VERRUES

])ai'asilair(' ol .Majocci. Comil d r,;il)rs oui drci-il le lUnk-riuin pniri (jui s'y ivncDiilrc en ahoiidaiicc.

Celle noIioiuviKlcompk', sans(iu'il soil besoind'insisler (iavaiila^'e, doleuriVé(jneiil(' imillij.licih', el de la pivsence, surlout aux endroits découveris cl en parliculier aux mains, aux doit^ls, de vri-ilahies pléiadesde vciriics de voluniesdivers. Ilsai^il là (rinocidalioiissiicccssives, souvent an point où a séjonnn'' le san^- provenant d"une verrue voisine. De temps en temps on en voit à la face cl pres(pie tonjouis chez des individus qui en portent déjà aux mains cl cpii se sont inoculés eux-mêmes.

Elles naissent surtout cli(>/ les enlants. mais on en trouve à tous les àij^es.

Leur forme est assez variable. Eui'cncral hémispliéricpics, elles peuvent être pédiculées ou aplaties, sillonnées de crevasses, recouvertes de villosités en général très courtes, d'un gris jaunâtre, parfois ambrées el semi-transparentes. Dans les cas où on en trouve un certain nombre, on en peut voir de tous les âges, de tous les volumes et de toutes les formes, parfois séparées par plusieurs centimètres de peau saine, parfois, surtout sur la face dorsale des doigts ou des mains, très rapprochées, empiétant même les unes sur les autres et formant de véritables amas confluents.

Abandonnées à elles-mêmes elles peuvent se multiplier indéfiniment, quelques-unes se dévclopj)ant pendant que d'autres s'atrophient et disparaissent sans laisser de trace. Le plus souvent, au bout d'un temps très variable, qu'il s'agisse d'une verrue unique ou d'une éruption discrète ou contUienle, elles finissent par disparaître d'ellesmêmes sans raison apparente. Mais on en peut voir qui persistent indéfiniment.

Bien qu'on ail signalé, peut-être à tort, leur dégénérescence épilhéliaie, elles sont d'un pronostic bénin, mais l'aspect disgracieux qu'elles donnent aux régions qu'elles recouvrent, et en parliculier aux mains, ainsi que la véritable gêne qu'elles peuvent occasionner en une foule de circonstances, nécessitent, la plupart du temps, un trailemenl qui les fasse disparaître.

Le meilleur sera, surtout chez les jeunes filles, celui qui laissera la moindre cicatrice. Évidemment rien n'est plus simple que de les enlever au bistouri en fermant la petite plaie ainsi faite par un ou deux points de suture. Mais cette excision sanglante s'accompagne nécessairement d'une cicatrice indélébile qu'il faudra tâcher d'éviter.

Aussi faudra-t-il, avant tout, essayer de la médication interne : on commencera par la magnésie, que vante beaucoup Colrat (de Lyon). A la dose de 20 centigrammes à 1 gramme par jour et souvent davantage, puisqu'on a été jusqu'à 6 grammes, elle amène en peu de temps, un mois environ, quelquefois plus, quelquefois moins, la disparition complète des verrues.

A défaut de la magnésie on pourra donner l'arsenic sous toutes ses formes; la teinture de Tlimja occidenialis à la dose de 60 à 80 gouttes par jour. Divers autres médicaments ont été encore employés et semblent avoir donné de bons résultats. C'est surtout dans les cas d'éruption verruqueuse abondante qu'on pourra en essayer, car lorsque la verrue est unique ou ([u'il n'y en a qu'un nombre très restreint il <?st plus simple et plus efficace de les traiter directement.

Chez les malades, et il y en a, qui se refusent à toute opération, si minime soit-elle, on emploiera le traitement suivant, préconisé par Brocq : une ou deux fois par jour on savonnera les points malades avec du savon mou de potasse additionné de 1 /20 d'acide salicylique. Puis on appliquera sur chaque verrue une couche d'un des collodions suivants :

Acide salicylique cl acide lac(i(ni(! â;» 1 grainiiie.

Alcool à 90" 1 —

Éther à 62o 2Si,50

Collodion élastique 5e'',50

OU bien :

Sublime 20 à 50 centigr.

Collodion élastique 10 grammes.

Tous les soirs, pendant six à huit jours, on en met sur les verrues une légère couche, et à la fin on détache la plaque ainsi formée par un bain local ou un petit cataplasme. On recommence jusqu'à guérison.

Au lieu de collodion on peut employer les emplâtres mercuriels, salicylés, résorcinés, etc.

Les traitements plus énergiques sont des ])lus sinq)lcs :

Cautérisations répétées avec un caustique puissant, acides acétique cristallisable, phénique pur, chlorhydri(jue, nilrique et surtout chromiquc. Ces caustiques sont plus commodes que la pâte de Vienne, de Canquoin ou autres caustiques solides.

Cautérisations avec la fine pointe du thermo ou du galvano- <'autère ; les verrues naissantes pourront être ainsi volatilisées.

Excision, raclage, puis cautérisation, procédé douloureux, laissant une assez large cicatrice et auquel il faut préférer soit un des procédés précédents, soit l'extirpation au bistouri par deux incisions courbes qui laissent une perte de substance allongée en fuseau dont on rapproche les lèvres par un ou deux points de suture. Ce procédé rapide, peu douloureux avec la cocaïne, a l'avantage, aux parties découvertes, de ne laisser qu'une cicatrice linéaire et de se terminer par une guérison rapide.

CHÉLOÏDE. 767

5° CHÉLOÏDE.

La clirloïde, ainsi nominrc de sa rosscmblance lorL vague avec un (;rab(3 aux pâlies éleudues, esl une liimciir formée par du lissa de cicalrue el l'on devrait, conrorméuienl aux règles de la lerniinologie, lui donner le nom d'oulomc, sll n'élail pas loul à fail inulile de remplacer par nn lermc correcl, mais inconnu de lous, un mol parlailemenl connu el consacré par Tuniversel usage. C'est en réalité une hyper! rophie cicalricielle, el il esl certain aujourd'hui que toute chéloïde se dévelopj)e sur une cicatrice préexistante. La chéloïde dite fiponlanêe ou chéloïde vraie, que je vais décrire, ne dillerc donc de la chéloïde dite cicalricielle ou fausse chéloïde qu'en ce que son point <le <lépart est une cicatrice minime, à peu près invisible, presque toujours une cicatrice d'acné. Il faut donc faire table rase des anciennes appellations. Il n'y a ni vraie ni fausse chéloïde, ni chéloïde spontanée, ni chéloïde cicalricielle, il y a la chéloïde tout simplement.

Cependant, au point de vue clinique, qui nous intéresse surtout, il est bien évident qu'il y a une dilîérence considérable entre ces chéloïdes nées sur des cicatrices importantes et qui n'en sont que l'hypertrophie et ces chéloïdes qui, parties d'un point de départ invisible, d'une cicatrice puncliforme, s'accroissent et s'étalent, envahissant la peau voisine, au point que la lésion cutanée devient tout, la lésion cicatricielle primitive n'étant pour ainsi dire rien. C'est pourquoi je pense qu'il est utile de réserver, dans l'étude clinique des maladies chirurgicales de la peau, un chapitre à la chéloïde.

L'étiologie, l'anatomie pathologique, le traitement de la chéloïde ont déjà été étudiés avec les maladies des cicatrices. Je serai donc bref à leur endroit.

D'ailleurs que sait-on de ses causes ?rien, si ce n'est qu'elle pousse <le préférence chez les scrofuleux, chez les femmes, les jeunes gens €t les adultes, rarement les enfants et les vieillards, et qu'elle a une prédilection marquée pour la région présternale. Ce sont là des faits incontestables mais qui n'expliquent en rien pourquoi l'on voit «ur ce terrain une infime cicatrice préexistante s'accroître et se transformer à ce point.

Car l'anatomie pathologique l'enseigne : il s'agit d'une simple hypertrophie cicatricielle. C'est une prolifération de tissu fibreux étouffant plus ou moins les glandes cutanées, mou, élastique, rosé, parsemé de nombreux capillaires, quand la tumeur est jeune, en voie <raccroissement; plus dure au contraire, plus résistante et plus blanche, avec des faisceaux fibreux plus serrés et des capillaires plus rares, à mesure qu'elle avance en âge.

Symptomatologie. — La chéloïde siège le plus souvent à la

768 J.-L FAURE. — APPAREIL ÏÉGUMENTAIRE.

uoilrine, dovanl k' slcriiuiii, mais elle peut se renconlrer partout, sur les parties latérales de thorax, les épaules, le cou, la nuque et le visaû-e, très rarement les membres.

