Troisième amygdale de Luschka

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moyenne. L'iii'i-édilé agil d'nne façon certaine. Dans quelques familles cinq, six cnfanls cl même plus sont adéno'i'diens comme l'ont élé leurs parents, ce que révèle leur faciès prognathe. Les adénoïdes s'observent liérédilairement tians les races dolichocéphales (Anglo-Saxons et autres).

Les conditions de classe sociale ou de climats n'ont guère d'influence. Si tout d'abord on avait pu croire, s'autorisant des travaux de Meyer, que la maladie sévissait surtout dans les climats froids et sur le bord de la mer, on a vu depuis qu'aucun pays n'en est affranchi. Son histoire est l'aile des documents apportés par les rhinologistes de tous les pays. Du moins les climats froids et humides ont-ils l'inconvénient de faA'oriser les poussées inflammatoires dans la troisième amygdale hypertrophiée (adénoïdite).

Assez, souvent on relève, dans les antécédents du petit malade, une rougeole, une scarlatine, la coqueluche. Quelques parents diront même s'être aperçu des premiers signes de l'affection dans les semaines qui suivaient la disparition d'une rougeole, mais il ne faut pas oublier que ces deux maladies sont relativement des plus fréquentes dans l'enfance. Il n'est pas établi qu'il y ail rapport de causalité entre une rougeole, une coqueluche et des adénoïdes parce qu'on les verra figurer dans une même observation. Que de fois ces diverses maladies ne sont pas suivies de l'apparition d'adénoïdes. Il est plus aisé d'admettre que la détermination nasale d'une rougeole ou autre exanthème venant accroître l'embarras jusqu'alors latent du rhino-pharynx, révèle aux parents que leur enfant est porteur de tumeurs adénoïdes.

Les adénoïdiens sont très souvent des scrofuleux ou tout au moins des lymphatiques. En ces cas encore, adénoïde et scrofule apparaissent surtout comme le résultat commun d'une dystrophie congénitale. On s'explique que Traulmann considère comme spécialement prédisposés les enfants issus d'ascendanls tuberculeux.

Causes locales. — Les malformations faciales, des sténoses nasales ont été incriminées. Meyer, Trélat, Oakley Coles considèrent les divisions palatines comme favorables à l'hypcrlrophie de l'amygdale naso-pliaryngienne. Les inflammations récidivantes de la troisième amygdale (ou amygdale de Luschka) arrivent à l'hyperlrophier et à constituer les végétations ou tumeurs adénoïdes.

Les caractères types de l'anatomie pathologique des végétations sont représentés sur les figures 110 et 111.

Symptomatologie. — Les divers symptômes par lesquels se révèlent les végétations adénoïdes sont assez caractéristiques, mais leur valeur diagnostique n'est pas équivalente. Envisageons successivement ceux qu'ont pu constater le médecin et même les parents, avant tout examen direct (symptômes rationnels), puis ceux que les divers

TUMEURS ADKXOIDES. 603

procécl(''s d'exploration mettent en évidence ot qui viennent rendre compte des premiers 'signes physiques).

Si/mplâmes rationnels. — L'attention des parents se trouve d'abord appelée sur les divers troubles qui se montrent au siège de l'arfection ou dans ses environs. Ces enfants, plus ou moins gênés dans leur respiration nasale, ont presque toujours la lèvre supérieure épaisse, la bouche bée, ce qui ne contribue pas peu à leur donner cet air niais qui a frappé tous les observateurs. Leur intelligence est paresseuse : aprosexie (Guye [d'Amsterdam]). Ils ont des engorgements ganglionnaires au cou. Ils ronflent la nuit, d'une façon telle-

Fig. 110. — ïumcurs adénoïdes: profil Fig. 111. — Tumeurs adénoïdes: l'ace

(d'après Castex et Lacour). — a, tumeurs antérieure (d'après Caslex et Lacour).

adénoïdes; — /), sinus sphénoïdal; — — a, tumeurs adénoïdes, /j; — trompe

c. trompe d'Eustaclie ; — d, langue; — d'Kustaolie ; — r, pliarynx; — d, sinus

e, voile du palais. sphénoïdal.

ment bruyante ])nrfois que leurs frères ou sœurs ne peuvent dormir dans la même chambre. Ce ronllemont s'accuse d'autant plus que l'enfant est couché sitr le dos. Us s'éveillent tous les matins la bouche sèche.

Pourjuger du degré de roljslruclioii nasale, nous avons l'hajiilude de pincer entre les doigts de chacuLic de nos mains les moitiés droite et gauche des lèvres de l'enfant, tout en lui demandant de respirer vivement par le nez. Quelques-uns ne le peuvent, et menacent proniptcment d'asphyxier. D'autres, plus nombreux, le peuvent assez bien, môme quand, avec un de nos index appuyé sur l'aile du nez, nous réduisons la prise d'air à une seule narine. Ceux-ci ont les adénoïdes moins volumineuses ou situées plus en arrière, à

ruiiion do la voùlc bosilaire avec la paroi pharvnyicnne poslérioure.

Le timbre de voix prend le caractère nasal. Ils parlent du nez. Ils soûl sujets à des poussées congeslives ou inflammatoires (adénoïditesi dans tout leur système amygdalien — ce que les parents indiquent en signalant la fréquence des « maux de gorge ».

Presque tous accusent des céphalalgies avec sensation de lourdeur, qui occupent principalement la partie médiane et inférieure du front. Il est fréquent de constater chez les adénoïdiens des symptômes auriculaires. Ces symptômes peuvent même être les seuls qui mettent sur la trace de la maladie. Et nous ne parlons pas ici des otites diverses sur lesquelles nous aurons à revenir en traitant du pronostic ; nous faisons seulement allusion à ces bourdonnements d'oreille, à ces olalgies et à ces surdités, tous symptômes qui, d'après nos observations, nous semblent souvent passagers, au début du moins. Un enfant souffrira dans ses oreilles et sera sourd durant huit ou dix jours, après lesquels tout rentrera dans l'ordre.

L'adénoïdien tousse assez facilement surtout la nuit. Parfois, il a des oppressions nocturnes et ce symptôme peut aller jusqu'à la laryngite striduleuse, complication sur laquelle Coupard et Ragoneau ont appelé l'attention. Parfois encore ce sont des convulsions. A signaler aussi la déglutition difficile ou maladroite des petits adénoïdiens. Nous relevons dans nos observations les particularités suivantes à cet égard : un nourrisson ne pouvait pas téter (le cas a été maintes fois signalé déjà). Un petit garçon de cinq ans avait beaucoup de peine à avaler les solides et réclamait de sa mère une alimentation molle ou liquide (œufs, potages, etc.). Une fillette de lieux ans nous a été conduite parce que, disaient les parents, elle rejetait ses aliments par les narines, ce qui, leur avait dit un médecin, indiquait une paralysie du voile du palais. Il n'y avait cependant pas paralysie au sens réel du mot, mais une masse volumineuse d'adénoïdes refoulait en avant le voile et le paralysait en quel([uc sorte dans son rôle d'obturateur.

Mais ce par quoi les végétations accusent le plus clairement leur présence dans le naso-pharynx, c'est la physionomie de l'enfant, le faciès adénoïdien lig. 11-2). On sait en quoi il consiste.

Le visage est pâle, la bouche toujours entr'ouverte, la lèvre supérieure épaisse ; quelques veinules engorgées se dessinent à la racine du nez. Le maxillaire supérieur semble atrophié, comme si les antres d'IIighmore étaient revenus sur eux-mêmes. On voit bien cet alïaissemenl si on examine le profd de l'enfant. On constate alors que le maxillaire inférieur n'ayant pas subi d'arrêt dans son développement déborde notablement le supérieur, donnant au petit malade un peu de la conformation du bull-dog. L'enfant a parfois l'air hébété, mais ce n'est qu'une apparence, car il n'est pas démontré que les adénoïdiens soient moins intelligents que les autres enfants. Les dénis,

TUMEURS ADEXOIDES. 605

trop àTélroil sur celte arcade dentaire amoindrie pour se placer suivant le type normal, se disposent obliquement et cette rangée irrégulière fait dire que le sujet est affecté d'alaxie dentaire. Ce dernier caractère a été signalé par David (1). Ces dents sont souvent crénelées. La racine du nez est épaissie et se sépare parfois des paupières par un repli cutané courbe qui tourne sa concavité vers le globe oculaire. Les auteurs n'ont pas, jusqu'à présent, que nous sachions, signalé celte limitation particulière à la racine du nez. Nous indiquerons également une sorte d'écoulement muqueux par les narines chez les très jeunes enfants.

