TUBERCULES SOUS-CUTANÉS DOULOUREUX

Le mot de tubercules sous-culanés douloureux, créé par W'ood <m 181'2, sert à désigner de petites tumeurs de nature très variable, siégeant sous la peau et qui provoquent des douleurs extraordinaires que n'expliquent guère ni leur volume, ni leur siège, ni leur constitution analomi([ue.

11 ne faut d'ailleurs attacher au mot tubercule aucune idée de spécificité. Certains auteurs ont proposé de rayer ce mot pour le remj)lacer par celui de tumeurs, plus général et en réalité plus exact, .le pense cependant, avec beaucoup d'autres, que le mot de tubercules sous-cutanés douloureux mérite d'être conservé d'abord parce ([uil est accepté de tous et parce que, dans une aflection qui ne doit son individualité qu'à ses caractères cliniques, le mot de tubercule, pris dans son sens littéral de tumeur petite et arrondie, a l'avantage de peindre infiniment mieux la maladie que le mot beaucoup plus vague et beaucoup plus général de tumeur.

Il ne s'agit point ici, je le répète, d'une espèce pathologique, mais bien d'un syndrome clinique assez net, assez constant pour mériter une <lescriplion particulière.

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Symptomatologie. — l.cs IhIumcuIcs sous-cnlanrs (loiilouiciix sont (les pelilcs Imncuis en i^viu'-ral arrondies, dures, nîohil<'ssous la peau ([iii leur adlirrc lan'iiu'ul. iiiohiirs aussi siii- l'aponrvrose doiil elles sont indépendantes.

On les renconire |)arl()ul, surloiil dans les régions périarlicidaires, assez souvent à la nianielle, mais dans linnnense majorité des eas elles siègent à la jand>e, au niveau de la i'ixrc interne du tibia. Le plus souvent la tumeur est unique, mais il n'est pas rare d'en rencontrer deux ou trois et davantage.

Au niveau de la tumeur, la peau a eonser\é son aspeel normal. Dans quelques cas, cependant, on peut voir un peu d'œdème, un peu de rougeur ou même une vague coloration l>leulée. due au développement anormal des éléments vasculaires de la j)eau.

Mais il est un symptôme qui domine tous les autres. Cest la douleur. Celle-ci apparaît parfois avant qu'il soit possible de sentir sous la peau la tumeur elle-même. En général, cependant, celle-ci précède d'assez longtemps l'apparition des soutTrances, qui peuvent naître sans cause apparente, spontanément ou à l'occasion de quelque traumatisme. Supportables en général au début, elles s'accroissent peu à peu et, lorsque la maladie est installée depuis quelque temps, elles j)euvent devenir intolérables. Dans certains cas elles atteignent du premier coup leur [)lus haut degré d'acuité.

Quand la maladie est confirmée la douleur survient presque toujours par accès : une pression, un frottement, le sinq:>le contact des habits, un changement de temps suffd à l'éveiller. Partant d'un point fixe elle s'étend au loin en irradiations douloureuses, parfois sans régularité aucune, parfois au contraire en suiAant le trajet d'un nerf toujours le môme, comme dans le cas bien connu et partout cité de Béclanl chez lequel les irradiations remontaient le long du saphène interne.

L'accès peut ne durer ([ue quelques minutes, comme il peut durer plusieurs heures ; les douleurs peuvent être supportables ou, au contraire, atteindre une intensité vraiment terrible qui arrache des cris aux malades les plus courageux et provoque parfois des syncopes.

Rien n'est plus irrégulier que l'apparition de ces accès de douleurs, mais, en général, espacés au début, ils se rapprochent de plus en plus. Ils éclatent sous l'influence des causes les plus légères, et, dans les cas graves, peuvent finir par créer un état douloureux presque continu. La situation des malades devient alors très pénible. Ils ne mangent ni ne dorment, perdent toute gaieté et peuvent finir par sombrer dans la plus noire mélancolie. On a vu des cas dans lesquels le tubercule douloureux était le point de départ d'un accès qui se terminait par une violente attaque épileptiforme.