Au début ce n'est quune tache rouge, une sorte de papule sépaississant peu à peu à mesure qu'elle augmente de diamètre, si bien qu'elle ne tarde ])as à faire sur la peau un relief de plusieurs millimètres. Puis elle s'accroît encore, surtout en largeur, et prend les formes les plus Ijizarres: elle peut être arrondie, sinueuse, oblongue ou carrée; quelquefois elle forme sur la peau un véritable quadrillage en relief. Souvent enfin le bloc central pousse en divers sens ces prolongements irradiés plus ou moins saillants, plus ou moins incurvés, effilés ou massifs qui ont fait donner à la tumeur son nom de chéloïde. La surface, parfois régulière, est souvent traversée de sillons plus ou moins profonds, bosselée de nouures, tourmentée, vallonnée, traversée de brides cicatricielles. L'épiderme qui 1;« recouvre est luisant, tendu, brillant, quelquefois ridé, mais il ne s'exfolie ni ne desquame. Les poils sont conservés, bien qu'atrophiés, souvent durs et cassants.

La tumeur n'atteint jamais de grandes dimensions; son diamètre le plus grand n'a guère que 4 à 5 centimètres et il est rare de lui voir dépasser les dimensions de la paume de la main. Mais sous l'influence d'un traumatisme ou d'une malaxation un peu longue, elle peut augmenter momentanément de volume, sa richesse en vaisseaux lui donnant presque le caractère dune tumeur érectile.

Sa couleur est rouge, surtout au début, parfois même violacée, car la chélo'ide blanche de Bazin, pâle, lisse et non saillante, n'estqu'une forme de la sclérodermie ; puis elle pàlil en vieillissant, mais reste toujours ({uelque peu rosée, car il est bien rare de voir à son niveau la peau reprendre sa couleur naturelle.

La consistance de la chélo'ide est élastique, souvent assez molle et dépressible aii début. Elle devient ensuite plus ferme et comme rénitente. La^peau seule est envahie et la masse entière roule sur les parties profondes.

La douleur est souvent nulle. Mais souvent aussi la chéloïde pro- ^oque des démangeaisons, des picotements, des élancements très violents, exagérés par les variations de température, les émotions morales, l'approche des règles, et se réveillant parfois au moindre frôlement. Dans ces conditions l'état général, d'ordinaire excellent, peut être quelque peu affecté.

La chéloïde progresse avec une extrême lenteur et peut rester des années stationnaire. Mais parfois elle peut rétrocéder spontanément et disparaître, laissant à sa place une tache blanche, unie, cicatricielle. Bien rarement elle s'ulcère, et Hebra, Hardy, ne croient même pas à la réalité des ulcérations décrites.

Mais la particularité la plus intéressante de son évolution, c'est sa

ciiÉLOïDi;. 7r,f,

lt'ii(l;iiicc cxliviiic à l.i iV'<i(li\c (|iii (-11 niil iiiir all'rclion (rmic Irnacilr désesiuTiiiilc. (:.'tl(> l('ii<l;mc(> à la ivcidivc rsl «I ailleurs des plus naliuvllos. Elle ne lioiil pas à la naliiiv de la clirloïdc, <pii jia rien du cancer, comme on l'a cru i)endanl longlemps: elle es! due loni sim|)lem(>nl à ce (|iie la cause individuelle, diathési(pie. (loplii.pie, ,-| en tous cas in<-oiuiue, ipii avait l'ail déo;,'nérer la cicalrice |)remi«'re, persiste ('videmmenl après l'opération, et exerce sur la cicatrice résullani de l'exi iipalion une inlluence identique tendant à reproduire les iiiènic'- l(''sions.

Traitement. — H sera d abord toujours bien de scm^ikm- l'étal général du sujet, surtout si cet état semble avoir eu <pu'l(iue intluence sur le dévelo|)])ement de la maladie. On donnera l'ioclure aux svphilitiques, lliuile <le l'oie morue aux strumeux avérés, el Reclus a yuéri une chéloïde en associant, chez un malade de cet ordre, de fortes doses d'huile de l'oie de morue à rapi)lication d'emplfttre de Vi<,'-o.

D'ailleurs la récidive, qui est presque fatale, est décourageante et a fait renoncer bien des chirurgiens à l'extirpation immédiate. On pourra cependant, à condition de bien choisir ses cas. la tenter «[uehpuH'ois, car elle peut réussir et la guérison est alors infinimeni plus rapide que par les autres procédés qui, d ailleurs, ne sont pas tous ni toujours suivis de succès. Guyard. qui cite un certain nombre d'extir|)ations heureuses, se montre assez partisan de l'intervention sanglante.

Lorsque la chéloïde est petite, facilement mobiIisal)le. lorsfpu- la peau peut être sans aucune difficulté coupée à une certaine distance des limites du mal, il sera permis d'essayer. De même dans les vieilles chélo'ides. irrégulières, gênantes par leur volume, par les douleurs qu'elles provoquent, par leur aspect disgracieux, telles enfin que la récidive elle-même ne puisse qu'être moins gênante que la chélo'ide existante. Il y a dans ces conditions tout à gagner à une opération, et rien à perdre. Mais il faudra opérer avec grand soin, avec une asepsie rigoureuse, bien soigner ses sutures et obtenir enfin, si l'on veut mettre toutes les chances de son côté, une réunion immédiate parfaite.

En dehors de l'extirpation, toujours hasardeuse, on peut essayer d'autres moyens par lesquels, hormis certains cas particuliers répondant aux indications que je viens dénumérer, il faudra toujom-s commencer.

Les applications constantes et continues d'emplâtre de Vigo, continuées avec persévérance pendant des mois et des années, sont préconisées par beaucoup de dermatologistes. L'emplâtre doit être changé tous tes jours. On peut aussi essayer des emplâtres à la résorcine, à l'acide pyrogallique et surtout à l'acide chrysophanique à 1/20, 1/10, 1/5 et même à 1/2.

Les scarifications linéaires, suivant la méthode de Vidal, constituent un procédé un peu paradoxal puisqu'il crée, en somme, de multiples

Thaitk I'E r.Hmirt<iiE. I. — 49

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cicafricesciuipoinraienl bien, elles aussi, devenir le point de départ des nouvelles chéloïdes, mais qui a fait ses preuves et a donné des bons lésultats.

11 fait souvent disparaître les douleurs des chéloïdes (jui en présentent. Il diminue sensiblement leur volume mais les guérit bien rarement et Guyard, dans sa thèse, n'en relate qu'un cas. Les incisions quadrillées ou se coupant obliquement en stries parallèles doivent occuper toute l'épaisseur de la chéloïde. Elles seront d'autant plus éloignées les unes des autres que le relief de la tumeur sera plus épais. A mesuré que son épaisseur diminuera, on rapprochera les traits de scarification, qui finiront par n'être plus qu'à un millimètre l'un de l'autre. Dans linlervalle des séances, qui auront lieu tous les huit jours, on appliquera sur le mal un des emplâtres cités plus haut et le Vigo. de préférence. Besnier a remplacé ce procédé sanglant par les scarifications au galvanocautère qui ont une action plus énergique.

Brocq recommande beaucoup l'électrolyse. On enfonce dans la tumeur une aiguille galvanique où l'on fait passer un courant qui ne doit pas dépasser cinq milliampères. On n'interrompt celui-ci que lorsque l'aiguille s'est entourée d'une zone d'un blanc jaunâtre de 3 à 5 millimètres de rayon. Puis on fait une deuxième piqûre à côté et on recouvre ainsi la région malade de façon que les zones blanchâtres deviennent tangentes. On peut recommencer toutes les deux ou trois semaines.

Au dire de Brocq, c'est par la combinaison de ces dilïérenles méthodes qu'on obtient les meilleurs résultats. Il faut commencer par les scarifications en appliquant du Mgo dans lintervalle des séances, puis, au bout de (pielques semaines, on fei-a de l'électrolyse, tout en continuant le Vigo, pour revenir plus tard aux scarifications, et recommencer au besoin l'électrolyse, sans lassitude ni découragement.

Il existe, on le voit, de nombreux moyens d'action, les uns très longs et demandant, de la part du malade et du chirurgien, une patience extrême, les autres plus énergiques et plus rapides, mais tous infidèles, depuis l'emplâtre inoffensif jusqu'au moyen suprême, l'extirpation totale, suivie parfois de succès brillants, mais trop souvent aussi de désespérantes récidives.

6° FIBROMES DE LA PEAU. — MOLLUSCUM.

La peau voit se développer dans sa trame des fibromes dont les variétés anatomo-palhologiques et cliniques diirèrenl beaucoup les unes des autres. Le fibrome pur, fascicule, dur, fort rare d'ailleurs, nié même par Boudet, malgré l'autorité de Besnier, ne présente rien de particulier et sa texture, aussi bien que ses signes objectifs, se rapprochent tout h fait de ce qu'on observe dans les fibromes communs. Le fibrome mou, le molliiscum, pour employer le nom sous leqiud

KIliROMi:s I)H LA Vï.W. MOLLUSCUM. 771

il es! univcrsclU'inrnl coiiiui, pivscnic, ;ui conlraiiv, (N's purlicul,»rilrs lirs inlérossanlc^ (|iii fonl de lui mic nnV'clioii (|iii ur ivsscmhic à aucune auliv.

