ÉLÉPHANTIASIS

Le nom peint la maladie, mais ne la définit pas.

L'éléphantiasis est une affection ]>rovoquée par l' introduction dana l'organisme et spécialement dans le système lijmphatique, d'un helminthe particulier, la filaire du sang, et caractérisée par l'énorme augmentation de volume des régions intéressées.

Cette définition étiologique ne donne évidemment aucune idée de

J.-L. FAURE. — APPAREIL TEGUMEXTAIRE.

la maladie, mais olle évite bien des r(3nfusions. Lénorme gonnemenl lies tissus et, en particulier, des jambes, qui a lait donner son nom à la maladie et l'œdème lymphatique dur et résistant (pii en est le prin- <-ipal caractère anatomo-pathologique, sont communs à bien des états morbides. C'est un symptôme qui accompagne souvent les troubles nutritifs, circulatoires ou infectieux des membres inférieurs. Les ulcères variqueux, les eczémas chroniques, les lymphangites à répétition s'accompagnent, eux aussi, à la suite d'oblitérations vei-

Fii,'. 62.

Embryons de lilaire circulaiil dans le san^- de riiuninie d'après Lewis). Grossis 400 fois.

neuseset surtout lymphatiques consécutives à des infections, d'œdème dur et de gonllements monstrueux qui présentent tous les caractères objectifs de léléphantiasis.

Mais, comme le dit Auguste Broca, ce sont là des états éléphantiasiqiies, ce ne sont pasdesc/e/j/îa/î/Zos/set ce nom doit être aujourd'hui ^exclusivement réservé à la maladie que provoque, dans certaines contrées, l'introduction dans les lymphatiques de la filaire de Wucherer.

C'est, à proprement parler, le véritable éléphanfiasis des Arabes, bien qu'on ait certainement décrit sous ce nom desalTections éléphantiasiques d'origine diverse. Quant à Véléphantiasis des Grecs, il n'en saurait être ici question : c'est la lèpre. Le némalode qui cause tout le malest la filaire de Wucherer. On ne connaît que la femelle, longue de sixcentimètres environ, mince comme un cheveu. Elle se tient dans les vaisseaux lymj^haliques en amont des ganglions qu'elle ne peut traverser. Les endjryons qui en naissent et qui ont 300 ade longueur sur 8 à 10 jx d'épaisseur peuvent, eux, franchir les ganglions et se trouvent en grand noml)re dans la lymphe et dans le sang.

l-LÉPIIANTIASIS. 795

Lhisldin- de relie lilaiir est (l(>s |.liis inh'icssaiilcs. ( Test (Jllo \Vuclicrcr (|iii l.i tlrcou viil , m ISlid, ;'i lialiia, <l;iiis les miii«>s chylouscs • riiii (''IrpluinliasicuMV Celle (jécoinei-le Inl ((.nlinné par Crovaux (lui la Irowva de iioiiveaiiàla (iiiadeloiipe, en JS70. Depuis, un 1res «Tan d nombre dauleuislOnl de nouveau reiieonlive e| parmi eux Ch. Kobin, ilans des urines ehyleuses envoyées de La Uénnion.

La lilaire adulte lui trouvé par Haneroll, en lH7t), dans un abcès lymphatiipie (hi liras, l-^lle a été retrouvée j)lusieurs l'ois depuis, en particulier par Manson, cpii a eu le mérite délurider son mode de développement et de suivre ses étranges métamorphoses.

Comme tant d'autres helminthes, la fdaire du sani^ne peut parvenir à son complet déveloj)i)ement cpTen passant successivement dans plusieurs organismes.

Si les embryons versés dans le sang par la tilaire nière ne changent pas de milieu, ils sont incapables de se développer, et, tcVt ou tard, tinissent j)ar mourir. Mais, et c'est là un phénomène tout à fait étrange, pendant le jour tous ces embryons restent cachés dans le sang des régions profondes, et c est seulement aux heures de la nuit (piils se répandent dans les vaisseaux superficiels.

Cest là que vient les chercher l'hôte intermédiaire dans le cor|)s du((uel ils vont poursuivre leur développement. C'est la femelle du mousticpie qui, en venant piquer ses victimes, précisément pendant la nuit, absorbe leur sang, et avec lui quelques-uns de ces embryons microscopiques, qui, dans leurnouvelledemeure, grandissentjusqu'au point de mesurer un millimètre. Le moustique va pondre ensuite sur le bord de ((uelque flaque d'eau, puis il meurt. Les embryons sont alors mis en liberté. La plupart, il est vrai, sont morts, mais ceux qui persistent continuent à s'accroître et lorsqu'ils viennent, par un hasard quelconque, à s'introduire dans un organisme humain, ils acquièrent leur entier développement et parviennent à l'état adulte. Logées dans les lymphali(jues, les femelles pondent à leur tour etlesembryons, traversant les ganglions, gagnent le sang où la plupart finissent par mourir alors que quelques-uns, pompés avec le sang qu'absorbent les mousti([ues, vont dans le corps de ces derniers continuer le cycle de leur étrange évolution.

Le mode de pénétration dans le corps de l'homme est. encore discuté. Sont-ils absorbés avec l'eau des boissons pour traverser ensuite l'intestin et se répandre dans le sang? Pénètrent-ils, au contraire, directement à travers la peau, ou à la faveur de quelque plaie microscopique? La localisation aux membres inférieurset aux organes génitaux semble plaider en faveur de cette hypothèse. Presque tous les malades atteints marchent, en effet, les pieds nus et peuvent se contaminer, et l'on sait que l'eau qui sert aux ablutions intimes que le Koran prescrit à tout l)on musulman est, en général, d'une propreté fort douteuse. Cependant la plupart des auteurs admettent, sans que

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le l'ail soil démonliv, (}iie la pénéti'aliou se lait au niveau «lu lube digeslil", lenilirvou élanl al>sorbé avec Teau qui sert de boisson.

C'est un point sur lecjuel je reviendrai plus longuement à propos de latilaire de Médine, sur le mode d'invasion de laquelle plane encore l'incertitude.

Ces curieuses notions ôlent toul intérêt aux causes innombrables qu'on s'évertuait jadis à découvrir pour expliquer la genèse el la répartition géographique de l'éléphantiasis.

Comme toutes les maladies dont la cavise est subordonnée à la pénétration dans le corps dun animal ([uelconque, on ne pourra guère l'observer que dans certaines contrées, dans certains climats dont s'accommode particulièrement l'animal en <iuestion. C'est ainsi qu'il est à peu près circonscrit aux pays qui longent léquateur, du 30^ degré de latitude Nord environ, au 35" degré de latitude vSud. On \c trouve dans l'Inde, à Ceylan, en Indo-Chine et au Japon, dans la plupart des archipels océaniens, à part l'Australie, la Nouvelle-Zélande et la Tasmanie ; on le trouve en Egypte, au Brésil, aux Antilles, aux BaVbades, etc. Mais, dans tous ces pays, ce n'est que dans les parties basses, humides et marécageuses qu'il est donné de l'observer. L'évolution en partie aquatique de la fdaire explique tout naturellement cette particularité.

Le sexe est inditVérent, mais la race a une importance et les nègres, les créoles, les habitants des pays chauds, sont beaucoup plus souvent atteints que les Européens qui habitent les mêmes pays.

D'ailleurs, lorsipie ceux-ci sont atteints, ils ne le sont qu'au bout d'un temps assez long, parfois même de plusieurs années. Faut-il admettre qu'ils ont employé ce laps de temps à adapter leur système lymj)hatique à la cultiuv de la fdaire, ou bien faut-il penser au contraire que, même lorsque l'invasion fdarienne s'est faite très rapidement, la constitution des lésions éléphantiasiques demande un temps fort long?

