volumineux, un simple morceau de diachylon ou d'emplâtre de Vigo

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esl suffisanl. mais à condilion dèlrc rirciueiiiiiicnl renouvelé. L;r plaie sera soia^neusemeiît lavée chaque lois, afin rléviter toute accumulation de pus sous lemplàtre. et tout risque dinoculation nouvelle.

Enfin, pendant toute la durée de la maladie et surtout pendant la période inflammatoire aiguë, il est excellent, lorsque le siège de la lésion le permet, de tenir la région malade aussi élevée que possible. Le bras et la jambe seront donc soutenus, si le malade est couché^ soit par un coussin, soit par un appareil de suspension quelcoiupie. Si le malade se lève, la jambe sera étendue et le bras, sil est malade, immobilisé dans une écharpe. On sait, en etïet. (pu^. dans toutes lesalTections inflammatoires, la position déclive augmente énormément les douleurs qui sont, au contraire, très atténuées, souvent même complètement apaisées, si Ion a soin de donner au membre une position favorable au retour du sang veineux vers le cceur et à la décongeslion des tissus.

Mais dans le traitement du furoncle et de l'anthrax, il ne suffit pas^ de soigner l'état local. 11 y a aussi l'étal général avec lequel il faul compter.

Avant tout, il ne l'aul jamais oublier dexaniiner les urines, et les^ cas sont nombreux où une éruption furonculeuse, un anthrax ont été les premiers signes révélateurs du diabèle. Si on vient à constater la glycosurie, il faudra, bien entendu, instituer immédiatement le traitement général destiné à la combattre.

En dehors du régime antidiabéti([ne. on a essayé bien des traitements généraux, non plus contre le furr)ncle ou l'anthrax, maisconlre^ la furonculose.

Les arsenicaux, les alcalins on! élt'- souxenl employt's. cl il est incontestable que, chez certains arthritiques, les eaux de Vichy et de Vais et, dune manière générale, les eaux bicarbonatées sodi(pies. les eaux arsenicales de Plombières et de la Bourboule ont mis un terme à de longues éruptions et prévenu leur retour.

Les préparations sulfureuses ont été aussi fort employées soit sous forme d'eaux minérales naturelles, soit sous forme de sulfures artificiels. Forgue et Reclus vantent beaucou]) la po\ulre sulfureuse de- Pouillet l'ecommandée par Gingeot à la dose de 5u centigrammes à 1 gramme par jour, dissoute dans du lail ou de l'eau sucrée, et prise en plusieurs fois.

Il esl certain que les fermentations intestinales et les inloxicationsqui en résultent déterminent soua enl des troul>les du côté de la peau et peuvent. [)ar conséquent, être responsables de certaines furoncu-loses. L'antiseptie intestinale doit donc être recommandée, et Bouchard a obtenu d'excellents résultats par l'emploi simultané du naphlol ,?>, de la magnésie anglaise et du salicylate de bismuth qu'il donne, mélangés à la dose de un gramme chaque, en trois paquets pris dans la même journée, en trois fois.

IIVDIiADKMTi; OU ABCKS TUBKRKUX. 719

Le ivj^imc aliiiiriilaiic sera simple, sans nids ;''|)icés, sans ahiool, li(|U('nrs, |)oissons de mer, j^ibicr, clc, car on sail la fi;ran(k' inllnciuM^ (jiio ce i>('ni'c (le nonrrilinv oxorco sur le bon «Mal de la peau.

Kniin. ciicz li's pr(.''(lis|)os(''s, on ne sanrail hop rocommandei- la r«''i;nlarit;Mlt' la \it', raliscncc de Ion! excès, de loiil siirniena^c plivsi(jue ou inlellecluel.