Aussi la conrusiou nrxisU'-l-dlo plus aujourdliui, el la «Iruomination (le molluseuni est s|)('cialemenl réservée au fibrome mou de la peau. Le molluseuni conlagiosum de Balemau, le nwllu.srum fonyoide dAliberl, le molluseuni (jranuleux et le mollusnim cholcslcvique de Bazin, le molluseuni l!/mj)hadeni(juc de .Michel, daulres encore, oui vu leiu- nom se transformer et le molluseuni lihreux j-cslc le seul qu'il soit désormais permis de dénommer ainsi.

Le fibrome mou se présente (railleurs, d'après Boudet, dont la thèse a sensililemenl éclairci la <|ueslioii, sous deux formes assez dissemblables: tantôt il esl généralise, en très s^rand nombre, perdu dans la peau, sessile et en général peu saillant, tantôt il est solilaire ou en l)elit nombi-e. souvent très volumineux, suspendu à la peau par un pédicule plus ou moins épais. C'est alors le molluseuni pendulum. le molluscum type, celui que j'aurai surtout à décrire.

Molhiscum solitaire. — L'origine histologique du molluscum pendulum est encore assez obscure. Il est certain qu'il naît des éléments conjonctifs du derme. .Mais on a voulu pousser plus loin encore cette localisation originelle et les uns le font venir des mailles profondes du derme tandis que les autres le font naître dans le corps papillaire ou dans le tissu conjonclif périfolliculaire.

Recklinghausen a été plus loin : il avance que le tissu conjonctif n'est point identique à lui-même, au moins dans sa disposition, suivant qu'il est autour des vaisseaux sanguins et lymphatiques, autour des glandes ou autour des nerfs. A chacune de ces manières d'être du tissu conjonctif pourrait correspondre une forme différente de fibrome et tandis que le molluscum généralisé serait un neuro-fibrome ou fibrome du névrilème, le molluscum pendulum, le molluscum solitaire serait un lymphangio-fibrome.

Quoi qu'il en soit, le molluscum solilaire est constitué par un stroma fibreux, mais à mai-Iles très larges, remplies de petites cellules rondes ou étoilées.

Au centre du pédicule se trouvent un ou plusieurs vaisseaux de volume appréciable et qui peuvent devenir, soit spontanément, soit au cours d'une intervention, la source de petites hémorragies.

La peau qui recouvre la tumeur est presque toujours trop abondante pour les tissus qu'elle est chargée d'envelopper. Aussi est-elle souvent tlasque, flétrie, ridée. Pressé entre les doigts, le molluscum s'écrase complètement, perd toute épaisseur, et les deux faces de l'enveloppe cutanée viennent parfois se toucher par leur partie profonde. C'est à peine si l'on sent, perdu dans l'intérieur de la tumeur, quelque nodule fibreux souvent très petit.

Dans quelques cas, on peut rencontrer des molluscuras à siroma

772 J.-L. FAURE. — APPAREIL TEGUMENTAIRE.

fibreux, beaucoup plu^ éj)ais. qui les reudeut résislauts et les empêchent de s"aplalir sous la pression des doigts ou, au contraire, moins denses, infiltrés dun liquide jaunâtre et albumineux et d'apparence presque myxomateuse. Enfin, surtout au scrotum et aux grandes lèvres, on v peut rencontrer des fibres musculaires en grand nombre, fibres dartoïques enchâssées dans la tumeur par le développement de Ihyperplasie conjonctive.

Le molluscum est parfois d"origine congénitale et se dévelop|)e souvent sur un naevus; la pluj)ai'l du temps il est acquis et il semble alors que le traumatisme, les Irotlemeuls aient ([uehpu' influence sur son développement.

Le molluscum solitaire a un aspect bien caractéristique. Il suffit d'en avoir vu un pour le reconnaître ensuite au premier coup d'œil. lisse ressemblent tous. C'est une tumeur arrondie, souvent aplatie et discoïdale. suspendue en un point quelconque de la peau par un pédicule court ou long, mince ou épais. La peau, souvent brunâtre, violacée, flétrie, ridée, sans consistance, est. au contraire, quelquefois lisse et tendue, légèrement bosselée par le contenu de la tumeur, ponctuée en divers endroits par les orifices élargis et dilatés des glandes sébacées.

Lemolluscumpédiculé est prescpie toujours inii({ue. Onen rencontre cependant parfois plusieurs : il siège de préférence à la face, aux paupières, puis sur la i)oitrine et le dos, enfin et surtout aux grandes lèvres. Son volume est très variable. En général petit, gros comme un grain de chènevis. un petit pois, une noisette, il peut devenir gros comme un reuf. comme uiu> orange et acquérir parfois des proportions énormes, tomber de la clavicule au pubis comme sur un malade de Chassaignac et ])eser jusipi'à 16 kilogrammes comme sur un malade de \'irchoA\ . J'ai vu moi-même, dans le service de mon maître ^'erneuil, un molluscum de la grande lèvre, gros comme un œuf et qui, suspentlu à un long et mince pédicule, descendait au niveau du tiers inférieur de la cuisse.

Certains molluscums. assez rarement observés, d'ailleurs, oui un pédicule relativement mince, mais excessivement large. C'est un véritable repli cutané qui peut descendre fort bas, de la nuque au sacrum et à l'épigastre, ainsi (pie l'a vu rsélaton,et de l'oreille jusqu'à terre, sur une longueur de l",.")*), comme chez le malade observé par J. Bell.

L'évolution du molluscum pendulum est très lente, sonindolenceest absolue et il ne gène guère que par la ditïormité qu'il entraîne. Quelquefois, cependant, son siège particulier le rend tout à fait insupportable et l'on comprend combien peut être gênant un molluscum de la paupière, de la grande lèvre ou de la fesse.

D'ailleurs ces tumeurs mal placées sont exposées à des complications qui n'atleigneni point les autres: les frottements incessants,

i'iHKo.Mi:s \)\i LA i'i-:ai;. — .molli sci.m. 773

les pressions, les chocs pciiNciil jimener des exrorialioiis, des phénomènes inllanimaloii-es cl inènie des héniorrai»ies j^raves, «-omnie celles (pi'a observées .Marl'an.

Enfin, si la déi>;énescence sar<-()nialense dn niollnscnni t^sl prohlénialiipie. inaliifré les observations de Lay^ran^e et Durel, «le Wagner. île Malassez, il est cerlain (pidii a |hi le voir évolner en épiihélionia, el les observations de ('hainbard, de Lerelail. son! probantes.

Malijré ces faits «>xceplionnels, le pronostic en est, en somme, d une <^\trènie bénij^iiilé.

M0II118C11111 g-éiicralîsé. — Les tniueurs sont i<-i en grand noml)re. siégeant un peu partout, très rarement à la paume des mains et à la plante des pieds. Leurs <limensions vai'ient de celle dune lèle «l'épingle à celle dune noix, (piehiuet'ois même davantage, mais on ne leur voit giu''re atteindre le volume parfois énorme des moUuscums solitaires. Les tumeurs sont arrondies, peu saillantes, mais le deviennent de plus en plus à mesure que leur volume augmente. Elles tendent ainsi à se pédiculiser pour arriver même, dans quelques cas, surtout sous l'intUience de certaines conditions physiologiques, puberté ou g;rossesse, à prendre l'aspect typique du fibrome solitaire. 11 y a donc entre les deux variétés de molluscums des formes de transition innombral)Ies qui, malgré l'opinion de Recklinghausen. rendent tout à fait fictive la séparation qu'on a coutume d'admettre entre ces deux ordres de tumeurs.

Les tumeurs les plus petites sont la plupart du temps invisibles; quelquefois, il est vrai, on les devine à la couleur de la peau, qui, à leur niveau, peut être rosée et couverte de fines arborisations vasculaires, mais la plupart du temps c'est avec le doigt qu'on les sent sous la jieau dans laquelle elles semblent comme noyées.

Elles sont toujours molles, quelquefois tendues et comme gonflées, ([uelquefois, au contraire, vides et Hascjues, donnant, dit Bazin, la sensation d'un grain de raisin dont on a exprimé le contenu. Il reste cependant quelque chose de leur stroma, puisqu'en pinçant avec les doigts le pli vide et mou que forment ces tumeurs, on sent dans la profondeur \hi petit lobule central, irrégulier ou arrondi.

.J'ai dit plus haut comment ces tumeurs pouvaient arriver à prendre tous les caractères extérieurs du molluscum solitaire. Mais il en est rarement ainsi. Souvent elles restent stationnaires ou n'ont qu'une évolution très lente; parfois même elles disparaissent, ainsi ([ue Michel et tout récemment Payne en ont rapporté des exemples.