II est difficile de trancher la question. Il semble cependant que c'est cette seconde hypothèse qui a le plus de chance d'être vraie. Les enfants, en efîet, malgré quelques faits exceptionnels, ne sont guère atteints d'éléphant iasis que Aers l'Age de sept ou huit ans. Il est cependant évident que les causes d'inoculation ne leur ont pas manqué jusque-là. Il est donc fort probable que cette immunité relative des jeunes enfants tient tout simplement à ce que les lésions ne se traduisent extérieurement (pi'au bout d'un certain nombre d'années.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'éléphantiasis consistent essentiellement en lui œdème lymphatique, dû à l'obstruction plus ou moins complète des canaux blancs et des ganglions qui leur sont annexés.

Le tissu cellulaire sous-cutané est distendu par une énorme quantité de-li(pu<le. Les cloisons celluleuses de rhypoderme,sous l'influenco

KLKI'IIAATIASIS. 797

(rirrilalions mccssjmics, iuioiiiciilciil en iioiiil.ic, en rpaissour cl en résislanco cl il se lail sous le dcnnc un vrrilablc l'ciili-ap' (|iii se continue (railleurs lirs souvent sans lii«u(> <le déniarcatiou avec le (Icinic l)roiuvineul dil. Celui-ci est fortement épaissi, large en nioyciuie de t(» à t.") millimètres, traversé de lvm|)hali(iues dilatés (|ni souvent lorment à la coupe des cavités j)ai'lailcment visildes. Fins les lésions avancent cnAge, plus le feutrai-e conjonctif saccenlue, si hien (pfon liuil l)icnt(M par se trouver ou présence dune épaisse couche lardacée englobant à la l'ois le derme, riiypoderme et l'aponévrose, ou ménu' le périoste, s'il s'agit d'un endroit on l'os est superficiel, comme à la lace interne du tihia, par exemple. Cette couche lardacée, d'une densité souvent très grande, Manche, d'aspect fibroïde, laissant écouler à la coupe une (piantité considérable de la sérosité (pii Tiidillre, peut accpiérir une épaisseur de plusieui's centimètres.

Au-dessous les muscles sont souvent décolorés, atrophiés, ramollis, grisâtres, adhérents à l'aponévrose, eu pleine dégénérescence graisseuse.

Suivant l'importance de l'hyperplasie fdjreuse, l'éléphanliasis peut d'ailleurs revêtir la l'orme dure ou la l'orme molle.

Superficiellement, la couche papillaire du derme peut être atteinte (l'une hypertrophie démesurée, et donner lieu à de véritables végétations, à des villosités plus ou moins longues et bien visibles à la surface de la peau.

L'épiderme lui-même enfin est souvent épaissi, écailleux. corné; dans d'autres cas, au contraire, il est ramolli et comme macéré.

Les vaisseaux plongés dans les tissus sont gravement altérés. Les artères sont épaissies, élargies, sinueuses; les veines souvent vari- (|ueuses, é})aissies également, béantes à la coupe, sont parfois enflammées, oblitérées, avec toutes les lésions de la phlébite chronique.

Les vaisseaux lymphatiques sont, bien entendu, les plus touchés. Énormément distendus au-dessus de l'obstacle, ils peuvent, par endroits, former de véritables lacs ramifiés où s'accumule la sérosité qui ne peut suivre son cours normal. Le calibre des vaisseaux augmentant, leurs parois s'amincissent. Mais parfois, surtout sous l'intluence <le poussées inflammatoires, les parois enflammées s'épaississent, au contraire, et il y a de véritables varices lymphatiques. Les ganglions sont engorgés et parfois énormes. 11 n'est pas jusqu'aux nerfs eux-mêmes qui ne soient altérés. Leur névîilème prolifère abondamment, d'où des nouures plus ou moins irrégulières et parfois de véritaldes phénomènes de névrite avec allération des tubes nerveux.

Bien entendu toutes les inflammations, toutes les infections peuvent venir aggraver ce tableau. A la suite des lymphangites, des adénites, des phlébites, qui leur succèdent, on peut assister à des phénomènes d'abondante diapédèse. D'innombrables globules blancs

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peuvent s'infiltrer djuis l'épaisseur des tissus lardacés et iornier autour des vaisseaux de véritables manchons de cellules embryonnaires.

Il y a en somme des phénomènes de dermile plus ou moins intense.

Enfin, dans les vaisseaux lymphatiques, parfois dans le sang, on trouve, en plus ou moins grand nombre, les embryons de la filaire. qui, en obstruant les vaisseaux, déterminent tous ces désordres.

J'ai dit plus haut qu'il était fort rare de trouver lanimal adulte, et (ju'un heureux hasard peut seul le faire rencontrer.

L'obstruction par les embryons peut être plus ou moins conqiléte; elle dépend de leur volume, et surtout de leur nombre. Ouand elle est encore imparfaite, les embryons versés dans le réseau lymphatique par la filaire mère peuvent traverser les ganglions et se répandre dans le sang, en empruntant la voie du canal thoracicpie. On les y trouve alors parfois en abondance. Mais lorsque les mêmes embryons ou leurs cadavres, s'accuniulaut dans les ganglions, les ont obstrués complètement, leur passage dans le sang devient impossible, et c'est ce qui fait que, dans certains éléphantiasis formidables, le sang j)eul être complètement stérile.

Ailleurs les embryons ou les filaires adultes pcu\('nt lonqire ou perforer les vaisseaux lymphatiques. Il en résulte des lymphorragies souvent abondantes, et, dans certains cas, lorsque la rupture se fait au niveau du rein, il peut y avoir communication entre les lymphatiques et les tubes urinifères par de véritables pertuis qui permettent au sang ou à la lymphe de se mélanger à l'urine, d'où ces hématuries et ces urines chyleuses si curieuses sur lesquelles j'aurai l'occasion de revenir plus loin.

Symptomatologie. — Avant que léléphantiasis ne soit constitué il y a presque toujoui's, au début, des accidents fébriles qui y conduisent peu à peu. Souvent même le début est tout à fait brusque. A la suite dune fatigue, d'une contusion, parfois sans raison apparente, souvent après quelques prodromes, sensation de pesanteur, de chaleur, de tiraillements, éclate tout à coup un frisson subit. Une fièvre intense se déclare, aussi bruscjuement que dans certains accès de fièvres palustres. Le thermomètre peut montera 40° et tous les signes généraux d'une infection aiguë, céphalalgie, troubles gastro-intestinaux, étal saburral, font leur apparition.

Puis les phénomènes locaux entrent en scène ou s'accentuent et l'on assiste au développement d'une lyuqihangite intense avec un gonflement souvent énorme, une peau tendue, luisante, dont l'aspect rappelle souvent celui d'un érysipèle.

Les troncs enflammés se sentent sous la peau et les ganglions infectés augmentent rapidement de volume.

Cet accès violent d'infection lymphangitique dure de trente à cinquante heures et se termine en général au milieu de sueurs abondantes.

i;f,i:i'HA.\TIASIS. 799

Les phénonuMics locaux se calmciil aii^>i. la |•()ll^(•ll|• -.VlVjicr. puis legonnemenl <liiiiinut'. mais disparaît raremcnl loiil à lait.

