BOUTON D'ORIENT

Le nom do boulon d'Orieiil csl le plus ^(''iirral ; il ne préjuge rien el cesl celui «jue je conserverai, car il nie |)ar.ul èln', |)our le inoinenl, le meilleur.

Ce u'esl ^nière cpu' depuis la eouquèle de rAljLçvi-ie (juon a sérieusement étudié le boulon dOrieul. Divers voyag-eurs, Uussel eu 1756, N'olney en 1787, avaient bien parlé du bouton d'Alep. Mais c'est eu 1829 seulement (prAliberl en observa un à Paris. Plus tard, en 1833, (iuilhou eu lil une élude assez complète dans sa thèse, d'après des matériaux (piil avait été recueillir sur place, à Alep même.

Puis vinrent les expéditions dans le sud de l'Algérie. Lorsque les colonnes parvinrent au seuil de Sahara, il lut observé à Bi.skra et Poggioli, en 1847, écri\il une thèse sur le clou de Biskra, qui fut longtemps considéré comme ])arliculier à la région des Zibans.

Au moment où les médecins français observaient l'aflection en Algérie, les médecins anglais l'observaient dans l'Inde, et plus tard les Russes dans le Turkeslan et jusqu'au pied du Pamir.

l^eudanl longtemps on pensa qu'il s'agissait là d'alfections différentes, mais des travaux assez nombreux auxquels prirent part plusieurs médecins français, la plupart militaires et détachés en Algérie, amenèrent peu à peu à cette conviction longtemps hésitante que ces boutons divers constituaient une seule et même maladie, décrite sous des noms dilférents. Le Roy de Méricourl, en 1868, dans le Dictionnaire encyclopédique, les réunit déjà dans une même description. Mais les recherches bactériologiques modernes pouvaient seules con- <luire à la notion aujourd'hui acquise de l'unité du « boulon d'Orient ».

.lusqu'en 1876 la plupart des auteurs niaient (pie le mal fût contagieux. A cette époque Weber montra ({u'il était inoculable. Puis Vandycke Carter, Laveran y rencontrèrent des microbes mal définis et <{u'ils ne purent isoler. C'est Duclauxqui, sur un malade de Fournier, recueillit, dans le sang d'une piqûre faite au voisinage du clou et aussi dans le sang de la circulation générale, un microcoque extrêmement petit qu'il cultiva el inocula avec succès à des lapins. Ces expériences, reprises avec Heydenreich, confirmèrent ces résultats et montrèrent ({ue ce microbe, dont la virulence s'atténue très facilement, peut donner naissance, suivant la dose à laquelle on l'inocule, le lieu de l'inoculation, et aussi son degré de virulence, à des lésions très variées. Inoculé dans une veine il donne lieu à une mort rapide avec infection générale, péricardite, endocardite, thromboses, etc., tandis qu'introduit sous la peau, à petites doses ou en culture atténuée, il donne à peine lieu à une infection locale qui guérit très rapidement.

Boinet et Deperet ont étudié le clou de Biskra au camp de Sathouay sur des soldats revenant de Tunisie. Ils ont même observé un cas <le contagion sur un soldat n'ayant jamais été en Afrique. Mais le microbe qu'ils ont trouvé diffère de celui de Duclaux, ce dont il ne

fauipass'éloniicr, car, au lieu <rexamincr le sang- comme Duclaux, ils ont, examiné le i)us exposé à Fair et infeclé par conséquent des microbes les plus variés.

L'identité bactérioloujique des boutons observés dans l'Inde et à Pendjdekh a été établi par Hickmann et Heydcnreich.

Enfin, en 1887, Vidal, sur un malade de son service, en procédant eommeDuclaux, a rencontré le même microorganisme, un diplocoque extrêmement petit, ressemblant un peu au Staphi/lococcus aiireiis mais cultivant difîéremment.

Riehlet Poucet (de Cluny) ont, il est vrai, décrit dautres microbes : Riehl un microcoque isolé et encapsulé, Poucet un microcoque et un bacille de 5 à 0 jx. Mais il est probable qu'il faut voir dans cette divergence d'opinion quelque erreur d'interprétation, d'autant plus que les recherches entreprises par Chantemesse en 1887 confirment les travaux de Duclaux et d'Heydenreich. Il a retrouvé un microbe extrêmement petit, ayant à peine un quart de [x, très abondant et aussi, dans une autre observation, en même temps que ce microbe, un bacille dont la longueur varie de 0,5 à 8 [x. Ces microbes sont logés dans les couches éj)ithéliales et ne se rencoidrent pas dans le derme embryonnaire. Le rôle dn bacille est encore mal déterminé (1).