Ce serait pourtant une erreur de penser que le faciès adénoïdien répond exclusivement à la présence de ces végétations. Un diagnostic établi d'après le faciès seul courrait risque d'être erroné, d'abord

l'ig. 112. — Facics adénoïdien (d'après Chatelliei';.

parce que ce facics peut exister sans végétations adénoïdes, ensuite parcequ'il jieut faire défaut alors qu'il en existe réellement. Nous avons vu souvent des enfants à la ijouche enlr'ouverte. avec les divers caractères ci-dessus, chez lesquels cependant le loucher pharyngien pratiqué avec l'index ne révélait aucune Irace de végétation. Nous trouvions alors des déviations de la cloison nasale, desépaississemenls hypertrophiques des cornets inférieurs, surtout à leur extrémité postérieure (queues des cornets), au niveau des choanes ou orifices postérieurs des fosses nasales. Si bien que nous inclinons à considérer le faciès dit adénoïdien, non pas seulement comme un effet des seules végétations adénoïdes, mais plutôt comme le signe des diverses obstructions nasales, (|uellc qu'en soit la cause.

Nous insistons d'autant plus sur la faillibilité du faciès adénoïdien ([u'il nous est arrivé de recevoir des enfants que des médecins, à l'aspecl seul de leur figure, nous adressaient pour opérer d'adénoïdes, cl nous n'en trouvions pas.

(1) D.vvii», Congrus de Itoufii pour l'iivnii:ement îles sciences, ls^3.

Inversement, nous avons vu des sujets chez lesquels rien dans laspccl de la l'ace n'indiquait des tumeurs adénoïdes, et cependant l'index, en pratiquant le loucher pharyngien, pénétrait dans une masse molle et volumineuse, qui ne laissait aucun doute au diagnostic. C'étaient pour la plupart des adolescents chez lesquels le développement avait amené un agrandissement du naso-pharynx, bien qu'il fût encore encombré d'adénoïdes, devenues moins gênantes toutefois, du fait de celte ampliation.

La voix des adénoïdiensest caraclérislique. C'est une voix « qui a perdu son métal », dil Michel (de Cologne) ; nous dirions volontiers une voix détimbrée, car elle ne se timbre plus dans les cavités nasales et leurs annexes. Les voyelles nasales AN, EN, IN, ON, UN, perdent leur N. L'enfant dira mania au lieu de maman, afa poixr enfanl, etc.

Quelques jeunes filles, portant des adénoïdes peu développées, atteignent l'âge de dix-sept ou dix-huit ans sans en ressentir aucun inconvénient. Si elles commencent alors l'étude du chant, elles rencontrent des difficultés inattendues. Leur voix est sourde, ne peut aisément monter à l'aigu et se fatigue promplement. Les sons se voilent, et l'élève, obligée de forcer, ressent au pharynx cette gène particulière décrite sous le nom de « crampe des chanteurs ». Sur une de nos opérées, n'ayant rien vu au pharynx, ni au larynx, qui pût expliquer les troubles vocaux dont elle se plaignait, nous avons eu l'idée de chercher dans le naso-pharynx. Une masse d'adénoïdes s'y cachait. Leur ablation fut, à court délai, suivie du résultat espéré.

Les adénoïdes gênent l'émission des notes élevées parce que le voile du palais trouve un obstacle pour se soulever comme il faudrait. Meyer (de Copenhague) a observé un cas où, après l'ablation de ces tumeurs, la voix chantée put monter d'un Ion et demi. Il fil même la contre-épreuve de celle observation. Chez un ténor, il oblitéra artificiellement les arrière-fosses nasales au moyen d'un tamjion de charpie, et il put constater que le chanteur perdait quelques-unes de ses notes les plus élevées.

Ajoutons, enfin, queles enfants porleursd'adénoïdes ont l'air liébété, mais que leur intelligence n'est souvent qu'engourdie. Après l'opération elle s'éveille, et les parents constatent des progrès sensibles, pour le travail intellectuel.

Le nouveau-né porteur d'adénoïdes manque d'éloull'er quand il prend le sein; il ronfle bruyamment, et, pour savoir s'il ne s'agirait pas de cornage trachéal, il n'y a qu'à lui pincer le nez, seul alors le ronOement nasal cesse. (Empis.)

Sir/nes physiques. — Le diagnostic s'aflirnK^ encore par l'examen de la bouche et de l'arrière-bouche. Dès qu'on demande à l'enfant d'ouvrir largement la bouche en renversant la tête en arrière, on est frappé de l'ogive surélevée que dessine la voûte palatine ; un creux profond se montre den'ière les incisives supérieures. Mais ce signe

TUMEURS ADKNOlDlilS. 607

n'annonce pas nécessairement les adénoïdes. Le voile du palais esl refoulé en avant, ce qui facilite chez l'adolescent et l'adulte le placement du miroir pour la rhinoscopie postérieure. Les deux amygdales et l'amygdale linguale : quatrième amygdale), qui est située en arriére du V lingual, sont assez généralement hypertrophiées. Détail important, on aperçoit quelquefois sur la face postérieure du pharynx des granulations épaisses, dun rose grisâtre. Ce sont des agglomérations de tissu adénoïde, isolées de la masse principale qui est au cavum.

Le mode d'investigation le plus sur consiste dans le toucher pharyngien. 11 est pour ainsi dire sans appel. Voici comment, à notre avis, il convient de le pralicfuer :

On doit prévenir le petit malade, auquel jusiju'alors on n'a pas eu de mal à faire, que pour terminer l'examen il reste une manœuvre un peu désagréable qui consiste à lui mettre un doigt dans la bouche. 11 va sans dire que le toucher pharyngien doit être pratiqué en dernier, car après cette manœuvi'e l'enfant se refuse à toute autre investigation. Que s'il était trop indocile on renoncerait d'emblée à tout raisonnement pour lui faire ouvrir la bouche, bon gré, mal gré.

Le malade reste debout, s'il est petit; sinon, mieux est de le faire asseoir. Dans les deux cas, un aide, qui peut être le père ou la mère, maintient ses deux mains derrière le dos, car si le sujet gardait ses mains libres, instinctivement il saisirait la main du chirurgien au moment oi^i l'index explorateur franchit l'isthme du gosier, risquant ainsi de lui faire mal — ou de se faire faire mal — tout en rendant nécessaire un nouveau toucher. En raisonnant l'enfant, on obtient encore assez sûrement sa soumission à l'examen, si surtout on lui fait entendre que de sa docilité dépend la brièveté et la légèreté du toucher. A ce moment, le chirurgien replie son bras gauche autour du cou de l'enfant pour maintenir fixement la tète contre sa poitrine. Quelques enfants, en effet, pourraient faire manquer le toucher en s'alïaissanl brusipiement pour échapper à l'index explorateur, ([ui, dans ce cas, même ayant pénétré, ne prend pas de sensations nettes. Que la tète resledonc, pour ainsi dire, suspendue au tronc du chirurgien. Celuici demande alors à l'enfant d'ouvrir largement la bouche, et tout aussitôt il refoule avec son index gauche la joue gauche de l'enfant, en dedans et en arrière, dansTécartement des deux arcades dentaires. Ce refoulement a poureiTet d'assurer l'écartement fixe des mâchoires, car d'abord il l'orme tampon autour de l'index gauche du chirurgien, puis l'enfanl, sentant bien qu'il mordrait sa propre joue, consent à laisser enlr'ouverte sa bouche. Ce moyen nous semble plus simple et plus connuode (jue les divers protecteurs en métal ou en caoutchouc dont le chirurgien peut envelopper son doigt explorateur, non sans gèncr l'agilité et la sou])lesse nécessaire à son index.