Des causes qui leur donnent naissance on ne sait rien, si ce n'est que ces tumeurs paraissent être congénitales et bien que, dans certains cas, elles puissent se confondre absolument avec le fibrome solitaire, il est possible, comme la avancé Hecklinghausen. ([uelles aient quelques rapports avec les troncs nerveux de la i)eau. |)uisqu"on a vu à leur niveau des troubles de la sensibilité, en particulier des placjues

774 J.-L. FAURE. - APPAREIL ÏKGUMENÏAIRE.

(raneslli»'-sic on 'h- vi\c< <l«'-niniiii("aisoiis. dapivs rolisorvalion de

Hanlach.

Le pvonoslir n'en o<l pas moins iVwnr <;raii(le hiMiigiiilt-, moins bénin cependant que celui du mollusc\im jjendulum. car si lesUimeurs i^énéralisées sont moins gênantes et moins volumineuses, si on ny observe guère dulct-rations et de dégénérescences malignes, leur multiplicité même les rend rebelles au traitement qui triomphe si facilement du molluscum solitaire.

Traitement. — T'.c traitement est l)ien sinii)lc. Il nv en a <[uun : roxiirpalion.

.Jadis on employait beaucoup la ligature, surtout avec les lumeurs à pédicule très mince. Le fil. en étreignani ce ])é(benle. provocpiait un sphacèle rapide de la tumeur qui ne tardait pas à tomber.

Aujourd'hui, -.uitoiil chez les malades par trop craintifs et (jui refuseraient absolument le bistouri, on peut encore, pour les tumeurs de petit volume y avoir recours. Un fil de soie solide élreindra dun nœud très serré le pédicule du molluscum. le plus près possible de son point dimplanlation cutanée. Mais on aura soin de recouvrir le fout dun pansement sec ou humide, afin d'éviter les inoculations f|ui pourraient se produire au niveau du point ulcéré.

En dehors de ces cas et pour tous les molluscums ayant atteint un certain volume, c'est au bistouri qu'on aura recours Souvent, il est vrai, en tirant sur le pédicule, on le sectionne à sa base dun coup de ciseaux. Tle procédé très expéditif a l'inconvénient de faire une plaie arrondie, superficielle, taillée souvent tout entière dans l'épaisseur du derme, sans lèvres qu'on puisse atVronter et d'autant plus difficile à réunir qu'il y a souvent au centre, même dans les tumeurs de petit volume, une artériole difficile à pincer, à lier ou à comprimer dans la suture. Aussi vaut-il mieux employer le bistouri, qui sera d'ailleurs seul de mise dès que le pédicule sera un peu large. L'aneslhésie locale par les injections intradermiques de coca'ine suffit parfaitement. Ce pédicule sera cerné par deux incisions coui'bes se réunissant à leurs extrémités et traversant la peau dans toute son épaisseur. La tumeur enlevée avec son pédicule entier et la peau sur laquelle il sinq)laute. les lèvres de la plaie seront réiniies par quelques points au crin de Florence, ou mieux encore au catgut, afin de permettre la guérison sous un seul pansement, sans qu'il y ait besoin d'enlever les fils. On obtiendra ainsi une petite cicatrice linéaire et souvent à peine visible.

7» Tl'MEURS DIVERSES DE LA PEAl.

Des diverses tumeurs de la peau, et l'on y peut trouver encore le mijome. la dégénérescence colloïde, le xanlhome. le lymphangiome et le Ujmphadénome, le névrome, je ne dirai rien. Les unes, comme le

SAIUIOMATOSI". Cl TAM:i:. 775

niyoïuc, l;i (l(''ti(''iirr('sc('iirc colloïde, soiil des riiiMosil(''s palliolo^itjucs sans niiciin iiilrrrl cliiiiiiuc ou llM''ia|>(Milii|ii(' ; les inili'cs, comme le xanllidme, sonl dos all'eclions (|Mi ninléressenl i^iière (|iie le dennalolo^isle ; les aulres enliii. Iym|diani4"i(unes el 1\ lupliadéiiomes, iiévromes, ele., ont élé assez loiliiiieiiH'Ml décriies au chapitre des lumeui's.

Jo uc veux ici |)arler, et lnièNcuieni , ([ue des sai'conics e( des angiomes, qui. I)ieu (|u'('>l udi(''s dans Ions leui's délails |)ar Pierre I)ell»el. préseideni ce|)endanl dans leurs localisalions culanées des parliculai'iU's (•lini(pu's el llu'M-a|>euli((ues véi'ilahlenienl inléressantes.

A. Sarcomatosc enfance. — Le sarconn* de la peau i>résonle une évolution bien spéciale, el ipii ne ressemble en rien, au moins dans certaines de ses fornu^s. à ce (pTon est habitué à rencontrer dans ces sortes de tumeurs. Je ue |>aile |>as ici, bien enlendu.dii sarcome cutané secondaire, consécutir à cpielque tumeur viscérale, cpii ne présente rien de ])articulier.

Je veux parler du sarcome généralisé naissant dans la peau, de cette forme si étrange décrite par Kaposi en 1870 et particulièrement bien étudiée par Perrin 1 1 . Onant au sarcome mélaniijue qui est, lui aussi, une tumeur à point de départ pres({ue exclusivement cutané, je résumerai brièvement son histoire.

Dans la forme la plus commune, celle qui correspond au type décrit par Kaposi, on voit se développer, presque toujours chez des hommes, et de ({uaranle à soixante ans, un certain nombre de tumeurs qui, naissant aux mains et aux pieds, s'étendent graduellement vers la racine des membres et peuvent se répandre à peu près partout. Ces tumeurs, en nombre très variable, depuis trente et quarante à mille et davantage, forment de petits noyaux intra ou hypodermiques, qui échappent souvent à la vue, mais que le doigt peut percevoir. Leur volume varie de celui d'un grain de mil à celui d'un pois, d'une noisette au maximum. La peau, souvent daspect normal, au début, ne tarde pas à se colorer légèrement, puis, à mesure que la tumeur accentue sa saillie, à prendre une teinte foncée, variant du bleu au brun rougeâtre, parfois même au violet, presque au noir.

Ces tumeurs, les unes hypodermiques, les autres intradermiques peuvent évoluer de ditîérente façon : quelques-unes, fait absolument paradoxal, s'il s'agit là de vi'ais sarcomes, peuvent disparaître, laissant à leur place une tache noirâtre, pendant que de nouvelles tumeurs naissent plus ou moins loin. Rarement on les voit saillir an point de se pédiculiser, fjuelquefois enfin, mais le fait est exceptionnel, elles s'ulcèrent et se gangrènent.

Souvent d'ailleurs la généralisation viscérale vient compliquer le mal : mais il n'en est pas toujours ainsi et l'afTection peut rester

(1) Pr.i'.Ri.N, T)e la sarconialose ciilanoo. Th. Paris. 18SG.

776 J. L. FAURE. - APPARl'lL TÉGUMENTAIRE.

localisée à lappareil légiiinonlaire. Elle n'en osl pas moins orave pour cela cl tous les cas (m'on a pu suivre se sont lerniinés par la mori, après vme période variable dinappéleiK-e, de fièvre et de dépérissement général.

Diagnostic. — Le diai<noslic de cet le atVeclion est délicat, même pour les dermalologistes exercés. (Vest surtout avec le mi/cosis fon- (joïde qu'il est facile de la confondre.

D'ailleurs celte dernière alïeclion n'est rien moins (|ue bien établie <'t il n'esl guère de (pu^stion (jui, \)\w> (pie celle-ci, demande à être dé])roussaillée.

Il semble^ é\i(lcnl (pic le nom de mycosis i'ongoïde couvre encore aujourd'hui un certain nombre d'aflections dinerenles. Le mycosis I'ongoïde vrai, dans le([uel les liuueurs rouges, hémisphéi'iques, facilement ulcérées ne se montrent qu'après une période eczématiforme et lichéno'ide, est très probablement uiu' maladie infectieuse due au microl)e décrit en 1885 par Rindtleisch et Auspitz. Le mycosis fongo'ide à tumeurs d'emblée, étudié par Vidal et Brocq, semble se rapprocher du sarcome, ou du lymphosarcome, si Ton en croit l'analomie pathologitpie, qui montre ces tumeurs formées de tissu réticulé mélangé d'éléments sarcomateux, 11 y aurait enfin une troisième forme beaucoup plus généralisée, dans lafjuelle le malade est d'un rouge bistre de la tète aux pieds, et que Kaposi, avec d'autres auteurs, considère comme une lymphadénie cutanée.

Si ces divisions sont légitimes, le mycosis fongo'ide vrai, mycosis infectieux, serait facile à distinguer du sarcome qui n'est pas, comme lui, précédé d'unc^ période eczématiforme. Quant au mycosis fongo'ide à tumeurs d'emblée, peut-être n'y aurait-il pas lieu de chercher les caractères différentiels d'avec le sarcome, s'il n'est, en réalité, qu'une forme de sarcomatose. Perrin, d'ailleurs, en fait du sarcome cutané à foi'me pseudo-mycosique. Une des seules différences cliniques réside <lans la plus facile ulcération des tumeurs. J'ai diten effet, plus haut, <[ue dans le sarcome l'ulcération était rare. Dans ce pseudo-mycosis, elle est, au contraire, fréquente.

