MALADIES DES SIM'S FRONTAUX

le professeur Panas appartenaient tous au sexe masculin, dont un d'origine traumalique. On note une prédominance marquée pour le côté gauche. Les causes déterminantes seront des traumatismes, fractures ou corps étrangers, tels qu'un ostéome, l'extirpation de myxomes du nez (Labitl, une fièvre éruptive, la rougeole tout spécialement, parce qu'elle envahit plus que les autres la muqueuse niisalc, l'inlluenza, la tuberculose et la syphilis des parois osseuses. Martin, qui a réuni quarante-deux oljservations d'empyème, n'a mentionné l'étiologie que pour onze de ses observations; six fois il s'agissait de traumatisme et cin(i fois de syphilis.

Symptômes. — Ce sont d'abord des douleurs gravatives, siégeant au niveau du sinus, ou à la racine du nez, ou dans l'orbite, ou dans toute la moitié correspondante de la face. Elles peuvent présenter des exacerbations et simuler ainsi une névralgie. Elles augmentent si le malade imdine la tète, en avant ou sur les côtés, s'il se mouche ou élernue. On les voit se compliquer de bourdonnements d'oreille, de troubles nerveux variés, voire même d'accès de fièvre avec frissons. Suivant la remarque de Pitiot, ces crises douloureuses se terminent par un abondant écoulement nasal muqueux ou muco-purulent. Le sinus s'est débarrassé du trop-plein de son contenu, en forçant la lumière du canal fronto-nasal souvent obstrué de fongosités ou sécrétions desséchées ; le malade est pour un temps soulagé. Ces manifestations douloureuses sont plus ou moins marquées, suivant les cas. Exceptionnellement elles passent inaj)eri:ues. Divers symptômes oculaires sont signalés, tels ([ue laruioiemcnt, exophtalmie, diplopie verticale. (Panas, i

Le malade rend par les narines une ([uantilé variable de pus qui tache abondamment son mouchoir en jaune verdâlre, ce qui attire son attention. Dans le décubitus dorsal ces sécrétions passent par les clioanes dans l'arrière-bouche et sont dégluties. Cet écoulement n'est le plus souvent qu'unilatéral, comme l'empyème. Sabrazès et Rivière, qui ont fait l'examen bactériologique de ce pus, y ont trouvé des pneumocoques en grand nombre.

Telles sont les manifestations ordinaires de ce (pi'on peut appeler la sinusite ouverte, mais quand l'évacuation du |ius est impossible, du fait du gonflement de la muqueuse ou de fongosités dans le canal de sortie ou par la tuméfaction du cornet moyen, nous avons le tableau symptomali(pic de l'empyème fermé, le plus anciennement décrit. Tantôt tuméfaction de l'angle supéro-intcrne de l'orbite avec œdème de la paupière supérieure, chémosis, exophlalmic avec ou sans diplopie, fixation du globe oculaire, paralysies des muscles de l'œil, perle de la vue (Richet). Tantôt l'extension se faisant surtout vers la paroi supérieure du sinus, celle-ci est refoulée ou perforée avec complications encéphalo-méningiliques. Riberé, Rellingham, Lennox Rrowne.)

Par la rhinoscopie antérieure, on conslale d'abord que la piliiilaire est rouge, Uinu-fiée, principalement sur les cornets moyen et inférieur. Une traînée de pus se montre souvent entre ces deux cornets et va se répandre sur la cloison ou le plancher. Si on l'enlève avec un famiion d'ouate, elle reparaît presque aussitôt, mais on ne constate l)as dans l'empyème frontal, comme dans l'empyème maxillaire, que le pus s'écoule par les narines si le malade vient à pencher sa tète en avant ; on peut ainsi constater dans le méat moyen des fongosités ou même de véritables myxomcs dévelo|ipés dans la région de l'infundibulum.

La rhinoscopie postérieure n'a pas ici grande utilité. Elle montre quelquefois la coexistence d'autres sinusites.

L'éclairage par transparence des sinus frontaux (transillumination) n'est point à dédaigner. Ce signe prend une réelle valeur quand l'opacité n'existe que d'un côté.

La lampe électrique, munie d'un manchon en caoutchouc, est appliquée exactemeiil sous l'angle siipérd-inlerne <le l'orbite. Le

sinus esl-il vide, le squelette s'illumine d'un rouge clair qui s'étend sur une zone de 3 à 4 centimètres. Il reste opaque si un liquide épais se trouve dans le sinus. Ce caractère vaut surtout par la dilTérence qu'on peut constater entre les deux côtés.

Dans les cas où l'abcès tend à se faire jour au dehors, la paroi s'amincit et on peut constater de la crépitation parcheminée. Mais cette terminaison est rare. Rare aussi le cas oii l'abcès s'ouvre spontanément à l'angle supéro-interne de l'orbite. Il peut même aboutir à l'angle supéro-externe de l'orbite quand le sinus se prolonge à toute l'étendue de l'arcade sourcilière (Panas). Le pus peut aussi se déverser dans le tissu cellulaire de l'orbite ou dans le crâne, à travers la voûte du sinus. Dezeimcris cite quelques faits de cette grave complication.