Pour peu que l'enfant soit grand et qu'il se soit montré décidé à ne pas ouvrir la bouche, le chirurgien fera bien d'insinuer deux doigts

608 A. CASTEX. — MALADIIiS DU NEZ.

de sa main gauche (index et médias) ciilre les arcades dentaires en refoulant la joue, afin d'assurer un écartement plus grand et plus certain des deux mâchoires. Sans ce surcroît de précaution, il pourrait bien être mordu jusqu'au sang au moment où son doigt forcerait l'arrièr^-bouche. Cette prise de position doit cependant être réalisée sans brutalité, ou l'on court le risque de faire sauter, sur la partie gauche des deux mâchoires, quelques dents de lait déjà branlantes. L'accident, quoique sans gravité, laisse, on le comprend, une fâcheuse impression.

La télé lie l'enfant étant bien immobilisée et ses mâchoires écartées, on incline son front en avant pour que, dans celte altitude penchée, le voile du palais tombe également en avanlen s'éloignanl de la paroi postérieure du pharynx et que, de la sorte, l'index explorateur ait plus de place pour entrer dans le caviim ou naso-pharynx. Parfois le passage est fermé, le bord postérieur du voile restant appliqué à la paroi postérieure du pharynx. On est bien obligé en ce cas de forcer le passage. Pour y parvenir sans violence, le mieux est d'appliquer la pulpe de son index contre le pharynx et de remonter ainsi jusqu'au bord libre du voile, mais en l'abordant par une des parties latérales, droite ou gauche, en deçà ou au delà de la luette. Sur ses côtés, en elfet, le bord du voile est plus mince, c'est-à-dire plus mobilisable.

Entré dans le naso-pharynx, l'index doit en reconnaître l'état vivement, car la position n'est pas longtemps tcnable pour le petit patient. Existe-t-il des adénoïdes? Sont-elles à la voûte ou sur la paroi postérieure du cavum ? Sonl-elles molles ou dures? médianes ou latérales? Et, s'il n'en existe pas, les cornets inférieurs ne sont-ils pas gros à leur extrémité postérieure (t[ueues de cornets), ce qui, à défaut, d'adénoïdes, expliquerait les troubles fonctionnels? Quand le cavum est sans adénoïdes, l'index apprécie très facilement les divers détails de sa cavité.

Ces notions principales obtenues, l'index bat prestement en retraite. Il revient quelquefois chargé d'un peu de sang; ce n'est pas un signe péremptoire de l'existence d'adénoïdes. Bien plus rarement il ramène sous son ongle une masse de la tumeur. Fréquemment, au contraire, on trouve sous l'ongle une petite quantité d'une masse glaireuse caractéristique. C'est du mucus concret qui se trouvait retenu entre les lobules de la masse adénoïdienne.

Pendant que dure le toucher, le chirurgien mettra ses jambes en garde contre celles de l'enfant qui, n'ayant que ces deux membres libres pour se défendre, trépigne et lance des coups de pied. Beaucoup de petits malades, d'ailleurs, se laissent faire avec docilité. Nous les prévenons que la manœuvre sera désagréable, mais non douloureuse. Nousévilons ainsi toute surprise et les réactions qu'elle provoquerait. Le doigt retiré, il faut avertir les parents que leur enfant va « peutêtre un peu saigner du nez ».

TUMEUKS AUEiXOlDES. 609

Nous répélons, après avoir exposé cesdûlails leclini([uesdu loucher pharyngien, qu'il est le procédé le plus certain de diagnostic. Néanmoins la rhinoscopie poslérieure peut, dans quelques rares cas, montrer de visu la masse adénoïde. Chez les tout jeunes enfants il n'y faut pas songer. Leur docilité est insuffisante et leur pharynx trop peu développé pour qu'on puisse placer le miroir rhinoscopique. Après l'âge de douze ans environ, on peut l'utiliser, si surtout le voile est refoulé en avant par les tumeurs. On prend alors une connaissance assez exacte du néoplasme sans imposer au malade le désagrément ■du loucher pharyngien. On voit les mucosités abondantes ([ui recouvrent les adénoïdes ou qui s'étendent sous forme de tractus d'un point à l'autre du cavum. On voit encore, par la coloration, s'il y a poussée ■d'adénoïdile, si les masses descendent plus ou moins sur le bord postérieur de la cloison. La portion restée visible indique la saillie de la tumeur (M. Schmidtj. On doit cc|)endanl remarquer, avec Zarniko et Lermoyez, que la position forcément oblique du petit miroir nous montre, non la projection verticale, réelle, de la tumeur, mais sa saillie oblique en bas et eu avant. Le toucher rectifie cette donnée. La rhinoscopie postérieure a cet autre avantage de montrer les queues de cornet dont l'ablation peut être aussi nécessaire que celle des tumeurs adénoïdes.

Il est plus dil'ficile d'apercevoir les végétations du fond des fosses nasales par la rhinoscopie anléi-ieiire. Soit que l'éclairage se fasse mal dans cet arrière-fond, soit que les végétations se cachent à la voûte du cavum, on voit parfois des saillies rougeàtres éclairées de points lumineux. La rhinoscopie antérieure montre presque toujours une hyi)crtrophie des cornets inférieurs coïncidant avec les adénoïdes.

En tenant compte de ces dilïërents signes, on pourrait diviser, au point de vue clini(jue, les tumeurs adénoïdes en deux grandes classes : 1° celles qui évoluent en présentant surtout des troubles mécaniques (respiration, phonation et prononcialionj; ces tumeurs sont, en général, circonscrites, médianes; elles présentent aussi des troubles nerveux : laryngite striduleuse, spasmes glotliques, surtout quand elles subissent une poussée d'adénoïditcs; '1° celles (jui sont la cause des troubles sensoriels dés le début et qui intéressent au premier chef le sens de l'audition ; ces tumeurs, généralement dilTuscs, sont autant latérales que médianes et se révèlent de très bonne heure par un écoulement d'oreille ou par des troubles sensoriels du goût et de l'odorat.

Diagnostic. — On le vuil. le diagnostic est généi'alement facile à établir ])ar une exploration méthodique. Nous ne relevons, dans nos observations, que de rares hésitations causées quelquefois par des hypertrophies de l'extrémité postérieure des cornets inférieurs (queues de cornets) qui obstruent les fosses nasales et le cavum un peu à la manière des adénoïdes. La rhinoscopie antérieureelsurtout le toucher

ïllAITli DE OIllUL'nGIC. V. 39

pharyngien sullisenl à faire cesser le tloule. Dans un cas, un polype fibro-muqueux, analogue à ceux qu'ont signalé Legouest, Trélal et le professeur Panas, implanté sur l'extrémité postérieure d'un cornet moyen, pouvait faire croire à une tumeur adénoïde par l'ensemble de ses symptômes, mais le toucher révélait une masse plus sphéroïdale, dure et d'une mobilité plus marquée.

Sur un garçon de seize ans, nous avons trouvé une masse d'adénoïdes tellement volumineuse et dure, qu'on aurait pu croire, sans l'absence des autres symptômes, à un fdjrome naso-pharynglen.

Nous signalerons une cause d'erreur possible pour ceux qui ne sont pas encore très familiarisés avec le loucher pharyngien. L'index, en contournant le bord postérieur du voile, peut refouler la luette devant lui sans en avoir la sensation, et lorsque, arrivé dans le cavum, il en examine les diverses parois, il sent sous sa pulpe une petite masse cylindroïde, qui n'est autre que la luette relevée, mais dont l'interprétation peut faire hésiter un instant. Nous avons clé deux foi.s témoin du fait. On évite cet inconvénient en faisant bien pencher en avant la tête du sujet et en pressant vigoureusement sur l'un ou l'autre des côtés du bord libre du voile. On n'a pas toujours une impression juste de la quantité d'adénoïdes qui encombrent un naso-pharynx. On peut en sentir beaucoup là où il n'en existe que peu. Voici comment nous nous l'expliquons : les parois mobiles du cavum, provoquées par l'index explorateur, se contractent sur lui, l'enserrant de leur muqueuse seulement tomentueuse. Le doigt croit à tort s'être enfoncé dans une masse de tumeurs qu'on ne trouve pas à l'opération.

Il faut enfin signaler un ]ioinl intéressant : c'est le volume variable des adénoïdes.

Nous entendons par là que, dans plusieurs examens, il nous est arrivé d'avoir la sensation très nelte de tumeurs volumineuses; on préparait alors l'enfant à l'opération en lui faisant faire pendant huit jours des douches de Weber; au bout de ce temps, immédiatement avant d'opérer, on pratiquait de nouveau le toucher pharyngien, et l'on était surpris de constater combien ces tumeurs adénoïdes avaient diminué de volume.