Au reste tout est étrange dans l'histoire de ces affections mal connues et dans les(|uelles l'anatomie ])alhologi(pie est loin d'avoir dit son dernier mot. J'ai dit plus haut, au cours de ma rapide description, (pie certaines de ces tumeurs soi-disant sarcomateuses pouvaient disparaître spontanément. Est-ce là l'évolution ordinaire des sarcomes? Oui donc a jamais vu se fondre et disparaître une tumeur sarcomateuse? Pourquoi, dans la sarcomatose cutanée, assisterait-on à ce |)hénomène qu'on ne voit nulle part ailleurs? Autant d'inconnues et même d'invraisemblances (jui doivent nous tenir en garde conti-e ces divisions et ces classifications de maladies qu'on ne range en nullité ])armi les sarcomes que parce qu'on ne sait où les mettre.

Traitement. — Les traitements employés ont tous été impuissants :

SAHCO.MATOSK CUTANKK. 777

I ars(Miic seul a (lomiô ou juini domicr ([uchiiics hoiis ivsiillals, soil à l'inlrriciir. snil sous la foruic (linjcclioiis li\ pndcruiiciucs «le licjucui' <lo FoNvler. T(tus les deux joursou eu iujcclc (jujilrc i^oullcs, rlcndues «l'uno r^alc (|uaulil('* <r('au. Puis, peu î\ |)(mu on auiiinculc la dose jiis(|u'à injocicr (lUolidicnniMnonl dix poulies, ««tnirnx' davanlago.

Hohoul a fait dis|)araîli"(' un ccrlaiu nonihrc de ces luincurson injoclanl dans leur inlôriciu- un peu de nii|ililol canipluv. Les ulcérations résultant dos nécrobiosos prov()(pu''os par ces injections sont onsuile pansées avec la même substance.

Lorsque les ulcérations existeront, spontanées ou provo(piées, il faudra, en tous cas, les recouvrir de sid)stances antiseptiques.

II ne saurait être ici question (Faucune intervention sanglante et cette sarcomatose cutanée n'intéresserait en rien le chirurgien si certaines formes localisées n'étaient justiciables d'un traitement plus séi'ieux.

Il y a en el'l'el des sdj-comes locali.sc.s primilifs de la peau. Ils semblent, (mix aussi, alVectionner les exirémilés et se développent volontiers sur ({uelque point prédisposé, Aieille j)laqMe d'eczéma et surtout nîBvus excorié.

Ils peuvent rester fort longtenqjs sans saccroitre dune façon sensible, mais ils peuvent aussi se généraliser, soit aux viscères, soit au reste du tégument, ce qui est rare. Cette terminaison redoutable et fatalement mortelle a été parfois consécutive à une intervention incomplète ou maladroite. Aussi, si l'on croit devoir toucher à un sarcome de cette nature, faudra-t-il prendre toutes ses précautions pour enlever largement et complètement le mal, d'un seid l)loc, en le cernant au loin dincisions curvilignes, sans le blesser ni le morceler, sous peine de voir se produire, probal)lement sous rintluence d'inoculations morbides, les accidents funestes d'une généralisation rapide et irrémédiable.

Cela est vrai aussi pour les sarcomes mêlaniques, qui, débutant par une petite tumeur souvent grosse à peine comme une lentille, peu saillante, foncée, presque noire, lisse et dure, indolente, parfois couverte de poils et pareille à un nsevus, peut rester très longtemps stalionnaire, puis s'aggraver tout à coup et se généraliser, soit par voie lymphatique en gagnant d'abord les ganglions les plus proches, soit par voie sanguine en envahissant l'économie tout entière au hasard des méandres du torrent sanguin.

Mais la généralisation atTecle une prédilection nuu-quée pour la peau, où l'on peut voir naître de nouvelles tumeurs mélaniques de diamètre variable et, chose étrange, parfois symétri(pies. Quelquesunes peuvent disparaître pendant qu'on voit s'en former d'autres. Mais lorsque la maladie en est là, comme dans le type de Kaposi, la mort survient fatalement.

778 J. L. FAURE. - APPAREIL TÉGUMENTAIRK.

Dautro part riiilcrvt'iition fst plus grave encore ici que pour le«; sarcomes non mélaniques isol»'s. Les exemples ne se comptent plus où une intervention sanglante pour une tumeur mclaniqne de volume très restreint et restée pendant longtemps slationnaire. a «Mé prcsfpic immédiatement suivie d'accidents de généralisation.

Il faut donc, jusqu'au dernier moment, sabstenir de toute inter- \ention dans les tumeurs mélaniques qui restent sans changement. \'ouloir lenlever. c'est courir au-devant d'une aggravation trop fréquente. Mais il faut les surveiller, et les surveiller de près. L'extirpation, en effet, peut être suivie de guérison définitive, à condition quelle soit faite et bien faite avant l'envahissement des régions éloignées. On surveillera donc de très près l'évolution delà tumeur, et au moindre signe suspect d'extension, au moindre changement en mal. on se hâtera de pratiquer une très large extirpation, qui, pour hasardeuse qu'elle soit, aura pour elle quelques chances de succès, alors que labstentirm ne lai-^-^era que des chances de mort.

B. Xsevî conoréuitaux. — Les nœvi congénitaux, nsevi mnterni. qu'on appelle aussi taches ou signes de naissance, envies, et de bien d'autres noms encore, doivent être subdivisés en deux catégories absolument distinctes : les nêeri vasculaires et les nsevi pigmentaires. affections fort dilTérentes et qui n'ont rie commun que leur congénitalité, parfois leur aspect extérieiu' et les théories enfanlinci; é.jiafaudées sur leur origine par l'imagination populaire.

X.Evi VASciLvujEs. — Ce sont des angiomes cutanés, et qui j)euvenl. comme tels, se présenter sous deux formes bien iiifTéienles : les taches et les tumeurs.

Les taches, de forme et de grandeur intiniiuenl vanables. ne forment aucun relief sensible sur la peau. Elles siègent presque toujours à la face. De dimensions quelquel((is minimes, elles peuvent arriver à recouvrir une grande partie du visage qu'elles marbrent de la façon la plus irrégulière et la plus capricieuse. Leur couleur varie du rouge clair au violet foncé. La nuance lie de vin. que I on rencontre le plus communément, leur a donné son nom. Leurs contours, extrêmement irrégidiers. sinueux, quelquefois nettement arrêtés comme de.s découpures géographiques, sont au contraire souvent vagues, indécis et la tache se fond insensiblement avec la peau voisinr. au sein de laquelle viennent mourir de nombreux capillaires dilatés, qu'on peut parfois voir à l'œil nu.

L'évolution de ces taches est des plus variables. Ouelquefois elles disparaissent spontanément sans laisser de traces. Le plus souvent, surtout lorscpi'il s'agit de grandes taches lie de vin à contours arrêtés, elles persistent indéfiniment sans présenter aucune modification. Quelquefois enfin, et c'est surtout le cas des petites taches peu foncées, formées de vaisseaux microscopiques, mais encore visibles, rayonnant d un centre plu- vji-culaire encore, elles peuvent s'accentuer et

-N.KVI CONGÉNITAUX. 779

s'agj^ravcr au poiiil de domicr naissaiirc ;'i de vrrilaMrs Iiiiimmii-s cirsoïdt's.

l.Vi^ tumeurs dilloiciil des lacdics en ce (IuCIIcn toni sur la |»caM un relief plus ou moins saillaul. Il csl vi-ai de dire «juc certaines taches lie de vin constituent des types de transition et sacconipagnenl d'une telle hypertrophie vascnlaire quelles font saillie sur les tissus environnants et peuvent, à ce titre. (Mre considérées comme des nani hypertro|)hi<[ues, comme de véritables tumeurs.

Mais les tumeurs les plus ordinaires n'ont en général ni l'étendue ni l'aspect des taches décrites plus haut. Elles sont beaucoup plus petites, grosses à peine parfois comme un tète d'épingle, d'un rouge vif ou d'une nuance tirant sur le violet ou même sur le noir.

Leur volume, leur forme plus ou moins bosselée, leur aspect souvent chagriné les a fait comparer à des fruits mûrs, cerises, framboises, et il n'en fallait pas davantage pour faire remonter leur origine à la vieille croyance populaire aux envies maternelles. En général sessiles, parfois presque pédiculées, elles sont molles et dépressibles comme tous les angiomes qui se vident de sang lorsqu'on vient à les comprimer, pour se remplir à nouveau et se gonfler dès que la pression cesse.

Je n'insisterai pas davantage sur l'étude clinique de ces nœvi. dont les caractères généraux et lanatomie pathologique ont déjà été décrits avec les angiomes.

Je serai bref aussi sur leur trailement, déjà étudié avec soin.