Marche. — Elle est de forme chronique avec les exacerbations névralgiformes qui correspondent à l'occlusion temporaire de l'orifice de sortie. Au cours d'un empyème frontal, le sinus maxillaire correspondant s'infecte facilement parce que le secretum descend par la gouttière de l'infundibulum et se présente à l'orifice du sinus maxillaire qui s'y trouve. Aussi n'est-il pas rare de noter la coïncidence de ces deux sinusites. Lorsque les parois cèdent, c'est généralement du côté de l'orbite. Un séquestre peut se produire précédé d'abcès inlra et extrasinusique. Il peut aussi se former dans l'orbite

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■des abcès circonvoisins Panas;, sans lésion de la [laroi simisalc.La durée de rafleclion est illiniilce, tant que le traitement local n"a pas vlé institué. Zieni i de Dantzig i, signale des iritis d'origine sinusale.

Diagnostic. — Il est souvent difficile de l'établir dune fai^on ferme.

La confusiiin esl surtout possible avec l'enipyème du sinus maxillaire ou avec celui des cellules ethmoïdales. Une fois admis le diagnostic d'empyème frontal de par les symptômes énoncés ci-dessus, on cherche les signes des alTections similaires. On pratique un lavage explorateur de l'antre par son orifice naturel (Lichlwitz ^de Bordeaux]), ou par une ponction dans le méat moyen. Dans ce diagnostic, il faut se rappeler qu'on trouve rarement à la voùle orbitaire, syphilis ou tuberculose. Elles siègent plutôt la première en bas et en ■dedans ; la deuxième en bas et en dehors près de l'os malaire. (Panas). On utilise la transillumination. Pour les cellules ethmoïdales, on cherche si une pression exercée par l'index contre l'unguis est douloureuse. D'après Grûnwald, la déviation du globe de l'œil en bas et en dehors serait plutôt en rapport avec une affection ethmoïdale ; un lavage explorateur peut être indicjué.

Il faut intervenir rapidement quand il existe de violentes douleurs frontales et surtout quand la pression par l'index est très douloureuse sous l'angle supéro-interne de l'orbile.

Ces recherches aboutiront assez souvent à montrer l'existence de polysinusites.

ZuckerUandl, dans ses auto]>sies, a toujours trouvé du pus dans le sinus maxillaire, quand il y en avait dans le sinus frontal.

Pronostic. — Il n'est réellement très grave que si, la voûte du sinus venant à céder, le pus arrive dans la cavité crânienne. Celte complication mise à part, l'empyènie frontal n'exige pas moins une active inlervention thérapeuticjue en rai.son des douleurs, de l'inaptitude au travail cpielles entraînent et de l'infection générale qui se fait par l'incessante déglutition de ce secretum seplique. En tout cas, ces suppurations sont longues à guérir parce que les parois ne peuvent pas s'accoler ensemble. 'Coppez.

Il persiste parfois des fistules intarissables, (iuilleniin.)

Traitement. — On peut évacuer l'empyème frontal par deux voies : a Par la voie naturelle en passant par la fosse nasale et le canal fronto-nasal. Ce procédé est surtout applicable aux cas où les diverses parois ont résisté, h) Par la voie artificielle en traversant la paroi antérieure, sous-culanée du sinus. On la choisit de préférence si le dépôt purulent fait elTort vers l'extérieur.

1° La voie nasale ou intérieure a été préconisée par Jurasz, Bresgen, Schech, Moure, Chiari, Ilajek. On essaye d'abord du catliétérisme rétrograde dans le canal fronto-nasal. Diverses sondes ont été proposées dans ce but (.sondes de Cozzolino, du professeur Panas;

simple somlc il'llard. qu'on courbe plus ou moins, suivant la conformalion parliculièrc au malade).

Chiari pratique le calhétérisme du sinus au moyen d'une sonde métallique flexible, recourbée à grand rayon et portant à sa partie moyenne un point de repère qui en arrivant à l'entrée de la narine indique que le bec est dans le sinus.

Ilajek préfère une sonde recourbée à angle droit à 7 millimètres de son extrémité.

Le calhétérisme, facile chez les uns, impossible chez d'autres, est en tout cas très facilité par la mise en place préalable dans le méat moyen d'un tampon imprégné de solution coca'inique (à 1 p. 10) qui fait rétracter les parties molles et plus encore par la résection de Textrémité antérieure du cornet moyen qu'on pratique à l'anse galvanique. Un curetlage des fongosités qui obstruent souvent la région est encore pour faciliter l'introduction des sondes.

La sonde peut se trouver arrêtée surtout au niveau de la cellule ethmoidale antérieure qui rétrécit le défilé fronlo-nasal. 11 faut alors tourner le bec en dedans de peur d'effondrer la paroi orbilaire.

