II. - AFFECTIONS INFLAMMATOIRES

A. SinusitCii^. — Leur évolution les fait diviser en aifjuë et chronique et la nature du liquide sécré é les subdivise en cularrhale et puriilenle.

652 A. CASTEX. — MAI-.VDIES DU XEZ.

1" Sinusite ar-.le. — Elle est liabiliielIemenL la complicalion irun coryza aigu. (Schacirer [de Brèmej.i

Le malade accuse des douleurs gravalives, propagées au vcrLex ou à rocripiil avec roideur du cou, une tension pénible dans Torbile, voire même des troubles oculaires variés, larmoiement, blépharospasme, amblyopie. Le voisinage du ganglion sphéno-palalin peut déterminer une névralgie du nerf sous-orbitaire qui en impose pour une sinusite maxillaire (Roux). Quelques symptômes généraux se montrent, qui n'existaient pas avec le coryza simple: abaliemenl, vertiges. (Schaeffer.)

La rhinoscopie antérieure fait voir du gonllenient et de la rougeur tians la partie profonde et supérieure des fosses nasales. La fente olfactive est fermée par l'accolement du cornet moyen tuméfié au septum. Entre ces deux parties, un secretum jaunâtre se reproduit après le nettoyage à l'ouate. Un bourrelet muqueux, produit par la projection en bas du sinus sphénoïdal, peut se montrer dans la fente olfactive. (Schaeffer.)

L'exploration au stylet coudé provoque une douleur proniptement irradiée au cou, au vertex et aux yeux.

La rhinoscopie postérieure montre du pus sur l'extrémilé postérieure des cornets, sur la voûte du naso-pharynx.

La sinusite aiguë se traite par des moyens simples, hormis le cas d'indications particulières qu'il sera plus naturel d'envisager avec les sinusites chroniques.

Des pulvérisations intranasalcs chaudes et antiseptiques (l)oriquées, phéniquées, naphtolées, mentholées, etc.) ou des injections des mêmes liquides combinées avec la révulsion aux membres inférieurs (bains de pieds sinapisés) ou la dérivation intestinale, suffiront souvent, Max Schaeffer recommande de pousser à la sécrétion nasale par l'administration des iodures. La douche d'air conlribue à évacuer le nez et soulage le malade.

2° Sinusite chronique. — On la voit succéder à la forme aiguë ou àl'ozène, compliquer diverses maladies infectieuses (grippe, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, morve, diphtérie, etc.).

Elle existe parfois derrière les polypes muqueux, que ceux-ci soient cause ou effet de l'infection sinusiennc. Elle pourra conipli([uer l'extirpation septique de ces polypes (Ruault.)

Symptômes. ■ — Le malade se plaint d'avoir un écoulement de pus dans l'arricre-gorge, et (pielquel'ois par les narines, qui l'oblige à reiiiller fortement ou à faire de petites expirations nasales brusques. Bientôt, c'est un tic désagréable. Cet écoulement est surtout abondant le matin, ou quand le malade penche la tète en avant. C'est le cas de tous les empyèmes sinusaux. Il sent une mauvaise odeur, de poisson pourri, d'oignons, de corne brûlée. Les douleurs ontla môme localisation que dans la forme aiguë, mais elles sont plus sourdes.

MALADIES DU SIMS SPIIK.NOIDAI,. 653

Des troubles oliques se montrent, souvent, eomme dans les antres sinusites, Ijaltcments, siinemenls. (Ruault. i

Aux troubles oculaires mentionnés déjà pour la forme aiguë (larmoiement, blépharospasmes) viennent s'ajouter des névrites et périnévrites optiques, des scolomes i Ruault). Une dame (juej'ai soignée dernièrement me dit, avant même que je l'eusse questionnée sur ses yeux: « J'ai des élancements douloureux dans mes yeux. Je vois des points brillants si bien qu'au débulje secouais une fois marobecroyant y voir des étincelles : tous les objets me semblent irisés. Par moments je vois double, et un peu après la moitié des objets seulement. » Ces troubles visuels disparurent dès (jue j'eus commencé la désinfection de ses sinus.

Le malade a des vertiges, surtout quand il se penche en avant. Ses facultés cérébrales sont obtuses. Il s'en rencontre de lypémaniafjues.