Bien enleiidii. les l'uronculeux <le\i(iiil c()inp|(''|er celle liv<;-iène intérieure par une liy<>iène exiérieure au moins aussi sévère. Lavages fréiiuenls, larges al)lidions quolidieinies, bains savonneux suivis de lotions lioriquécs ou alcooli([ues, en un mot. tous les soins do toilette ({ui ont pour ]>ut et |)Ouretret dentreleiiir la peau dans un (Hat constaid «rexirème propreté.

■2- mhlîADKMTE OU ABCÈS TL'BÉREUX.

L hi/drosadciiilt'. ainsi dénommée |)ar \('riu'uii eu 18.5i, ou mieux ïhi/drarlénile. nom meilleur, accepté j)ai" ^ erneuil lui-même, n'est autre chose (pu' ['inflammation des glandes sudoripares. Bien que l'agent pathogène soit encore ici, au moins dans la plupart des cas, le Staphijlococciis aurens. les signes qui traduisent cette inflammation dillerent trop de ceux du furoncle pour qu'il soil possible d'étudier ensemble ces deux alTeclions.

Il y a ici. bien évidemment, comme dans le l'uroncle, tous les caractères d'une intlammation septique, mais on n'y trouve point ce bourbillon gangreneux qui donne au furoncle une physionomie si particulière.

Pourquoi celle ditïérence ? Nul ne le sait exactement. Peut-être en faut-il chercher tout simplement la cause dans la différence de siège des glandes envahies. Dans l'hydradénite l'appareil glandulaire enflammé siège dans le tissu cellulaire sous-cutané, connne ces grosses glandes sudoripares dont le canal excréteur traverse le derme de part en part. L'espace est large autour d'elles et elles peuvent facilement se laisser distendre par le pus sans être pressées de tous côtés par les tissus j)ériphériques. Dans le furoncle, au contraire, le follicule envahi est noyé en plein derme. L'augmentation de volume (|u'il subit sous rinilueuce de l'infection vient écraser ses éléments et les vaisseaux (jui les nourrissent contre les lames fdjreuses de la trame cutanée. Il y a, sous l'influence de cette pression, une néci'obiose de tous les éléments de l'appareil glandulaire et le bourbillon apparaît. Quoi (ju'il en soit, celle localisation précise dans une glande sudoripare doniu' à l'alTection cette forme arrondie si particulière et si caractéristicjue qui lui a fait donner par \'elpeau le nom à' abcès liihéiriix, (t'un usage encore absolument général.

Bien que les idées de Verneuil, qui place le siège des abcès tubéreux dan.s les glandes sudoripares, soient aujourd'hui acceptées de

720 J.-L. FAURE. — APPAREIL TÉGUMK NTAIRE.

tous, leur vôrilr n';t pas eucorc été démoniréo analomiqucmenl d'une ftujon certaine el, les dissecLions de Vcrneuil lui-même ne fournissenL en faveur de sa théorie (|U(^ de très jurandes probabilités. Celles-ci sont, à vrai dire, sins^ulièrement accrues i)ar le siège à peu près exclusif de rhydradénile,qui ne se montre guère (pic dans les points où se trouveul des glandes sudoripares d'un grand dcveloppenuMit. Elle peut évidemment se rencontrer partout, puisiju'il y a partout des glandes sudorii)ares, et Verneuil en a vu au scrotum, aux grandes lèvres, à la fesse, à la nuque, en d'autres points encore. Mais c'est surtout dans l'aisselle, autour du mamelon et de l'orifice anal qu'on les trouve. On sait, en effet, quelles dimensions peuvent acquérir les glandes de (-es diAcrses régions.

Toutes les irritations extérieures, surtout lorsqu'elles agissent au niveau de ces lieux d'élection, peuvent être le point de départ d'abcès tubéreux. La malpropreté, les affections cutanées prurigineuses suivies de grattage et d'excoriations, les crevasses et les gerçures des seins pendant la lactation, sont autant de causes premières pouvant conduire à l'hydradénite. Mais ce sont là des causes indirectes. La vraie, la seule, c'est l'infection. Les autres ne font (piouvrir la porte par laquelle entrera le microbe envahisseur.