Au bout (II' «pieliiue temps, un mois au |)lus. nouvelle poussée à peu près semblable qui s'apaise, elle aussi, mais laisse denière ell.un gonllemenl plus considérable. Puis de nouvelles crises survieimnil . plus ou moins nombreuses, plus ou moins intenses, au cours desquelles rempiUemenl saccenlue. et la lésion devient cbroniipie.

Lï'léphantiasisest constitué, dabonl relativement peu volumineux, mais augmentant sans cesse. C'est lui maintenant qui constitue la maladie principale, et les poussées lynq)hangili((ues aiguës qui foui de temps en temps leur apparition ne sont jjIus ((u'un phénomène accessoire. A mesure qu'on s'éloigne du début de lanectioii. elles deviennent, d'ailleurs, de plus en plus rares.

Telle est l'évolution banale. Mais il y a, à cette règle, de nombreuses exceptions. Parfois les accidents peuvent présenter une gravité insolite. On voit survenir des accidents plilegmoneux. des plaques de gangrène, on voit même mourir le malade, emporté par une véritable lymphangite pernicieuse . Mais ces faits sont rares, et plus souvent, au contraire, on observe des formes atténuées du mal et Duchassaing a décrit la forme apyrétique dans laquelle la maladie s'installe sournoisement, sans poussées aiguës, sans fièvre, et presque sans phénomènes locaux. Un peu de gêne dans la région malade, une douleur vague du coté du memljre atteint et des ganglions lymphatiques, correspondants, et c'est tout : sans autres symptômes l'œdème apparaît, puis s'accuse de plus en plus, soit par augmentation graduelle, soit par poussées plus ou moins brusques.

Voilà la maladie constituée, voyons maintenant sous quel aspect elle se présente.

Celui-ci varie beaucoup suivant la| région envahie, et il est de toute évidence que l'éiéphanliasis de la mamelle ne ressemble guère à celui du pied. 11 y a cependant des caractères communs, qui se retrouvent dans tous les cas ou à peu près et qui n'ont rien à voir avec les dispositions anatomiques de la région malade. Ces caractères dépendent exclusivement de la forme et de la nature histologique des lésions.

Le premier et le plus important, c'est l'augmentation de volume. La région malade est énorme, distendue, avec des sillons souvent profonds, surtout au niveau des jointures et dans tous les points où la peau présente des adhérences plus, ou moins intimes avec les parties sous-jacentes.

Ce gonflement présente tous les caractères de l'œdème dur. Il ne garde pas l'empreinte du doigt, si ce n'est dans les premiers temps : il est résistant, élastique, mais dune consistance assez variable, parfois presque ligneux, quelquefois, au contraire, dépressible et gélatiniforme.

La peau n'a |)oint changé de couleur; elle est blanche, unie, lisse

€t la distension la rend luisante. C/est Velephanliasin ylabi-a de Mrehow. Quelquefois cependant la coloration passe au rouge, au brun, au noirâtre, elephantiasis ruhra. fuscu, nigvitans. Renaui pense que ces formes lisses correspondent en pro|»re à réléplianti;isis fdarien. Mais Brassac affirme qu"il n'en est pas toujours ainsi et que Téléphantiasis des tropiques présente souvent des pajiilles, des villosités très développées, des hyperthrophies épidermiques, parfois même des bourgeons saignants, comme les elephantiasis qui, dans nos pavs, succèdent à des infections chroni([ues. (Vest à ces formes que Virchow a donné ces noms de papilUu-is seii verriicosa. tiibevosa seii nodosa, etc. Mais, ainsi qu'Auguste Broca le fail remarquer, il est fort probable que tous les elephantiasis des pays chauds ne sont pas dus à la filaire, et que les descriptions que Ion donne de certains d'entre eux s'appliquent à des maladies tout à fait ditlerentes, analogues à celles que l'on observe dans nos pays.

Quoi qu'il en soit, au bout d'un certain temps l'aspect général se modifie ; la peau, de lisse qu'elle était au début, devient rugueuse, souvent écailleuse, irrégulière, avec des sillons et des boursouflures.

Bientôt, surtout chez les sujets peu soigneux et malpropres, qui constituent d'ailleurs dans ces climats plus encore qu'en France, l'immense majorité des malades, surviennent des érosions, de légères plaies qui peuvent rapidement guérir, mais qui, plus souvent, s'enflamment, s'élargissent, se creusent et peuvent se transformer en ulcères véritables et rebelles d'où suintent des liquides repoussants. Les lymphangites, les phlegmons, les abcès sont alors des plus fréquents et sur ces membres mal nourris et mal soignés, toutes les complications peuvent mordre et évoluer à loisir.

En même temps apparaissent des troubles nerveux et trophiques de toutes sortes; la sensibilité est émoussée, les poils deviennent durs et cassants, la peau se pigmente et présente des colorations brunâtres rayées de lignes d'un blanc mat.

Les ganglions correspondants sont en général très hy})ertroi)hiés et souvent sensibles, mais les accidents y sont rares, les suppurations exceptionnelles.

L'éléphantiasis siège presque toujours dans le membre inférieur.

Sur 100 cas, 95 se développent dans la moitié inférieure du corps, et en particulier aux jambes, dans un dixième des cas environ, ce sont les organes génitaux externes qui sont atteints. Au-dessus de la ceinture, il n'y a guère que la mamelle et les membres supérieurs ([ui soient quelquefois envahis. Encore la proportion varie-t-elle avec les pays et en Egypte, par exemple, les organes génitaux sont presque aussi souvent malades que les jambes.

En dehors des caractères généraux décrits il y a un instant, l'éléphantiasis présente, suivant la région à laquelle il s'attaque, des

IIUM'HANTIASIS. 801

i-arach'ivs Irop |Kuliculiors pour (m'il \w. soil pas nrccssaifc de 1(5 cU''crire séparômenl dans ses diversos manilVslalions.

KlôphaiiHasis <lrs niriiibros iiif'érÛMirs. — C'csl ici rélcplianliasis classlipit', lypiiiiK-, celui (jui a doMiK- son nom à la maladie, d"a|)ivs la comparaison si nalurelle entre le mend)re (h'-foruir el le |)ied délé|)liaid. l.e membre, — el il esl presipu* lonjonrs seul, la bilaléralilé des lésions élanl rare, — le mend)re esl auf^nienlé de volume, parfois énoiiue, el Ton en a vu ayani |)rès d'un mèlre de circonlerence. Mais ce i>()nllemenl u'esl |>as iTt^ulier. Prescpie toujours le pied esl moins ^ros que rexlrémilé inléricure de la jambe. Lorsque le malade j)orle des souliers ceux-ci s'opposent, par la compression (piils déleiniinenl, à rau<>inenlalion de volume, et le pied dune dimension pres([ue normale se trouve sui'monlé d'un énorme bourrelet ([ui retombe sur lui el le recouvre parfois presque en entier. La plante du pied ne change guère, même (piand le j)ied est atteint.

Plus près du genou les dimensions sont moins fortes, de sorte que la jambe a la forme d'un cône à base inférieure, d'une sorte de i)ain de sucre. La surface esl irrégulière, mamelonnée, creusée de plis el de sillons suintants. Les orteils sont tuméfiés, serrés les uns contre les autres, aplatis latéralement par la jiression (ju'ils exercent entre eux, et souvent recouverts de végétations j^apillaires. La cuisse, elle aussi, esl tuméfiée el les ganglions de l'aine, souvent énormes, peuvent être sentis facilement sous la peau, ou môme constituer des saillies nettement visibles.

