FRACTURES DE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE

Malgré la fragilité des os qui constituent la mâchoire supérieure, ses fractures sont relativement rares, cela parce qu'elle est protégée par la saillie du nez en avant et la ceinture osseuse que lui constituent le frontal, les deux malaires et le maxillaire inférieur.

Etiologie. — Souvent c'est une cause directe qui brise l'un ou les deux niaxillnires supérieurs: un coup de bàlon, un coup de pied de cli('\al, un projectile. Chez l'enfant, une chute sur la figure brise le bord alvi'dhiire, ou encore provoque la pénétration dans la voûte palatine d'une tige rigide tenue dans la bouche lors de l'accident. Parfois la fracture est de cause indirecte, la violence a porté sur un point du massif osseux qui entoure la niAchoire supérieure ; ainsi les os propres du nez se laissent refouler en écrasant lesapophyses mon-

(1) MAi.o.iiGNE, Traité des fractures et des luxations, t. l", 1847, p. 371. — II AMii.Tox, Traité pratique des fractures et des luxations. Traduit par Poinsot. Paris, 1S84, p. 105. — P.vcKAnn. Encyi:loi>idie de chirurijie, t. \'.

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tantes, tic même le malaire frappé enfonce l'antre crHighmore(Dul)rueil) ou bien encore du crûne brisé part une fêlure qui alteinl le maxillaire. Enfin Cloquet rapporte un cas de fracture par écrasement de l'os entre le frontal et le maxillaire inférieur : il s'agit d'un homme qui, tombant dans une trappe, se heurta le menton contre le bord de l'ouverture pendant que le couvercle lui tombait sur le crâne. L. Thomas et Lannelongue oui observé des faits analogues. Pour quelques auteurs, le maxillaire inférieur agirait alors à la façon d'un coin enfoncé sous l'arcade dentaire, ou, plus vraisemblablement, les mâchoires seraient brusquement appliquées l'une contre l'autre et la violence en se décomposant repousserait en dehors chacun des maxillaires supérieurs : de là leur disjonction. (Poulet et Bousquet.)

Anatomie pathologique. — Très variées sont les lésions de la mâchoire supérieure fracturée. Fréquemment après un choc direct sur les dents ou après leur extraction, il y a fracture du bord alvéolaire. La voûte palatine, enfoncée par un projectile ou un corps pointu pénétrant dans la bouche, oITre un orifice à bord irréguliers et esquilleux, qui s'ouvre dans les fosses nasales ou un sinus maxillaire. Les mêmes agents peuvent encore ouvrir le sinus maxillaire au niveau de ses faces antérieures. Autrement, l'enfoncement de cette cavité résulte d'une cause indirecte, d'un choc sur la pommette, sur l'arcade zygomatique, le malaire est refoulé dans le sinus sans lésion du bord alvéolaire correspondant. (Dubrueil.)

Après un choc sur le nez, la fracture des os propres peut s'accompagner de la fracture d'une ou des deux apophj'ses montantes. Si la violence a porté plus bas l'on observe alors la fracture d'Alph. (iuérin. Dirigé d'avant en arrière dans le plan horizontal, appliqué au-dessous de l'orifice des narines sur la ligne médiane, parfois latéralement, le choc a produit une fracture transversale à un centimètre environ audessous de l'os malairc. De règle bilatérale, la lésion intéresse la lame verticale du palatin et souvent aussi les apophyses ptérygoïdes. Dans certains cas on constate en outre la fracture de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde. Ainsi se trouve détachée toute la voûte palatine avec les arcades dentaires (Velpeau, Prestat), et cette pièce refoulée en arrière rétrécit plus ou moins chez certains malades la cavité du pharynx, ^^'iseman même dans un cas d'enfoncement de la mâchoire supérieure tout entière par un coup de pied de cheval, a constaté que le bord postérieur de la voûte palatine appuyait contre la paroi postérieure du pharynx.

A côté des //"ac/fî/'es horizontales de la mâchoire supérieure doivent trouver place les fractures verticales. Chez un homme blessé par la chute d'une cheminée, les deux maxillaires supérieurs et lesos du nez étaient mobiles ensemble dans le sens vertical. La solution de continuité siégeait d'une part au niveau des articulations des maxillaires

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el desmalaircs, de l'autre à l'union des os propres du nez et du frontal (Willbur). De même encore, Harris rapporte un fait de disjonction des deux maxillaires supérieurs el des deux palatins survenue chez un enfant à la suite d'une chute d'un lieu très élevé. L'écarlenient osseux suffisant pour admettre le petit doigt, s'étendait de l'intervalle qui sépare la première incisive droite de la première incisive gauche jusqu'au voile du palais.

