VI. — XANTHOSE DU NEZ

Zuckcrkaiidl dc'-cril sous ce nom une alropliie de la niu([ueuse avec |iii,nuentalii>ii l)rnnAlre parfois coni|)lii|U(''e de iierfoi'ations du sepluiii.

Vil, — RIllNOSCLKllOMi:.

Longtemps l'alleclion a ('-lé coul'ondueavec des lésions syphililiques ou Iu])i(|ues. En 1870, elle l'ut décrite par Hebra et Kaposi. Le mol rhinosclérome est d'IIebra. 11 indique le caractère principal de la maladie, la consistance ferme, ligneuse, des lésions ((7xÀy,çoç, (/;//■ ; mais il ne dit rien de la marche qu'elle suit dans son envahissement. Bornhaupt a proposé l'expression scleroma respiraloriiim, (\\û n'est pas généralement employée.

Après les descriptions d'IIebra et de Kaposi sont venues diverses monographies ou études de .Mikulicz, Frisch, Chiari, Celso Pellizzari, Cornil, Cornilet Alvarez de .San Salvador;, Mibelli, Ernest Besnier i 1).

Et ]ieu à peu, considérée d'abord comme une lésion syphilitique, l'aU'eclion arrive à ressortir à la pathologie générale.

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Étiologie. — .1. Causes générales. — 1' BéparUlion r/éoi/raphii/iie. — La (listriljulion inégale du rhinosch^rome dans les diverses nations des deux continents conslilue un de ses caracléres.

Récemment encore, rafïeclion n'avait jamais été observée à l'hôpital Saint-Louis. Depuis, un moulage pris sur un malade de l'hôpital a été déposé dans le musée qui s'y trouve. Antérieurement un cas avait été observé à Paris en 1859 par Hebra, un deuxième en 1883 par M. Ernest Besnier. Quelques autres enfin, mais très rares, ont pu être étudiés chez nous jiar ^'erneuil isur un jeune Américain, il est vrai\ et par I\L E. Besnier.

La plupart de ces malades n'étaient pas des Français, mais des étrangers venus à Paris.

La patrie du rhinosclérorae, pourrait-on dire, est sur les deux rives du Danube, principalement dans les provinces orientales de l'Autrichc- Hongrie. Il est endémique. On l'observe encore en Russie, en Egypte, quelquefois en Italie, plus rarement en Suisse, en Espagne, en Belgique, en .Suède. Lennox Browne (1) mentionne seulement trois cas en Angleterre et tous les trois d'origine étrangère. L'alTection existe dans l'Amérique du Sud, chez les nègres du Brésil, particulièrement. Un seul cas a été vu dans l'Amérique du Nord, par Bulkley.

2^ Af/e. — On n'en signale pas avant l'Age de puberté, mais le maximum de fréquence s'établit de quinze à trente ans en moyenne.

3" Sexe. — D'après WolUowitsch, sur 85 cas analysés, 48 fois la maladie aurait été observée chez l'homme et 37 fois chez la femme. La proportion est de 8 à 6.

i" ConslUulion et condition sociale. — J'ai été frappé, dans les cas que j'ai pu observer à Vienne, de voir qu'il s'agissait toujours de sujets d'apparence misérable. C'étaient bien les plus mal tenus de la clinique, les plus pauvres, et d'autre part les apparences de santé étaient excellentes, pas la moindre cachexie. Les diverses observations publiées concordent à cet égard.

Donc : sujets delà classe pauvre, mais sujets vigoureux.

B. Causes locales. — Très généralement on n'en trouve pas. S'il est fait parfois mention d'un traumatisme, c'est seulement à litre adjuvant. Il n'est intervenu qu'après l'apparition des néoplasmes et lui a communiqué, comme il arrive pour les tumeurs malignes, une poussée plus intense.

Il n'y a pas un seul cas de contagion bien établi.

Siège. — D'après les 85 cas colligés par Wolkowitsch, l'ordre de fréquence s'établit comme suit (je le présente par inqiorlance décroissante et dans la proportion pour 100) :

(1) Lennox Browne, Traité des maladies du larynx, du pharynx el des fosfes nasales, traduit par Aigre (de Boulogne-sur-Mer), Paris, 1891, p. 536.

RIIINOSCLHROME.

Rord alvéolaire

Trachée

Sac lacrymal.. . .