Ces symptômes douloureux sont donc des plus variables quant à leur fréquence, à leur forme et à leur intensité, mais ils constituent pour ainsi dire toute l'affection. Celle-ci est donc une sorte de névralgie

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r.'bolle cl ix-niumcMilo survenani sous les causes les plus diverses, mais doul rexislcuce esl liée à la présence dune tumeur sous-culanée.

Le diagnostic de Taffection repose donc tout entier sur la décou- \ erte de cette tumeur. L'examen local le plus sommaire suffit presque toujours à déceler sa présence, et il ne faudra pas négliger de le Taire, puisque de la constatation de la tumeur sous-cutanée découlevonl immédiatement les indications d'une thérapeutique victoriense.

Le pronostic de ces tubercules douloureux, qui suffisent à rendre lexistence intolérable, serait fort grave si la guérison n'en était, heureusement, des plus faciles. Comme elle repose tout entière sur le diagnostic, on comprend de <iuelle importance sera l'exploration minutieuse de toute la région malade et particulièrement du point précis d'où partent les soulïVances les plus vives.

Anatomie pathologique et étiologie. — La douleur n'étant qu'un symptôme, il ne faut pas s'étonner qu'elle puisse être provoquée par des tumeurs delà nature la plus diverse. Les tubercules sous-cutanés <louloureux appartiennent en effet aux types histologiques les plus variés et il n'est guère de tumeur sous-cutanée qui n'ait fourni sa part de j)hénomènes douloureux. Tout a été vu. Le fibrome est, il est vrai, le plus fréquent, mais après lui le niyxome, le lipome, le fîbrochondrome, le névrome, le myome, le sarcome, les angiomes et les kystes sébacés eux-mêmes. Longtenqjs on avait cru à la nature exclusivement névromateuse des tubercules douloureux. Houel, Virchow, Labbé et Legros en avaient domié des exemples. Mais, dej)uis, de très nombreux examens histologiques sont venus montrer que le névrome était en réalité relativement rare.

Si ces tumeurs diverses ont pour caractère commun la douleur, c'est évidemment parce qu'elles afï'ectent avec les nerfs des rapports analogues, sinon identiques. On a cherché dans cette voie et Camper, Descot, Swan ont vu des connexions indéniables entre les tumeurs et les nerfs. .Mais beaucoup d'autres auteurs les ont vainement recherchées. Aussi presque tous se sont-ils rangés à l'opinion de Paul Broca, (jui rapporte l'origine des douleurs non pas aux connexions intimes (pie les tumeurs peuvent avoir avec les fdels nerveux sous-cutanés, mais bien à l'irritabilité extrême des sujets qui les portent. C'est le malade, dit-il, qui est irritable, et non |)as sa tumeur.

Il me semlde que celte opinion, eu égard sans doute à la grande autorité de l'homme qui l'a émise, a été acceptée un peu trop bénévolement, et il ne suffît pas qu'une tumeur se développe sur un terrain névropathique pour qu'on voie immédiatement apparaître les douleurs • lui caractérisent les tubercules sous-cutanés. Que les névropathes soulïrent plus souvent que les autres et qu'ils soùfTrcnt davantage, cela me paraît évident. Mais il est non moins évident que les névropathes les ])lus renforcés eux-mêmes ne sauraient souffrir sans une irrilation ]>réalable de leur système nerveux central ou périphérique,

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<'l, (hms le cas |>arliciili('r «|ui nous occupe, il csl impossihic de coinpreudre lapparilion de douleurs de celle iiileiisil»'', même chez des prédisjiosés, sans la parlicipalion pinson uioin^ dirccle (rim (ild norveux cpielcoiupie.

