III. - TUMEURS

C.es néoplasmes, encore assez fréquents, sont bien analysés dans la thèse de Berger.

Quelques-uns sont primitifs : polypes muqueux, ostéomes, un cas de sarcome Behring-Wichcrkiewicz], un carcinome (Albert).

D'autres sont secondaires : myxomes ou fibromes venus du nasopharynx (Michaux, Simon i ou des cellules ethmoïdales Chiari).

Lawson a fait connaître un cas de chondrome congénital.

Berger dislingue quatre périodes :

1° La tumeur reste incluse : Pas de symptômes. ~ 2" Le sinus est distendu, ses parois s'amincissent et des compressions de voisinage s'établissent. C'est le plus souvent le nerf optique (pii est atteint, d'où son atrophie et l'amaurose consécutive.

Berger a relevé vingt- trois cas de cécité par compression des nerfs optiques. Prieslley Smith mentionne un cas d'hémianopsie temporale périodique. La compression ne peut guère s'exercer sur le chiasma, puisqu'il est séparé du sphénoïde par le corps pituitaire (Panas). Berger donne le rétrécissement temporal du champ visuel comme caractéristique des tumeurs du sinus. C'est discutable, disent Killian et Ziem. Les fibres de la macula ont perdu leurs fonctions.

3° La tumeur envahit les cavités voisines : cavum, labyrinthe elhmoïdal, fosses nasales, orbite (paralysie des muscles de l'œil), ci'àne. L'entrée dans le crâne peut être sans symptômes ou des céphalalgies violentes (Lucke), des accès épileptiformes, des vomissements l'indiqueront. La méningite ou des abcès cérébraux se montrent ensuite.

4° Si la luineur est maligne, uni' périotle do mélasla^es se déclare avant la niéningile finale.

Celte division mélhodi(jue manque souvent à l'examen du malade.

Suivant le sens de leur extension ou leur point d'implantation, on attaque les tumeurs par la voie orljilaire ou nasale, on ]iar la résection du maxillaire supérieur.

Meure émet l'idée que l'électrolyse pourrait peut-être refréner quelques-uns de ces néoplasmes pris à leurs débuts.

Si, depuis les travaux de Zukerkandl (lS,)7j,on peut dire que les détails obscurs de ces régions sont à peu près entièrement élucidés, il reste encore au point de vue patliologi(|uc bien des problèmes à résoudre. Cependant les travaux sur le sujet ne manquent pas : depuis que Grunwald i 1893) a publié sur les infections ethmoïdales le premier mémoire important, de nombreuses publications oui été faites, en France, en Allemagne et surtout en Amérique. Chez nous. Panas attire l'attention des oculistes sur l'importance des ethmoides dans l'apparition de certaines airections oculaires. Uolimer de Nancy) consacre à ces complications une importante élude parue dans les Comptes rendus de la Société opldalmnlogiqiie (1895).

Ranglarel (1896) fait une thèse d'ensemble sur l'anatomie el la pathologie des cellules ethmoïdales ; citons encore les noms de Iluguel, Lubel-Barbon, Martin, Ruault et Luc (1.

(1) roLiiMiiii .\irrcd).Dcs ostéites nasocran. syph. (.Inii. des miil. du lar., mars et mai issl;. — Wo.^kes, Ethmoïdite nécrosante dans ses rapp. avec les polypes nas. ' [iril. Med. Journ., i avril 1885, 12 mars 1892 et 10 juin 1S93;. — Bosworth, Les div. alV. des cell. ethm. {American laryntj. Association, 1S91). — Zuckerkaxdl, Anatomie normale et pathologique des fosses nasales. Vienne, lS92et Paris, 1895. — Bitv.iN, Ethmoïdite suppurée, Association de laryng. américaine (.Inn. des mal. du lar., 1892, p. 858. — Spexcer Watsox, Nécrose de l'ethmoïde {Brit. med. Journ., 31 décembre 1892). — GRiiNWAi.n, Levons sur les suppurations nasales cons. sur les ail', de sinus ethm. et sphén. Mijnich et Leipzig, 1x93, in S. — ^^'v.vTT Wix- OR.VVE, Ethmoïdite suppurée avec Carie {Journ. of Lnr. and Olol., août. 1893. — HuouET, Trois cas d'etlimoïdites (la Polyclinii{ue. vol. 111, n" 2, janv. 1894, p. 25).

— Stewaht, Supp. des cell. ethm. {Society of London, 10 janvier 1891. — Hajek, Les alï. de l'cthm. et leur imp. {Ges. des Aerzte von Wien., 1 mai 1892. — Baum- GARTEX, Sur les supp. des cell. ethm. [Wiener klin. Wochenschr., 23 octobre 1891).

— Uaoult, Empyéme des cell. ethm. ant. ace. de névrose de la paroi osseuse de la fosse nas. et des list. int. Curettage ; guérison {Revue int. de rhin. et d'otol.,^ 10 mars 1895). — Laure.ns, Rel. des mal. du nez et de ses ann. avec les mal. des yeu.\ {Gaz. des liôp., 1 sept. 1895). — Bnvsox Dei.avax. Trait, chir. des alL des cell. ethui. liril. Soc. of Laryny. Rhin, and Otol., 23-20 juillet, 1S!'3,. — Xii:ol.\ï,' Ethmoïdites [Journ. de l'Institut Sicolaï, n» 3, '18931.

Tr.VITÉ l»E CHIRURGIE. V. 42

Eu AUomaiine llalaii, Winckler, Brcsgen, Heyinaim onl publié sur le sujel (jui nous occupe d'imporlantes observations. Dans les Comptes rcn<lus des Sociélés américaines, lesilocumenls et les observations abondent ; citons seulement les noms de Grevclle, Mac-Donald, Boswortli, Gruening, Bryan.

Derensem])le de ces travaux se dégage ce premier l'ait, qu'il existe bien réellement des ethmoïdites aiguës et chroniijucs, absolument comme il existe des sinusites et des rhiniles. Ces ethmoïdites méritent non seulement une description à part, attendu que leur symptomatologic est spéciale, mais encore un traitement particulier et qui diflërera suivant les cas. Zuckerkandl et Ilajelv ont cependant rencontré assez peu l'ethmoïdite dans leurs recherches sur le cadavre.