La cause première du ])Outon d'Orientest donc aujourd'hui connue, et ce n'est ni dans les eaux du Koveïk qui passe au pied des murs <rAlep, ni dans celles de l'Oued-el-Kantara ((ui baigne les palmiers de Biskra, ni dans la i)oussière du Grand Désert, ni même dans les dattes vertes qu'il faut tâcher d'aller la découvrir. Les hypothèses qui ont été formulées avant le régne de la pathologie microbienne et les <liscussions ([u'elles ont entraînées sont aujourd'hui sans intérêt.

Le bouton d'Orient est donc dijt à une infection spécifique. Celle-ci peut atteindre tout le monde et il n'est d'âge ni de sexe qui en soient exempts. Cependant il est des circonstances extérieures qui ont sur son développement une intluence indéniable, bien que fort mal connue. C'est ainsi que, au moins à Biskra, les saisons jouent dans l'apparition des boutons un rôle des plus importants. Presque tous les cas naissent entre septembre et décembre. Après février on n'en voit plus guère, et presque tous sont guéris en mars ou en avril. C'est donc une maladie <le l'automne et de l'hiver. Pourquoi ? On n'en sait rien. Les terribles chaleurs de l'été saharien sont-elles funestes au microbe? Mais alors povu'quoi ne saurait-il vivre dans les pays tempérés? Autant de points obscurs, mais ((ui se résument très certainement en une question de pire ou moindre virulence.

La contagion a été très longtemps niée. La maladie étant d'origine microbienne, il est évident qu'elle existe, mais il faut avouer qu'il

(1) Chantemesse, Ann. de ilnsl. Pusteur, 1S.S7, t. I, p. 170.

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lui l'aiil. |M)iir s('\t«rc(M', ccrlaincs coïKlilions in;\l cuiiiiucs cl (hins l('S(|U('ll('s In (iiicslioii (le Icrmiii joue |)r()l);il)l(Mii(Mil le premier rôle. Cesl niiisi ([iic les inocul.ilions soul souvenl néi^alives. Cependant de nonihi'eiix Cnils posilifs soid In (|iii surfiseiil n Taire la preuve. Les cas •d'intxnlnlion dirccle soiil inaiulcnnnl nombreux. Moly s'est, lui-même inoculé n plusieurs re|)rises le clou de liiskra. Les inoculnlions (piil s'esl l'niles en l-'rance oïd élé conslannnenl négalives ; à Biskra, au coidraii'e, la maladie s'esl développée à In suile de l'insertion sons In peau de croules prises sur un boulon en évolution. L'inoculation •de la sérosité est au contraire i-estée inolTensive.

La contagion de région à région sur le même suj(>l n'est pas rare. La preuve en est dans In IVécpienle niulliplicilé des clous. L'agent infectieux peut pénétrer ])arlout, et la moindre érosion cutanée lui sert souvent de porte d'enlrée.

La frétpiencedn boulon d'Orient est extrême. Dans certaines années, à Biskra, .'id |). KM) des effectifs ont été malades. L'épidémie observée par Poggioli atteignit tous les militaires sans exception. Les nègres y seraient moins sujets que les Aralies, maisàAlep, an dire de Barailler. il n'est pas un seul indigène qui y échappe.

Pour Chaniemesse, la lésion principale consiste dans une hyper- Iropliie des couches épithéliales et papillaires avec inflammation ci transformation embryonnaire du derme. Telle est également l'opinion de \ idal, qui, d'après l'examen d'un clou enlevé au bistouri, a trouvé les glandes et les poils dans leur état normal.

Otte dernière assertion, correspondant sans <loute au cas particulier (pii a servi aux coupes, ne cadre guère avec l'opinion généralement admise (pii veut que, en dehors des cas où elle s'est faite directement au niveau de <[uelque érosion cutanée, l'inoculation soit primitivement glandulaire. Kelsch, Laveran, Riehl auraient, au microscope, constaté (pi'il s'agit d'ordinaire d'une folliculite et d'une périfolliculile spéciliques, et c'est à ce litre que j'ai cru devoir ranger le boulon d'Orient parmi les alTections microbiennes des appareils glandulaires annexés à la peau.

Symptomatologie. — D'un certain nombre de faits il semble résulter <[ue le bouton d'Orient se développe d'ordinaire après une période «l'incubation variable, en général assez longue, et pouvant atteindre plusieurs semaines et même plusieurs mois. Le malade de^'idal vit se <lévelopper le bouton dix-huit jours après avoir quitté Biskra. Mais il est très probable qu'il s'agît là d'unefausse incubation. Au moment du <léparl, lorsque le futur malade quitte le pays infecté, l'inoculation n'a pas eu lieu, et il emporte avec lui dans ses vêtements, dans quelque repli cutané des germes vivants qui, à la première occasion, pénètrent <lans quelque écorchure pour s'y multiplier.