Les articulations, el en particulier la tibio-larsienne, sont également malades. Leurs mouvements se limitent. Ils font même quelquefois totalement défaut el il peut y avoir ankylose vraie par soudure des extrémités osseuses. Plus souvent l'ankylose esl seulement apparente el due à l'absence de souplesse des parties molles avoisinant la jointure.

Malgré celte infirmité, la plupart des malades ne souffrent en aucune façon; ils se plaignent seulement d'une sensation de gène, d'une simple pesanteur qui ne les empêche pas de vaquer à leurs occupations el même de se livrer à des travaux pénibles.

Éléphantiasis des org-anes g-énîtaux. — En Egypte celle forme esl extrêmement fréquente et se rencontre presque aussi souvent que l'éléphanliasis de la jambe.

Elle débute par des poussées lymphangiliques plus ou moins sérieuses, suivies de rémissions ; puis le scrotum, car c'est lui qui est le plus souvent atteint, marbré de plaques rouges qui disparaissent plus lard, augmente de volume, pendant que les ganglions inguinaux s'engorgent. Peu à peu les lésions s'accentuent, des ulcérations se font par où s'écoule souvent en grande quantité un liquide séreux, parfois même d'aspect laiteux, el la peau sans cesse irritée devient mamc-

Tu.\ITÉ DE CHIRURGIE. I- ^t

802 J.-L. FAURE. — APPAREIL TEGUMENTAIRE.

lonnée, niiçuonse ol. se rouvre de poliles ulcérations, la plupart cacliéos sous (les croules.

L'aspect général varie beaucoup selon que la verge participe ou non à la maladie. Le prépuce, même chez les musulmans circoncis peut devenir énorme, plus gros que le poing, à l'exclusion de tous les autres organes. La verge est aussi assez fréquemment envahie. Elle peut devenir monstrueuse, grosse comme la cuisse et longue de près <run mètre, avec des sillons, des boursouflures, des irrégularités de toutes sortes.

Mais le plus souvent le scrotum est seul envahi. Il acquiert parfois 4les proportions véritablement fantastiques, et on en a vu tombant de près d'un mètre avec une circonférence de 1",75 à 2 mètres. Sa forme est pyramidale, à base inférieure, à sommet tronqué s'altachant au pubis. Lorsque la verge ne participe pas à l'hypertrophie éléphanliasique, elle est perdue dans cette masse qui la déborde de toutes parts; à sa place se trouve une dépression, un véritable ombilic par où s'écoule l'urine dont le passage irrite la peau et détermine des ulcérations, des lymphangites locales, des sécrétions purulentes et souvent fétides (Tig. CtS).

Les testicules sont noyés dans cette masse et la [)lupart du temps impossibles à distinguer. Ils sont rarement atrophiés, mais la vaginale <'st en général pleine de liquide, et parfois de liquide à apparence chyleuse. Dans quelques cas rares et bien étudiés par Le Dentu, l'éléphantiasis du testicule et l'hydrocèle chyleuse peuvent exister sans participation du scrotiuu ou avec des lésions minimes de ce dernier. Cette énorme tuméfaction du scrotum, qu'on a vu peser jusqu'à 80kilogi-ammes, n'est pas douloureuse, en dehors des démangeaisons produites })ar les idcéralions nombreuses qui le recouvrent; mais elle constitue une infirmité véritable. Non seulement le coït est la plupart du temps impossible, mais la marche elle-même peut devenir très difficile et le moindre travail très pénible. Cependant il est des malades que l'éléphanliasis le plus monstrueux n'arrête pas, et Brassac raconte l'histoire d'un nègre qui, lorsqu'il était fatigué, suspendait son travail pour se reposer en s'asseyant sur son scrotum.

Chez la femme, les lésions éléphantiasiques sont moinsbicn connues, on raison des mœurs des musulmans qui interdisent tout examen de cette nature. Elles ressemblent beaucoup aux lésions qu'on rencontre <!hez l'homme. Quelquefois ce sont les petites lèvres, le clitoris et son |)répuce qui sont envahis, peuvent prendre des dimensions considérables, et font saillie hors de la vulve. Mais le plus souvent ce sont les grandes lèvres, homologues du scrotum de l'homme, qui deviennent énormes, monstrueuses, elles aussi, raboteuses et bosselées par leur face extérieure, plus lisses sur leur face interne (fig. 64), Parfois une seule grande lèvre est prise et peut même présenter une sorte de pédicule quelque peu étranglé et qui lui permet de tomber très bas

KLKPllANTIASIS.

<>l nirnic iiis([u"à [((Mtc, comme dans le cas ra|)|)()rlé par Aiulral. Toules les ronclions physiologiques et sexuelles soiil entravées, lurine elles li(iuides vaii,iuau\, lîllraiil enlre les jurandes lèvres peuplant un trajet souvent fort long, inilenl la nuupu'usc el la peau et

Fig-. 63. — Klophantiasis du scrotum.

Via. g;

Kk'phantiasis de la vulve.

déterminent des excoriations ([ui s'accompagnent «le prurit et de désagréments de toute espèce.

Autres localisations de l'élépliaiitîasis. - Elles sont exceptionnelles. On en a rencontré à la mamelle qu'on a vu tomber jusqu'au pli de l'aine; on en aurait également rencontré au cuu' chevelu, a

à la face, à loreillo, à la langue, au cou, à la poitrine. Mais il esl. douleux qu'il s'agisse ici de réléjjhanliasis i)arasiLaire. 11 est fort possible que ce soient des tHats éléphantiasiques dus à l'oblitération des voies lymphatiques par des causes tout à fait différentes. L'examen du sang-, de la lymphe, et la constatation des fdaires peuvent seuls trancher cette question encore incertaine.

Aux membres supérieurs l'aflection est fort rare : un cas sur mille environ. Brassac en cite quatre observations, toujours à l'avant-bras. La main est moins atteinte que le reste du membre et la face palmaire est complètement épargnée.

En dehors des phénomènes cpii lui appartiennent en propre, l'éléphantiasis est souvent associé à d'autres afïections qui sont également sous la dépendance de la fdariose. Ces affections, qui ne sont en réalité que des manifestations diverses de la même cause morbide, sont Vhématiirie et la chi/liirie.

L'hématurie est fréquente en Egypte, comme au Brésil. Mais, en vertu de ces singulières localisations géographiques qui se rencontrent à chaque instant dans l'histoire des helminthes, l'hématurie égyptienne n'est pas due au même parasite que celle du Brésil.

Elle reconnaît pour cause, au moins le plus souvent, la Bilharzia hcemalohia, nématode 1res différent de la filaire de \\'ucherer, mais qui, vivant dans le sang et non dans les lymphatiques, ne produit pasl'éléphantiasis. La fdaire de Wucherer, elle aussi, produit, surtout au Brésil, l'hématurie. Elle produit en outre la chylurie, symptôme bizarre et qui a longtemps été mal expli([ué.

Hématurie et chylurie reconnaissent la même cause. Au niveau du rein les parasites perforent les fragiles vaisseaux dans lesquels ils se trouvent, qu'ils soient sanguins ou lymphatiques. La perforation des vaisseaux sanguins, produite indistinctement par la Bilharzia hsematobia ou par la fdaire du sang, permet le mélange du sang et de l'urine, tandis que la perforation des lymphatiques, où vit seule la fdaire de Wucherer, amène dans l'urine l'irruption delà lymphe qui lui donne cet aspect particulier et caractéristique, presque laiteux, qui ne se rencontre que dans ces circonstances.