Le second fait qui se dégage de ces mêmes travaux, c'est que, à côté de ce que l'on pourrait appeler les afTections inflammatoires des cellules ethmoïdales, on peut observer d'autres affections telles que kystes, mucocèles, tumeurs bénignes, tumeurs malignes et enfin, pour clore la série, les manifestations de maladies générales comme la syphilis ou la tuberculose.

Ethmoïdites aiguës. — Étiologie. — Les rapports des cellules ethmoïdales avec la grande cavité nasale constituent la principale cause prédisposante des inflammations aiguës du labyrinthe ethmoïdal. Ces inflammations coïncident d'ailleurs presque toujours avec un coryza aigu et doivent par conséquent avoir les mêmes causes efficientes.

Les changements brusques de température, les refroidissements, les inhalations de poussières irritantes de quelque nature qu'elles soient, plus rarement la chaleur excessive, telles sont les principales causes communes à la rhinite aiguë et à l'ethmoïdite. Certaines maladies générales, telles que diphtérie, rougeole, scarlatine, variole, influenza, érysipèle, peuvent également provoquer l'apparition d'une ethmoïdite aiguë.

Les rhinites médicamenteuses peuvent aussi s'accompagner d'ethmoïdite de même nature.

Nous en aurons fini avec cette étiologie quand nous aurons ajouté que la scrofule, l'arthritisme jouent encore ici le rôle important de causes prédisposantes.

Anatomie pathologique. — Gonflement de la muqueuse et congestion, tels sont, au début, les désordres anatomiques observés. Ici pas de tissu érectile comme dans les fosses nasales, c'est ce qui explique peut-être que le gonflement est moindre qu'au niveau des cornets où, dans les cas de rhinite, il atteint des dimensions considérables. Plus tard, il se produit une sécrétion plus ou moins abondante de pus ou de muco-pus : on trouve, dans ces sécrétions, de nombreux microorganismes, des leucocytes et des débris épithéliaux.

Ainsi toute inflammation aiguë des cellules ethmoïdales est nette-

menl microbienne et sous la dépendance des divers agents de la suppuration.

Symptomatologie. — C'est, à peu de chose près, le même tableau cliuicpie i|ue pour la rhinite aiguë.

Au début, légère hyperthermie, précédée ou non <le frissons, courbature générale, état saburral.

Localement^ le malade se jilainl d'enchirrènemenl, de cé|)halalgie : cette céphalalgie, plus marquée que dans le coryza simple, s'accompagne ici d'une sensation de plénitude cérébrale extrêmement pénible.

La res|)iration nasale devient impossible, les étcrnuemenls se répètent, l'anosmie est complète. Du côté des yeux, la pression des globes oculaires est douloureuse, la conjonctive est rouge et congestionnée.

11 se produit parfois des bourdonnemcnls d'oreille, une surdité légère tenant à l'obstruction des trompes.

Vers le deuxième ou troisième jour, un écoulement opalin, mucopurulent ou purulent apparaît; il irrite la région vestibulaire des fosses nasales et provoque sur la lèvre supérieure l'éclosion de vésicules eczémateuses.

Cet écoulement, peu abondant dans les cas de coryza simple, acfjuiert dans les cas d'ethmoïdile une intensité particulière : c'est, au dire des malades, une « véritable fontaine ». Or l'abondance de cet écoulement qui peut à première vue surprendre si l'on admet que la muqueuse nasale seule est atteinte, cesse de paraître extraordinaire si l'on suppose que la muc[ueuse du labyrinthe elhmoïdal très étendue participe à cette sécrétion.

La rhinoscopie ne montre, en cas d'elhmoïdite aiguë, rien de si)écial. Ce sont les signes de la rhinite aiguë que l'examen direct des fosses nasales permet de constater tant en avant qu'en arrière.

En résumé : toutes les fois qu'un malade se plaindra d'un coryza aigu très intense, on sera en droit de penser à une elhmoïdite si ce malade accuse cette sensation de plénitude céphalique dont nous avons parlé, si la pression sur les globes oculaires est douloureuse, si enfin l'écoulement nasal est très abondant.

Le dicHjnoslic sera parfois impossible, car il est des cas peu nets où tous ces symptômes étant indécis il est fort difficile de se prononcer.

La marche, la durée et la terminaison de la maladie évoluent en général en huit ou tlix jours. Peu à peu l'écoulement cesse et les muqueuses nasale et ethmoïdale reprennent leurs fonctions normales. 11 semble pourtant qu'une première atteinte prédispose à des récidives. Peu grave en elle-même, l'ethmoïdite est cependant l'indice d'une infection intense : elle peut amener des complications graves du côté du cerveau (abcès, méningite), du côté de l'œil (phlegmon orbitaire). Toutefois la terminaison la plus à craindre est le passage de la

supinualion à l'iHal chroni([ue et l'apparition d'un empyrme ethmoïdal.

Traitement. — Combattre d'aljord l'infection générale au moyen de l'antipyrine ou de la quinine, telle est la première indication à remplir en cas d'cllimoïdite aiguë.

Localement, on prescrira soit les injections antiseptiques chaudes, soit des pommades au gaïacol ou au menthol, soit enfin des inhalations nasales ou des pulvérisations au chlorure d'ammonium.

Lennox Browne conseille des inhalations au menthol à 20 p. 100 avec l'appareil spécial de Curshmann.

Marfan, chez les tout jeunes enfants, recommande d'instiller dans chaque narine avec une petite seringue, la tète étant renversée eu arrière, cinq à six gouttes de la solution suivante :

lluilc il'aniandc's douces. . 20 prammes.

Mcnthiil 50 cenli(,'rammes.

On peut remplacer le menthol par le gaïacol à dose moitié moindre.

Ethmoïdite chronique [empiième elhmoïdah. — Par elhmoidite chronique, il faut entendre la suppuration chronique des cellules elhmoïdales, que cette suppuration soit totale ou partielle, évidente on lalenle.

