POLYPES MUQUEUX

(.I/i/romes).

Les polypes muqueux des fosses nasales sont des tumeurs bénignes, plus ou moins pédiculées, généralemenl mobiles, translucides <>t opalines, de consistance molle el conslituées histologiquement par du tissu myxomateux (1).

Étiologie. — Ces polypes sont les tumeurs qu'on rencontre le plus souvent dans les fosses nasales. Zuckcrkandl en a trouvé dans le Jiuitième des autopsies qu'il a pratiquées.

Ils s'observent principalement chez les adultes.

L'importante statistique de Hopmann, appuyée parcelle de Xalier el de Hipault, établit que sur 100 malades, 3 ou 4 seulement n'ont pas encore atteint l'Age de quinze ans. Krakauer a présenté en 1885, à la Société de médecine interne de Berlin, un enfant de quatre mois et demi auquel il avait enlevé onze polypes. Chez un nouveau-né, Le Roy en a vu saillir un hors de la fosse nasale. D'après Morellj\IacUenzic, la majeure partie s'observe entre vingt et trente ans. Ils sont bien plus fréquents chez l'homme que chez la femme.

Leur cause déterminante est encore très disculée. Gerdy invoquait les traumatismes qui atteignent la muqueuse pituilaire, mais leur rôle n'est aucunement démontré.

On tend ;\ admettre aujourd'hui que toute irritation réitérée, enlretenant une inllammalion ou coryza chronique, amène à la longue la formation de polypes muqueux. W. de Roaldès a remarqué qu'ils sont très rares chez les nègres, sans doute parce qu'ils ont des narines spacieuses et mieux drainées. C'est principalement à la suite des rhinites hypertrophiques qu'on les voit apparaître. Celte corrélation s'explique bien par ce fait que Chalellier et Barbier ont trouvé dans les coupes histologiques des rhinites hypertrophiques les caractères du tissu myxomateux (myxoangiome). Ce seraient les deux formes, diffuse et circonscrite, d'une même dégénérescence. Le rôle des dialhèses dans leur apparition n'est pas positivement établi.

Le myxonic de l'arrière-nez estnolablement plus rare. On l'observe à tout ftge ; chez le vieillard (Panas), comme chez l'enfant (Mac Coy).

(1) Zi'CKF.iiKAMir., Anot. nonii. et patli. des fosses nasales, Paris, ISOJ. — .Ioai., Arcti. de meV/., Paris, 1.S82, p. 140. — J.\i..vgi;ieii et Ri'.vui.t, Arch.de rlu'n. ISS". — Chatem.iiîr, Soc. de iioi., 21 janv. 1888. — Bottev, Congrès d'ot. et de larynff-, Vavis, 18S9. — Luc, France méd., 14 nov. 1890. — Mii.i.iii.vN, Bril. med. Journ., nov. 1890. — W.vTsox, Brll. med. Journ., 28 nov. 1S91, — Raumn, Ilevue de Inri/nç/., sept. 1S91. — IIopMAKN, Berlin, klin. Woclienschr., août 1S92. — M. N,vtier, Afin.. </e lapoUclin., n" 1, 8, 9, 1892. — GÉnAnn Mauc.hant, Trailéde chir., 1891, t. IV. — MoiiiE, Manuel des maladies des fosses nasales, 189,1. — Panm':, .\rch. de l.irijn(j., août 189.3, p. 200. — .loHXSTON, A'eio York med. Journ. ,ao\il 1893. — Ripaii-t, Gnz. des hop., 3 nov. 1891. — Association médicale britannique [Brilish med. Journ., 1895, p. 1-2).

Pathogénie. — Je me contente d'indiquer les principales théories. Zuckerkandl voit dans ces néoplasmes l'eflet d'une irritation liyperplasique de la muqueuse. Pour Billrolii, ce seraient de simples adénomes dérivant des glandes.

Hopmann les considère comme des fibromes infiltrés secondairement (fibromes œdémateux). Enfin Hartmann, Grunwald, SchœfTer, Killian, sans être exclusifs dans leur opinion, pensent c[u'ils sont souvent sous la dépendance de sinusites maxillaires, frontales ou autres, dont les sécrétions sepliques irritent la muqueuse nasale. Cette irritation amène suivant les cas de simples fongosités ou des polypes caractérisés. Comme les principaux sinus (maxillaire et frontal) déversent leur contenu dans le méat moyen, au niveau de l'infundibulum, on ne sera pas surpris que tel soit aussi le siège de prédilection des myxomes.