Langue

Lèvre inférieure.

Oreille

Fosses nasales 05

Exlérieur du nez ... 00

Pharynx G7

Lèvre supérieure ô î

Larynx 22

Voûte palatine et voile du

palais 20

Ce lableau montre l'exlrtime fréquence relative du rhinosclérome du nez, du pliarynx, du larynx. L'envahissement de la trachée, de la langue, des voies lacrymales, n'est, on le voit, que secondaiz'e.

Potif[uet, dans ses annotations du Tvailé de Moldenhauer sur les maladies des fosses nasales, dit avoir observé en 1884, chez Kaposi, un cas primitif du pavillon de l'oreille, pour lecpiel il propose justement le terme (Votoscléro/ne.

De par la rliniipie, tout au moins, l'alTcclion est donc bien du domaine de la s]iécialité rhino-larijngologie.

Symptomatologie. — Début. — La maladie se révèle assez souvent, avant toute trace extérieure, par du nasonncment dans la voix, avec catarrhe nasal. La sécrétion est plus ou moins fétide.

Bientôt, sur la cloison du nez le plus souvent, apparaissent des plaques circonscrites d'épaississemenl, dures, limitées d'abord au derme. On dirait qu'on louche du chondrome dur. Elles sont roses ou grisâtres, luisantes, quelquefois d'un rouge cuivré, dépourvues de poils, indolores, peu sensibles à la pression même forte. Elles rappellent des chéloïdes. L'affection se développe symétriquement des deux côtés du corps. Parties de la cloison du nez, et plus spécialement, d'après Chiari et Richl, de la muqueuse des choanes, ces plaques gagnent en étendue surtout, se propagent aux muqueuses nasale, pharyngienne, laryngienne, d'une part; d'autre part à la peau de la lèvre supérieure, et s'y arrêtent quelque temps, d'où un type assez caractéristique. Puis l'envahissement se fait en profondeur du squelette cartilagineux et osseux. Les troubles fonctionnels entrent en scène. La maladie est à sa période d'état.

1° Signes PHYSIQUES. — a. Nez. — Il est comme épaté, élargi, en forme de selle. Sa racine peut être gontlée au point que les deux globes oculaires semblent plus distants que de nature. Les narines s'obstruent et peuvent arriver à être puncliformes, comme dans un cas de Davics. Les ailes durcissent et se rétractent, leur bord inférieur s'excavanl, ou au contraire, rigides, ne peuvent plus s'appliquer contre la cloison. Toutes les pièces cartilagineuses sont épaissies.

A l'intérieur du nez, dans les fosses nasales, la sténose s'affirme de plus en plus et se rétablit après la dilatation par les sondes. Rydigier dit avoir observé un jeune homme chez le(juel la cloison et les cornets avaient été envahis par des végétations ayant pris origine siula face supérieure du voile.

A. CASTEX

Parfois les nodosilôs se développent seulement sur la muqueuse nasale, sans ilélonnation extérieure, et c'est celte occlusion qui, provoquant chez le malade des dyspnées nocturnes, le conduit à consulter le médecin.

b. Lèi're supérieure. — Elle est gonllée, raidie par les intiltrats caractéristiques. Longtemps la dégénérescence se cantonne nu voisinage du nez.

Les fissures ne sont pas rares dans le sillon naso- labial. Alvarez a observé un grand nomlirederliinoscléromes ; la ligure KMl,

duc à son obligeance, montre bien les lésions du nez et de la lèvre supérieure.

c. Arrière-bouche. — Les plaques qui s'y montrent s'exulcèrent plus facilement par l'irritation que déterminent les aliments. La luette disparaît, caractère important par sa fréquence. Le voile du palais se rétractant, l't s'indurantde plus en plus, liiiit par adhérer à la paroi lioslérieure du pharynx; les fosses nasales sont occluses en arrière.

Les piliers antérieurs, durs et épaissis, reculent et se déforment. Au toucher pharyngien, l'index a la sensation d'un voile en métal ou en ivoire (Chiari). Si on parvient ;'i faire la rhinoscopie postérieure, on voit souvent des nodosités très accentuées sur la face supérieure du voile.

La propagation aux trompes d'Eustache s'est accusée pardes douleurs lancinantes et la dureté de l'ouïe.