Il nous semble que, dans ces cas, on ne peut guère expliquer ces variations notables de volume qu'en admettant, lors du premier examen, l'existence d'une poussée inflammatoire ayant disparu au moment du deuxième examen.

L'index qui explore le cavum doit apprécier aussi le volume de l'extréniité postérieure des cornets inférieurs et celui des pavillons tul^aires. Le diagnostic n'est complet que lorsqu'on a cherché dans le nez et l'arrière-nez les lésions qui pourraient laisser persister l'obstruction nasale après l'ablation des adénoïdes.

Pronostic — Le pronostic des tumeurs adénoïdes est sérieux.

TUMlii:HS ADKXOiDKS. 611

siirloul par lt>s coniplicalions. Les unes se monlrcnl dans le voisinage, les aulies à distance.

Parmi les premières, nous avons relevé, sur nos observations, cinq cas d'olites moyennes suppurées unilatérales et douze de ces mêmes otites bilatérales, le plus souvent à répélition, guérissant pendant quelques mois pour réapparaître plus tard. Quelques-unes de ces otorrhées coïncidaient même avec des adénoïdes très peu développées. Il nous paraît donc qu'un des arguments principaux pour opérer un adénoïdicn est dans la préservation des oreilles.

Nous avons vu des parents hésitants accepter enfin l'opération parce qu'une otite suppurée était venue s'ajouter aux divers troubles éprouvés par leur enfant. Elle est d'ailleurs d'autant plus indiquée que des dysécées temporaires, des bourdonnements ou des douleurs d'oreilles indiquent que l'infection est à l'entrée dts trompes d'Eustache. Ces suppurations de la caisse et la perforation du tympan qui en résulte ne sont pas seulement nuisibles au moment de leur apparition, mais encore et peut-être davantage dans la suite. Elles sont l'origine de fausses membranes et d'adhérences qui conduisent lentement plus tard à l'ankylose des osselets et à la surdité. Celte considération doit être exposée aux intéressés. Elle les décide généralement à une intervention chirurgicale qu'ils ne jugeaient pas d'abord indispensable. Dans quelques rares circonstances on a constaté l'infection tuberculeuse secondaire de ces fongosités. (Lermoyez.)

Les déformations du massif facial ont déjà leur gravité, mais elle est moindre à coup sur que dans les déformations du thorax ou celles de la colonne vertébrale. Trois fois nous avons vu cette poitrine en carène, aplatie sur ses côtés, qu'on connaissait déjà dans les hypertrophies amygdalicnnes Lambron, Robert) et qui est un des éléments de ces pseudo-asthmes quelquefois signalés chez les adénoïdiens. Le professeur (jrancher a signalé la faiblesse du murmure respiratoire. Deux fois nous avons constaté une légère scoliose, complication indiquée par Redard. Par contraste, le ventre paraît très gonflé chez ces enfants. Toutes les déviations du lyjte normal se sont notablement réduites après l'opération.

Enfin, nous croyons devoir appeler l'attention sur l'étal d'amaigrissement aufjuel étaient réduits quelques-uns de nos petits malades, bien que leur alimentation fût suffisante. La tête paraît souvent forte, ce qui tient peut-être à cet état même d'amaigrissement. La déglutition des sécrétions altérées qui descendent de leur naso-pharynx entrave-t-elle le bon fonctionnement de l'estomac et des intestins? C'est très probable, car souvent l'appétit a disparu. En tout cas, les adénoïdes enlevées et le cavuni curette, cet amaigrissementdisparaît dans un délai relativement court. Une de nos malades, médiocrement nerveuse, avait des crises hystériformes qui ont cessé une fois les adénoïdes enlevées.

11 nous paraît, en somme, que les adénoïdes nuisent non seulement comme obstacle mécanique arrêtant l'entrée de l'air atmosphérique, mais aussi comme une masse dans les lobes de laquelle les mucosités nasales, déjà chargées de microbes, se putréfient pour se déverser ensuite dans le tube digestif. Elles nuisent alors par les infections variées dont elles sont la source, surtout dans les oreilles. L'efl'et peut survivre à la cause s'il y a eu notamment tympanite suppurée. Traitement. — Les moyens de traitement qui s'adressent aux végétations atlénoïdes peuvent être distingués en médicaux et chirurgicaux. Je serai bref sur les premiers, non seulement à cause du genre de ce Traité, mais surtout parce qu'ils ne rendent (jue de très faibles services dans le traitement de cette aiVection.

Traitement médical. — Localement, il peut agir sur la complication adénoïdite au moyen des irrigations nasales antiseptiques chaudes qui désinfectent et décongestionnent. Ces irrigations, pratiquées habituellement à l'aide du siphon de Weber, ont leurs détracteurs. Bien que les employant moi-même, je dois reconnaître que, dans quelques circonstances rares, je les ai vu provoquer des tympanites aiguës par le refoulement dans les trompes des sécrétions infectieuses du cavum. Ainsi, quand je prévois que du fait de la disposition congénitale des fosses nasales du sujet, rirrigalion aura de la difficulté à passer d'un côté ù l'autre, sans entrer dans les trompes, j'y renonce et me contente de simples injections avec une poire, lancées d'avant en arrière et déterminant moins de pression dans l'arrière-cavité des fosses nasales. Quelques spécialistes font la désinfection sèche, en lançant dans le cavum par les narines ou par la bouche des poudres d'aristol ou d'iodol. C'est ainsi qu'agissent les attouchements à la résorcine (résoreine, 10 grammes; eau distillée, 10 grammes), préconisés par Marage. Sous leur action, les adénoïdites se dissipent, mais je n'ai jamais obtenu par ce moyen la rétrocession complète de la tumeur. La plupart des malades auxquels je l'ai appli([ué ont même dû subir ensuite le curettage.

Le traitement médical comprend encore des moyens généraux qui sont surtout utiles pour parfaire le rétablissement complet de l'enfant après qu'il a subi l'ablation chirurgicale de ses végétations. Je mentionnerai surtout l'huile de foie de morue et le sirop d'iodure de fer, puisque les adénoïdiens sont bien souvent des scrofuleux. Les eaux du ;\Iont-Dore, de Cauterets, de Salies-de-Béarn rendent service en l'espèce, moins cependant qu'une saison au bord de la mer (Ladreil de Lacharrière et Castex) (1).

Traitement chirurgical. — Dans la grande majorité des cas, les adénoïdiens doivent le subir. C'est à l'opération qu'aboutissent pres- <iue fatalement les malades pour lesquels on a essayé de la tempori-

(1) Ladreit de Lacharrière et Caste\, Traitement marin dans les adccUons du larynx, du nez et des oreilles [Conr/rès de Boulo(/ne-sur-Mer, 1895).

TUMEURS ADI'XOIDKS. 615

sation. Comme il s'agit en définitive d'une intervention simple, fort peu dangereuse et très efficace en général, on est autorisé à la recommander vivement.

Iitdiralions. — Il est quelques cas où Tindicalion est difficile à préciser et nous comprenons très bien les divergences que l'on voit se produire entre confrères. Le volume même des adénoïdes peut prêter à discussion ; tous les index qui pratiquent le toucher nasopliaryngien d'unadénoïdien n'en rapportent pas une identique impression. Soi-même on peut trouver les végétations plus saillantes une fois que l'autre. Mais la saillie de la tumeur n'est pas la considération majeure d'après laquelle on doive se décider.