La perforation des vaisseaux est évidente, puisque dans nombre de cas il est possible de retrouver dans l'urine la fîlaire qui y est passée. C'est même dans l'urine que Wucherer l'a découverte et que l'ont retrouvée la plupart des premiers observatevns.

L'éléphantiasis est une maladie interminable et dure dix ans, vingt ans, toute la vie. Les cas de guérison spontanée sont tout à fait exceptionnels. Mais il y a assez souvent des arrêts prolongés dans l'évolution du mal, qui peut rester très longtemps stationnaire pour repartir ensuite et s'aggraver le plus souvent, pour rétrocéder quelquefois.

Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic est des plus simples^

i:r.i;i'iiAi\i'iASis. «or.

nu moins dans la ix'-riodc d'rlal. Il \w |i('iil \ avoir de (liriiciillrs (|iic lors(|iril s"a«>il de disliiif^iicr i"rl(''|>haiiliasis parasitaire des aidiez (Mais »''lt''|»liaMliasi(ni('s. Il ne sid'Iil pas de savoir ipic Ir in.iladc ;i liahilé les |)ays (diauds pour se prononcer iiiini»''dialenienl, car il peni y avoir dans l(>s pays (diands des Ironldes él<''plianliasi((nes (|ni ne soieni pas produits par la lilaire.

La reclierelie des (Muhryons dans le sani^", recherche ([u'on aui'a soin (le l'aire sui'dn san^' pris pendant, la nuit. pi'(''S(Mde, (''videninient, la plus ii^randc importance.

La coïncidence de r(''l(''phanliasis avec riK-maio-chylnrie permet également dallimer a\ (M- cei-litude la uainre parasitaire du mal.

Une maladie d'aussi longue dnr(''e n'est pas une maladie grave, en ce sens (|u'elle ne compronud |)as dire(denient l'exislence; elle n'est grave qne par rinfirmit('' v(''rilal)le (pridie constitue, cl par sa tendance à un accroissemeid ind(''liui. Dans cpudcjnes cas, cei)en(lant, des complications ([uelcon([ues et en j)articnlier des complications infectieuses, (''rysip(de, septicémie, lymphangite peuvent emj)orlor le malade. Ouehpiel'ois aussi les suppurations locales, l'inaction forcée, la j)erte de sang incessante due aux hématuries, d'autres troubles encoi-e, peuvent conduire peu à peu le malade à un étal de marasme don! il lui est impossilile de se reh^ver.

Traitement. — La prophylaxie ne peut ici ([u't'^lre eflicace, et un Européen allant séjourner dans un pays à fdairesaura des chances de •se préserver de l'infection en buvant des eaux fdtrées et en évitant, s il est vrai ([ue la j)énétration du parasite puisse se faire directement à travers la peau, de se laver ou de se baigner dans des eaux douteuses. L'ébullition tue sûrement la filaire et c'est un moyen trop simple, réléj)hantiasis est un mal trop redoutable pour qu'on ne fasse pas tout ce qu'il est possible de faire pour éviter son développement.

Lorsque la maladie est déclan'-e, il faut la traiter, et avec d'aulani plus de rigueur, (pi'elle n'a aucune chance de guérir seule et (pi'im traitement bien dirigé peut, au contraire, être très efficace.

.Je passe sous silence tous les soins (pii s'appliquent aux diverses complications de lymphangite, érysipide, ulcérations, etc.. (pii seront soumises aux traitements ordinaires. Je ne ])arlerai (pic du Irailemenl à opposer à l'éléphantiasis lui-mt-'Uie.

Le changement de pays a pu améliorer des malades, sans doute parce qu'il les soustrait à la ])ossil)ililé d'invasions nouvcdlcs, mais ce n'est pas là, à proprement parler, un traitement.

Il V a contre les éléphantiasis monstrueux, extrêmement tendus, un traitement palliatif fort employé dans les pays contaminés, et surtout en Egypte. On crible de mouchetures les parties malades. Une abondante sérosité s'é(diai)pe par les orifices ainsi créés, la tension diminue ainsi que la gène, et il y a une amélioration des -synqjt(Uiics locaux. Mais, outre que la source du mal n'étant pas

806 J.-L. FAURE. — APPAREIL TKGUMENTAIRE.

tarie, le gonfleiiieiiL ne larde pas à se reproduire, celle façon de procéder expose à un inconvénient grave. Toutes les petites plaies provenant des mouclielures sont autant de portes ou\erles à Tinfection et peuvent èlre le point de départ de toutes les complications septiques qu'on observe sur les plaies banales.

Quelquefois cependant ces ponctions multiples pourront être indiquées. Praticjuées avec toutes les précautions nécessaires, elles pourront, dans certains cas, en diminuant beaucoup le volume d'une région, faciliter certaines réparations chirurgicales. Le massage, préconisé par Mestre, l'électricité employée par Moncorvo et Silva Aranjo, ont donné de l)ons résultats. Ils sont surtout bons commi^ adjuvants d'une méthode plus générale avec lacjuelle il faut les combiner et qui est, parmi les divers traitements, un des plus simples, des plus inolTensil's et des |)lus efficaees. ,!<' veux |>arler de la compression.

La compression peut èlre faite soil avec une bande élastique, soit avec un bandage ouaté. Elle sera d'ailleurs appliquée différemment suivant que le malade pourra rester couché, ou, au contraire, suivant qu'il devra continuer ses occupations. Dans le pre^nier cas c'est, je crois, à la compression ouatée qu'il faut donner la préférence. Si la couche d'ouate est assez considérable, la compression peut être très énergique et amener assez rapidement la résorption d'une bonne partie de l'infdtration sous-cutanée.

Si, au contraire, le malade est obligé de (continuer son travail, la compression ouatée est, soit aux jambes, soit au scrotum, à peu près inapplicable, ou tout au moins fort imparfaite. La bande élastique est alors préférable. Elle peut, sans augmenter le volume d'un membre déjà démesuré, exercer sur lui une compression régulière. Après avoir favorisé le dégonflement du membre par l'élévation pendant la nuit avec un coussin ou une escarpolette suspendue aux montants ou au ciel du lit, on l'entourera le matin d'une bande en caoutchouc très légèrement serrée, doul)liuii à peine la peau. La constriction sera bien suffisante dès que le malade aura le pied par terre el que la jambe aura un peu gonflé. Entre la peau et la bande élastique on interposei-a une couche d'ouate qui a l'avantage de régulariser et de répartir également les pressions, et aussi, si l'ouate est hydrophile, d'absorber les sueuis et les ji(|uides pathologiques (jui peuvent suinter à la sm'face de la peau, ou s'écouler des ulcérations qui la recouvreuL

La compression procbiit surtout de bons effets dans les formes lisses, œdémateuses et molles, à peau à j)eu près saine, à liquide abondant. Les jambes dures, croùteuses, verruqueuses, ulcérées et suintantes supportent beaucoup moins bien ce traitement. Et cela est encore plus vrai pour le massage, qu'on doit associera la compression, toujours ]ors(jue la peau est saine. On sait qu'il n'est guère de

ELKPIIANTIASIS. 807

nu'illciii- iiioycii pour Iwirt' rt''soil»<'r les cxsudiils cl rendre Iciic souplesse aux I issus.

L'rlocLricih', au ilirc de ceux (pii lOnl employée, a (Ioimk- de l>()tis résultais. On peut se servir indilTércmmenl des eouraids induils ou (les eouranls continus. Bien qu'il soil assez diffieile de préciser la manière dont ils agissent, peut-être en Taisant périr les Pilaires, il paraît certain qu'ils sont efficaces. Malhem-eusemenl c'est un Irailement fort louii^ et <iui demande un ou deux ans. Kn tous cas on poiirra sans inconvénient l'associer à la compression.