Les dents tombent si ratVection envahit la gencive, d. Larynx. — L'ensemble de la muqueuse est grisâtre, sans ulcération. Des bourrelets se dessinent sur les bandes ventriculaires et les cordes qui se louchent ou se soudent à leur partie antérieure : d'où la sténose. Tels étaient les cas que j'ai vus.

2° Signes fonctionnels. — La douleur s'accentue quand le pharynx «si envahi. Elle tient surtout aux diverses irritations que détermine

Kif.'. KHi. — Cas do i-liinn^rl,M'..rih; nique par le Dr Alvarez

RIIINOSCLKRO.ME. 5'i5

la déglutition (odynophagie). Les Ijoissons alcooliques ou acides causenl alors une sensation de brûlure.

Le siiinlement nasal et les épislaxis trouvent leur explication dans ce fait, que les dépôts néoplasiques finissent par s'accumuler autour des vaisseaux superficiels, d'où une gène de la circulation en retour. On trouve même des dépôts sanguins successifs dans les coupes histologiques de la muqueuse nasale.

La i»0!j devient rauque ou étoufl'ée; les malades exhalent parfois une odeur fétide par le nez et la bouche, (juaud il existe des ulcérations.

Les accès de sulïocation sont exceptionnels.

Je n'ai jamais constaté l'engorgement des gantjlions li/mphali<iues. Un seul fait de Sydney Davies, observé au Caire sur une Égyptienne de trente ans, se serait accompagné de ganglions rétro-cervicaux; encore cette femme était-elle supecte de tuberculose ou de syphilis (quatre enfants morts sur six). Ulcération *?) antérieure au poignet gauche. Davies lui-même eut cette impression, car il débuta par un traitement antisyphilitique interne de trois semaines, sans résultat d'ailleurs. Si on en conclut que la syphilis était hors de cause, reste du moins la tuberculose possible.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — La marche est très lente. C'est une affection chronique, mais progressive. Les nodosités en plateau, circonscrites au début, finissent par diffuser et se fusionner. Dans la période tardive, une fois les couches épidormiques superficielles envahies, la consistance éburnée devient molle, piteuse. En même temps un liquide visqueux sourd de la masse et se dépose sur la tumeur en croûtes jaunâtres. Pour le rhinosclérome, comme pour l'é[)ithélioma, on remarque que la marche est bien plus rapide sur les muqueuses que sur la peau. Kaposi a trouvé l'antre d'Highmore envahi.

Durée. — On en voit qui durent depuis vingt ans et plus. Kœhler rapporte l'observation d'une femme de cinquante-trois ans, chez laquelle les infiltrats très irréguliers du nez croissaient depuis vingtsept ans, sans douleurs. L'intervention opératoire était inutile.

Terminaison. — Sinon la mort, du moins la trachéotomie est au bout, avec la canule à perpétuité. L'envahissement va rarement à la trachée, avec celte réserve pourtant que sa constatation au-dessous de la glotte est malaisée, en dehors des autopsies.

On n'a produit aucun cas de généralisation.

Lutz a constaté la rétrocession complète sans récidive, d'un cas de rliinosclérome chez un Italien, à la suite de fièvres prolongées (?). il put même le voir à nouveau longtemps après; mais il avoue n'avoir pas observé lui-même le rhinosclérome disparu. L'alVection n'était établie que par des conimémoratifs et par un rapport du médecin qui avait soigné le malade avant sa guérison II est impossible de Traitù de ciiinuRGiE. V. — 35

laliler sur une telle observalion. D'après O. Cliiari et G. Riel, en certains points des muqueuses quelques nodosités arrivent à s'aplatir et à se transformer en cicatrices brillantes. Alors l'épilhélium épaissi constitue une couche très blanche. C'est par ce processus que disparaîtrait la luette remplacée par une ligne cicatricielle médiane.

Complications. — A ce titre je signalerai un cas de pneumonie interstitielle lente, observée par Mibelli dans un cas de rhinosclérome. La coïncidence est digne de remarque, étant donnée la similitude des deux microbes et du rhinosclérome.

Anatomie pathologique. — On est surpris de constater que, malgré la dureté ligneuse de la masse, le couteau y pénètre facilement, surtout dans les cas anciens, lorsque déjà la couche cornée de l'épiderme a été envahie.