Chaudelux il). »iui a conslalé plusieurs fois des rappoils éli'oils enire des lubercules sous-culanéset dos (ilels nei-veux cl qui, dans un cas, a même rencontré un luborcule englohaul un cor|)uscule de Paccini, pense ([ue si nombre (railleurs n'ont |)as pu I rou ver ces rapports c'esl parce qu'ils ont l'ail >\i'< |>réparations rlét'ectueu^^es. « La douleur, dit-il, est toujours sous la d(''|>endance de la compression (Tun filcl nervouxpar les portions centrales ou périphéri([ues de la tumeur... Si la douleur devait ètreatiribuéeàla subjectivité des malades, comment ])oiirrait-il se l'aire ([uun même individu fût, porteur de plusieurs tumeurs sous-cutanées de volume à peu près semblable, dont l'une serait douloureuse et les autres ne le seraient pas... Tue douleur analoi<;-ue, celle de la carie dentaire, par exemple, peut êlreév<Mllée brus- <pu'mentpar le contact d'une parcelle alimentaire. Elle persistera tant (pie le corps étranp^er sera en contact avec la pulpe, mais cessera bi-usquement dès qu'il aura été enlevé. La subjectivité n'a rien à voir ici. Il est évident que le corps étranger agit dans ce cas comme irritant mécanicjue des extrémités nerveuses 11 en est de même de

l'ostéite névralgique dont les douleurs atroces cessent dès qu'une trépanation a décomprimé les filets nerveux étranglés (2 j. »

Je pense qu'il n'est pas possible de concevoir autrement la pathogénie de ces douleurs. Si l'état névropathique du malade a une grande importance, ce sont les connexions de la tumeur avec des filets nerveux qui jouent le iY)le )irépondérant.

Cette opiniort cadre d'ailleurs parfaitement avec les faits clini({ues. Si les tubercules sous-cutanés douloureux sont presque toujours des tumeurs dures, c'est parce (]ue les tumeurs molles, innombrables sous la peau, et rarement douloureuses, ne sauraient comprimer les filets nerveux voisins avec la même violence. Si c'est surtout à la jambe, sur la face interne du til)ia, qu'on les observe, c'est parce que le plan osseux sous-jacent constitue un excellent point d'appui pour toutes les compressions, et ([ue cette tumeur, qui est tlouloureuse dans cette région, ne le serait pas dans une autre où le nerf voisin pourrait fuir devant tous les chocs. Si enfin ces phénomènes douloureux ne se montrent guère qu'avec les tumeurs sous-cutanées, c'est tout simplement parce que, sous la peau, le réseau des filets nerveux est d'une incomparable richesse et que les tumeurs y sont pour ainsi dire noyées dans une véritable nappe sensitive, alors que ce réseau est, au contraire, d'une rare pauvreté dans la profondeur des tissus, où les tu-

(1 . Chanhem x, Recherches histologiqucs sur les tubercules sous-cutanés douloureux [Arch. dephysiol., 1882, p. (339-681). ^2) Ibid., p. 070.

meurs ne sonl j:;uère clouloiireuses que lorsqu'elles se Irouvent direclenient en coniaclavec quelque gros tronc nerveux.

Je pense donc que Ton peut dire, en manière de conclusion, que les douleurs si particulières qui accompagnent certaines tumeurs souscutanées sont dues à la compression ou à liiMitation par ces tumeurs des filets nerveux voisins, mais n'apparaissent guère que chez les sujets irritables, névropathes et'prédisposés.

On ne s'étonnera donc pas de rencontrer les luheicules sous-cutanés douloureux surtout chez les iemmes, dans la proportion de "23 contre 5 hommes, d'après la slalisticjuedePaget. La ménopause et la grossesse favoriseraient si-ng-ulièrement l'apparition des accès névralgiques.

Traitement. — Le ti-ailemenl chirurgical est d'une efficacité si souveraine qu'on se gardera de perdre son temps à essayer d'inutiles médications internes. Tous les narcotiques, tous les antinévralgiques ne servent à rien, ou à peu près. Ils peuvent bien momentanément calmer, sinon supprimer la douleur, mais ils n'inlluent pas sur sa cause et ne sauraient prévenir son retour.

Il n'y a qu'un traitement, rextirpatioiiau bistoiu'i. Elle est toujours des plus faciles, des plus Iténignes el des plus efficaces. Une petite incision cutanée conduira sur la tumeur qui sera rapidement extirpée. Puis la plaie sera réunie cl ne laissera après elle qu'une insignifiante cicatrice.

Les douleurs, après l'opération, disparaissent complètement el c'est là un li'èsl)eau résultai thérapeuti(pie obtenu à bien pende frais.