Étiologie. — Beaucoup plus i'réquent qu'on ne le suppose généralemenl, l'empyème ethmoïdal peut apparaître à tous les âges. Mais c'est surtout chez des ailultes qu'ont été observés les cas publiés.

Le plus souvent cette alleclion succède à une ethmoïdite aiguë très intense ou mal soignée. Dans d'autres cas, elle se développe d'emblée et reconnaît alors les mêmes causes prédisposantes et déterminantes que les sinusites.

Causes locales. — Toutes les infections aiguës du nez, toutes les causes d'irritation de la muqueuse que nous avons signalées à l'étiologie de l'elhmoïdite aiguë se retrouvent ici comme facteurs possibles de l'elhmoïdite chronique.

La rhinite atrophique (Lujjet-Barbon et !\larlin peut aussi devenir une cause de l'aU'ection.

Les corps étrangers du nez, les traumatismes portant sur les fosses nasales ou sur les cellules elles-mêmes peuvent devenir le point de départ des suppurations chroniques de l'ethnioïde.

Causes générales. — Toutes les maladies infectieuses exposent le malade, soit au cours de la convalescence, soit pendant la maladie elle-même, à des complications elhmoïdales. Signalons également la blennorrhée nasale comme cause prédisposante de l'ethmoïdite.

Anatomie pathologique. — Les documents manquent pour déterminer la nature exacte des diverses lésions qu'entraîne la suppuration chronique de l'ethnioïde.

Ce que l'on sait, c'est que, dans une première période, la muqueuse

seule eslaltcinleeUK'lruite parla suppuration. Le périoste, ([ui au niveau (les cellules cllimoïdales est intimement accolé à la muqueuse, participe toujours à cette inflammation. C'est ainsi que se trouve préparée la seconde période de la maladie, qui est caractérisée par la carie osseuse. Sous l'influence de celle carie, les cloisons intercellulaires sont détruites et le labyrinthe etlimoïdal transformé en une seule cavité plus ou moins considérable, suivant l'étendue des lésions. Celte étendue est d'ailleurs très variable : lantôt une seule cellule est atteinte, lanlôl toutes les cellules sont envahies en même temps. Le plus souvent celte suppuration ethmoïdale procède par groupes. On sait qu'il y a deux grands groupes de cellules : l'un antérieur, l'autre postérieur : le premier sous la dépendance du méat moyen, le second sous la dépendance du méal supérieur. On conçoit que de pareilles dispositions anatomiques favorisent la production de cas pathologiques tels qu'ils cnlraînenl une division très nette entre l'ellimoïdite antérieure et l'ellimoïdile postérieure.

Symptomatologie. — Nous allons d'abord donner les principaux symplùnics communs à la plupart des ethmoïdites. Nous indiquerons ensuite les signes particuliers de chacune des principales formes cliniques par lesquelles se manifeste cette affection.

Le premier de tous les symptômes, celui pour lequel le malade vient demander le secours du médecin, est un écoulement de pus par le nez. Cet écoulement persistant depuis très longtemps est variable dans son intensité : souvent il se produit par poussées aiguës. S'accumulant dans les cavités qui le sécrètent, le pus est ensuite expulsé en masse de ces cavités. C'est principalement le malin ([ue le malade mouche de véritables « paquets » purulents. Ce pus, plus ou moins épais, est toujours mélangé aux mucosités nasales. Il se reconnaît néanmoins assez facilement car il tache en jaune ou jaune verdAtre le mouchoir du malade. L'écoulement pundcnt peut être, ainsi (jue le fait remarquer Griinwald, bilatéral sans que pour cela il y ait empyème double. En ell'ct lors<jue le malade est couché dans le décubilus dorsal, le naso-pharynx peut être envahi par cet écoulement; Il est ensuite rejeté des deux côtés au moment où le malade se mouche ou penche la tète en avant.

La céphalalgie qui accompagne presque toujours l'écoulement est parfois extrêmement violente. Son siège est mal délimité, le malade souIVre de toute la tète ; parfois pourtant, c'est principalement le côté malade qui est particulièrement douloureux. Rôhmer (de Nancy) signale l'exaspération de la douleur au niveau de l'angle de l'oeil au moment où le malade se mouche. La douleur est surtout provoquée par l'index explorateur qui, passant entre le globe oculaire et la paroi interne de l'orbite, va presser sur l'os unguis. Parfois cette douleur est assez intense la nuit pour empêcher tout sommeil.

Les troubles de l'intelligence, les pertes de mémoire, linaptilude

au travail faprosexie), ne sont pas rares lorsque la maladie dure depuis (le longs mois ou des années. Ce sont, dans d'autres cas, des phénonirnes réflexes d'une grande intensité qu'on observe. Ces phénomènes sont dus le plus souvent à la présence de polypes dans le nez. Chez un malade de notre clinique, nous avons observé des crises d'asthme, des angoisses précordiales, des oppressions considérables : plus tard, ce même sujet s'est trouvé en proie à des idées noires, à des idées de suicide et à des pertes partielles de mémoire.

Les épistaxis sont rares au cours de l'ethmoïdile ; cependant, après une ablation de polypes, après une exploration au stylet, on peut avoir de légères hémorragies nasales qui ne sont jamais inquiétantes-

Due devient le sens de l'olfaction au milieu de tout cet ensemble symptomalique ? Il n'est pas toujours aboli. C'est surtout lorsque la suppuration siège en certains points, que nous préciserons tout à l'heure, que cette perle de l'odorat se produit. Dans tous les autres cas, on observe simplement une diminution. 11 est utile d'ajouter que cette abolition demeure bien souvent méconnue du malade, car, généralement, la lésion étant unilatérale, le côté sain compense l'anosmie du côté malade.

En résumé : écoulement purulent par le nez, céphalalgie intense unilatérale, épistaxis, perle ou diminution de l'olfaction, troubles divers de l'intelligence, tels sont les principaux signes fonctionnels que l'on peut voir surgir au cours d'un empyème ethmoïdal. — Voyons maintenant ce que donne l'examen direct du malade, ce que sont les signes physiques de la maladie.