L'incubation après inoculation directe n'est guère, en effet, (pie de trois jours, et l'on ne saurait comprendre, à moins d'une extraordinaire

nUônualiou de la virulence, eoiniueiil elle pourrai! se prolonger aussii longtemps.

Quoi qu'il en soit, l'atrertion, qu'annonce parfois une légère démangeaison, débute par une petite élevure ronge, grosse à peine comme un grain de mil et qui, hors les cas où elle s'est développée sur quelqut^ plaie ou quelque écorchure, est en général embrochée par un poil. Puis bientôt son volume augmente et c'est un petit tubercule conique, rouge, dont le sommet est devenu jaunàlre et autour duquel l'épiderme s'exfolie.

Le point central ne tarde pas à se recouvrirdune petite croûte sous^ laquelle apparaît, lorsqu'on la soulève, une ulcération relativement profonde dont les bords sont taillés à pic et légèrement arrondis ou dentelés. Du fond suinte un liquide peu abondant, mais très épais, qui se concrète rapidement et forme une nouvelle croûte épaisse et dure qui vient remplacer la première.

La papule est alors grosse à peu près comme ime lentille. Les bords de l'ulcération se soulèvent un peu, se boursoutlent. la peau est rouge et recouverte de squames épidermiques. En même temps l'ulcération gagne en profondeur, toujours recouverte de sa croûte épaisse et jaunâtre qui bientôt paraît comme enchâssée dans les bords surélevés qui le circonscrivent.

Puis, dans les cas les plus favorables, au l)Out d'ini temps variable^ l'ulcération cesse de creuser; son fond végète, bourgeonne et monte peu à peu vers la surface. Pendant rjue ce travail de réparation se fait au centre, la périphérie s'améliore, la peau s'amincit, devient moins rouge et peu à peu la cicatrisation s'achève.

Dans ces conditions, l'évolution du mal est assez courte. Mais une pareille marche est exceptionnelle. Dans la grande majorité des cas,, on ne larde pas à voir autour de la papule centrale naître d'autres papules, rouges comme elle, comme elle se coilTant d'un point jaunâtre qui rapidement se transforme en une ulcération que surmonte une croûte. Les saillies secondaires évoluent donc comme la saillie primitive et sont bientôt remplacées par des ulcérations sous-cruslacées qui, s'agrandissant peu à peu, tendent à se réunir, et se joignent en effet pour former l)ien souvent une grande ulcération à bords rouges, surélevés, taillés à pic, souvent irréguliers, coupés de cercles successifs, vestiges des ulcérations primitives maintenant réunies.

Il peut y avoir ainsi une ou plusieurs ulcérations très voisines, et de dimensions très variables. Il en est de grandes comme une pièce de un ou de deux francs. Il en est de véritablement immenses, et Bertherand a vu une série d'ulcérations contiguës couvrant la fesse presque entière.

Une croûte arrondie ou ovalaire, calquée sur lulcération, la recouvre; elle est jaunâtre, sèche, irrégulière. Après enlèvement, elle peut se reformer de nouveau. Mais souvent l'ulcération reste à nu,.

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laissant voir son loiul iri-<''i4"iilit'i- crcust'- piiiTois iroriliccs juii' où dos ])ressions ('xc(Milri(|iu's |)('ii\('iil l'airr soiirtlrc de l'.iiMrs (|ii;iiilil(''s depus.

La j)(''riod(' dV'l.d. ;'i l;n|iicll(' le Itouloii d'Oiicid cii csl iiunnlciianl ari'ivr, dure de qiiali'c à ciiKj mois cii moyenne. l/nle(''r;d ion. (|ni jusque-là n^nait cessé de s atirandir. s'arriMe alors, et |)eudaMl ijue les bords s'alVaissenI et pàlissenl. son fond s(> reeouvi-e de houri^eons qui couildenl la perle de suhslanee el ne lardent pas à s"é|)idermiser.

La cicatrice, d "a])or<l violacée et dure, Itlancliit peu à i)eu et s'assouplit, mais reste indélél)ile.

Telle est l'évolution commune el lypicpie du bouton d'Orient. Mais il est assez tVéfpu'ut de voir le mal s'écarter, soit eu bien, soit en mal, <le ce type ordinaire.