Et cependant l'évolution naturelle des infdlrats amène un travail de sclérose qui donne à la néoformation l'apparence cicatricielle et nous expliijue la dureté caractéristique de ce tissu particulier. Les tranches faites au couteau montrent principalement le tissu sousmuqueux des fosses nasales transformé en un feutrage conjonctif.

Histologie. — On constate : 1° Que les revêtements cpithéliaux cutanés et muqueux sont presque normaux, mais abondamment pourvus de cellules. L'épiderme olîre l'éléidine dans ses conditions naturelles (Cornil). Sur la muqueuse nasale, les cellules épithéliales sont très tassées, au point d'entremêler leurs cils vibratiles. Le plus souvent, l'épiderme est seulement refoulé, car on ne trouve pas d'éléments embryonnaires dans le corps muqueux de Malpighi. 2° Dans le derme, point de départ de l'afleclion, sont les altérations les plus caractéristiques. Les papilles sont hypertrophiées, très vasculaires, remplies de cellules migratrices. Toutes les glande sudoripares, sébacées, mucipares, sont étouffées dans la sclérose ambiante et finissent par disparaître après avoir eu longtemps leur produit de sécrétion emprisonnés dans leur cavité. Quelques glandes pilo-sébacées altérées et déformées ont pu faire croire à des lobes épidermiques et faire penser à de l'épithélioma, mais le poil inclus rétablissait le diagnostic. 3" Ouant aux vaisseaux (arlérioles, veinules lymphatiques), ils ont leur parois infiltrées et entourées d'une masse de petites cellules rondes (pii, sur les coupes transversales, leur font une couronne. Cette altération primordiale — plus importante sur les veinules et dans les couches profondes du derme — commence, d'après Pellizzari, dans la I unique adventice, puis envahit la tunique moyenne qui, tuméfiée, refoule vers la lumière du vaisseau la tunique interne. Celle-ci résiste davantage, et ce serait seulement dans les points où les vaisseaux plus gros auraient pu conserver une partie de leur lumière, que la transformation conjonctive s'installerait. Le volume de ces cellules du tissu embryonnaire varie de celui d'une hématie à celle d'un globule blanc, i" Les vaisseaux nerveux, longtemps intacts

RHIXOSCLEROME. 5i7

(d'où l'absence de douleurs), finissent par présenter la même altéralion. 5° De même pour les muscles, les cartilages, voire même les os. i't" Enfin, entre ces divers organes, yaisseaux, nerfs, etc., on voit parmi les faisceaux conjonclifs épaissis et les petites cellules rondes, de <i grandes cellules sphéroïdales de '20 a environ, à un ou plusieurs noyaux ». (Cornil. j

C'est là rélémenl caractévisliqiie du vhinosclérome et c'est dans son protoplasme qu'on trouve principalement la bactérie spéciale ou bacille de Frisch.

Tel que, le tissu rhinoscléromateux est rangé par les auteurs allemands à côté de la lèpre, du lupus.

Bactériologie. — C'est dans les grandes cellules surtout, mais aussi autour d'elles, et dans les vaisseaux lymphatiques superficiels du derme, qu'on trouve la bactérie du rhinosclérome,que Frisch a pu obtenir le premier à l'étal de culture pure el qu'on désigne sous le nom de bacille de Frisch.

D'après Cornil et Babès, pour les bien voir il faut colorer les coupes de violet de niélhyle B, puis décolorer après un séjour dans l'eau iodée. Ce sont des bâtonnets courts ayant en moyenne 2 u. de longueur sur un demi jj. de largeur, terminés par une extrémité arrondie; ils sont quelquefois étranglés en leur milieu.

On en trouve une vingtaine à peu près dans cellule. Dans les vaisseaux lymphatiques ils s'accolent contre la tunique interne des- «luamée.

Cornil el Alvarez ont pu découvrir, grâce à un fort grossissement, « une capsule anhisle ovoïde au centre de laquelle est le bâtonnet ».

La capsule de la bactérie se voil bien aussi traitées à l'acide osmitjue.