La rhinoscopie antérieure permettra d'explorer plus ou moins bien les fosses nasales, suivant leurs dimensions. Dans tous les cas, il sera prudent de faire un lavage préalable de ces cavités : seulement alors on pourra utilement pratiquer la rhinoscopie antérieure.

Celle-ci permet d'explorer comme on le sait les méats inférieurs et moyen, le cornet moyen et très rarement le méat supérieur. Lorsque le cornet moyen est très volumineux, il cache entièrement le méat du même nom; il convient donc, dans ces cas, d'en obtenir la réduction soit par l'application temporaire d'un tampon de cocaïne à 1/10, soit par la galvanocautérisation. Ces divers obstacles à la rhinoscopie étant écartés, on explorera d'abord le méat inférieur pour s'assurer que la suppuration chronique dont se plaint le malade n'a point son origine à ce niveau. Puis, après avoir examiné avec soin les deux faces du cornet inférieur, on arrivera dans le méat : à ce moment il faudra faire lever la tète au malade. C'est dans ce méat qu'en cas de suppuration cthmoïdale on trouvera les traces de cette suppuration : elles consistent en une sorte de magma purulent insinué dans l'angle du cornet moyen et de la paroi externe du méat. Ce magma est plus ou moins abondant, il se laisse facilement enlever et se reforme presque immédiatement, pour ainsi dire sous l'œil du médecin. Parfois,

on rencontre au môme niveau de petits bourgeons charnus ou mt^me de petits polypes que le stylet fait l'acilement saigner. C'est encore là un bon signe de suppuration ethmoïdale. La rhinoscopie antérieure ne permet pas souvent d'explorer le méat supérieur. Une suppuration de ce méat resterait donc invisible si le pus ne venait parfois recouvrir la face interne du cornet moyen d'une couche blanchâtre, sorte de pseudo-membrane purulente qui se détache facilement de la muqueuse qu'elle recouvre. De plus, dans les cas de rhinite atrophique. la cavité nasale étant agrandie et les cornets atrophiés, l'œil peut franchir les limites de la fente olfactive, et pénétrant jusque dans la partie supérieure des fosses nasales, explorer l'état du méat supérieur. Ici le magma purulent sera plus considérable en cas de suppuration ethmoïdale, car celte partie des fosses nasales se nettoie beaucoup plus difficilement que l'étage inférieur : le courant d'airet le courant d'eau des lavages n'atteignent que très imparfaitement le contenu de ce méat.

La présence de polypes dans le méat supérieur est-elle un signe de suppuration ethmoïdale ? La réponse à cette question a donné lieu à des discussions nombreuses parmi les auteurs. Les uns, avec Casselberry et Platau, veulent que tous les polypes du nez soient consécutifs à des ethmoïdites ; les autres, avec Bosworth, prétendent au contraire que les ethmoïdites sont la conséquence des suppurations nasales occasionnées par les polypes. Il nous semble que la vérité est entre ces deux opinions : il existe, le fait n'est pas douteux, des myxomes indépendantes de toute suppuration nasale, et. d'autre part, il est certain aussi que la présence d'un écoulement purulent chronique amène souvent des tumeurs également polypeuses. Mais il y a une différence entre ces deux sortes de polypes : les premiers sont plus volumineux, moins nombreux, plus pédicules, ce sont les vrais polypes ; les seconds sont plus petits, plus nombreux, sessiles et semblables à des bourgeons charnus : ils constituent ce qu'on pourrait appeler des pseudo-polypes, bien qu'ils soient formés de tissu analogue à celui des gros polypes.

La rhinoscopie postérieure appliquée à la recherche des divers symptômes de l'empyème elhmoïdal ne donne pas de résultat bien précis. Elle peut servir tout au plus à compléter un diagnostic douteux en permettant de connaître l'état du naso-pharynx, lequel, à son tour, permet de préjuger dans une certaine mesure de l'état du sinus sphénoïdal. En effet, la présence de mucosités piu'ulentes dans le naso-pharynx, autour des trompes et principalement sur la paroi postérieure, fera naturellement penser à un empyème sphénoïdal. Si le pus vient des cellules postérieures de l'ethmoïde, c'est surtout autour des choancs qu'il se trouve accumulé.

Ruault, appliquant la méthode de l'éclairage par transparence à l'empyème ethmoïdal, a obtenu une zone opatjue sous-orbitaire : mais

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cette opacité, que nous avons également obtenue, ne peut être recherchée qu'en cas de suppuration des cellules du groupe antérieur. De plus elle se rencontre également dans les cas de suppuration de l'antre d'IIighmore ; elle ne possède par conséquent qu'une valeur symptomalique fort relative.

Enfin, il est un dernier signe physique que nous signalerons pour déclarer qu'il est exceptionnel. Nous voulons parler de l'ozène. C'est seulement dans deux circonstances bien nettement déterminées qu'on observera de l'ozène : 1° lorsque la maladie arrivée à la dernière période aura produit des caries osseuses multiples et déterminé la formation de séquestres en voie d'élimination ; 2° lorsque la maladie succédera à une rhinite atrophique et que le malade sera depuis longtemps déjà un ozéneux.

Quant à la cacosmie, qui se rencontre dans un grand nombre de rhinites, nous ne l'avons jamais observée ni vue signalée au cours de l'alTection qui nous occupe.

Formes cliniques del'empyèmeethmoïdal. — L'ensemble symptomalique que nous venons de décrire ne se rapporte pas à tous les cas d'empyème ethmoïdal.

D'abord il est des formes absolument latentes qui persistent pendant des mois, des années même, sans que le malade ou le médecin s'en aper(;oivent. Ces formes latentes sont susceptibles de donner lieu aux mêmes complications que les autres, et c'est seulement alors qu'elles sont reconnues.

A côté de ces cas absolument méconnus se placent tout naturellement les formes bénignes, car souvent c'est parce qu'elles sont peu intenses que ces suppurations ethmoïdales passent inaperçues. Dans ces cas, il s'agit habituellement de l'infection d'une seule ou d'un petit nombre de cellules ethmoïdales. La recherche symptomalique de celte limitation est extrêmement difficile, sinon impossible.