La lig-ature de l'artère principale du membre a été faite maintes fois, mais les résultats qu'elle donne ne sont guère encourageants. D'ailleurs les objections sont nombreuses, à celte méthode de traitement, en dehors même de la gravité de l'acte opératoire. Si l'apport sanguin est complètement supprimé, ou à peu près, les tissus déjà malades, sans vitalité, courront grand risque de se gangrener et le remède sera pire que le mal. Si l'interruption du cours du sang est incomplète ou si des voies anastomotiques le rétablissent, on ne voit pas comment pourrait agir la ligature. Les artères continueront à amener plus de sang que n'en pourront débiter les vaisseaux de retour obstrués, et l'œdème continuera. D'aillevu's l'expérience a fait justice de ce procédé et Fayer, sur 21 cas, n'aurait trouvé en définitive que les 4 guérisons maintenues après un an et demi, trois, quatre et huit ans. Il y aurait eu, en outre, deux améliorations, deux morts, un résultat nul, et les autres cas pour la plupart se seraient terminés par des récidives à plus ou moins longue échéance. On se gardera donc d'employer cette méthode de traitement, aussi incertaine que grave.

Le cours du sang peut être interrompu par la simple compression de l'artère, soit par les doigts, soit par les appareils. Gosselin a employé la compression digitale qui avait donné un succès à^'anzetti. Sa malade n'a point guéri et a failli mourir d'un érysipèle. Dufour aurait eu quatre succès par la compression instrumentale. Les objections faites plus haut à propos de la ligature subsistent ici. Il y a évidemment la ligature en moins et la suppression de cette opération grave augmente beaucoup les chances de succès ou tout au moins atténue les risques d'un désastre.

De tous ces traitements, le meilleur est donc sans aucun doute la compression, aidée du massage, et peut-être aussi l'électricité.

Mais ce n'est pas tout, et contre rélé|)hantiasis il reste encore le remède héroïque : le couteau.

L'opération sanglante, l'extirpation des parties malades est appliquée à chaque instant et donne les meilleurs résultats.

Bien entendu il faut la réserver aux cas qu'on ne juge pas pouvoir guérir ou améliorer par les autres procédés, et ici la conduite à tenir est bien différente suivant qu'on a à traiter un éléphantiasis de la jambe, ou, au contraire, un éléphantiasis du scrotum.

Pour la jambe, la seule iulervention radicale, c'est Tampulalion. H est donc bien évident qu'il ne faudra la pratiquer que lorsque tous les autres traitements auront échoué ou lorsque les lésions seront trop graves pour ([u'on puisse tenter avec quelque chance de succès un traitement conservateur.

C/est donc pour les jambes énormes, dures, ulcérées, suintantes, douloureuses, qu'on réservera l'amputation. Mieux vaut cent fois un pilon qu'une jambe, qui non seulement ne peut servir, mais au contraire, atteinte d'un mal incurable, empêche le malheureux qui la porte et qu'elle fait souffrir de se livrer à un travail quelconque.

L'opération ne présente rien de particulier, si ce n'est, d'après Brassac , une remarquable bénignité. La plupart des amputés de cuisse, de jambe et de pied ont guéri et on en aurait sauvé 32 sur 37. On en sauverait davantage encore aujourd'hui. Quant aux récidives, elles n'existent pour ainsi dire pas. Elles sont, en tous cas, tout à fait exceptionnelles.

Quelquefois on peut faire aux jambes des opérations partielles qui, tout en conservant le membre, peuvent atténuer dans une certaine mesure les principaux inconvénients. Rien n'empêche d'exciser les masses débordantes, par trop volumineuses, qui, par leurs dimensions ou leur siège, rendent la marche impossible. L'opération ne présente en tous cas aucun danger et, suivant la forme des masses éléphantiasiques, on pourra enlever, soit en long, soit en large, de véritables tranches de melon, comprenant toute l'épaisseur qui sépare la peau des muscles. Mais il faudra s'arranger pour que les lèvres des plaies ainsi créées puissent facilement se rapprocher. Malgré les mauvaises conditions dans lesquelles se fait la nutrition de ces tissus infdtrés, la réunion ne se fait pas trop mal, si la peau n'est pas trop tendue. Il faut donc s'arranger pour l'ol^tenir, car, si la plaie reste ouverte, la cicatrisation peut être très longue à se faire ; elle peut même être impossible et on se trouve ainsi acculé à l'amputation que ces opérations partielles ont précisément pour but d'éviter.

Mais c'est aux organes génitaux que l'extirpation fait merveille, d'autant plus qu'ici la compression est à peu près inapplicable.

Il faut, bien entendu, conserver les testicules, à moins qu'ils ne soient eux-mêmes trop malades. Mais comme ils sont d'ordinaire à peu près sains, lorsque le malade n'est pas trop vieux, il faut aller à leur recherche et les conserver. Tous les procédés opératoires gravitent autour de celte manœuvre. La chose est d'ailleurs assez facile, sauf dans certains cas d'éléphantiasis énormes, avec altérations testiculaires qui rendent méconnaissables les glandes séminales. Mais d'ordinaire, même dans les gros éléphantiasis, les testicules se trouvent à la partie supérieure, à peu près à leur place normale, à quelques centimètres des anneaux inguinaux. Le cordon, en effet, dont la circulation sanguine et lymphatique est toute différente de la circulation scrotale, le cordon ne s'allonge guère et maintient les testicules

IvLl'l'JIANTIASIS. 809

non loin du pnhis. On sail donc on ils sont, si on iw. les scnl pas.

1)0 nirnic lors(|nc la verge est enfoncée an fond d'nne profonde dépression, il snflil de snivre (;cUe voie lonle Iracée pour ai river snr elle et la scnlpler dans les lissns (pii Tenvironnenl.

Mohaniined-Ali hey conseille le procédé suivani, (pii s('nd)le, en elTel, 1res expédilif. Les Leslicnles, lorscpron peni les sentir, sont refonlés snr les anneanx. Pnis nn conlean de lonf>nenr snflisanlc est enfoncé sons la racine de la verge el va ressortir dans la région périnéale, en avant de Tanns, transfixant ainsi tonte la hase dn scrolnm éléphantiasi([ne. Une donhle section ohtenue en dirigeant le couteau en bas et on dehors, d'ahord d'un côté, |)uis de l'antre, permet d'enlever tonte la masse exubérante en laissant de chaque côté un lambeau ([u'on régularise et ([ui sert à envelopper les testicules. Ce procédé peut être très rapide, mais il n'est guère applicable qu'aux éléphantiasis d'un volume médiocre, <lont on peut facilement translixer la base. En outre il faut être bien sûr de la situation des testicules pour éviter leur blessure. Enfin l'énorme plaie créée par ce procédé rapide peut donner beaucoup de sang, et l'hémorragie (pii <Mi résulte peut être parfois fort difficile à arrêter.

Je crois donc qu'il vaut mieux aller moins vite, mais plus sûrement. !1 faut tailler les lambeaux cutanés et pénétrer dans la tumeur en pin- (;ant les vaisseaux au fur et àmesiu'e de leur rencontre. On commencera toujours par la région pubienne, de façon à aller libérer les testicules. Dans les cas difficiles, la verge, qu'il est toujours facile de trouver, servira de point de repère. On la suivra jusqu'à sa racine. Les anneaux inguinaux n'en sont jamais bien loin : quelques centimètres à peine en haut et en dehors. C'est là qu'on trouvera le cordon qu'il faudra suivre jusqu'au testicule. Celui-ci sera énucléé, séparé des tissus voisins, sculpté quelquefois aux ciseaux et au bistouri, en tous cas sacrifié le plus rarement possible et lorsqu'on ne pourra faire autrement. Lorsque les deux testicules seront isolés on les relèvera vers le haut ainsi que la verge, et tous les tissus exubérants seront enlevés.