Il est beaucoup de na^vi pour lesquels le traitement doit être nid. Un grand nombre disparaissent spontanément au bout d'un certain temps, d'autres sont cachés en des points où leur présence ne gène en rien ceux qui les portent. A la face où les nsevi. qu'il s'agisse de simples taches ou de tumeurs hypertrophiques, sont souvent fort désagréables, l'étendue de la lésion peut créer une contre-indication véritable et les petites taches pâles ne sont pas plus disgracieuses que les cicatrices blanches destinées à les remplacer.

Lorsque, par raison esthétique ou par crainte du développement ultérieur d'un anévrysme cirsoïde, on sera décidé à faire disparaître un naevus, les moyens sont nombreux entre lesquels on pourra choisir.

S'il s'agit d'un nouveau-né, on pourra essayer de la vaccination. i\v procédé, qui consiste tout simplement à pratiquer une ou plusieurs inoculations vaccinales au centre ou sur la périphérie de la tumeur, n'est évidemment applicable c[u'aux na'vi très superficiels et très peu étendus, aux taches de faible diamètre. Mais la vaccination ne réussit pas toujours à détruire la tumeur et la cicatrice qu'elle laisse après elle, et qu'il est impossilde de diriger, est souvent fort disgracieuse. Aussi, à côté de ses partisans, a-t-elle de nombreux adversaires et Quenu lui préfère de beaucoup la i)lupart des autres procédés.

780 J.-L. FAURE. — APPAREIL TÉGLMENTAIRK.

Lesiuevi puiKliformcs. li\ jtcilrophicjuos o\i non.scroni volatilisrs avec la fine pointe du Ihcrmo ou du galvanocautère, «lélruils par un attouchement pi iid(nlavecunegoulteletted'acidenitrique,chromique, sulfurique. ou de quelque autre acide fort. Ceux-ci sont plus faciles à manier que les causti(iues solides, pâte de Vienne ou autres, et doivent leur être préférés. L'électrolyse donne aussi de très bons résultats et a cet avantage qu'elle peut être employée dans les taches H les tumeurs dun diamètre plus étendu. La manière de procéder ne <lilTère en rien de celle qui a été décrite à propos du traitement des angiomes, dans une autre partie de ce volume. .le n y reviendrai donc pas et je rappellerai seulement que. ])our ces petits angiomes très bénins et très superficiels, il suffit, en général, dun courant de faible intensité, 8 à 10 milliampères, par exemple.

Les scarifications qui se pratiquent comme partout ailleurs, soit avec un bistouri, soit avec le scarificateur de Vidal, ont été préconisées par un certain nombre de chirurgiens. Elles agissent, comme toujours, en déterminant au niveau de chaque trait sanglant une légère bande de tissu inodulaire, dont la réunion avec les bandes voisines finit par transformer la tache vasculaire entière en une zone cicatricielle homogène.

Dans les taches très étendues, lacupuncture avec la très fine pointe <hi galvanocautère ou du Paquelin, et mieux encore Télectrolyse, sont les meilleurs moyens auxquels on pourra avoir recours, car je n'insiste ])as sur les procédés de tatouage qui ont été parfois essayés dans le but <Je masquer la couleur de la tache par l'introduction sous la peau de substances dune coloration déterminée et en particulier d'un mélange <le vermillon et de blanc de céruse.

.Je n"ai encore rien dit du moyen véritablement chirurgical. Vextirjtation. C'est évidemment, dans un grand nombre de cas, le plus simple, le plus rapide et celui qui laisse après lui les cicatrices les moins étendues. Malheureusement il n'est applicable que dans un nombre de cas assez restreint. On ne peut guère l'employer que dans les nsevi hypertrophiques. dans les tumeurs circonscrites et de minime étendue, et les taches un peu grandes n'en sont point justiciables.

Bien que les risques d'hémorragie soient aujourd'hui absolument nuls, les procédés décrits plus haut sont souvent plus commodes chez les tout jeunes entants. .Mais lorsqu'on se trouvera dans des conditions favorables, en face de tumeurs saillantes, localisées, de faibles dimensions, qu'elles soient à la face ou ailleurs, c'est à Textirpation au Ijistouri qu'il faudra avoir recours, comme à la plus sûre, la plus innocente et la plus rapide de toutes les méthodes, comme à celle qui <lonne les résultats les meiltevu's et laisse après elle les cicatrices les plus invisibles.

N/Evi pioMENTAiRES. — Commc lesna^vi vasculaires, les na^vi pigmentaires constituent soit de simples taches, soit de véritables tumeurs.

-\.i:VI CO.NWJ'.MIAl \. 781

Les lâches se l-CIlcoiil iciil |i;iil()iil. de [.n-riTriicc ;'i |;i l'iicc, iiii cou. sur le dos (les uiaius, ;iu\ IVsscs, rie. |)c noiiiluv cl «le «Ijuicusious I rr>. variables, tic loruics livs diverses, leur couleur \arie du jaune au noir eu passaul |);tr loules les uuanres inlerniédiaires. Leur siu-faee csl lisse el unie ou au coulraire rui>iieiise. cliai^rince el sonveni rccouverlede poils presque toujours lon^s. soyeux el <lc couleur claire, à l'inverse (les poils noirs el rudes qui liérisseni en t;ciiéial les ua'\i li\|.er- Iropliitpies.

Ceux-ci consi il ueni de vérilaldespeliles /;///R>f//-.v, saillantes el noires, souvent rui^ueuses el mamelonnées, couverles de i)oils lonj^s el rudes disposés parfois en longues houppes Irisées. Leur diamètre est en général minime. Elles sont lai-^-es au |>lus comme des lenlilles, mais quelquefois elles peuvent accpiérir des dimensions plus fortes et former des |)laqiu's étendues. Jarj^es de plusieurs centimètres, poilues, souvent nudti|)liées. répandues sur tout le corps, et j'ai vu, pour ma part, une « femme panthère » qui s'exhibait dans les foires et dont le corps entier était couvert de piaipu-s saillantes noires, irréi^ulièrement découpées, recouvertes de poils, séparées par des grands intervalles de peau saine et dont quelques-unes atteignaient les dimensions dune pièce de cincj francs et même de la ]>aume de la main. Mais c'est là un cas tout à fait exceptionnel et j)res(pie toujours il s'agit d'une de ces petites tumeurs, de ces signes, de (-0=: grains de heaiilé bien connus de tout le monde.

L'évolution de ces ntevi est des plus simples el presque toujours ils persistent indéfiniment sans subir aucune modification. Mais dans (pu'l([ues cas on a pu les voir envahis par la graisse el fornuM'de vérital)les lij)omes intradermi({ues assez volumineux, en consliluant ainsi les na'i'i lijjomalodes (pi'ont étudiés Walther, Laboulbène, Larcher. Il est moins rare de voir ces tumeurs dégénérer d'une façon l)eaucoup j)lus grave, et le plus petit ntev us pigmenlaire peut devenir l'origine d'un sarcome mélanique mortel.

Aussi faudra-t-il les surveiller, surtout au point de vue de cette complication possible, et au moindre signe suspect d'aggravation les enlever largement.

Le Iraifement des n;evi pigmentaires est l)eaucoiq) |ilus sinqtie <pic celui des mevi vasculaires.

Pour les taches on intervient bien rarement, la cicatrice cpii fait suite à l'intervention étant presque toujours aussi disgracieuse (\iic la tache elle-nu-'uie. Si cependant, pour des raisons diverses, dont la première et la plus importante est la co(pu'tterie féminine, on jugeait bon d'intervenir, c'est à la cautérisation |)ar les acides qu'il faudrait s'adresser de préférence, ou bien encore aux cautérisations i)ar le thermo ou le galvanocaulère. Si la tache était de très minime étendue, l'excision au bistouri, qui ne laisse après elle ([u'une mince cicatrice linéaire, serait la méthode de choix.

782 J.-L. FAURE. — Al'1'ARl-ir. TÉGl MENTAIRE.

Pour les poliles luaicurs pigiiieiiluires, on peut aussi avoir recours aux caustiques chimiques ou au fer rouge. Mais c'est encore le bistoui'i (pii donne les résnllats les meilleurs el les plus ra|)i(l('s.

Dans la plupart des cas, à moins d'aggravation menaçante, on n'interviendra d'ailleurs pas, les malades, qui en majorité sont des femmes, aimant presipie toujours infiniment mieux conserver leur grain de beauté, que le voir enlever par le chirui'gien.

m. — LÉSIONS DES APPAREILS GLAMJlLAlUES ANNEXÉS A LA PEAU

Je ne dirai rien des tumeurs proprement dites des appareils glandulaires annexés à la peau. L'histoire de ces tmneurs a été faite dans un précédent chapitre, et il est inutile dv revenir. .Je passerai donc sous silence les adénomes sébacés et les adénomes sudovipares, et je me garderai de discuter la question de savoir si ces derniers, comme le professe Verneuil, peuvent évoluer vers l'épithélioma et donner lieu à ces cancroïdes qui ont été décrits avec les lumevu's de la peau. Quelecancroïde cutané parte des cellules glandulaires ou des cellules de revêtement des papilles, les phénomènes cliniques n'en sont pas moins ceux qui ont été exposés ])lus haut. Je n'y reviendrai pas. Je décrirai seulement ici des lésions tout à fait spéciales aux appareils glandulaires de la peau : les kystes sébacés.