Ce que l'on peut, ce que l'on doit même chercher à reconnaître c'est celui des deux grands groupes de cellules qui est atteint, sans oublier que parfois, ainsi que l'a établi Grïmwald, l'infection envahit ensemble les cellules antérieures et postérieures.

Pour les cas de suppuration elhmoïdale antérieure on trouvera, dans le méat moyen seul, une traînée plus ou moins abondante de pus. Si, au contraire, les cellules ethmoïdales postérieures sont atteintes, c'est sur le cornet moyen et dans le méat supérieur que se trouvera le pus révélateur. Il en sera de même des bourgeons charnus et des polypes qui accompagnent souvent toute suppuration chronique du nez. Ces cas d'ethmoïdite chronique isolés sont assurément beaucoup plus fréquents qu'on ne pense, mais ce qui est pour ainsi dire la règle, c'est l'association des suppurations ethmoïdales aux suppurations des sinus avoisinants. C'est ainsi qu'avec l'empyènie des cellules ethmoïdales antérieures, on observera tous les signes d'une sinusite frontale

cl qu'avec l'ellimoïdal postérieur on sera en droit de soupçonner une sinusite sphénoïdale. L'existence de ces formes associées est la conséquence logique des rapports anatomiques de ces devix groupes de cellules. On sait, en elTet, ([ue le groupe antérieur est échelonné tout autour du canal fronto-nasal, par conséquent le pus qui s'écoule du sinus infecté trouve une voie de propagation facile du côté des cellules antérieures. De même l'ouverture du sinus sphénoïdal est dans le méat supérieur tout près des cellules postérieures, d'où propagation facile de l'inflammation des sinus aux cellules el inversement.

Dans tout ce qui précède, nous avons supposé que le libre accès du pus dans les fosses nasales était, quel que fût son siège, assuré par les orifices de communication qui mettent en rapport les cellules elhmoïdales avec les méats.

Mais il n'en est pas toujours ainsi el il est assez fréquent de voir l'un de ces orifices s'oblitérer entièrement. 11 y a alors rétention complète du pus dans la cavité qui le sécrète el dans ce cas la maladie rcvôt un aspect symptomatique un peu spécial. On se trouve en etVct en présence de ce que Griinwald avait déjî'i appe\éVeinpyèmeethmoïflal fermé.

Dans ces cas, la barrière du cùlé des fosses nasales étant infranchissable, le pus s'accumule dans la cavité rjui le renferme et détruit les parois qui l'entourent. Or, on sait combien est fragile la cloison osseuse qui sépare l'orbite des cellules elhmoïdales ; il est donc naturel que la maladie s'étende de ce côté et arrive à déterminer dans l'orbite la présence d'une luméfaction plus ou moins volumineuse. Parfois, après avoir détruit la lame papyracée, le pus décolle le périoste de la paroi interne de Torbite, fuse en avant el vient au niveau de l'angle interne de l'œil se collecter et former un véritable abcès par congestion.

Quoiqu'il en soit, et dès qucrcmpyèmeethmoïdalenvahit l'orbite, on doit noter des phénomènes particuliers du côté des yeux. .Sans parler de la luméfaction lluctuanle non douloureuse qu'on observera parfois au niveau de l'angle interne de l'œil, on reconnaîtra facilement du côté du globe oculaire une déviation en basel en dehors accompagnée d'une exophtalmic plus ou moins prononcée. La déviation peut être due soit h une parésie musculaire, soit à la présence pure et simple de la tuméfaction inlraorbitaire. La vision reste en général intacte. Il en est de même des voies lacrymales, dont la perméabilité n'est nullement atleinle. Nous verrons tout à l'heure les complications que peut entraîner, pour l'organe de la vision, la forme d'elhmoïdite que nous venons de signaler.

Il nous reste enfin à signaler une forme spéciale d'elhmoïdite suppurée : c'est celle qui consiste dans la présence à la fois d'une luméfaction au niveau de l'angle interne de l'œil et d'un écoulement, nasal intcrmillent. Nous avons observé à la clinic[ue un malade dont

la tiiincur orhilaire se viciait totalement dans le méat moyen sous rinflucnce il'unc légère pression: c'est dire que l'on peut rencontrer des formes mixtes dans lesquelles l'empyème ethmoïdal, après avoir été fcrnié, se transforme en empyème ouvert.

Marche. — Durée. — Terminaisons, complications. — L'évolution delà maladie qui nous occupe est exlrèmemenl variable avec le siège, l'étendue el la nature de l'alî'ection. Nous avons dit qu'il y avait des formes latentes persistant des mois el des années sans être reconnues. Nicolaï cite un cas oii la maladie aurait ainsi passé inaperç;ue pendant trente ans. Il y a aussi des formes graves intenses où l'elhmoïde étant pour ainsi dire transformé en une véritable éponge purulente, la maladie menace la vie de celui qui en est atteint.

Dans les cas ordinaires la marche de l'alTeclion est lente et chronique. Elle peut guérir seule à la suite d'un traitement approprié. Elle peut aussi persister indéfiniment.

Les complications auxquelles l'ethmoïilite peut donner lieu sont aussi nombreuses que variées, quelques-unes d'entre elles sont mortelles. En effet, Chaters Symonds et Bosworth ont publié des cas où la mort était survenue à la suite d'abcès du cerveau. La méningite, les abcès sous-duraux, la phlébite des sinus de la dure-mère, peuvent également éclater et compromettre l'existence du malade. Woakcsel Grùnwald ont émis cette idée, insuffisamment fondée, que les myxomes du nez seraient presque tous provoqués par une elhmoïdile nécrosante. Du côté les yeux, les complications sont nombreuses. En premier signe, il convient de citer le phlegmon orbilaire qui peut à son tour entraîner la fonte purulente de l'oeil. Citons encore, avec Berger, Panas et Rôhmer, les compressions du nerf optique, les oblitérations des conduits lacrymaux, la pliotophobie, le blépharospasme, l'asthénopie, etc.

La tuméfaction des paupières, à la suite de la ]iériostile de la paroi interne de l'orbite, est quelquefois assez considérable i)our diminuer sensiblement les dimensions de la fente palpébrale.

Les abcès de la joue, de la cloison sont des complications plus rares de l'empyème ethmoïdal.