Anatomie pathologique. — 1° Polypes nas.\lx. — Nombre. — Généralement ils sont multiples, parfois même en nombre considérable. NoquetelBrowne ont pu en extraire jusqu'à quatre-vingts chez, le même individu. Au fur et à mesure qu'on les enlève, ceux qui élaint refoulés par les pi'cmiers dans les anfractuosités de la fosse nasale viennent à se montrer. Dans le tiers des cas environ, il en existe des deux côtés du nez.

Siège. — La grande majorité prend naissance sur la paroi externe, dans le méat moyen au voisinage de l'hiatus semi-lunaire et des orifices du sinus maxillaire et frontal. Un assez grand nombre s'insère sur la face inférieure du cornet moyen. Ils sont li'ès rares dans le méat supérieur et n'ont pas été signalés dans l'inférieur. Nous avons cependant soigné, en 1895, une jeune fille cjui présentait dans les deux fosses nasales plusieurs myxomes implantés à la face inférieure du cornet inférieur et qui remplissaient le méat sous-jacent. Moldenhauer, Gouguenheim, Natier, Chiari, en ont observé sur la cloison. Luc en a rencontré un qui était télangiectasique. 11 n'en a pas été vu sur le plancher. Sur trente-neuf polypes trouvés par Zuckerkandl dans ses recherches cadavériques, vingt-neuf étaient sur la paroi externe.

Forme. — Au début de leur formation, quand ils sont encore petits ils sont sessiles. Plus tard, on les trouve pourvus d'un pédicule plus ou moins long, plus ou moins grêle.

Le polype lui-même est généralement aplati. Il a la forme d'une poire, d'une larme, dit Mackenzie. Puis, en grandissant, ils arrivent à se mouler dans les anfractuosités de la fosse nasale et prennent ainsi le type multilobulé, en crête de coq. Les prolongements en forme de tentacules peuvent gêner l'extraction. Les pédicules multiples n'existent pas. Il s'agit seulement en ce cas d'adhérences contractées secondairement. (Zuckerkandl.)

Volume. — Les plus petits rappellent un semis de grains de mil, les moyens sont comme un grain de raisin, les gros dépassent la dimen-

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sion du pouce et, parfois, quand on n"a cru saisir qu'un pelil polype, on est surpris d'en amener un du volume d'une noix el mC'me plus. Les très volumineux sont près des narines ou des choanes.

Histologie. — Le myxome est tapissé d'une couche de cellules cylindriques à cils vibraliles qui devient pavimenteuse et stratifiée quand il approche de l'air extérieur (Coyne). Sous l'épithélium est une membrane basale. L'ensemble du néoplasme est formé de tissu conjonctif embryonnaire contenant une grande quantité de cellules migratrices etde niucine. Cellules et mucine gélatiniforme sont accumulées dans des espaces aréolaires, irréguliers. Cette structure rappelle celle du cordon ombilical, Chatellier y a signalé des fibrillesparliculières, non conjonctives, de nature indéterminée, avides d'hémaloxyline et des couleurs d'aniline. A titre exceptionnel, on rencontre dans quelques myxomes des glandes muqueuses. On a trouvé dans leur trame soit des pseudo-kystes sans paroi propre, à contenu séreux ou colloïde, ou graisseux (Virchow), soit des kystes véritables à mucine (kystes par rétention glandulaire) iZuckcrkandl, Jalaguier et Ruault). Dans un cas de Michael, le polype contenait quelques bulles d'air.

Ils sont pauvres en vaisseaux et saignentpeu, pauvres encoreen ramuscules nerveux (Billroth en a renconlréseulementdans un polype).

Si on les comprime après leur ablation, il s'en écoule une notable quantité d'un liquide clair qui se coagule par la chaleur.

Le pédicule est plus riche en tissu conjonctif. 11 adhère intimement au squelette, donlune portion peutêtre entraînée aveclui. Zuckerkandl a vu dans deux cas une épine osseuse se prolonger dans le pédicule.

2" PoLvPES RÉTRO-NASAUX (fibro-myxomes). — Ils sout caraclérisés par une proportion plus importante de l'élément conjonctif; parce qu'ils se sont développés sur une muqueuse que les recherches du professeur Panas ont montrée riche en tissu conjonctif.

Ils se présentent en général plus volumineux que les myxomes nasaux (œufs de pigeon, œufs de poule). Moure y a signalé d'amples pseudo-kystes à contenu liquide.

Réguliers ou multilobulés, ils sonlraremenLmultipli's. Onles trouve implantés sur la queue des cornets ou le pourtour des choanes, quelquefois sur le bord postérieur de la cloison (Mac Coy), ;■» la voùledu pharynx l'Legouest), sur le dos du voile (Castex). Il importe de ne pas les confondre avec les myxomes nasaux qui plongent dans le caviiin. (Wagnier.)