Mettez le spéculum nasi et vous verrez autour de la fente olfactive une muqueuse épaissie, rouge. Enlevez les croûtes verdâtres, et vous découvrirez parfois des fongosités saignantes. 11 est rare qu'on puisse voir le pus sortir de lostium sphénoïdal. II faut que la muqueuse nasale et ses cornets soient atrophiés. Par la rhinoscopie postérieure, c'est du pus liquide ou ce sont des croules jaunes, noirâtres, fétides sur le sphénoïde ou l'extrémité postérieure des cornets supérieur et moyen. Cette coloration brune des croûtes s'explique par la présence d'un peu de sang, les parois du sinus étant toujours quelque peu cariées. Schaeffer signale un élargissement du nez à sa racine.

Complications. — Assez commune est la névrite optique canaliculairc avec atrophie consécutive, mais pourtant susceptible de guérison (Panas), amauroses uni ou bilatérale, méningites de la base, hémorragies de la carotide ou du sinus caverneux par nécrose des parois du sinus. On signale quelques cas de fistules. (Ouénu.) L'affection est bien souvent ancienne ({uand le rhinologiste est consulté, et la santé générale a pûti de celte incessante déglutition de pus fétide.

Diagnostic. — 1° D'abord il faut éviter de méconnaître une sphénoidite et de conclure à de la pharyngite sèche en raison des croûtes que l'on aperçoit. Les sphéno'idites syphilitiques ou tuberculeuses doivent aussi être distinguées de la sinusite. Un traitement spécifique a pu guérir des malades qui avaient en vain subi tout le traitement chirurgical. Au dire de Berger, les douleurs sous-orbitaires ont fait croire à des accès de paludisme.

2» L'etlimoïdite se distingue par le siège de la suppuration dans le cornet moyen, les douleurs frontales et la transillumination électrique du labyrinthe elhmoïdal.

3° La sinusite frontale a les douleurs in situ, l'écoulement dans le méat moyen, l'éclairage par transparence.

D'une manière générale, l'aH'ection sphénoïdale est naso-pharyngienne, les' deux autres purement nasales. (Moure.

65'i A. CASTEX. - MALADIES DU NEZ.

En matière de diaa:noslic,on ne doit pas oublier que, bien souvent, on est en présence de polysinusites et que du moins sphénoïdile et cellulite postérieure coexistent le plus ordinairement. (Grïinwald.)

Traitement. — On peut aborder le sinus par trois voies différentes : voies nasale, buccale, orbitaire,

,1 . Voie nasale. — 1° Calhélérisme. — Plusieurs sondessont utilisées ; la simple sonde d'Itard; la canule de Licbtwitz, très analogue ; la sonde de Panas. Avec celle-ci, de grande courbure, dirigée le bec en bas, on monte à 45° le long de la cloison, quand le bec a buté dans l'angle dièdre que font la voîite des fosses nasales et la paroi antérieure du sinus, on tourne la concavité légèrement en dehors et l'on a bientôt la sensation de pénétrer dans le sinus. Le bec de la sonde

Fig. 123. — GaUu'tcrisme du sinus sphcnoïdal, 1' (d'après Panas).

2° temps successifs

est à ce moment à 10 centimètres en moyenne de l'entrée des narines (fig. 123). Quand on la retire, le malade mouche un peu de pus fétide et se sent soulagé.

i" Ponction du sinus. — Si l'on ne parvient pas à trouver l'orifice, on peut, à l'imitation de Zuckerkandl, défoncer avec la sonde la paroi antérieure du sinus, amincie par l'ostéite; elle cède facilement et, après avoir entendu un petit bruit de fracture, on pénètre dans la cavité. Balland a pratiqué l'ouverture au moyen d'une fraise mise en mouvement par un moteur électrique. Heryng fait le curettage du sinus avec une petite curette ouvrant largement la paroi antérieure.

Grimwald précise le meilleur mode d'ellbndrement du sinus. Un des mors de sa pince coupante est introduit dans l'orifice du sinus, l'autre s'appuie sur sa partie anléro-inférieure. La brèche doit être large et comprendre même une portion du plancher du sinus pour que la stagnation du pus soit impossible. Le curettage terminé, on remplit la cavité de gaze iodoformée.