L'opération peut être nécessaire, utile : 1° dans les cas d'otorrhées rebelles qui menacent de plus graves complications ; 2° lorsque l'enfant subit un arrêt de développement (déformations du massif facial, de la colonne vertébrale, du thorax) ; 3° si des réflexes se montrent (céphalalgie, stridulisme laryngien, enurésie nocturne, etc.); 4° quand le travail cérébral est difficile à l'enfant et quand il a de la peine à suivre ses camarades de classe (aprosexie) ; 3° enfin quand tous les autres moyens appliqués avec persévérance, n'auront pas assuré de résultat. L'opération est simplement iilile et discutable alors, si : 1" des végétations, même peu développées, entretiennent dans le naso-pharynx une infection menaçant les trompes et les voies digestives ; 2° si elles coexistent avec de grosses amygdales qu'il faut enlever; autant alors, si on anesthésie l'enfant curetter le naso-pharynx; 3° la persistance de tumeurs adénoïdes, volumineuses, passé l'âge de vingt ans, doit faire craindre leur transformation maligne à un âge plus avancé. [Corradi a signalé cette complication possible et j'ai vu moi-même mourir d'un épilhélioma du naso-pharynx, une femme d'une cinquantaine d'années, dont la tumeur avait pris manifestement naissance sur des adénoïdes restéestrès visililes. Son observation est consignée dans la thèse de Monbouyran(l)l; 4° l'ablation de ces tumeurs est utile aussi chez les chanteurs dont elles gênent notablement le travail vocal. On peut la leur recommander, tant les risques à courir sont faibles.

Contre-indications. — lien est de définitives et de provisoires qui commandent seulement de surseoir à l'opérai ion. Dans les premières se rangent : 1° l'hémophylie bien avérée du sujet; 2° la constatation d'une alTeclion cardiaque. Encore faut-il qu'elle soit grave. Il m'est arrivé dernièrement d'opérer, sous bromure d'éthylc, un jeune garçon de dix ans, atteint d'insuffisance mitrale très nette ; 1 opération a été des plus simples pendant et après. 3° Les anomalies artériellessignaléesparMourcne consliluentpas une contre-indication formelle. Comme contre-indications provisoires, je signalerai : la

(1 MoxBoivn.vN, Les tumeurs malignes ilu naso-pliaiynx. Paris, IS95.

61 i A. CASTEX. — MALADIES DU NEZ.

coexistence irune épidémie (rougeole, diphlérie), trunc adénoulile, d'un catarrhe Iti-oncliique. On sursoira à l'opération si la femme était à la veille ou au moment de ses règles. Sans celle prudence, on lisquerail des hémorragies opératoires.

Traitement PRÉopÉn.\ToiRE. — Il consiste dans les divers moyens de désinl'eclion que nous avons signalés déjà en parlant du traitement médical. Les uns préfèrent utiliser les attouchements îi la vaseline iodoformée, d'autres les applications de résorcine. Pour ma part, je fais pratiquer matin et soir, pendant les huit jours précédents, une irrigation nasale chaude peu prolongée, soit à l'eau boriquée (30 p. 1000), soit à l'eau naphtolée (Os',50 p. 1000). Je n'ai pas eu jusqu'à présent d'hémorragie post-opératoire et je crois pouvoir l'attribuer à la décongestion que les irrigations chaudes assurent dans la masse des adénoïdes.

iNSENsmiLis.vTiON. — Il n'est pas impossible d'opérer sans insensibilisation, surtout si on enlève la tumeur avec la pince coupante, moins douloureuse que la curette. La cocaïnisalion atténue en partie les douleurs de l'intervention, mais le moyen de choix me paraît être, comme à beaucoup de rhinologistes, l'emploi du bromure d'élhyle, que Schmidt (de Francfort) a spécialement recommandé pour cette opération et que Calmettes a beaucoup contribué à vulgariser dans notre spécialité. En l'espèce, le chloroforme qui est inférieur, liien qu'immobilisant mieux le malade, parce que la narcose se produit plus lentement et le réveil de même, parce que la journée qui suit est plus pénible pour l'opéré (vomissements, etc.), parce ((u'enfin l'adénoïdien doit être opéré la tète dressée, attitude qui n'est pas sans risques de syncope avec la chloroformisation. Le bromure d'élhyle agit moins profondément sur l'organisme, son effet est plus fugace, il ne menace pas le cœur comme on le verra d'après les expériences personnelles que je relate plus loin. Tels sont les motifs de la préférence que la plupart des rhinologues lui accordent aujourd'hui.

L'insensibilisation assurée, on peut opérer avec divers instruments. Les plus connus sont :

1° La. pince coupanle de Lœwenberg (fig. 113), que l'on introduit derrière le voile du palais pour prendre les végétations. Elle a l'inconvénient de mordre parfois trop profondément, surtout si la voûte du cavum présente une saillie antéro-postérieure, ce qui n'est point rare. L'opération se fait moins radicalement qu'après la curette (pii peut aller visiter les coins et recoins du cavum sans entrer dans la muqueuse saine.

'2" Les oihjles mélalliijiies que je mentionne pour mémoire, dont quelques spécialistes recommandent encore l'emploi. On a été jusqu'à opérer avec l'ongle de l'index laissé d'une certaine longueur.

3" La citrclle éleclri(jue que Chalellier a proposée en vue de

TUMEURS ADENOÏDES.

prévenir les hémorragies consécutives. Rousseau el Cheval lem- |)loienl, mais son usage ne s'esl guère vulgarisé.

4" r.hiari el Zaïifal, en Allemagne, ont recours à la voie nasale, ("hiari opère avec un serre-nœiul introduit à travers les narines.

Viii:. ll'i. — Pince tic Lowenber^. puni' vcg;élalioiis adénoïdes.

5" Le couteau annulaire de SchmidI, qui est le plus généralement adopté.

Xous pralicjuons, avant l'opération, une douche nasale prolongée avec l'eau phéni(piée à 1 p. 100.

Il est prudent, avant d'opérer, de prévenir l'entourage qu'on ne lui montrera peut-être j)as les tumeurs adénoïdes dont on lui a parlé.

soit parce que l'enfant les avalera, soit ])arce ([u'elles viendront en raclures menues mélangées au sang. Assez souvent, en etl'el, elles sont comme broyées. On ne les voit pas, mais le résultat opératoire n'en est pas moins sensible.

Nous employons habituellement le couteau annulaire de Schmidt (de Francfort) (fig. 114), que nous avons toujours trouvé très approprié pour curetter coaqilèlement un naso-pharynx. Si les végétations sont plus particulièrement implantées à la voûte, nous pralitiuons un curetlage transversal au moyen du couteau de Hartmann tig. llj), (pii tranche de droite à gauche et rice rcrfsa.

Nous abandonnons le modèle de couteaux de SchmidI. à anneau

A. CASTEX

large, parce qu'il est plus difficile de les manœuvrer dans le nasopharynx et parce qu'ils suivent moins exactement les diverses courbures de cette cavité. On doit être bien éclairé quand on fait franchir l'isthme du gosier par l'anneau tranchant, car du premier placement de l'instrument résulte la réussite ou la non-réussite de l'opération. Si donc, pour une circonstance ou une autre, le jour était insuffisant, il faudrait mettre une bonne lumière près du malade et l'opérer, réflecteur au front.

On peut placer l'enfant dans deux attitudes, soit debout entre les jambes d'un aide qui croise les pieds devant les jambes du malade, tient ses petites mains réunies dans sa main gauche et dispose son avant-bras droit autour du front de l'enfant, de sorte que celui-ci est bien iinmoliilisé. Malgré l'aneslliésie, cette attitude est accep-

Cui-t'tle tic Hartmann.

table parce que le bromure d'éthyle semlile sans action marquée sur le cœur ; on le verra sur les graphiques que nous plaçons aux pages 622 et 623.

Cependant il n'est pas toujours commode de placer ainsi le malade entre les jambes d'un assistant, lorsque, par exemple, il s'agit d'un adulte. Aussi, malgré quelques inconvénients d'un autre genre, nous choisissons plus volontiers la position couchée. Il faut alors un plus grand nombre d'aides pour tenir le malade, mais on est du moins mieux prémuni contre un accident possible de l'anesthésie par le bromure d'éthyle, quand on juge cette anes- Ihésie nécessaire.

Le bromure d'éthyle, qui doit être incolore et droit d'odeur, a le grand avantage d'endormir très promplement le malade et de le laisser se réveiller de même. Avec 12 ou 15 grammes environ, on assure l'insensibilisation. Voici comment nous administrons le bromure d'éthyle :

On a soin d'enduire de vaseline le nez, la bouche, le menton du malade, de façon à le préserver des brûlures possibles qui résulleraienl du contact de la compresse, surtout s'il y a agitation.

Sur une compresse pliée en quatre épaisseurs, on verse d'abord une [letile quantité de bromure recouvrant une surface égale à

TUMEURS ADKXOIDRS. 617

celle d'une pièce de deux francs, el l'on applique cette compresse sur le nez et la bouche du malade en l'invitant à faire des inspirations profondes.