3° Polypes sinusaux. — Heymann en a rencontré quatorze fois dansle sinus maxillaire, implantés par une base large au voisinage de Vosliurn. On en trouve encore dans les sinus frontaux (Péan, Berger) ; plus rarement dans les sinus sphénoïdaux et cellules ethmoïdales. Les polypes sinusaux accompagnent souvent les sinusites el nécroses des parois osseuses.

Symptomatologie. — Si/mjihimes fonclionnels. — Eludions-les (Pabord, puisqu'ils sont les premiers par les(|uels le malade soupçonne son alïeclion.

Polypes nasaux. — Le début est insidieux. Il peut, même être lalenL Un hasard d'exploration les fait découvrir. C'est d'abord comme un coryza chronique, avec enchirrènement, poussées aiguës de temps à autre, sensation d'obstruclion nasale qui augmente parles temps humides, les myxomcs étant hygrométriques; étcruuements lorsque la petite tumeur est encore mobile. Le bruit de drapeau (Dupuytren) ne s'observe guère. Il se produit parfois un écoulement séreux ou purulent, mais les épistaxis sont rares. L'odorat et par suite la sensibilité guslative sont diminués.

A la longue, la respiration ne peut plusse faire que par la bouche, d'où le dessèchement et l'irritation persistante du pharynx, l'aspect hébété du malade.

La voix est nasonnée (rhinolalie), il ronde en dormant. Il peut se produire de la dysphonie et môme de l'aphonie (Brébion) par extension de l'inflammation pharyngée. Les trouilles auditil'ssonl peu marqués. A signaler encore : des névralgies du nerf maxillaire supérieur, de la céphalalgie frontale, de l'inaptitude au travail cérébral (aprosexie) et de l'insomnie.

Les accidents de compression sont peu marqués : disjonction des os propres du nez (Colles), déjetlcment de la cloison (Stark, Mackenzic), sa perforation (Luc), refoulement en dehors des ailes du nez, atrophie des cornets, enfin obslruction de l'orifice inférieur du canal lacrymo-nasal (Péan) avec épiphora.

Signes physiques. — Il est exceptionnel que les myxomes viennent se montrer au dehors des narines. Le spéculum mis en place, on aperçoit de petites tumeurs d'un gris rosé, translucides et glissant d'arrière en avant, quand le malade exécute l'expiration par le nez. Avec le stylet coudé on apprécie la consistance et le degré de mobilité du polype, le siège de son point d'implantation. Zuckcrkandl fait remarquer que cette implantation est toujours plus profonde qu'on ne pense. Le stylet coudé indique encore les prolongements qu'on a pu trouver entre-croisés. (Watson.)

Pour découvrir les petits polypes qui se dissimulent dans le méat moyen, il faut refouler le cornet inférieur avec le stylet co\idé ou le faire rétracter par des applications de cocaïne. S'ils sont à leur début, on les voit petits, sessiles, dans le méat moyen, ne se rétractant pas sous la cocaïne.

La rhinoscopie postérieure doit compléter les données de l'examen antérieur.

Polypes rétro-nasaux. — Ils se révèlent par de l'obstruction nasale avec parésic du voile. Les liquides peuvent refluer par le nez. La tumeur descendant entre les piliers provoquera parfois des spasmes

pharyngiens ou même lanngiens. Le malade accuse quelquefois un ballollemenl rélro-nasal. Les troubles auditifs et vocaux sont plus accentués que pour les polypes nasaux i Johnston). C'est surtout par la rhinoscopie postérieure qu'on voit bien le néoplasme, ou «ncore par l'application d'un releveur du voile, si la rhinoscopie est impossible à cause de l'intolérance du sujet.

Ces tumeurs sont lisses et régulières, ([uelquefois mamelonnées et kystiques (Ruault, Moure). Le toucher pharyngien renseigne sur leur consistance généralement plus marquée que dans les myxomes inlranasaux et sur la place du pédicule. Pour peu qu'ils soient volumineux, ces fdjro-myxomes empruntent les caractères cliniques des fibromes naso-pharyngiens. (Legouest, Panas, Trélat.)