Finch Noyés, après iMibelli, dislingue deux espèces de cellules : 1° les cellules œdématiées ou vacuolisées, watery-cells; 2° les cellules colloïdes, colloïd-cells. Celles-ci ne seraient que la transformation des ])remières. Dans les ivalerij-cells, les bacilles sont incontestés, mais on les trouve aussi dans les colloïd-cells. Finch Noyés les a vus au moyen de l'immersion dans l'huile d'aniline et il conclut, avec Mibelli, que celle Iransformalion colloïde ou hyaline est due au remplacement du proloptasma cellulaire par lu glaire des bacilles. C'est, dit Cornil, un elïet de la nutrition des bacilles. En elVcl, la substance colloïde se trouve parfois accumulée au centre de la cellule et les bâtonnets encapsulés sont tout autour de ce dépôt central. Pawlowsky arrive aux mêmes conclusions

CiLTURE ET INOCULATIONS. — Sur la gélatine, la bactérie se cultive en clou si on a procédé par ponction profonde, e( en traînée si on a l'ail une série de piqûres superficielles.

Parloir el Stepanow ont obtenu l'inoculation aux animaux du bacille de Frisch; ils ont ensemencé la chambre antérieure de \'an\

du cobaye lanlùl avec des fragments du néoplasme, lanlùl avec des cuUures pures. Deux mois après, les animaux étant sacrifiés, les expérimentateurs purent, constater derrière la cornée une petite masse jaun;Mre rappelant une cataracte. Ensemençant à nouveau des fragments de cette masse, ils obtinrent des cultures pures du microbe de Frisch.

Ce n'est pas seulement au nez, au pharynx et au larynx que le rhinosclérome peut se développer, car, après une auto-inoculation, ParlolT l'a observé sur un bras sous forme d'une plaque dure, circonscrite et d'un rouge luisant. Un ensemencement avec des fragments de cette petite tumeur a reproduit la bactérie de Frisch.

Analogie du bacille de Frisch avec celai de Friedlaender. — C'est encore une particularité curieuse que l'analogie de ces tleux bactéries du rhinosclérome et de la pneumonie fibrineuse.

Pellizzari les a étudiées comparativement. D'après lui, le bacille de Friedlaender se présente plus souvent que l'autre en séries et en filaments. Sa culture serait plus luxuriante. Pour Nelterles deux bacilles seraient identiques. Sans doute, la présence d'une bactérie spéciale est importante pour l'étiologie du rhinosclérome ; mais on se prend à douter quand on la retrouve dans la pneumonie fibrineuse, maladie si peu semblable à la première.

Le bacille de Frisch se trouve parfois dans le mucus nasal, dans la salive. De môme s'y trouve le bacille de Friedlaender. Pellizzari l'a trouvé également dans l'ozène et la blennorrhéc de Sloerk, mais en petit nombre.

En somme, l'analogie des deux bacilles est certaine, mais non leur identité.

Autres baclcries. — On trouve encore îles microbes d'autre sorte dans le tissu du rhinosclérome. Jacquet a découvert, à côté de la bactérie de Friscli, des streptocoques pyogènes.

Comme déjà la salive et le mucus nasal contiennent des bacilles de Frisch ou ses analogues. Jacquet se demande si cette invasion microbienne ne serait pas un fait secondaire.

Cornil et Babès font les mêmes réserves quand ils doutent que le microbe de Frisch soit la cause de la tumeur et <|uand ils inclinent à le considérer comme une bactérie banale qui, dans certaines conditions de climat et de lieu, produirait cette néoplasie spéciale.

Concluons donc qu'en l'élat actuel de nos connaissances, la spécificité du microbe de Frisch n'est acquise ni en lui-même ni dans ses effets.

Diagnostic. — 11 se base sur le siège de l'alfeclion, sur la coloration d'un gris rose luisant, sur l'absence de douleurs, la lenteur de la marche, la résistance au traitement et les examens microscopiques et bactériologiques.

RHINOSCLEROME. 5i9

Oïl ilistingue aisément le rhinosL-lérome d'un éiiilhélioma ou d'un sarcome.

La dilTérencialion avec des ulcérations syphilitiques est moins facile. Celles-ci cependant ne sont pas superficielles comme celles du rhinosclérome. Elles s'accompagnent d'engorgements ganglionnaires et guérissent vite, grâce au traitement. En cas de doute, il sera sage de ne pas s attarder dans le traitement antisyphililiquc, car il aggrave le mal s'il y a erreur de diagnostic. Un rhinosclérome pris pour de la syphilis a été très endommagé par le traitement spécifique ; des ulcérations et l'odynophagie en furent la conséquence. (Bojew.j

La ressemblance avec le liijtns est encore moins marquée. Les nodosités de celui-ci sont plus petites, plus rouges, moins dures.