Celle pratique a l'avantage d'iialiilucr un peu à l'odeur de l'anestln'sique el d'empêcher la suffocation; après huila dix secondes on verse largement sur toute la compresse, en passant la main gauche dessous, de 8 à 12 grammes de bromure et l'on applique alors celle-ci en cornet, en mellant la main droite dessus, de façon à emptVher le plus possible l'évaporalion. Le petit masque de flanelle est aussi très bon pour administrer le bromure d'èlhyle. Au bout de trente secondes en moyenne, et sans qu'il soit nécessaire de recourir à une nouvelle quantité de liquide, on sent avec la main qui maintient la compresse une évaporalion froide en même temps tju'on entend le malade ronfler. Si l'on soulève alors un des bras du malade, on voit qu'il retombe inerte, dans la résolution musculaire. On enlève la compresse et on peut opérer.

Quelques malades ne présentent aucune agitation ; d'autres, el c'est la majorité, se déballent assez violemment quand on applique la compresse pour la deuxième fois, ce qui rend nécessaire la présence de deux ou trois aides.

La contracture semble débuter par les masséters, et elle est plus ou moins marquée, mais elle ne tarde pas à disparaître dans toute la partie supérieure du corps et résiste, au contraire, plus longtemps dans les membres pelviens.

Quand la contracture des masséters a cessé, on insinue en hâte l'abaisse-langue de Trousseau ou celui plus étroit de Fraenkel, et dès qu'il arrive sur la base de la langue, le réflexe nauséeux incomplètement éteint oblige l'enfant à ouvrir largement le fond de la bouche. On en profite pour faire franchir au couteau de Schmidt l'isthme du gosier. On endort le malade couché, mais on ne l'opère pas dans celle allilude où l'on verrait mal. Dès que l'aneslhésie est assurée, l'assistant principal prend entre ses deux mains la tète de l'enfant, la redresse et la présente à l'opérateur sous le meilleur éclairage possible. Celui-ci, maintenant la bouche ouverte avec l'excellent abaisse-langue de Trousseau qu'il tient de la main gauche, ou avec celui de Fraenkel rjui tient moins de place, insinue l'anneau tranchant de Schmidt derrière le voile du palais. Puis il abaisse le plus possible sa main droite afin d'aller trancher les adénoïdes qui pourraient être placées à la partie la plus antérieure de la voûte pharyngienne, près du bord postérieur du vomer. A quatre ou cinq reprises sa main s'abaisse et se relève pour que le tranchant de l'instrument, se déplaçant chaque fois, suive les diverses parties delà surface naso-pharyngienne, à droite, à gauche, au milieu, en haut, en arrière. Le couteau de Sehmidlel ses similaires ne coupent que ce qui dépasse la surface naturelle du pharynx; nous en avons

ou la preuve sur un de nos opérés qui avait aussi de petites masses ailéiioïdes sur la paroi postérieure visible du pharynx; le couteau les avait tranchées, mais avait respecté la mu([ueuse environnante. S'il est utile, le chirurgien prend, pour terminer l'opération, un couteau d'Hartmann à tranchant transversal, qui lui permet de curetter exactement toute la voûte du pharynx par des mouvements de droite à gauche. L'ell'ort déployé par le chirurgien doit être assez grand pour que l'anneau tranchant atteigne exactement l'implantation des adénoïdes. L'assistant qui tient la tète sent l'ébranlement spécial qui se transmet, de la curette à ses mains, à travers les parois crâniennes. A mesure que le chirurgien abrase les végétations, il voit ces petites masses tomber dans le pharynx. Quelques-unes entrent dans l'œsophage où elles sont dégluties, d'autres vont dans les fosses nasales pour être ensuite expulsées d'arrière en avant, quand l'enfant peut se moucher ou quand on refait la douche de Weber après l'opération. Quelques-unes cependant sortent par la bouche, plus ou moins cachées dans le sang qui s'écoide.

Dès que le curetlage commence, il doit être vivement mené et durer une quinzaine de secondes, tout au plus. Un ruisseau de sang sort des deux narines ; on dirait de l'ouverture de quelque grosse veine, mais cet écoulement s'arrête aussitôt et, pour noti'e part, nous n'avons jamais eu à prendre des mesures particulières contre une hémorragie. L'accident est possible cependant si l'enfant est hémophilique, s'il a été opéré dans une période oii ses tumeurs étaient à l'état d'anédoïdites, si le curettage, mollement fait, n'a pas été jusqu'à l'implantation des tumeurs et s'il a seulement tranché les végétations adénoïdiennes dans la partie moyenne de leur longueur. Une douche nasale boriquée, très chaude, nous paraît indiquée contre cet accident.

On est quelquefois bien gêné lorsque l'enfant se réveille et referme sa bouche, car l'instrument tranchant serré par les dents ne peut manœuvrer. Quand on le retire, il faut éviter que la langue ou la luette viennent s'insinuer dans sa fenêtre tranchante. Cet accident nous est survenu deux fois. 11 n'en est heui'cusement résulté cju'une blessure insignifiante.

L'anesthésie du bromure d'éthyle dure au moins une ou deux minutes. Il nous est arrivé de revenir par deux ou trois fois sur un «ureltage qui nous semblait insuffisant et le malade ne sentait pas plus à la troisième fois qu'à la première.

Quand le curettage est terminé, les aides doivent redoubler d'attention pour maintenir solidement le petit opéré, car c'est le moment où, moins sidéré par l'anesthésique, il se débat quelquefois violemment. On peut dire de cette opération, comme de la trachéotomie, qu'elle est éclaboussante.

Dès que l'opéré revient à lui, ce qui a lieu en quinze ou vingt

TUMEURS adénoïdes. 619

secondes, il faut procéder à de nouvelles injeclions nasales avec la solution phéniquée à 1 p. DM). Ce litre est suilisant. car l'opéré est exposé à avaler quelque peu de l'injection. Mais tout d'abord on le l'ait se moucher lortement pour désencombrer ses fosses nasales du mélange de caillots et de fragments adénoïdiens ([ui s'y sont arrêtés. L'injection passe alors aisément d'un côté à l'autre. Puis on couche à nouveau l'opéré, laissant à sa portée une serviolte dans laquelle il l)uisse cracher ou se moucher.

Il n'a rien .senti pendant l'opération, mais si après on le questionne sur ses sensations, il répondra tantôt qu'il n'éprouve rien de particulier, tantôt qu'il ressent une douleur cuisante dans larrière-nez, une chaleur dans les oreilles. Puis une envie de dormir l'envahit qu'il faut respecter, et qui le tient sonnneiilant pondant une heure ou deux.

Les complications opératoires que nous avons observées sont les suivantes :

1° Chez une fdlelte de neuf ans, une excitation cérébrale qui s'est prolongée pendant une huitaine environ. Elle n'y présentait pas de dispositions. Nous avons cru devoir incriminer le bromure, moins éjiuré sans doute.

■2" M. Guyot, médecin de l'hôpital Beaujon, nous a dit avoir observé au contraire un cas de collapsus général post-opératoire qui s'est également prolongé pendant une huitaine.

3° Immédiatement après l'opération, nous avons presque toujours noté des sueurs profuses, principalement sur la figure.

4° Quelques opérés exhalent, dans les (piarante-huit heures qui suivent, une haleine écceurantc, alliacée, due ;i l'élimination du bromure d'éthylc.

5° Si les douches nasales ne sont pas faites scrupuleusement, le thermomètre peut indiquer une augmentation de la température. Nous avons vu une petite fille arriver jusqu'à 39", 2. En ce cas, le chirurgien doit se charger lui-même des injeclions, malgré les rébellions de l'enfant. Il verra de la sorte la température redescendre à la normale en moins de vingt-quatre heures.

Une fois, la désinfection ayant été insuffisante, j'ai vu débuter un adéno-phlegnion cervical qui s'est terminé sans suppuration.

D'autres accidents plus graves ont été signalés : hémorragies post-opératoires qui ont pu nécessiter le tamponnement, chute des fragments d'adénoïdes dans le larynx, masloïdiles (Bacon, 1S92); enfin on relève dans les auteurs huit cas de mort (Collier, Lennox-Browne, Sandfort). Les uns ont été mis au com])le du bromure d'éthyle, les autres sont explicables par des convulsions. Dans un cas, où la voûte du cavum avait été défoncée, la mort survint par méningite.