Polypes sinusaux. — On ne peut que les soupçonner quand il existe des symplômes de sinusite. Leur diagnostic reste toujours incertain. L'éclairage des sinus par transparence n'indique rien de certain, car d'une part l'opacité peut être due à des emphyèmes, à des épaissis-semenls de la paroi sinusale, et d'autre part la transparence a pu exister avec la présence de myxomes. Des myxomes de l'antre d'IIighmore ont pu révéler leur présence en défonçant le plancher orbitaire. (Espada, Pignatari, Milligan )

Complications. — Les plus importantes consistent en troubles <rordic réilcxe, qui peuventapparaître soildans l'extrémité céphalique, soit dans l'appareil respiratoire.

Les premiers, plus fréquents, consistent en névralgies suset sousorbitaires tenaces, migraines, congestions cérébrales, tics convulsifs de la face et même accès épileptiformes (Lowe), congestions de la peau du nez et des joues, quintes de toux par irritation du pneumogastrique; larmoiement, blépharospasmes, asthénopicsméme (Trousseau) qu'on explique malaisément.

Les deuxièmes, signalés d'abord par Vollolini, puis étudiés par Fraenkel, Duplay, Joal (du Mont-Dore), consistent dans une sorte d'asthme (asthme nasal). Les crises d'étouffement se montrent principalement la nuit. Elles ont pu amener à la longue de l'emphysème cl de la dilatation du cœur droit (Michel). Chez les enfants, ce réflexe respiratoire se traduit de préférence par des accès de stridulisme avec dysphonie. Ileryng a même mentionné chez de jeunes sujets du spasme réflexe de la glotte. Ces complicalions sontsurtoutTréquentes chez les neuro-arthritiques.

On voit parla que l'examen mélhodicpiedes fosses nasales s'impose chez les asthmatiques.

Quelques myxomes obturant les orifices du sinus maxillaire frontal ou autres y peuvent occasionner une rétention des sécrétions avec ampliation consécutive de ces cavités.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Les myxomes nasaux ont une marche progressive, mais lente. C'est seulement après des années que

le malade est iiicommodé par son alTeclion. Quand ils sont très développés, ils peuvcnl se montrer aux orifices antérieurs des fosses nasales ou derrièi'e le voile du palais. Quelques-uns, devenus kystiques, ont leurs cavités rompues dans un ell'ort pour se moucher et le malade se trouve soulagé pour un temps.

Leur durée n'a pas de limites, puisque la guérison spontanée n'existe pas. Cependant iMackenzie a observé quelquefois l'expulsion naturelle du polype par rupture du pédicule dans l'éternuement ou l'acte du moucher.

La terminaison en tumeur maligne u'esl plus niable actuellement. On a surtout noté cette Iransformalion chez des gens ayant dépassé la cinquantaine. Hinde l'a pourtant observée chez un homme de vingt-neuf ans. C'est surtout après des opérations incomplètes et multiples qu'on a vu celte dégënérescence. Il s'agit généralement de transformation en sarcomes. IVous connaissons cette évolution,, grâce aux observations de Schmiegelow, Bayer, Hinde, Hopmann, Cozzolino, Schitïers, Moure, Gérard Marchant.

Diagnostic. — 11 s'établit aisément grâce à la coloration spéciale et à la mobilité de la tumeur, à l'absence de troubles graves dans l'état local comme dans l'état général. Cependant il est rendu parfois difficile par l'étroitesse des fosses nasales, par des déviations du septum, des rhiniles hypertrophiques dissimulant de petits polypes. C'est alors que le médecin doit redoubler d'attention pour ne pas méconnaître un polype que le malade sait exister. La réaction par la cocaïne ou le refoulement avec un stylet décèlent le néoplasme.

L Myxomes nasaux. — Les enchondromes et ostéomes, les hématomes et abcès de la cloison se distinguent par leur consistance et leur immobihté constatées au stylet. L'angiome est bleuâtre, animé de battements. Le papillome est finement mullilobé. Les dilatations kystiques du cornet moyen se reconnaissent à leur dureté; elles sont d'ailleurs uniques. Chez les enfants, il faut songera l'erreur possible avec une méningocèle intranasale. (Mackenzie.)

La rhinose hypertrophique se distingue par sa couleur rouge et son siège plus marqué du cornet inférieur.

Les tumeurs malignes (sarcomes, épithéliomes, etc.) se reconnaissent à ce qu'elles ne sont pas pédiculées, saignent facilement sous le stylet. L'examen microscopique des fragments, les adénopathies et la cachexie achèvent la dilTérenciation.

Il importe de ne pas oublier que les myxomes sont parfois associésà d'autres tumeurs, bénignes ou malignes, qu'ils dissimulent. Le pronostic doit donc être réservé jusqu'après leur ablation. Ne pas oublier d'examiner de parti pris les deux fosses nasales : on risquerait de laisser inaperçu un polype latent.