On comprend qu'on a pénétré dans le sinus quand on a la sensation que le bec de la sonde est libre dans une cavité et mieux encore quand l'injection par la sonde ramène du pus. Le malade a bien la sensation de liquide pénétrant dans son sinus. ; Chiari .

Le professeur Panas propose d'exécuter ce calhétérisme au moyen d'une sonde coudée spéciale représentée dans la figure 12'2. Dans un premier temps, la sonde est conduite jusqu'à la rencontre de l'extrémité antérieure du cornet moyen. Dans un deuxième, elle le contourne par le relèvement de son manche ; dans un troisième, elle entre dans le sinus par l'abaissement du manche qui doit venir au contact du menton.

Schaeffer a proposé, en 1890, de perforer le plancher du sinus en passant par la fosse nasale. A l'aide d'un stylet résistant, il pénètre le long de la cloison nasale, en se dirigeant vers le sinus.

Lichtwitz a essayé ce procédé sur le cadavre et sur le vivant. Sur le cadavre, il n'a pu pénétrer que trois fois, dans douze essais. Dans un cas, son stylet vint perforer la lame criblée de l'ethmoïde. Sur le vivant il a éprouvé une résistance telle qu'il n'a pas cru devoir pousser plus avant.

Zaufal, après avoir réséqué à l'anse rouge l'extrémité antérieure du cornet moyen, introduit une canule de caoutchouc dans le canal fronto-nasal et évacue le sinus au moyen d'insuffiations avec la poire à air. Il a pu obtenir ainsi des guérisons.

La résection du cornet moyen et le curetlage du méat moyen ont pu suffire pour la guérison, sans intervention directe sur le sinus, grâce à sa plus facile évacuation.

Mais ce catliétérisme présente parfois de sérieux obstacles : hyper-

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trophie du cornet moyen, saillie exagérée de l'apophyse unciforme ou de la bulle elhmoïdale. Sans doute le bec de la sonde n'a pas besoin d'aller jusque dans le sinus du front; il suffit qu'il soil ])réscnlé à l'exlréniité inférieure du canal fronlo-nasal pour (|u'une injection entre dans le sinus et le nettoie, mais cette manœuvre, quoique plus sim|)lc, reste encore très difficultueuse parfois. Pour pouvoir évoluer plus aisément dans la fosse nasale, Hansberg et

snio du sinus frontal: I" (d'aprcs Panas\

3° temps successifs

Ilajek ont conseillé, comme opération préliminaire, la résection partielle ou totale du cornet moyen; on la réalise avec des pinces coupantes ou avec l'anse galvanique.

Les fongosités ou les polypes qui peuvent se rencontrer dans le méat moyen sont aussi préalablement enlevés.

Si, ces précautions prises, le passage reste difficile, certains chirurgiens n'hésilcnl pas à pousser ([uand même la sonde dans la direction du sinus, mais agir ainsi, à l'aveugle, expose à nombre de dangers. On peut pénétrer dans le labyrinthe ethmoïdal ou même dans le crâne. Les mêmes objections s'appliquent au procédé de Schaeffer (de Brème) qui a proposé le curettage par la voie nasale. Aussi, même dans le cas de sinusite sans refoulement des parois, nombre de chirurgiens préfèrenl-ils aborder le dépôt purulent par la voie suivante :

2° Voie fronlule ou exlérieure. — On mène une incision en angle

di-oil (lonl la liraiirlic liori/inilalc csl langenLc au sourril ol la branche verlicale dcscoiul sur la racine du nez ol on rabal avec la ruginc ce lambeau triangulaire en bas el en dehors. On défonce ensuile à la gouge el au maillet la paroi sinusale antérieure. Rien de plus facile alors que de cureller el toucher à la solution de chlorure de zinc (1 p. 10). Un drainage doil ensuite èlre inslallé, soil qu'on se contente de deux drains placés côte à côte el plongeant dans la partie la plus déclive du sinus (^'alude) soil mieux encore qu'à l'imitation du professeur Panas on introduise dans le canal fronto-nasal un drain dont une extrémité sort par la paroi trépanée du sinus et l'autre par la fosse nasale. Un cathéter particulier sert au placement de ce tube. C'est la trépanation par la voie frontale extérieure qu'a également préconisé iMonlaz (de Grenoble). Sur vingt-cinq cas qu'il a traités par ce moyen, vingt et un cas ont guéri.

.lansen, ayant remarqué que les suppurations cthmoïdalcs compliquent souvent celles du sinus frontal, a imaginé en 1893 un procédé pour atteindre à la fois le sinus et les cellules. Il pratique sur le rebord orbilaire, une incision qui lui permet d'arriver sur les cellules antérieures de relhmoïdc el dans le sinus frontal qu'il aborde par sa base.

Dernièrement Luc a utilisé un procédé analogue à celui de Jansen, mais en y ajoutant cette particularité qu'il supprime toute la paroi antérieure du sinus.