KYSTES SÉBACÉS

Il est aujourd'hui parfaitement établi que les kystes sébacés sont dus à raccumulalion dans une glande ohlilérée des produits de sa sécrétion. , Auatomie pathologique et pathogénie. — Lorsque le conduit excréteur d'une glande sébacée ou l'orifice du follicule pileux -auquel elle est le plus souvent annexée vient à s'oblitérer par un mécanisme quelconque, l'épithélium glandulaire n'en conserve pas moins son activité, la sécrétion continue et ses produits, ne pouvant s'écouler au dehors, <]istendent le follicule ou la glande elle-même dont les parois hypertrophiées servent d'enveloppe aux matières qui s'accumulent dans leur intérieur. Telle est, résumée en quelques mots, l'histoire pathogénique des kystes sébacés.

Celte théorie si simple explique admirablement tous les signes <:liniques et toutes les particularités de l'évolution de ces kystes. Lorsque les produits de sécrétion se déversent dans un follicule profond «jui traverse le derme dans toute son éj)aisseur, comme dans le cuir chevelu, on se trouve en présence de kystes logés dans le lissu cellulaire el reliés à la surface de la peau par un très mince pédicule. Oue l'accumvdation se fasse au contraire dans un follicule

KYSTES SI'.MACKS. 733

plus p.'lil on ihiiis la caNilr (le la oj.,,!,!,. cllc-iiiriiic (|iii ol loiijoiiis iiilra(l<M-mi(|ii('. cl le lvy<lc, lui aussi, scia sihic (laii< li-paissciir iiir-iii<' <lc la pcaii.

La |»ar(ii du kvslc. en i^cncral peu épaisse. \\'r^\ auiic eliose (nie la paroi dn rolli<-nle ou de la i^lande (piehpie peu livpci-lr(>plii«'-e el liansConnér pai- les alléialions paliioloi^iiines. La eoucJM; la plus exlernc est Coiinée de lissu conjoiiclir disposé en lames aplalies parla pression cxcenlricpie du conlenn du kyste. Kn dedans (!<• celle paroi eonjonelivc se trouve une couche dépitliéliuin |»a\ini(>iil<'ii\ slraliljé. Les cellules, disposées sur plusieurs ran^s, son! d'anlanl plus ajilalies ([u'elles se rapprochent davnnlat;e du centre de la cavité. Les plus centrales perdent hienlôt leurs uoyaux et subisseid la transformation ij;ranulo-^raisseuse. Elles se détachent des couches pluspériphéri(jues et viennenl sajouler aux cellules anléi-ieuremenl dé^^énérées et aux produits de s('M-rélion ])Our coulribuer avec eux à remplir la cavité kystique.

Quant au contenu du kyste, produit ultime <le la dégénéraliou de ses cellules soumises à des transformations diverses, il peut revêtir les aspects les plus variés. On y trouve des cellules épidermiques plus ou moins altérées, des graisses libres et souvent aussi de petits poils follets sécrétés par le follicule et qui se détachent au fur et à mesure de leur production. Suivant la proportion de ces divers éléments le contenu du kyste présente un aspect )nacrosco|>ique particulier. Mou et caséeux dans les cas les plus fréquents, lorsque des cellules épidermiques en assez grand nombre sont mélangées aux éléments graisseux, il peut devenir beaucoup plus dur lorsque les cellules existent presque seules, à l'exclusion de la graisse, ou au contraire très mou et même huileux quand les éléments gras l'emportent suiles éléments cellulaires. C'est à ces diverses formes qu'on donnait jadis les noms (ïathérome, de sléatome, de meliceris, de ki/ste huileux.

Enfin, dans quelques cas assez rares, on peut trouver dans l'intérieur du kyste des acides gras, de la cholestérine, ou au contraire observer une calcification véritable.

Symptomatologie. — Les kystes sébacés, qu'on appelle encore loupes, tannes, naissent sans raison apparente, sans doute à la suite <le l'oblitération accidentelle d'un orifice pilo-sébacé. Il est fort probable que, dans certains cas, la malpropreté ne serait pas sans influence sur leur développement, les orifices glandulaires d'une peau que ne touche jamais le savon, devant sans aucun doute s'obstruer plus facilement. C'est probablement la seule raison pour laquelle on en rencontrerait plus souvent chez les hommes que chez les femmes. De même les frottements continus, les irritations chroni(iues semblent , dans certains cas, avoir quelque influence sur leur apparition.

Ils siègent exclusivement dans les régions où se trouvent des follicules pilo-sébacés, ou môme des glandes sébacées isolées.

784 J.-L. FAURE. — APPAREIL TÉGUMENTAIRl' .

Le cuir chevelu, la l'ace, les épaules sont leur siège de prédilection. On en a signalé, il est vrai, à la paume de la main et à la plante des l)ieds. Mais ce sont là des interprétations erronées et nous verrons plus loin ce quil faut penser de ces pseudo-kystes sébacés, qui sont, en réalité, des kystes dermoïdes.

Parfois, surtout au cuir chevelu, ils paraissent siéger sous la peau, qui les recouvre sans y adhérer, ou en y adhérant tout au plus par un très mince pédicule. Parfois, au contraire, l'adhérence avec la peau est absolue et le kyste est inclus dans son épaisseur.

En général la tumeur est unique, mais bien souvent, surtout au cuir chevelu, on en compte plusieurs. Le volume en est très variable. Le plus souvent, lorsqu'on est appelé à les voir, elles sont déjà grosses comme une noisette. Elles peuvent atteindre le volume d'une noix, d'un œuf et, dans des cas exceptionnels, on en a vu d'énormes, grosses comme le poing, une tête de fœtus, une noix de coco.

Le miliiim, tumeur de tout petit volume, grosse à peine comme vui grain de millet, rarement davantage, blanche, sous-épidermique, e( le comédon ne sont en réalité que des kystes sébacés et ne méritent pas de description spéciale. Ce dernier, fréquent au visage, et surtout au pourtour de l'aile du- nez est formé par une petite saillie Ijlanchàfre portant en son centre un point noir. Celui-ci correspond à l'orilice folliculaire et laisse passer par pression latérale, un peu de matière grasse, effilée par son passage à travers l'orifice ressemblant à un petit ver à tète noire et contenant parfois le demndex, parasite qui se rencontre aussi dans les follicules sains.

En dehors de ces petits kystes un peu particuliers, les tumeurs sébacées sont arrondies, régulières, souvent presque sphériques, mobiles sous la peau, lorsqu'elles sont petites. En augmentant de volume elles la soulèvent et la lendenl au-dessus d'elles en l'amincissant quelque peu. Lorsque le j)lan sous-jacent est résistant, comme au cuir chevelu, la pression de la peau distendue suffit souvent, en revanche, à les aplatir et à les immobiliser.

Quelquefois le kyste fait corps avec le derme dans l'épaisseur duquel il est enfermé. C'est même, en dehors du cuir chevelu, le cas le plus fréquent. II ne saurait en être autrement, en effet, quand le kyste se développe dans l'intérieur d'un follicule intradermique. Dans ces conditions, il est peu saillant, aplati, mobile avec la peau, lorsqu'il est de petit volume. Mais lorsipu? son volume augmente, il peut se développer en profondeur et faire saillie dans le tissu cellulaire sous-cutané en acquérant vis-à-vis de la peau une indépendance relative. Mais, et c'est là un caractère absolument particulier au kyste sébacé, et d'une grande valeur au [joint de vue du diagnostic, cette indépendance n'est pas complète. Le kyste, mobile sur l'aponévrose, continue à adhérer à la face i)rofonde du derme par son pôle superficiel et lorsqu'on veut plisser la peau entre le pouce et l'index

KYSTES Sl-BACES. 785

(Ml la soulevant au niveau de la luiueur, rWc se refuse ;"i l'ahanilonuer et se déprime au poiul <|ui eorrespond au centre du kvste sébacé.

Dans les loupes du cuir chevelu, ce caiaclère p.Mii niîUKpicr. i)évelopj)ées dans la portion sous-culanée dnn lollicule pileux, elles n'adhèrent à la l'ace profonde de la peau <pie p;u- un mince pédicule <pii peut même se rompre en leur laissant une indépciidjuice complète dans la capsule qui les environne.

Souvent, au centre, on retrouve le point noir si frécpient sur les <'omédons. Si on ne le trouve guère au cuir chevelu, à la face il est ù peu près constant. Il correspond à rorifice élargi du follicide j)ilosébacé. Si l'on en croit Unna, ce point noir ne serait point dû à un amas de malpropreté venant de lextériéur et remplissant le goulot glandulaire, mais bien à des cellules épidermiques kéialinisées et pigmentées qui bouchent le canal excréteur.