On gardera de chaque côté un petit lambeau cutané qu'on dissé- ([uera avec soin. Ces deux lambeaux réunis ensuite sur la ligne médiane serviront à envelopper les testicules et formeront un nouveau scrotum.

Telle est la conduite à suivre. Mais, bien entendu, il y a autant de particularités qu'il y a de cas, suivant le volume de la verge, sa participation à la maladie, l'adhérence des testicules, etc. Chez la fenuue, l'excision des grandes lèvres sera des plus simples.

Le danger le plus sérieux provient de l'hémorragie. La meilleure façon de l'éviter est de ne point opérer vite, d'aller lentement, très lentement même, en pinçant chaque vaisseau ([ui saigne au fur et à mesure de sa section. On j)ourra ainsi employer lieaucoup de pinces, mais on perdra fort peu de sang, et la plupart des pinces pourront

810 J.-L. FAURE. — APPAREIL TÉGLJMENTAIRE.

^railleurs (Mrc rolirrcs sans ligatures, après une torsion rapide. Si k^ sang- coule en na|)pe, la compression avec les éponges, le Paquelin au rouge sombre, au besoin, lorque la tumeur est pédiculisable, la band(^ d'Esmarch, d'une application difficile, et qu'il faut maintenir en rattachant à une ceinture iixi^e sur le malade, permettront de se rendre maître de l'hémorragie.

Les résultats sont excellents, la récidive est exceptionnelle et sui- 180 malades opérés avant l'ère antiseptique, Mohammed-Ali bey n'a eu qu'un seul mort. C'est assez dire quelle est la bénignité de celt(^ intervention.

2» DRACUNCULOSE.

C'est le nom que j'adopterai pour Va/fection produite par la filaire de Médine, le mot de filariose pouvant prêter à confusion avec la maladie provoquée par la filaire du sang et que je viens d'étudier.

La filaire de Médine est, en elïet, encore appelée dragonneau, Draciinculus Medinensis et c'est ce nom qui sert à baptiser la maladie.

Quant au nom de ver de Guinée, sous lequel on désigne aussi la filaire, il faut le connaître, mais ne pas l'employer pour éviter touteconfusion.

La filaire est un nématode dont la longueur varie de 0'°,50 à "2 mètres et même davantage sur une épaisseur d'un millimètn^ environ. Régulièrement cylindrique, avec des stries transversales, la femelle, (jui est seule connue, est remplie de plusieurs milliers d'embryons à longue <[ueue pointue (fig. 05 et 06j. Mais ceux-ci doivent, pour pouvoir arriver à leur complet développement, suivant en cela les extraordinaires métamorphoses d'un grand nombre d'helminthes, séjourner pendant quelque temps dans le corps d'un cyclope, petit crustacé abondant dans la plupart des eaux. Ils perdent leur forme et passent à l'état de larves. Ce sont là des faits mis hors de doute par les travaux de Fedschenko, qui les a constatés sur la filaire de Turkestan. Dès ce moment on perd un peu sa trace. La filaire pénètret-elle dans les tissus directement, à travers la peau, ou bien par l'intermédiaire du tube digestif?

Fendant longtemps on a pensé qu'il y avait pénétration directe, à la faveur de quekjue érosion cutanée ou même d'une effraction quelconque produite par l'animal lui-même. Bien des raisons permettaient de se ranger à cette opinion, le siège de la filaire, en particulier, qui, tlans l'immense majorité des cas, se rencontre aux pieds, aux jambes et aux cuisses, c'est-à-dire aux parties le plus fréquemment immergées. On admet cependant aujourd'hui (pie la j^énét ration a lieu par les voies digestives. L'eau contenant les cyclopes colonisateurs est absorbée, et les jeunes filaires mises en liberté iraient, à travers la paroi de l'intestin et les différents tissus, se cantonner sous la peau, en particulier aux chevilles.

DRACINCULOSE.

Kll

.]"avouo que, inaliiTc' raulorilé de ceux qui se rangeiil à celle dernicre opinion, elle me païaîl loul à (ail invraisemblable. La peau esl, il osl vrai, un peu plus difficile à Iravciser (pu- la muciueusc inleshnale. Mais si eelle-ri esl moins rcsislanle, on a peine à s'cx|)liquer commenL après lavoir perlorée, la larve filarienne irail presque toujours se fixer dans les pieds, ou loul au moins dans les membres inférieurs. Si c'est en cheminant directement à travers les tissus, cesl

, r., • 1 Aj'i- T?;„ fil-, Embrvon de lilaire de Médinc- Fi^-. 65. - Embryons de filaue de Med.ne F>,^60 Lmbi c^y^^oM.)

grossis 500 fois. (D'après Bastian.) ^iosm sou v l

un vovage énorine le long du mésenlère, du psoas, des muscles de la c isi e? de la jambe. Un lel trajet esl i„adm>ssd,le su.-tou avec ,.ette ,.éi,ndarité et celle constance. Si le transport se fa.t par la vo.e saniîuin:, comme celui de lécl.inocoque. c'est e fo.e qu, sera 1 le ,::n,ier Itteinl et s'il était par hasard franch,, 1 «"^O-" J^^^ > le sang irait sarrMer nimport'' oC auss, b.en dans la lele, les muscles ou les viscères qu'aux exlrémités inférieures.

Aulant ces phénomènes paraissent in.probables s. 1 on admel cette

liypotlièso, autant tout paraît simple, au contraire, avec la théorie do la pénétration directe, tout simplement à travers la peau, au niveau de <|uelque écorchure.

Quoi qu'il en soit, les faits sont là et le parasite senrermc sous la ])eau où il continue son développement.

Si ces métamorphoses diverses et ces péréj^rinalions bizarres ne sont connues que depuis peu, les accidents causés par la fdaire ont été observés il y a bien longtemps. Tout au moins n'est-il guère possible de voir autre chose dans les récils lég'endaires de la Bible (jui inontrent les Hébreux en proie à ces « serpents ardents » sur les bords de la mer Rouge, pendant leur marche vers la Terre Promise. On en Irouve des traces dans les ouvrages de divers médecins anciens, grecs, latins ou arabes, Léonidas, Galien, Rhazès, Avicenne — et Plutarque lui-même en parle quelque part.

Mais toutes ces notions, éparses dans l'anUipiité, disparurent plus lard et la fdaire, oubliée pendant le moyen âge, ne fut retrouvée et étudiée qu'avec la naissance de la pathologie des pays chauds. Puis, en 1844, Maisonneuve en observa une à Paris, sur un homme venant du Sénégal ; Malgaigne, en 1854, en rencontra sur un malade venant <ie Bombay; Cezilly à Toulon. Alvarez à Cadix en virent également, toujours sur des individus ayant séjourné sous les tropiques. Depuis, les observations se sont multipliées el aujourd'hui, s'il reste encore quelques doutes sur le mode de jiénétralion de la fdaire, le reste de son histoire est suffisamment connu.