Et celui-ci, (piel est-il? Verneuil et Clado ont lrou\é, dans le pus d'un abcès de la nu([ue, le Sla/)/njlocorciis aiirens. CchI le même (pie <lans le furoncle. Il est cependant possible (|ue d'autres agents pathogènes puissent, en se multipliant dans les glandes, donner lieu à la maladie. Mais ce détail, bien (jue conforme à tout ce que l'on sait sur les suppurai ions en g<Miéral, n'est |)as encore, ([ue je sache, <lémontié |)ai- des ex|iériences j)robantes.

Symptômes et diagnostic. — En général, au début, l'hydradénite ne saccompagne (pie de phénomènes insignilianls. C'est une petite tinncur lisse, arrondie, adhérente à la |)eau, tout en roulant facilement sur les parties profondes, mobile, en un mot, dans le tissu cellulain^ sous-cutané, grosse à peine comme une noisette, souvent même seulement comme un pois, assez dure, simplement sensible à la pression plut(")t que douloureuse. On peut la saisir, l'isoler entre le pouce et l'index, car la peau à laquelle; elle est fixée ne lui adhère que par sa partie centrale, qui souvent, dès le début, est un peu rouge. Si on l'examine de près, il est facile de voir (ju'aucun poil ne vient s'implanter au sommet.

Les choses peuvent parfois ne pas aller plus loin et la résolution peut se faire, d'ailleurs fort lentement, en laissanl à la place une induration prolongée.

Mais le plus souvent h^s j)hénomènes s'accenluenl. L'infection gagne; la peau rougit ; la petite tumeur primitive est remplacée par une tuméfaction plus large, adhérant sur une plus grande étendue à la face profonde de la peau, adhérant aussi quelqiuï peu au tissu

IIVDIIADKMTI: OU AIÎCÈS TrBKRi: UX. 721

■cellulaire voisin, si hicii f|ii(' s;i mohilih- dispariiil jtres(jiic (•<)inr)l(''temenl. On ne larde pas à voir lo eenire se ramollir et à constater à ■ce niveau, une lluelualion souvent Irrs uellc, indice eerlaiu d'une ■colleclion purulente.

(l<'lle-ci se fait d'ailleurs rapidement jour au dchois, inruic lors- <|Uon nintervienl pas. Une certaine (juantité de pus sécoulc, en ^général épais, crémeux, liomot^ène, sans lambeaux sphacélés et "-angreneux comparables au bourbillon.

Labcès vidé ne larde pas à se hoir cl la ciralrisalion sui-vieni rapidement.

Ouelquefois cependant, surloul à lanus, il pourrait y avoir tendance à la formation dune petite listule ne communiquani d'ailleurs jamais avec l'intestin, mais nécessitant tôt ou tard une légère intervention chirui'g-icale.

C'est là un cas exce|)tionnel; il est beaucoup plus fréquent de voir se développer des abcès à répétition. C'est surtout à l'aisselle qu'on assiste à cette complication véritablement sérieuse. Et non seulement un abcès succède à un autre, à peine guéri, mais, l'infection gagnant ■de proche en proche, plusieurs glandes voisines sont envahies simultanément et la région tout entière peut être le siège d'une inflammation diffuse, heureusement peu profonde, mais étalée en surface, transformant la peau en une plaque épaisse, indurée, parsemée de mamelons saillanis, tendus et enflammés dont chacun correspond à un abcès tubéreux diiférent. Entre chaque foyer les tissus sont envahis, indurés et malades. Puis ces multiples abcès, qui sont souvent à des stades divers de leur évolution, s'ouvrent au dehors et guérissent localement, pendant que près de là s'infecte une autre glande et se développe une autre collection purulente.