Ouoi qu'il en soit, ce petit amas de matière noirâtre est absolument spécial au comédon et au kyste sébacé. C'est un caractère excellent, mais qui peut ne point exister ou disparaître momentanément lors- (pi'une pression latérale la chassé et a contraint la matière contenue dans le kyste à faire issue au dehors en forçant le passage et débouchant le canal excréteur.

Les kystes sébacés ne sont, pour ainsi dire, jamais douloureux. Aussi les malades attendent-ils souvent, pour s'en inquiéter, qu'ils aient atteint un volume considérable. A la face, au cuir chevelu, ils sont très gênants et très disgracieux, mais ils ne présentent aucune gravité.

Il ne faudrait cependant pas s'exagérer leur bénignité, car ils sont sujets à diverses complications dont quelques-unes ne sont pas rares. Us suppurent assez souvent. Une infection quelconque se fait à leur niveau, probablement par l'orifice cutané, et l'on sait d'ailleurs que Balzer et Poucet ont trouvé dans leur intérieur des microbes divers. Sous cette influence, l'intérieur du kyste s'enflahime, la suppuration s'établit et le kyste se transforme en un véritable abcès. La peau rougit, s'amincit, se perfore et le pus s'écoule au dehors. La guérison peut survenir à la suite de cet accident, mais le fait est rare. Il ne faut pas oublier que la paroi du kyste est une paroi épilhéliale vivante et végétante. Aussi, le plus souvent, la cicatrisation est-elle impossible et une fistule s'établit. Lorsque l'orifice se ferme, la tumeur se développe de nouveau et se retrouve telle à peu près qu'elle était avant l'accident.

Mais il est une autre com|)licalion plus grave, c'est la transformation de la loupe en épithélioma. Ce sont surtout de vieilles loupes fistuleuses qui sont atteintes de celle dégénérescence maligne. La couche épilhéliale de la paroi, sans cesse irritée, végète, prolifère, rompt sa barrière conjonctive, pousse des prolongements dans les tissus voisins et un cancro'ide se développe. Le fait est heureusement

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assez rare et lépilliélionut ainsi formé est despèce assez bénigne. Mais il n'en est pas moins vrai qne cest là nne complication qni assombrit quelqne peu le pronostic (railleurs extrêmement bénin du kyste sébacé.

Diagnostic. — l)ans limmense majorité des cas. le diaj^nostic des kvstes sébacés est des plus simples. Le point noir central, ladhérence du pôle superficiel à la peau, leur mollesse un peu spéciale permettront de les distinguer d'avec toutes les tumeurs intra et sous-cutanées, qui peuvent leur ressembler par quelque côté. Cependant, il est des cas où on peut le confondre avec un lipome, en g-énéral moins mou, plus élastique et souvent lobule, avec une gomme sypbiliti(|ue ou tuberculeuse ; mais il est alors beaucoup dautres signes locaux ou généraux, sur les(|uels je ne puis insister ici, qui permettront de se prononcer. On les a confondus également avec un sarcome souscutané adhérant à la peau. Certains kystes, en voie de suppuration, peuvent être pris pour des abcès vulgaires, et au cuir chevelu on aurait, paraît-il. pris des loupes pour des encéphalocèles ou des méningocèles.

Mais il est une aiïecliun dunl il est parfois inq)Ossible de les distinguer, même avec le secours de l'histologie. Je veux parler des kystes dermoïdes. La paroi peut être la même et le contenu identique. Aussi, en dehors des kystes dermoïdes qui apparaissent en des points bien déterminés, queue du sourcil, région sus-hyoïdienne, etc., le diagnostic sera-t-il souvent impossible. Dans certains cas, cependant, quand le kyste présente quelque adhérence profonde et surtout quelque adhérence osseuse, il est à peu près certain qu'il s'agit • l'un kyste dermoïde et non d'un kyste sébacé. 11 en est de même quand le kyste siège en une région dépourvue de follicules pileux ou de glandes sébacées, et il est infiniment probable que les kystes décrits à la paume des mains ou à la plante des pieds étaient de ces kystes dermoïdes d'origine traumatique produits par l'inclusion dans la profondeur des tissus de parcelles épidermiques qui viennent s'y grefïer et continuent à vivre en donnant naissance à un kyste.

Traitement. — 11 n'y en a ({u'un. l'extirpation au bistouri. L'emploi des caustiques, jadis en honneur, constitue un moyen détestable, irrégulier, infidèle, entraînant de longues suppurations et des cicatrices ditlbrmes. -^

L'extirpation est un procédé excellent, facile, innocent, rapide et qui, dans la plupart des cas, ne demande que l'anesthésie locale. Les piqûres intradermiques de cocaïne feront ici merveille.

11 faut, avant tout, bien savoir que tout kyste sébacé qu'on enlève, doit être enlevé en totalité. Aucune parcelle de la paroi kystique n(' doit rester dans la plaie sous peine de donner naissance à une fistule ou même à un nouveau kyste. On comprend combien la .simple ouverture du kv^if suivie du grattage de la paroi était défectueuse.

KYSTES SKBACf:S. 787

CV'tail im itrocrdr (loiiloiirciix ol avcu^'Ic, à la siiilc (IikjmcI om hiissait suhsisicr des laiiilicaiix do paroi ([iii avaicid ('M-Iiaj»|tr à la ciircllc cl dcvciiainil le ixtini de dt'|tail d'une noiivollo pi'olilV'ralioii épitlii'liale. La caulérisalioii, sous ce ra|)p()rl, valait mieux. Klle enlraînaii une loniiiie su|)purali()n. mais elle pouvait conduire à la «iiit'-rison.

Il faut donc exIii'jxM" la |)oclic joui eidière, el se i>arder. aidaul «pic possible, de louvrir. Sans parler du contenu (|ui vient souiller la plaie, une poche kysti(pie ouverte et déchirée peut laisser dans la j)laie des lambeaux (|ui vivront. Aussi faul-il, auhuil ipie possible, enlever la poche kysticpie sans louvrir. C'est là une o])éraliou j>arl"oi> assez délicate et (pii doit être conduite de façon tout à l'ail dilV<''reide. suivant qu'on se trouve en présence d'une lou])e mobile sous la peau, indépendante, encapsulée, comme il arrive souvent au cuir chevelu, ou. au contraire, d'un kyste intradernii(pie ou adhérant à la peau sur une certaine étendue, comme on les observe ordinairement dans les autres régions.

Dans le premier cas. l'opération est beaucoup })lus l'acili'. 11 va sans dire qu'on aura soin de raser les cheveux qui couvrent la région malade, s'il s'agit du cuir chevelu. Il suffît alors de faire sur le grand axe de la loupe ou dans la direction qui semble le plus favorable à la cicatrisation ultérieure, une incision qui intéresse la peau et la peau seule. Il faut couper avec précaution, car elle est amincie el facilement traversée. Un coup de bistouri un peu vif risquerait de crever la tumeur. La peau à peine incisée, on tombe sur la loupe, enfermée dans une sorte de capsule d'où il est très facile de lextraire. soit avec les doigts, soit avec une spatule mousse. Il ne reste plus qu'à fermer la cavité. La peau, souvent exubérante, sera, au besoin, légèrement excisée et quelques points de suture au crin de Florence viendront fermer la plaie. On aura soin de faire passer les fds dans la profondeur des tissus, de façon à ramener ces tissus vers la surface en supprimant ainsi, les fds une fois serrés, toute cavité où pourrait s'amasser un peu de sang. Le drainage est inutile.

Si le kyste adhère à la peau sur une certaine étendue, il faut encoïc l'extirper en totalité. xMais ici il ne faut pas songer à le disséquer du côté de la peau, dont il ne peut être séparé. En essayant cette dissection, non seulement on prolongerait de beaucoup l'opération, mais on crèverait infailliblement la poche kystique. Il faut enlever en même temps le kyste et la peau qui lui adhère, en cernant la tumeur par deux incisions courbes en dehors de la zone d'adhérence. La peau étant excisée, la partie profonde de la tumeur s'énuclée souvent d'elle-même. Mais parfois elle adhère un peu partout et il faut véritablement la sculpter au milieu des tissus. L'opération peut devenir alors fort délicate, surtout lorsque le kyste est quelque peu enflammé, et il est des cas, surtout à la face où il faut de toute nécessité respecter les nerfs, où on en est réduit, bien malgré soi, le

kyste s"élant crevé, à se contenter dun graltage ou dune cautérisation de sa paroi interne. Mais cette conduite doit être exceptionnelle et lorsqu'on a commencé à opérer un kyste, il faut faire son possible pour l'extirper en totalité. Si dans certaines régions, et, en particulier à la face, on jugeait l'opération laborieuse à cause du volume du kyste et de son adhérence aux parties voisines, on ferait sagement d'endormir au besoin le malade, de manière à pouvoir disséquer la tumeur avec tranquillité et sans risque de couper quelque fdet nerveux ou de blesser quelque organe qu'il faut respecter.