C'est ainsi (pu-, parfois, le clou eu reste à la première période, avant même l'ulcération. Celle-ci ne se produit pas et la résolution se fait peu à peu. au bout de plusieurs mois. (Vest là la forme aborlive ou papiilo-tuheiriiU'iise.

Dans d'autres cas. au contraire, l'ulcération exagère ses caractères normaux; elle gagne en largevu* et en profondeur et persiste pendant très longtemps. La cicatrice qui lui succède est déprimée, irrégulière. C'est la forme ulcéreuse, la plus grave de toutes. Lorsque le mal siège à la face il peut y avoir des cicatrices vicieuses amenant des ectropions. de la déformation des narines, et pouvant défigurer le malade. Hickmann aurait même observé la nécrose des cartilages du nez et des os sous-jacents à l'ulcération.

Enfin dans la forme papillomateuse ou villeuse, les végétations, qui poussent du fond de l'ulcération sont excessives, exvd)érantes et peuvent même dépasser le niveau de la peau en débordant sur elle.

La durée du bouton d'Orient est de six à sept mois en moyenne. Trois mois suffisent quelquefois à sa guérison, mais il n'est pas rare de le voir persister pendant un an. Cependant l'évolution des boutons inoculés est plus rapide, peut-être parce qu'ils sont bien soignés dès le début.

D'ailleurs les expériences de Duclaux citées plus haut peuvent très bien expli([uer ces grandes différences dans la durée de l'évolution par l'extrême variabilité de la virulence du microbe.

Il est rare de ne voir qu'un seul bouton sur le même malade. Ils sont presque toujours multiples, quelquefois très nombreux, on en a compté, mais rarement, jusqu'à quarante. Cette multiplicité est due à des inoculations successives. Aussi peut-on rencontrer sur le même malade des boutons d'âge très différent. Il y en a à toutes les périodes de leur évolution et quelques-uns peuvent être en voie de cicatrisation, alors que, non loin de là, on voit apparaître à peine la saillie rouge du début.

Les parlies (Jt-couvorlos sont, bien cntriidu, les plus souvtMil prises. Les avant-bras, les mains et surtout leur l'are dorsale, la face, les jambes sont le siège de prédilection du mal. Le tronr est rarement atteint.

La récidive serait rare, plus fréquente cependant chez les femmes, les enfants et les alîaiblis. Mais elle seiait en tous cas plus bénigne <jue latteinle première.

A Alep le bouton récidivant, d'allure moins sérieuse, serait le bouton « neutre », par opposition au bouton <• mâle -> ou bouton unique, et au bouton « femelle o ou bouton multiple et plus ou moins confluent. Cette Ijénignité relative de la récidive serait, sil en était besoin, une preuve de plus en faveur de l'origine infectieuse du bouton d'Orient.

Les complieations n'ont ici rien de ])arlieulier ; ce sont celles de toutes les plaies et de toutes les ulcérations : érysipèle, lymphangite, adénite, phlébite, abcès de voisinage, etc. Weber a vu un cas de mort par phlébite suppurée. A la face il peut y avoir des déformations graves, des ectropions, des conjonctivites et des ophtalmies.

Diagnostic. — Il est évident que la lésion ne se peut reconnaître <[u"autant qu'on songe à sa possibilité. Les caractères objectifs sont bien souvent insuffisants pour permettre une affirmation catégorique. C'est ainsi que, suivant le moment au([uel il est donné de voir la maladie, on peut la confondre avec une foule dalTections cutanées qui en diffèrent essentiellement.

Au début elle ressemble à l'acné, au fui(tn(le. (pielquefois à l'anthrax. Mais la lenteur de l'évolution, beaucoup plus rapide dans ces affections, permet d'éviter rapidement cette erreur. Plus tard, les pustules d'ecthyma pourraient être confondues avec le bouton d'Orient recouvert de sa croûte. Mais la marche des deux maladies est tout autre et la guérison rapide de lecthyma, sous l'influence de quelques pansements propres, le distingue suffisamment.

Le chancre mou, la tuberculose cutanée ulcérée, l'impétigo, l'épitlîélioma lui-même peuvent, dans certains cas, être difficiles à distinguer du bouton d'Orient.

Quant à la syphilis, ici comme ailleurs, il faut toujours y songer, car certaines lésions tertiaires peuvent parfois donner le change, et certaines syphilides ulcéreuses ou tuberculeuses n'en diffèrent guère que par l'efficacité du traitement interne et par les commémorai ifs.

Ces derniers surtout sont dune importance extrême, non seulement pour distinguer le bouton d'Orient de la syphilis mais encore <le toutes les autres affections.