MALADIES DU SI.NTS SPHKNOÏDAL. 655

De quelquo manière que l'on ait pénétré, on prali(|iie une injection chaude, antiseptique. Le malade est très soulagé par l'expulsion de glaires purulentes, et cette manœuvre peut être répétée plusieurs fois, suivant l'utilité.

Il va sans dire que le cathétérisme et la ponction ne doivent pas être pratiqués sans un lavage préalable des fosses nasales et sans la mise en place, au niveau de la fente olfactive, d'un petit tampon d'ouate imprégné de solution cocaïmique (1 p. 10 qui y restera cinq minutes.

On peut ensuite pratiquer des cautérisations dans la cavil('du sinus avec des solutions licpiides, ou y insuffler diverses poudres : iodol, iodoforme, aristol. etc.

Pour réaliser plus complètement le nettoyage du cavum, le malade pratiquera lui-même des injections boriquées rétro-nasales au moyen d'une seringue dont la canule est recourbée suivant la forme des instruments pour naso-pharynx.

Il arrive qu'une hypertrophie du cornet moyen ou un éperon de la cloison défendent l'accès du sphénoïde. On supprime le premier avec l'anse froide ou lanse galvanique et on résèque le second avec la pince coupante de Ruault iconchotome'i, qui peut aussi servir pour le cornet.

Ouénu a. dans un cas, utilisé, pour remonter jusqu'au sinus, une fistule qui venait s'ouvrir au milieu du lobule du nez. Il détacha d'abord l'aile du nez et la releva. Se guidant ensuite sur un stylet introduit dans la fistule, il put arriver avec le doigt jusque sur la partie interne du sinus. Il curetta quelques points cariés et mit un drain. Peu à peu la suppuration tarit. La voie nasale est la plus adoptée. Même en faisant fausse route, on ne risque pas de blesser un organe important. Si, malgré tous les soins, la suppuration persistait, il faudraitagir sur les cellules ethmo'idales postérieures, dont l'infection coincide si souvent avec celle des sinus.

B. Voie buccale. — Shech de Munichj, a proposé d'aborder le sinus en passant derrière le voile du palais. Les instruments recourbés qu'il faut alors em]iloyer sont malaisément maniables : on risque d'entrer dans le crùne, et d'ailleurs la paroi inférieure est plus épaisse que l'antérieure. Aussi ce procédé n'a-t-il pas été adopté.

C. Voie ohuit.ure. — Dans l'orbite, on accède au sinus par deux points : 1° ou à travers les petites ailes du sphéno'ide cas de Post' ; 2° ou à travers les cellules ethmo'idales. C'est l'opération pratiquée par John Bcrgh (de Stockholm). On commence par énucléer le globe oculaire, puis on dénude la partie postérieure de l'os planum ; on excise environ un centimètre carré de cette lame. Les cellules eW\mo'idales postérieures sont ouvertes de la sorte. Dirigeant alors un ciseau étroit en arrière, en dedans et un peu bas, on ouvre, avec quelques légers coups de maillet, la paroi antérieure du sinus. Celle

ressource extrême n'esl licite, bien entendu, que s'il y a carie de la paroi orbitaire interne et que si l'œil est perdu ou sa conservation périlleuse.

En thèse générale, il l'aul être réservé vis-à-vis de ces interventions sanglantes et ne les entreprendre qu'en désespoir de cause.

D. Ostéites, caries, nécroses. — Bien souvent, nous venons de le voir, des altérations osseuses viennent compliquer l'empyème, mais elles sont aussi primitives, sous la dépendance de la syphilis ordinairement, de la tuberculose et de la lièvre typhoïde quelquefois.

Berger indique les symptômes suivants de la carie et de la nécrose du corps du sphénoïde :

1° Phlegmon orbitaire et cécité subite unilatérale, par périnévrite, au niveau du canal optique. La méningite suit presque inévitablement. 2" Élimination d'un fragment du sphénoïde (Baraloux, Moure). 3° Hémorragie mortelle par ouverture du sinus caverneux (Scholz). 4° Abcès rétro-pharyngiens. 3° Thrombose des sinus caverneux et circulaire, de l'artère ojihtalmique Blachez, Lloydi. 6" Perforation de la base du corps du sphénoïde sans autre symptôme.