Elle ne se rencontre guère, je lai déjà dit, que dans les pays chauds. En Asie, dans l'Inde, le Turkestan, la Perse et l'Arabie. En Afrique, <le la Haute-Égypt(^ et de l'Abyssinie au Sénégal et au Congo, à travers le Soudan. Enfin, dans l'Amérique tropicale, du Brésil aux Antilles et à la Caroline du Sud, où l'ont sans dovite apporté les esclaves nègres, razziés sur les côtes d'Afrique.

Symptomatologie. — La filaire se fixe pres([ue exclusivement aux membres inférieurs : Mac Gregor, sur 181 cas, on a relevé 124 aux pieds et particulièrement aux malléoles, 33 aux jambes, 11 aux cuisses, 2 aux mains, 2 au scrotum. Les 9 autres cas étaient dispersés un peu partout. De la réunion des statisti(pies de Burguière, Ahmed Fahmy, Trucy, Stambolski, il résulte que sur 597 cas, la filaire aurait été observée 513 fois au membre inférieur, pied, jambe ou cuisse et S5 fois seulement aux autres parties du corps.

Il y aurait, à en croire certains auteurs, une période parfois très longue, pendant laquelle le ver passe inaperçu. D'après Davaine, il s'écoulerait toujours au moins deux mois entre la pénétration de ranimai et les premiers signes cpie pro\ oque sa ])résence. Mais cette période serait souvent beaucoup ])lus longue et Kfempfer cite un cas dans lequel la filaire nest pas apparue moins de trois ans après que le malade eût quitté le pays où il avait pu être infecté.

DIIACIJNCULOSE. 813

|j' iiKiladc allciiil de (Ir.icunciilosc ne s'ni Jiporroil oiirrc iiii drbul (|uo par une dônianf^^eaison plus ou moins vive, (pichpiefois mi^nu' une véri(al)le douleur. Bicnlùl il conslale, au point doulounMix, un(^ luméfaclion ou plulcM une saillie irré^ulière, |)arrois sinueuse ressemblant assez à une varice, d'où le nom parfois employé de veine de Méiline. La peau n'a pas chani^é de couleui- el il n'y a nulle Iraee d'inllammalion. Celle pelile tumeur pciil d ailleurs (M re le j)remier si^ne appréciable el son apparition peul précéder de (jiudcpie temps les démangeaisons et les douleurs.

Quelquefois, à travers la peau amincie, on ])eul percevoir dans l'inlérieiu' de la tumeur une petite masse irrég^ulière donnant la sensation dune corde irrégulièrement enroulée. C'est l'animal pelotonné sur lui-même. On peut môme le voir ou le sentir remuer.

Au bout de quebpu' temps, des phénomènes innammatoires se déclarent, la peau rougit, la périphérie de la tumeur s'empâte et il se forme un véritable abcès qui ne tarde pas à s'ouvrir. Dans les cas les plus mauvais, on peut voir survenir des accidents phlegmoneux, gangreneux et mortels. Mais c'est là, heureusement, une rare exception. Dans les cas les plus favorables, au contraire, Tabcès s'ouvre spontanément et la fdaire est ex[)ulsée avec le pus. La guérison esl alors rapide. Le plus souvent l'évolution n'est ni si grave, ni si bénigne. Le ver reste enfermé sous la peau et l'ouverture de l'abcès se transforme en une fistule par laquelle la filaire peut passer sa tête, que le plus léger attouchement fait rentrer. Les choses peuvent ainsi durer fort longtemps, jusqu'à la mort de l'animal. Parfois, d'autres abcès se forment et la filaire peut, au cours de l'un d'entre eux, être entraînée avec le pus.

En tous cas, la guérison est absolument impossible, tant que le ver ou les débris de son cadavre n'ont pas été rejetés.

Les complications n'ont ici rien de particulier, et tous les accidents septiques qui accompagnent les plaies infectées peuvent faire leur apparition.

L'erreur de diagnostic est ici la règle. A moins d'avoir le ver sous les yeux, de voir sortir et rentrer sa tète, l'affection est, dans nos pays, trop exceptionnellement observée pour qu'on y pense, lorsque le hasard en fait rencontrer une.

A la période non enflammée, on songera à tout, à une varice, à un lipome, à une tumeur quelconque, avant de penser au dragonneau. Quand les accidents septiques auront fait leur apparition, on croira à un furoncle, à un abcès, à un phlegmon et l'on ne pourra penser à la présence de la filaire que si le malade, interrogé sur ce point, raconte qu'il vient d'un pays chaud. Les commémoratifs ont donc ici, on le comprend, une importance capitale.

Traitement. — On trouve partout décrit le traitement classique. Il consiste à extraire le ver en l'attirant peu à peu et avec des pré-

814 J.-L. FAURE. — APPAREIL TKGUMENTAIRE.

cautions extrêmes : on le saisit avec un lil <le soie et on lenroule tout doucement autour d'un corps cylindrique, par exemple un morceau de bois de la grosseur d'un crayon. L'enroulement doit se faire avec une extrême lenteur. Il faut, en ellet, éviter de rompre le corps ■de l'animal. D'innombrables œufs se répandent alors dans la plaie, •et le dragfonneau disparu est souvent difficile à ressaisir.

Mais ce traitement qui d'ailleurs réussit bien, et qui est le plus généralement employé dans les pays où le ver se rencontre en abondance, exige une grande patience. L'enroulement, qui doit se faire sans la moindre traction, dure des heures, des jours et même des semaines. On cite même un cas où l'enroulement aurait demandé un mois et demi. Dans ces conditions le traitement est insupportable.

Si la filaire se rompt, si la tumeur est enflammée et que l'animal baigne dans le pus, il est plus simple d'inciser assez largement pour permettre d'exi)lorer la cavité de l'abcès et d'en extraire l'animal. Si celui-ci est rompu et que des œufs se soient répandus en grand nombre dans sa cavité, on peut les détruire, soit avec de l'eau pliéniquée à 5 p. lÔO, soit avec du sublimé à 1 p. 1000. 11 faut, en tous cas, nettoyer complètement l'abcès, afin de n'y laisser ni un morcenii du ver, ni aucun de ses œufs.

Enfin, je ne vois pas pourquoi, au lieu d'enq^loyer ces procédés qui se recommandent surtout i>ar le long usage qu'on en a fait dans les pays à filaires, on ne ferait pas tout simplement, en particulier dans les cas où la peau est en bon état, sans intlnnimation ni infeclion qu«']conque, rextir[)atioii ]>ure et simple du ver en empiétant au besoin sur les tissus voisins pour respecter plus sûrement l'animal et l'enlever comme une tumeur sans ouvrir la cavité dans laquelle il est enfermé. Rien n'empêche d'agir de même quand la plaie est enflammée et suppure. On extirpera à la fois le ver et les tissus qui l'environnent, on lavera, on nettoiera la plaie en la laissant au besoin ouverte pour mieux pouvoir la surveiller et combattre les complications infectieuses qui pourraient se produire.

Quoi qu'il en soit, il est bon de recommander à tous cevix ({ui vont dans les pays où règne la dracunculose, de se soumettre à un traitement préventif, d'ailleurs fort simple, et qui réussira la plupart du temps, quelle que soit la voie de pénétration de la filaire. L'eau filtrée ou bouillie sera inolTensive, el, s'il est vrai que l'ingestion d'une eau mauvaise soit la cause première du mal, celle que l'on boira dans ces conditions sera purgée de tout germe et de tout embryon. S'il est vrai, au contraire, que la pénétration se fasse directement, à travers la peau, il faudra, autant que possible, éviter de marcher pieds nus ou de prendre des bains dans des eaux suspectes.