De ce qui vient d'être dit, on peut conclure que le pronostic de l'ethmoiditc chronique suppurée devra toujours être réservé. Les cas les plus simples ne mettent point le malaile à l'abri d'une de ces complications redoutables qui peuvent surgir tant du cùté de l'orbite <]ue du côté du cerveau.

Diagnostic. — La présence d'un écoulement purulent unilatéral du nez, la coexistence d'une céphalalgie intense du même côté; à l'examen la présence dans les méats moyen ou supérieur de magmas purulents ou de bourgeons polypoïdes plus ou moins abondants, tels sont les divers symptômes qui feront penser à un empyème ethmoïdal.

Si l'écoulenicnl semble plus spécialement venir du méat moyen, c'est évidemment à l'empyème ethmoïdal antérieurqu'il faudra songer: que si, au contraire, c'est dans le méat supérieur qu'on constate la présence du pus, on devra plutôt penser à une suppuration des cellules postérieures. L'emploi du stylet est très utile à ce diagnostic. Promené dans le méat moyen, il peut révéler un point nécrosé ou même entrer dans une cellule pleine de pus. Il ne faut pas prendre, suivant la juste remarque d'Hajek, la brisure des cloisonnements osseux pour une carie. Vers la lame criblée, le slylet doit être manœuvré avec force précautions.

Mais ce n'est pas tout; dans le méat moyen viennent s'ouvrir à la fois les sinus frontaux et maxillaires, dans le méat supérieur le sinus sphénoïdaipcut déverser le produit de son contenu. Il faudra donc s'assurer de l'état de ces divers sinus avant d'affirmer l'ethmoïdite. Pour le sinus frontal, on recherchera la douleur au niveau de la racine du nez, la périostitc frontale et sus-orbitaire, l'opacité due à la présence du pus dans ce sinus lorsqu'on place la lampe électrique dans le coin de l'oeil, sous le sinus. Pour le sinus maxillaire, l'existence d'une dent cariée, d'un gonflement plus ou moins marqué de la joue, l'éclairage par transparence et au besoin la ponction viendront aider au diagnostic.

Dans l'ethmoïdite, la douleur siégera surtout au niveau de l'angle interne de l'œil, elle aura son maximum d'intensité sur la face externe de l'unguis, derrière le muscle de Horner. Dans la sinusite frontale la douleur est surtout sus-orbitaire, dans l'ethmoïdite elle est surtout oculaire. Malgré tout, il est des cas où le diagnostic sera d'autant plus difficile que les deux affections seront concomitantes.

La sinusite sphénoïdale sera dill'érenciée de l'ethmoïdite postérieure par l'apparition précoce de troubles oculaires, névrites et périnévrites optiques, scotomes, etc. De plus l'écoulement du pus se fera dans le naso-pharynx tandis que dans l'ethmoïdite postérieure, cet écoulement est antérieur lorsque le malade est debout, et lient la tète droite. Mais ici encore la même coexistence pouvant se rencontrer, le diagnostic est entouré des mêmes difficultés.

Les autres suppurations nasales seront facilement dislinguées de celle qui nous occupe.

La rhinorrhée qui accompagne parfois l'existence ancienne de polypes disparaît avec l'ablation de ces tumeurs. La syphilis nasale avec ses caries osseuses, ses pertes de substance énormes peut donner lieu à des écoulements purulents et fétides : grâce à ses caractères spéciaux, la syphilis nasale sera facilement reconnue. La tuberculose, encore si peu étudiée en ce qui concerne les fosses nasales, devra également être recherchée et éliminée.

Enfin il sera, ce nous semble, facile de soupçonner les tumeurs malignes et les corps étrangers dont la présence dans les fosses

nasales peul donner lieu à des phénomènes inflammatoires et à des siippuralions abondantes.

En cas d'ethnioklite avec tuméfaction orbitaire, le diagnostic sera à faire avec les dacryocystites, mais il suffira d'un rapide et facile examen des voies lacrymales pour éliminer celte cause d'erreur. Rôhmer signale les exostoses comme susceptibles d'être confondues avec les tuméfactions intra ou extraorbitaires dues à la carie ethmoïdale ; mais pour les exostoses, l'évolution est beaucoup moins rapide, el la consistance de la tumeur tout à fait dilTérente.

Traitement. — En présence d'une suppuration nasale, le premier soin à prendre est de prescrire de grands lavages à l'aide de solutions antiseptiques (acide borique, résorcinc, acide phéniquc).

S'il existe des hypertrophies de cornets ou des polypes, il sera nécessaire de cautériser les premiers, d'enlever les seconds avant même de porter un diagnostic ferme. Cela fait, si la suppuration persiste et quepar ailleurs on ailconstaté lessignes d'une suppuration ethmoïdale, il convient de la traiter chirurgicalement, comme toute afTeclion chronique d'origine osseuse. Diverses lignes de conduite ont été proposées et, actuellement encore, les auteurs sont partagés sur la valeur de l'intervention qu'il importe de tenter.

Casselberry (de Chicago), Flatau, Kargenstein préconisent la résection du cornet moyen au galvanocautère, qu'ils font suivre d'un tamponnement inlranasal à la gaze iodoformée, et plus tard de lavages antiseptiques. Ouelque incomplète qu'elle soit, cette opération aurait donné dans certains cas, aux auteurs que nous venons de citer, d'excellents résultats. Nous la croyons surtout indiquée dans les cas récents. On y aura également recours dans les cas où le diagnostic est hésitant et où, tout en constatant une suppuration chronique du nez, il est difficile d'en reconnaître le point de départ.

Si la résection du cornet moyen reste inefficace, ou bien si l'exploration des cellules ethmoïdales, devenue plus facile, permet de reconnaître une carie labyrinthique, la véritable intervention sera le cureltage. Ce curettage peut être intra ou extranasal.