Nous n'avons à enregistrer que deux récidives. Nous croyons devoir attribuer cette rareté à l'emploi de la curette tranchante. Un

de nos opérés cjTii, pendant les six mois précédents, avait été traité cliez un de nos confrères par les pinces, i\ plusieurs reprises, nous disait bien qu'il éprouvait un soulagemeni momenlané, mais qu'il ne s'était trouvé guéri qu'après le cureltage.

Nous pensons, en somme, que l'opération agit favorablement, moins encore parce qu'elle enlève des tumeurs encombrantes pour la respiration que parce qu'elle désinfecte le naso-pharynx. En effet, entre ces végétations, même petites, les mucosités nasales s'étaient accumulées et se putréfiaient, l'enfant en déglutissait une partie. L'instrument tranchant a emporté tous les recessus, l'injection lave largement le cavum assaini et nous voyons comme conséquence l'enfant reprendre son mouvement de croissance un instant arrêté. Pour ces considérations, le curettage du naso-pliarynx nous semble aussi bien indiqué par des végétations peu développées que par des tumeurs adénoïdiennes volumineuses. Nous dirions volontiers que l'opération peut être comparée au curettage utérin : elle sert à désinfecter une région qui est presque toujours infectée.

L'injection post-opératoire terminée, nous avons l'habitude de mettre des petits tampons d'ouate dans les deux oreilles et dans les deux narines.

On doit pratiquer six injections nasales boriquées chaque jour pendant la semaine qui suit l'opération, et trois seulement pendant la deuxième semaine. Après quoi tout est terminé.

Le régime à suivre est des plus simples. Séjour à la chambre penilant cinq îi six jours, éviter les aliments solides dans les premiers jours.

Chez une dizaine de nos petits opérés, au bout de huit jours, nous avons fait un premier attouchement du naso-pharynx avec un tampon d'ouate imbibé de la solution suivante :

Iode 1 gramme.

Induré de potassium 3 grammes.

Knu distillée îo —

étendue d'un quart d'eau dislillé(> el, liuil jours après, c'est-à-dire quinze jours après l'opération, un nouvel attouchement avec la même solution non étendue d'eau distillée.

Etude puvsiologique du bromure d'étuyle. — Cet agent d'anes- Ihésie est d'une telle utilité dans l'opération des tumeurs adénoïdes, que nous avons voulu constater par nous-même les principaux traits de son action physiologique. Les spécialistes ne l'emploient généralement (ju'à petites doses (15 grammes ou 20 grammes environ) el s'empressent d'opérer dès que le sommeil commence. Mais s'il devient nécessaire de pousser plus loin la bromuralion, ne fait-on pas courir des dangers au malade? N'y a-t-il pas au delà du premier sommeil des phases périlleuses dont il faut ne pas approcher? Nous

TUMEURS ADIi.XOIDUS. 621

nous sommes d'aulanl plus posé ces questions que, de loin en loin, on entend parler de mort dans une opération d'adénoïde, sans qu'il soit possible de Ijien savoir comment un Ici dénouement a pu se produire.

Pour dégager ces inconnues, nous avons soumis des animaux à l'action prolongée du bromure d'éthyle et noté les particularités de l'expérience, surtout en surveillant la circulation et la respiration.

Nous avons pu instituer ces recherches dans le laboratoire du professeur Ch. Richet, à la Faculté, et dans celui du professeur Sée, à l'Hôtel-Dieu. Quelques-unes ont été conduites par M. Gley, professeur agrégé. >sous leur adressons ici nos vifs remerciements.

Le bromure d'éthyle est, à coup sur, moins toxi(]ue que le cldoroforme. Suivant le conseil du professeur Ch. Richet, nous avons préparé deux cristallisoirs remplis d'une égale quantité d'eau. Dans l'un nous avons mis 10 grammes de chloroforme et dans l'autre 10 grammes de bromure d'éthyle. Prenant ensuite ces petits poissons, qu'on tient en réserve dans les laboratoires de physiologie, nous en avons jeté dans les deux cristallisoirs. Promptement, ceux qui étaient dans l'eau chloroformée tombaient inertes sur le tlanc. Ceux, au contraire, qui étaient dans l'eau bromuréc continuaient à frétiller et ne semblaient paralysés qu'après un temj)s notablement plus long.

Après cet essai préalable, nous avons analysé l'action du bromure d'éthyle sur des animaux plus importants. Voici le résumé de ces expériences:

Chicu bâtard, pcsuiit G'',G0O. l.'auiiual restu ciin|uaiilu-L-ui({ mimilcs sous l'action du bromure d'éthyle dont il absorbe 140 tri-amnies. Dès les premières inhalations la pupille se dilate largement, les mâchoires se serrent convulsivement.

Notre observation, dirigée priuci|)alemont surlu respiration etla circulation, a pu distinguer trois phases, dont reproduisons ici les tracés.

Dans la première phase (flg. 1 [110]) on voit un arrêt immédiat de la respiration dès t|uo les inhalations commencent. Il y a expiration prolongée avec quel<iues insjjirations très courtes. On voit un ralentissement léger du cœur, de courte durée, |)uis une élévation brusque de la pression quand la respiration se rétablit. C^e ipii domine dans celte première [jhase, c'est le r.ili'iilissement respiraluire.

Dans une deuxième phase (fig. 2 [117]), l'accélération respiratoire domine, au contraire. Quehiues irrégularités du cœur commencent à se montrer, mais la pression artérielle reste au même niveau. 11 n'y a i)lus de contracture des mâchoires, pas de spasme glotli(|ue.

Enfin, dans une dernière phase (lig. 3 [118^\ la respiration se ralentit et devient irrégulière. L'inspiration se fait très incomplètement et par saccades. ^ A partir de la flèche la respiration se rétablit, mais les inhalations avaient cessé depuis cin(i minutes.

Vers la fin de l'expérience, les contractions niassélérines ont reparu, de

lurmo ([UL' le rcsserreiiu'iit |iu|iilhrnc. A ce niDineiil l'aiiimiil e\|iulsait constamnieul urines et inalièreb Iceales. II s'élail ré\ eillé, niarchail eu lituljaut comme en état divresso, mais il est morl quaranlc-six heures après. On l'avait trouvé paralysé dans sa niche. II semble donc être mort par inloxica-

FJKure I (P- |.Iia?o\

Fig. llfi. — S, secondes; — P, pneumographe de Marey au-dessus du thorax. — Spliyg. Sphygmoscope sur la carotide gauche (branche sur le trajet du manomitre); — P.C., hcîmodynamomètre de François- franc U dans la carotide gauche ; — P. F., le même dans la fémorale gauche .

liou des ceulros. Vingt-quatre heures avant sa mort il avait présenté un abondant jetage purulent par ses narines. Par une circonstance indépendante de notre volonté, nous n'avons pas pu faire l'autopsie.

Dans d'autres expériences sur un cobaye (pesant 510 grammes) et sur un lapin de 1780 grammes nous avons noté, dès les premières inhalations, un lalentisscmcnt très marquéde la respiration. Puis apparaissent des convulsions épilopliformes dans le train postérieur, en même temps ([u'une contracture très marquée des mâchoires. Ces deux animaux se remettaient conqdèlemcnt après une anesthésie continue de dix minutes.

Ainsi nous voyons, dans nos expériences, que:

TUMI-URS Ai)i:xoiDi:s.

jrouiure drllivle

1° On peu! adminislrer de furies prùporlioii: sans déterminer la niorl.

2° La dilalalion piipillaire et la coniraclure des muscles masticateurs se montrent luMivcment.

3° La respiration se raleidil an <lébiil, |inis s'accélère au milieu et

Flj;lliv II 2<- |iIki-,- .

— li, pneumograplie de Marcy ; scope sur la carotide gauclie.

Figure III (3" phase).

Sphijg., spliygmo-

l'i^'. ll.S. — s, secondes; — li, piicuiiiojjraphe de Marey.

devient enfin irréyulièrc, si on pousse très loin la dose. On ne constate pas de spasmes glottique.