Cette série d'abcès peut ainsi durer fort longtemps et s'apaiser parfois pour se réveiller ensuite. Dans ces retours subits, aussi bien que pendant les premières attaques du mal, la région, l'aisselle tout ■entière, car c'est le plus souvent d'elle qu'il s'agit, peut se prendre et on assiste alors à des phénomènes de dilîusion qui ne sont pas sans gravité.

Le siège habituel de l'hydradénite aussi bien que ses caractères ■objectifs permettront d'éviter toute confusion avec des accidents analogues.

Le furoncle avec son poil central, sa forme acuminée, son envahissement plus complet et plus rapide de la peau, son gonflement plus diffus, son absence de mobilité, son cratère et son bourbillon, ne saurait être pris pour l'abcès tubéreux, au moins lorsque ce dernier se présente avec ses caractères les plus nets, sa forme arrondie, sa mobilité et plus tard sa fluctuation.

D'ailleurs il faut bien avouer que, dans certains cas, le départ est difficile à faire entre les deux affections.

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722 J.-L. FAURE. — APPAREIL TÉGUMENTAIRK .

Jai dil i)lus haut commont un Curonck' vrrilable pouvait se développer dans les glandes sudoripares, dans celles de la paunu' de la nuiin par exemple, et s'y nionlrei- avec tous ses caractères, son évolution et sa terminaison par nécrose glandulaire et élimination du bourbillon.

Mais il semble qu'ici il y ait un terrain commun entre le furoncleet l'abcès tubéreux, et tout furoncle de la i)aume de la main n'est peut-être qu'une hydradénite. L'un et l'autre sont du.'^ à l'infection de la même glande, la plupart du temps par le même microbe, le Slaphijlococcus aiireiis. Il n'y a pour les différencier que révolution «'•am-reneuse du furoncle avec son boiu'lùllon qui diffère l>eaucoup de l'évolution de l'iiydradénite avec sa collection purulente.

Au reste, c'est sans doute dans le siège initial des accidents tpi'il faut chercher l'origine des ditTérences clini(pu'S que je viens d'énumérer. Le furoncle naît dans l'épaisseur du derme, dans les petites glandes; l'hydradénite, au contraire, se développe dans les glandes^ volumineuses <pii perforent comi)lètement le derme et plongent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Dans le premier cas il pourra y avoir compression et étranglement du foyer malade par les lames résistante» du derme (pii mortifient la glande infectée, tandis que, dans le second cas, cette absence de brides périphériipu's rend la mortilication plus difficile.

Les plaques contliuuites que j'ai décrites plus haut ne seront j)asconfondues avec les furoncles agglomérés, avec l'anthrax. L'abcès lubéreux continent est plus étalé, les foyers secondaires SQjil plus nettement séparés les uns des autres que <lans l'anthrax, où la masse (Mitière forme une tumeur unique plus saillante, plus homogène, avec de iu)mbreux cratères plus rapprochés les uns des autres et. au foiuL des masses bourl)ilIonneuses prêtes à s'éliminer.

Avec l'abcès ordinaire le diagm)slic est en général très simple. Celui-ci est plus étalé, plus rouge. 11 ne donne pas au loucher cette sensation de tumeur roulant sous la peau dont elle semble prescpie indépendante. Enfin il n'occupe qu'exceptionnellenuMil les lieux d'élection où siège l'abcès tubéreux.

Au pourtour de l'anus il est parfois difficile de ivconnaître l'abcès tubéreux. Un des abcès vulgaires de la marge de l'anus, qu'il soit dû à <[uelque infection hémorroïdaire ou à quelque dépôt tuberculeux. j)eut fort bien donner lieu à une erreur de diagnostic. Au début, surtout, la petite masse arrondie et mobile de l'hydradénite peut être confondue avec le dépôt tuberculeux sous-cutané qui va l)ientôt se fondre et s'ouvrir au dehors en laissant presque toujours après lui une fistule qui ne peut guérir.