Enlin les infiltrats scléromateux du larynx se distinguent par leur teinte grise et leur résistance à l'ulcération.

Pronostic. — Il est grave, puisque d'une part les cas de guérison sont des plus rares et discutables, et que, de l'autre, la grande majorité (les malades restent en proie aux divers dangers de la sténose nasale ou laryngienne. La récidive se montre très souvent après les diverses interventions thérapeutiques.

Traitement. — L Traitement cur.\tif. — a. Médical. — Pellizzari, Cornil et Alvarez reconnaissent avoir obtenu une diminution des lésions par l'usage prolongé de l'iodure de polassiujn à hautes doses ; mais <[ue de fois il a été inutile, sinon nuisible !

Divers caustiques ont été tour à tour prônés : acide lactique, acide pyrogallique, nitrate d'argent, potasse caustique, chlorure de zinc. Dans un cas trop étendu pour songer à l'extirpation, M. E. Besnier a obtenu un résultat très encourageant en bourrant le néoplasme de llèches au chlorure de zinc et en plaçant deu.x grosses sondes dans cha([ue narine. Le mal a paru s'arrêter dans sa marche.

C'est encore avec quelque succès qu'on a eu recours au irailemeni anliparasilaire. 11 a été inauguré en 188:2 par Lang. Tous les deux jours il pratiquait dans le rhinosclérome des injections interstitielles d'acide salicylique à 1/2 p. 100, ultérieurement de salicylate de soude ù 2 p. 100. En même temps il recourait aux douches nasales avec la solution de salicylate de soude, aux onctions avec la pommade salicylée, aux gargarismes salicylés, à l'administration quotidienne de 2 grammes d'acide salicylique. Puis il a utilisé les injections parenchymateuscs d'acide phénique à I p. 100. Dans un cas, l'amélioration a été notable.

Quelques bons elTets aussi pour les injections interstitielles de liciueur de Fowler, d'iodoforme, d'acide perosmique, de sublimé à 1 p. 100. Ce mode de traitement est à étudier de plus près.

b. Chirurgical. — Kœhler aurait, par la (/a/t'«/!OfaMs//e, guéri sans récidive une malade de trente ans, atteinte depuis deux ans seulement.

Le raclage ou le curettage suivis île cauLérisalions diverses, suiiout à Tacide lactique.

L'extirpation complète avec ou sans aiitoplastie, avec ou sans caulérisation des surfaces cruenlées.

Le plus souvent la récidive est au bout de ces guérisons temporaires. Si les moyens curatifs ont échoué, restent les moyens palliatifs, dont les bénéfices sont moins hypolhéliijues.

IL Traitement palliatif. — Dilatation du nez et du larynx pour conserver le fonctionnement de ces deux organes.

On dilate les fosses nasales avec la laminaria (Kaposi). On va même jusqu'à curetter l'intérieur des fosses nasales, jusqu'à le cautériser au thermocautère, pour y placer des tubes métalliques ou en caoutchouc.

Le cathétérisme laryngien assure suffisamment la béance de la glotte. On le pratique avec le jeu des tubes de Schrœtter. Le malade, comme ceux que j"ai vus à Vienne, arrive à se sonder lui-même et, sous ces pressions renouvelées, les bourrelets durs finissent par s'effacer un peu.

La trachéotomie doit êlre mentionnée dans les ressources palliatives.

Je résumerai comme suit la conduite à tenir :

Si le rhinosclérome est encore opérable, l'extirper et faire de l'auloplastie, non sans avoir essayé des injections interstitielles.

Si le rhinosclérome nest plus opérable, dilater mécaniquement le nez et le larvnx.

On doit séparer les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes.

Parmi les premières figurent les polypes miirjiieiix, osléomes, chondromes cl angiomes. Servant d'intermédiaires, au point de vue de la gravité, figurent les fibromes naso-phargngiens.

Enfin viennent les diverses variétés de tumeur maligne (sarcome, épithéliome, carcinome).

Nous étudierons particulièrement :

1° Les polypes muqueux ;

2° Les fibromes naso-pharyngiens ;

3° Les tumeurs malignes.