Crimwald, Baumgarten, Nicolaï sont de chauds partisans de la méthode intranasale, et pourtant, de l'aveu même de ceux qui la prônent , cetleopéralion est entourée de difficultés. Elle exige plusieurs séances, car l'abondance du sang, le défaut d'éclairage, et aussi l'exiguïté des fosses nasales entravent la main de l'opérateur. Cependant nous la croyons utile pour les cas nettement reconnus de supptiration partielle, telle que par exemple un empyème de la bulle ethmoïdale. Dans ces cas, l'intervention se borne à l'effondrement de la paroi nasale, de la cavité qui fait largement saillie dans le méat moyen. Les cellules ethmoïdales sont ouverte en ce cas avec des pinces coupantes à extrémités mousses qui assurent un véritable morcellement du labyrinthe (pinces de Grùnwald). On peut aussi recourir au cureltage

avec les curettes spéciales du même auteur. Ces opérations sont assez souvent suivies d'hémorragies qu'on réprime avec des tampons à la cocaïne ou à l'eau oxygénée.

Le curettage extranasal offre beaucoup plus de sécuril('' dans les cas de suppiu'alion ancienne de Tethmoïdite. 11 consiste à aborder les cellules malades par la voie orbitaire. Par ce moyen, le chirurgien est à l'abri des échappées dangereuses qui, dans la méthode précétlenle, peuvent se produire au cours de l'opération, tant du côté du

Fig. 121. — Paroi externe de la fosse nasale droite pour montrer les orifices des

trois groupes de cellules ethmoïdales (enfant de 12 ans).

(Le cornet moyen a été réséqué aussi haut que possible).

1. Orifice du canal fronto-nasai ; — 2, 3, 4, orifices des cellules antérieures formant le groupe A de la fig. : — 5, 6, orifices des cellules moyennes formant le groupe B ; — 7, 8, 9, orifices des cellules postérieures formant le groupe C; — 10, apophyse unciforme ; — 11, gouttière de la, bulle ; — 12, gouttière de l'infundibulum; — 13, méat supérieur; — 14, bulbe ethmoïdale; — 15, section du cornet moyen; — 16, cornet inférieur; — 17, orifice du sinus ma.xillaire dans la gouttière de l'infundibulum ; — is. orifice du sinus sphénoïdal : — 19, trou sphénopalatin (d'après A. Raiiglaret).

cerveau que du côté de l'orbite. Ici, en etTel, au lieu de diriger sa curette en haut (cerveau) et en dehors forbite), le chirurgien la dirige en bas et en dedans, où il ne peut rencontrer que les fosses nasales.

Préconisée par Gruening, Goris de Bruxelles), Stewarl, Raoult, Rôhmer et Luc, cette méthode a donné d'excellents résultats, et dans des cas même où le cureltage inlranasal avait complètement échoué.

Voici, en deux mois, en ([uoi consiste cette opération : Incision au niveau de l'angle supéro-inlernc de l'orbite permettant d'aborder d'une part la paroi interne de l'orbite et d'autre part la paroi anlé-

heure du sinus IVonlal. Si l'inlervenlion doit porter sur les cellules antérieures, le décollement du périoste s'arrêtera au trou orbifaire antérieur: si l'on veut atteindre les cellules postérieures, ce décollement devra s'étendre au delà de ce point de repère, aussi profondément que possible.

Une lois mise à nu, la lame papyracée sera facilement elïondrée par une curette qui se dirigera vers les fosses nasales. Toutes les petites cavités osseuses ethmoïdales seront ainsi détruites, et il en résultera une large voie de communication entre la plaie orbitaire et les fosses nasales. On tamponnera ou on drainera par le nez, suivant

Fig. 125. — Paroi intenie de l'orbite droile, montrant les cellules etlimoïdales ouvertes par la résection de l'os plantaire et de l'unguis (enfant de 12 ans). — A, groupe antérieur [de cellules; — 13, groupe moyen ; — C, groupe postérieur; — 1, canal nasal; — 2, 3, 4, orifices des cellules antérieures de l'infundibulum ; 5, 6, orifices des cellules moyennes s'ouvrant dans la gouttière de la bulle. — ", 8, 9, orifices des cellules postérieures s'ouvrant dans le méat supérieur; — 10, trou orbitaire antérieur; — 11, ti'ou orbitaire postérieur; — 12, sinus ma.xillaire ; — 1.3, trou sphéno-paliitiii ; — 11, canal optique (A. Hanglaret).

les cas, tout en laissant subsister une légère ouverture au niveau de la plaie orbitaire. Celle-ci se refermera peu à peu laissant subsister la plaie inlranasale seule. Enfin, au bout de peu de temps, la guérison sera complète, et la cicatrice orbitaire à peine marquée. La figure 125, montre les cellules ellimoïdalcs que l'on aborde après avoir fait sauter la lame papyracée.

Cette opération possède encore un avantage, c'est qu'elle permet d'atteindre soit le sinus frontal, soit le sinus sphémoïdal. En effet, l'incision du rebord orbitaire conduit tout droit sur la partie inférieure de la face antérieure du sinus frontal. Or, rien de plus facile pour praliqueralors l'opéralionde Lucqui consiste, comme on le sait, dans l'ablation totale de cette face antérieure. Si l'on veut aller plus loin, jusque dans le sinus sphénoïdal, il suffit, dès qu'on est dans les cellules postérieures, de pousser directement la curette en bas et en

arrière et la paroi du siiiiis 1res mince à cet endroit cède facilement, ouvrant très laru^ement la cavité sphénoïdienne.

Les autres atl'ections des cellules etlimoidales, et en particulier la syphilis et la tuberculose, sont encore trop peu connues pour donner lieu à une description spéciale. Les tumeurs malignes, dont nous avonsobservé un cas dans le service du professeur Panas, sont rares, et le plus souvent des surprises d'autopsie. Enfin le mucocèle et le kyste osseux constituent aussi des raretés pathologiques : ils revêtent d'ailleurs un aspect symptomaticpie à peu près semblable à celui que nous avons signalé pour les eliimoïdites.

Page 331, nous avons rappelé les détails principaux de la membrane du tympan. La figure 12(3 complétera o t

notre description. *n l /

Fiji:. 120. — Mernlne du tympan. — ;i, manche lUi mai'lciu; — h, son apophyse externe ou courte apophy.se ; — c, membrane de Shi-apncll ; — </, pli antérieur; — e, pli postérieur; — f. triangle l^i^mineux ; — rj, enclume; — h, proniuutaire.