(-'est le siège précis du mal qui permettra surtout d»* faii'c ici un diagnostic aussi exact (pie possible.

L'abcès hémorroïdaire est à peu près toujours sous-nuupu^ux,

IIVDRADENIÏE OU ABCES TUBÉREUX. 723

inli'as|)liiiicl(M'i<Mi. La goiiimc luhcrculciisc csl aussi (rordiiiairc livs i-a|)i)r()ch(''c de rorilico anal ; l'abcès UiIxmvux, au conlraire, s'en (''loiyno davanla^o cl se développe souvent en dehors de la niucpieuse, au niveau des glandes culanées proprement diles.

On a lon^lenips déci'it des abcès hihéreiix chroiuf/acs, dont les signes objectifs ressemblaient beaucoup à ceux de l'hydradénile, mais dune hydradénito qui ne s'enflammerait [)oinl et au bout de (piekpie temps se terminerait par une suppuralion froide, mal liée, grumeleuse. Il est aujourd'hui certain qu'il s'agit là d'abcès froids vulgaires succédant à des gommes tuberculeuses. Ces abcès froids siègent dans le lissu cellulaire sous-cutané. Tl n'intéressent en rien les glandes sudoripares et l'étude la plus élémentaire de lein- évolution permettra de les distinguer sans peine de l'abcès tubéreux qui est, lui, un abcès chaud, à marche aigni', à pus crémeux, à guérison rapide, dès l'ouverture faite.

L'hydradénile est une atïeclion essentiellement bénigne. Il n'y a guère, dans toute son histoire, qu'un point noir. C'est sa tendance à la multiplicité et à la diffusion, surtout lorsqu'elle se développe dans le creux de l'aisselle.

Les complications d'ordre infectieux, lymphangites, adénites, etc., sont fort rares et d'ailleurs le plus souvent enrayées par les soins les plus simples.

Traitement. — La propreté, la désinfection locale, jouera ici le premier rôle. Elle préviendra l'infection primitive et, lorsque celle-ci sera en pleine évolution, elle s'opposera efficacement à des inoculalions secondaires, à ces séries interminables d'abcès subintrants ou à évolution simultanée dont la guérison est parfois si laborieuse.

Lorsque l'abcès est constitué, il n'y a qu'un traitement : l'ouverlure. Une petite incision ouvrira la voie au pus, un pansement humide fera le reste ; la liqueur de Van Swieten, l'eau phéniquée à 2 ou 3 p. 100, l'eau boriquée, s'il s'agit d'une région délicate, comme le mamelon, seront employées de préférence.

Lorsqu'on est en présence d'une large plaque dabcès continents remplissant l'aisselle, il faut agir plus énergiquemenl. La région sera rasée et soigneusement lavée. Les foyers purulents seront ouverts les uns après les autres, d'un petit coup de pointe,, et l'aisselle entière sera couverte d'un large pansement humide. Les pulvérisations antiseptiques trouvent également ici leurs indications. Mais je ne pense pas qu'elles puissent, comme pour l'anthrax, dispenser d'une intervention plus active. Il n'y a pas là, la plupart du temps, ces cratères béants par où les bourbillons infectés ne demandent qu'à sortir, il y a de petites collections purulentes enfermées sous la peau. Il faut les ouvrir.

Dans la région anale, c'est encore au bistouri qu'on aura recours. Si l'abcès est un peu éloigné de la muqueuse intra-anale, s'il siège à

la liniile do la muquouse et de la peau, ou sur la peau elle-même, l'ouverture sim[)le sera rég-ulièremeut suivie d'uiKï guérison très rapide. Si la collection purulente, intrasphinctérienne, sous-muqueuse, siège immédiatement sur la marge de l'anus, il vaudra mieux, je crois, avoir recours à la méthode de Faget et fendre complètement la muqueuse pour éviter la formation d'une fistule qui nécessiterait à son tour une opération nouvelle.