Bien souvent c'est par les indicati<jns du malade lui-même qu'on est mis sur la voie. Il est évident que la constatation du mal dans un pays où il règne k Télat endémique, ou sur un malade qui a tout récemment quitté ce pays est de la plus haute importance. Ce sont là

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<I('S (lélails (loiil il rainlr;i sinroi'iiKM' avec soin, car ro soni vu\ soûls ■<|vii, la plupart <lu Icnips, ixm'uicIIiodI (rariirnicr la ualurc (\o la maladie.

Traitement. — Il laul ImCii se i^ardcr de rcsicr (l<''sarni»'' dcvanl lo boulon (rOiicnl .

Loii^loiups, <>n ollcl, à ICxonipIo des Arabes, on l'a laissé Iranquillemenl évoluer, allendanl sa ^uérison s|)onlanée, la plupart du temps très lonj^ue ;\ se parfaire. Kn agissant, ainsi les lésions seraieid, diL-on, moins pi'oj'ondes et les cicatrices moins apparentes.

Mais il n'y a |)as en palliologie f^^énérale plusieurs poids et plusieurs mesures, et il est évident qu'une lésion d'orii^ine microbiennt^ ■<loit être soignée, ne fid-cecpie par des pansements simples. Si ceux- <;i n'ont pas grande action sur un organisme ([ui peut échapper à leur .iilteinte, caché qu'il est dans la profondeur des tissus, ils auront au moins l'avantage de s'opposer aux complications sepliqnes, toujours il craindre dans un foyer idcéreux où toutes les inoculations sont faciles.

Laissant aux Arabes la poudre de henné, on devra <lonc toujours recouvrir le bouton d'un pansement antiseptique et de préférence (l'un pansement humide qui fait tomber la croûte et permet au parasiticide, sublimé à 1 p. 1000, acide phénique à 2 ou 3 p. 100, acide borique s'il s'agit de la face, d'agir directement snr l'ulcération.

L'emplâtre de Vigo (Brocq), l'emplâtre au minium et au cinabre (Vidal), la pommade à l'iodochlorure de mercure à 1 p. 40 (Bard) ont aussi donné des succès.

Les pansements secs au salol, à riodoforme, peuvent avoir aussi leurs indications, mais ils ont l'inconvénient de faire corps avec la croûte sans cesse renouvelée qui recouvre l'ulcération, de renlraîner brutalement avec eux toutes les fois qu'on renouvelle le pansement, (le produire ainsi de petites plaies qui peuvent devenir la source d'inoculations nouvelles. C'est pourquoi je pense que les pansements humides sont meilleurs. Mais eux aussi ont un inconvénient assez grave, dans une affection d'aussi longue durée. Ils déterminent la macération de la peau. La vaseline boriquée, ou salolée, ou iodoformée, n'a pas ce désavantage. Elle n'a pas non plus celui d'adhérer à la croûte. C'est donc un excellent topi((ue, nudgré la faiblesse relative de son pouvoir bactéricide.

D'ailleurs il est fort possible ([uil soit bon denq)loyer ici le procédé (pii réussit si bien dans beaucoup d'ulcères de jambe rebelles et torpides, sans tendance à la guérison, et qui consiste tout simplement à modifier de temps en temps la nature des pansements. A chaque modification, lorsqu'on remplace le pansement humide par le pansement sec, ou inversement, et celui-ci par un morceau de diachylon, il se fait une poussée vers la guérison, poussée qui s'arrête bient(^t pour reprendre au moment où l'on essaye dequel([ue modification nouvelle.

732 J.-L. FAURE. — APPAREIL TEGUMENTAIPvE.

En tleliors de la queslion du pansement qui, quel qu'il soit, devra toujours être propre et fréquemment renouvelé, on peut agir sur le bouton d'Orient et avec beaucoup d'efficacitt'. surtout dans les cas rebelles.

Les caustiques sont tout indiqués : la teinture d'iode est bonne; l'acide nitrique, si l'on en croit Pollak, serait parlait. Cet auteur a, dit-il, traité « des centaines » de cas par les cautérisations avec cet acide. La cautérisation doit être énergique et porter à la fois sur l'ulcère et sur l'aréole. Il n'aurait pas eu, dans cette grosse statistique, vui seul insuccès 1

Enfin dans les cas graves, envahissants en surface et en profondeur, Boinet et Deperet conseillent le fer rouge. Rien ne peut, évidemment, être plus efficace pour transformer en plaie simple une j)laie spécifique, mais ce traitement énergique a l'inconvénient d'être fort douloureux et de laisser après lui une assez large cicatrice.

Il est vrai que parfois ce n'est pas payer trop cher la guérisou d'un mal (jui menace de s'éterniser.