Page 388, au traitement de l'otite moyenne aiguë, nous avons dit qu'avec le petit bistouri coudé on pralique une incision courbe à concavité supérieure dans la membrane. On trouve cet instrument l'eprésenté ici.

Fig. 127. — Série d'instruiueiits pour la chirurgie tympanique se montant sur le même manche.

A. CASTEX

MALADIES DU XEZ.

Pages 473-474, lexamen du nez trouve une facilité dans l'emploi du pulvérisateur à cocaïne que nous représentons ici.

Fig. 128. — Pulvérisateur pour cocaïne (modèle Simal).

Page 520, nous avons décrit l'état atrophique des fosses nasales dans l'ozène. La figure 129 complète notre description.

Fig. 129. — Rhinite atrophique ^paroi externe). — a, cornet inférieur; — Jb, fossette de RosenniïiUer; — 0, trompe d'Euslaclie ; — d, méat moyen.

IDlElIlîi COMÉMIAIES ET IIALEOIDIAIIOK Di: CHAH El DE EA FACE

A. LE DENTU

Professeur de cliDii|tie chirurgicale à la Faciillé de médecine de Paris Chirurgien de llinpilal Neckcr.

Si l'on groupait clans un chapitre unique toutes les tumeurs congénitales et toutes les malformations du crAne et de la face, on placerait à côté les uns des autres des faits Icratologiqucs, olTrant un intérêt purement scientifique, et des faits cliniques, se recommandant aux praticiens par leur simplicité relative et par leur caractère mixte lérato-pathologique. Les premiers n'ont aucun droit à être admis dans un ouvrage du genre de celui-ci ; les seconds seuls sont justiciables de la chirurgie. A vrai dire, il n'y a pas entre les deux catégories une délimitation absolument précise. La preuve en est que des lésions ou malformations considérées il y a quelques années comme de simples curiosités analomiques, ressorlissent actuellement à l'intervention opératoire. Aurait-on osé, par exemple, s'attaquer à ces kystes congénitaux du crâne, moitié externes, moitié internes, qui seront décrits plus loin, avant d'être armé pour la chirurgie cérébrale ? Donc, sur le terrain des productions et des malformations congénitales, la limite de l'impossible recule chaque jour, comme dans tous les territoires scientifi([ues celle de l'inconnu, ^'oilà pourquoi entre la tératologie proprement dite, ou élude des monstruosités, et la pathologie clinitiue. il ne peut pas y avoir de barrière immuable.

11 y a cependant un choix à faire entre les monstruosités proprement dites et les afîections ou dilTormités congénitales qu'il n'est pas permis au praticien d'ignorer. Ce deuxième groupe se segmente naturellement en faits d'ordres divers qui feront l'objet de plusieurs chapitres distincts.

Je traiterai successivement des kysles dermoïdes, des tumeurs solides non dermoïdes, telles que les pbro-lipomes, les fibro-chondromes et les lipomes; des fistules; enfin des fissures superficielles ou profondes.

Le développement du crùne et de la face fournit la clef de toutes

TuAlTli DE CHIHUnGlE. V. — 43

ces anomalies. Leur silualion correspond, ici comme au cou, aux fentes qui séparent, chez l'cmlirvon, les arcs branchiaux ou les divers bourgeons dépendant d'un même arc branchial. C'est ainsi qu'à la face presque toutes les malformations ou productions congénitales sont semées sur le trajet des fissures inlerfronlomaxillaires et intermaxillaires. Les tumeurs et les kystes, la plupart médians, du crâne, feraient exception, d'après Lannelongue, et auraient une autre origine qui sera indiquée plus loin.

Pour comprendre leur pathogénie, il est indispensable de posséder certaines connaissances embryologiques. La lecture des traités spéciaux est nécessaire à qui veut étudier le sujet à fond. Je rappellerai seulement ici que le cr;\ne est constitué par trois vertèbres qui se détachent de la partie supérieure de la colonne vertébrale et dont elles sont la continuation ; cjue les portions larges des os du crâne, qui en constituent la voûte, représentent les arcs postérieurs des vertèbres crâniennes; que des productions analogues à celles qui, au tronc, donnent naissance aux lames ventrales et aux lames dorsales, sont destinées à fournir la face el le cou. Elles sont connues sous le nom d'arcs branchiaux (Rathke) ou viscéraux (Reichert), et les fentes qui les séparent primitivement sont les feules branchiales ou viscérales.

Depuis Coste on sait que les parties latérales de la face sont formées par un premier arc branchial désigné encore sous les noms d'arc ou de bourgeon maxillaire ou mandibulaire. Du sommet de l'extrémité céphalique descend, entre les deux arcs maxillaires, un bourgeon frontal ifig. 130). Ces trois bourgeons, dont deux latéraux et symétriques, les maxillaires, et l'autre médian, se divisent en plusieurs bourgeons secondaires. Ils vont à la rencontre les uns des autres dans les parties superficielles et profondes de la face, et se fusionnent. De leur coalescence résulte la constitution du nez et de la cloison des fosses nasales, des narines et de la lèvre supérieure, de la lèvre inférieure et du maxillaire inférieur, ainsi que de toutes les parties molles ou dures dont se composent les plans profonds.

Le bourgeon frontal prend bientôt la forme d'un arc à concavité inférieure, aux extrémités duquel on distingue deux prolongements qui sont les bourgeons nasaux internes. En dehors du bourgeon nasal interne se trouve la fossette olfactive représentant la narine encore ouverte par en bas (fig. 131).

Le bourgeon n^axillaire est partagé en deux par une grande fissure oblique ascendante qui se termine à la fossette auditive, laquelle sera plus tard le conduit auditif externe. La portion inférieure du bourgeon maxillaire devient donc la lèvre inférieure et l'os maxillaire inférieur. La portion supérieure se divise en bourgeon maxillaire supérieur et bourgeon nasal externe situé en haut et en dedans du premier fig. 13:2).

On discute encore sur le mode de coalescence de ces divers bourgeons pour la constitution de la lèvre supérieure et de ce qu'on