4° Vers la phase moyenne de l'anesthésie, toute coniraclure musculaire cède, le cœur a quelques irrégularités très légères.

5° Si on suspend les inhalations, quelques contractures, notamment celles des muscles masséters, disparaissent.

6" Le bromure d'élhyle exerce après un certain temps une excitation glandulaire très vive. 11 y a sudation abondante, ptyalisine et larmoiement. Les expérimentateurs ressentent eux-mêmes celle action sur leurs conjonctives.

Au total, le bromure d'élhyle semble agir comme excitant du sys-

lème nerveux el porter ses effets principalement sur le Ijulhe. La respiration est plus menacée que le cœur.

11 ne paraît pas dangereux, mais le chirurgien, après avoir dépassé la période initiale de contracture, doit surveiller particulièrement la respiration.

RiîsuLT.vTS DE l'opération. — • Lcs rcsultats obtenus par l'intervention chirurgicale sont des plus importants. Déjà les travaux anciens de Lambron, Robert el autres nous avaient montré la fâcheuse influence des grosses amygdales buccales sur le développement des enfants el l'essor de la croissance après l'amygdalotomie. Or, il faut encore renchérir sur les conclusions de ces observateurs quand il s'agit de l'amygdale pharyngienne (de Luschka) hypertrophiée, c'est-à-dire des végétations adénoïdes. Les chiffres que nous produirons un peu plus loin le montreront avec évidence.

Parfois, des les premiers huit jours qui suivent l'opération, les parents constatent l'atténuation, sinon la cessation des troubles qui les intjuiétaient surtout. L'enfant ne ronfle plus la nuit; on le trouve dormant la bouche fermée, etc. Mais, en général, il faut plusieurs semaines pour cpie le résultat complet soit acquis. Alors il n'est plus douteux que l'enfant soit noLablenient amélioré ; avec une l'espiration nasale plus facile, on constate un mouvement actif de croissance. L'opéré mange mieux, commence à tenir sa bouche fermée, il prend des couleurs. Son intelligence devient plus active et ses maîtres constateut que, plus attentif aux léchons, leur élève apprend el retient mieux. L'ouïe s'améliore, le thorax et le rachis, qui tendaient à se déformer, reviennent vers le type normal. Les résultats que nous venons d'indiquer se trouvent textuellement consignés dans quelquesunes des lettres que nous avons reçues des parents à l'occasion de l'enipièle très suivie que nous avons faite. Ils nous ont encore été fournis par nos constatations personnelles ou par des conversations avec le père ou lanière, alors même que, pour nous mettre en garde contre leur optimisme possible, nous avions l'air de révoquer en doute leui's assertions.

A dire vrai, les résultats ne sont pas toujours aussi satisfaisants. Il en est de cette opération comme des autres. Soit que l'intervention ait été mal faite, soit par toute autre cause latente, l'amélioration ne vient pas, les oreilles surtout semblent avoir échappé à l'action médicatrice et l'otorrhée continue. On peut affirmer cependant que ces échecs sont la rare exception. Sur nos observations, nous ne comptons que trois fois cette persistance de l'otorrhée. Deux autres fois nous l'avons vu récidiver, mais longtemps après l'opération.

Rares aussi sont les récidives ; nous n'en comptons que deux. r<ous les croyons d'ailleurs bien moins fréquentes après l'opération l'adicale du curettage qu'après l'usage des pinces coupantes, qui ne suivent pas de si près la surface du cavuni.

TUMEURS ADENOÏDES. 625

Notre cliide sur les tumeurs adénokles scst notamment ap[)liquée à la croissance post-opératoire.

Cest un fait assez généralement accepté qu'après l'opération des adénoïdes, la croissance, un tempsarrétée, repart vivement. Qu'y avaitil d'exactement fondé dans cette idée? jN "était-ce pas une illusion acceptée sans contrôle suffisant? Nos recherches montrent qu'il est loin d'en être ainsi. Cette croissance, dont nous avons voulu douter, nous l'avons pesée et mesurée et les chiffres obtenus sont pércmptoircs.

Voici comment nous avons procédé :

On sait que la croissance se mesure principalement aux trois quantités suivantes: le poids, la taille ou hauteur, enfin le périmètre thoracique. Avant d'opérer nos malades nous exigions des parents qu'ils nous remissent les poids, taille et tour de poitrine au niveau des seins, de leur enfant. Quand nous le pouvions, nous prenions nous-mème ces chilTres. Trois mois après nous nous procurions les mensurations, ou six mois, ou neuf mois ou douze mois après. Nous avons pu, de la sorte, dresser des tableaux de croissance dont nous ne donnerons que le résumé.

Dans une enquête de celle sorte il y a forcément beaucoup de déchet. Des opérés sont perdus de vue. D'aulres envoient des chifl'res incomplets ou vraiment inacceptables en un sens ou dans l'autre, si bien qu'à notre grand regret, nous ne pouvons donner une statistique intégrale, mais comme elle se compose d'un nombre assez important d'unités et que, d'autre pari, nous y faisons figurer des cas de résultats divers, nous pensons qu'elle mérite créance et nous ne craignons pas qu'un plus grand nombre de faits vienne infirmer ses conclusions principales.

Pour nous renseigner sur le degré de la croissance post-opératoire, il fallait la comparer à la croissance normale. C'est ce que nous avons fait en nous reportant à la table de Ouelelet pour les poids et taille, et à celle de Pagliani pour le périmètre thoracique (1 .

En résumé, pour arriver à tirer de tous nos chiffres une moyenne unique suffisamment exacte, voici comment nous avons procédé.

Sur la table de Ouelelet nous avons relevé la quantité que garçons et filles gagnent annuellement en taille et poids (2;. Elle varie, bien entendu, avec les âges et les sexes, el nous l'avons considérée comme unité Je croissance. Nous reportant ensuite à nos tableaux, nous avons regardé si nos divers opérés avaient ou non gagné cette unité et, quand ils l'avaient gagnée, si c'était une, deux, trois fois, etc. Nous avons pu, de la sorte, assigner à chacun un coefficient décroissance el tous les coefficients, additionnés entre eux, puis divisés par

(1) Pagliaxi, Dicl. des se. anthropol., art. Choissaxce.

(2) La quantité annuelle en périmètre thoracique a été prise sur la table de Pagliani.

TuAITli DE cuiRinciE. » • ''O

le uoiiiIh'C lie nos oLservalions, nous ont donné le chilïrc 2,57. Nous pensons donc pouvoir conclure :

En moyenne, un enfant opéré de tumeurs adénoïdes présente un mouvement de croissance plus que doublé et presque triplé.

Ce chiffre 2,57 a été obtenu par une sorte de calcul en partie double. Chacun de nous deux (Malherbe et Caslex) avait établi isolément sa moyenne personnelle, l'un sur 21 observations et l'autre sur 14. Or, il s'est trouvé que nos deux moyennes s'a|iprochaienl comme chiffre (2,82 et 2,32), faisant ainsi leur preuve mutuelle. La moyenne générale 2,57, que nous inscrivons au résumé, fournie par 21 observations d'une part et 14 de l'autre, serait donc plutôt trop faible que majorée.

Détail à noter: si au lieu de faire la moyenne totale, nous la faisions pour chacun de nos tableaux, nous constations qu'elle est d'autant plus élevée qu'on la prend plus près de l'intervention chirurgicale, ainsi :

3 mois aj ros 4

D'où il faut conclure que le mouvement de croissance s'accuse surtout dans les semaines qui suivent l'opération pour se ralentir après, ce qui est bien à l'éloge de l'opération.

Comme conclusion générale, nous dirons:

En raison de la fâcheuse inlluence des tumeurs adénoïdes sur l'état local et général des enfants, en raison aussi de la bénignité de l'opération à leur appliquer — et dont les complications sont rares ; — en raison, enfin, des résultats très favoral>les qu'elle donne, nous pensonsqu'il y a lieu, le plus souvent, de faire bénéficier lesadénoïdiens de l'intervention chirurgicale.

Les récidives sont exceptionnelles. Les adénoïdes ne repoussent pas plus qu'une amygdale qui a été bien enlevée. Le traitement sera complété par l'ablution des queues de cornet s'il en existe, la résection des éperons de la cloison ou plus simplement par la galvanocautérisation des rhinitcs hypertrophiques concomitantes.