Reste enfin à signaler les fractures comminutives de la mâchoire supérieure dans les broiements de la face par le passage d'une roue de voiture, et dans les explosions dues à un coup de feu tiré dans la bouche; cette dernière lésion sera étudiée dans un chapitre ultérieur.

Parmi les complications, on notera la déchirure gingivale qui accompagne souvent la fracture du bord alvéolaire, la déchirure des fibro-muqueuses nasale ou palatine, d'oi'i des hémorragies plus ou moins abondantes, et la possibilité des désordres inflammatoires des fractures ouvertes. A signaler encore la rupture du nerf sous-orbilaire dans le cas de fracture du plancher de l'orbite.

Symptômes et diagnostic. — Un certain nombre de fractures du maxillaire supérieur se présentent avec des signes si évidents, qu'il n'est pas possible de les méconnaître: douleur, crépitation, moljilité anormale, déformation de la face, écoulement de sang par la bouche, les narines et les choancs, a])parition d'ecchymoses en divers points, tels sont les caractères principaux de ces lésions. Dans certains cas, par contre, il est besoin d'un examen méthodique pour assurer le diagnostic. On explorera à l'aide du doigt les dilTércntes parties de la mâchoire, le bord alvéolaire, la voûte palatine, la fosse canine. Parfois la fracture se dissimule, cl poiu- poser le diagnostic il faut recourir à quelque manœuvre spéciale ou se baser sur des symptômes dont la connaissance est indispensable. (Heydenreicli. i

On recherche, h (\(-(au[ des hémorragies huccales ou nasales, Vecchijmose palatine ou, comme l'a observé le professeur Terrier, Vecchymose sous-c.onjonctivale tardive. Chez quelques blessés, Vemplu/sème des paupières, de la joue, étendu parfois au cou, dénote la fracture ou même la simple fêlure de la paroi anlérieure du sinus maxillaire (Morel-Lavallée). La perte de sensibilité dans la zone de distribution du nerf sous-orbitaire, et des rameaux dentaires antérieurs el postérieurs, indiquera soit la compression, soit la rupture du tronc nerveux. Enfin Alph. Guérin recommande de rechercher le point ptérijf/oïdien: on introduira le doigt dans la bouche et l'on pressera sur l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde. Cette pression déterminet-elle une douleur vive et limitée, cela suffit pour porter le diagnostic de fracture horizontale delà mAchoire supérieure, diagnostic encore plus assuré lorsque le doigt constate la mobilité de l'aileron osseux.

S'il est inutile d'insister sur la counnotion cérébrale plus ou moins vive provoquée par le trauma cause de la fracture, il n'est pas néces-

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saire de s'étendre longuemonl sur les troubles de la mastication, de la déglutition, voire encore tle la phonation qui sont les conséquences d'une lésion osseuse étendue; il est plus intéressant de relever parmi les symptômes secondaires, les phénomènes inflammatoires surtout prononcés dans le cas de fracture ouverte. Ces désordres sont bien plus rares et bien moins graves que dans les fractures du maxillaire inférieur ; rarement les accidents septicémiques deviennent imquiélants. Grâce à la vascularisation si riche des fd^ro-muqueuses qui tapissent les maxillaires supérieurs, rarement les esquilles se nécrosent, et comme le prouvent en parliculier les lésions par coup de feu, les fractures compliquées de la mâchoire supérieure guérissent rapidement, malgré une inflammation toujours assez vive du côté des parties molles. Cette guérison, il est vrai, souvent reste longtemps incomplète en raison de fistules suppurantes, et, quand elle est complète, la déformation du visage persiste comme signe indélébile du traumatisme.

Chez un homme qui avait re(;u étant tout enfant un coup de pied de cheval dans la figure, Malgaigne a constaté que les os du nez étaient détruits ; la portion antérieure de l'arcade alvéolaire et la moyenne partie, sinon la totalité, de la voûte palatine, avaient également disparu. Il n'y avait plus ni nez, ni bouche; les deux lèvres, soudées l'une à l'autre par une cicatrice épaisse et solide, prolongeaient le menton jusqu'à une ouverture ovalaire creusée entre les deux apophyses montantes des os maxillaires jusqu'au frontal. Par cette ouverture unique le malade respirait, parlait, buvait et mangeait ; lorsqu'il y enfonçait un morceau de pain, on voyait la langue venir le prendre pour le diriger sous les dents molaires qui remplissaient fort bien leurs fonctions. Bien moins graves habituellement se présentent les déformations ; cependant la fracture du bord alvéolaire peut entraîner la perte de nombreuses dents, d'où une gène de la mastication et la nécessité du port d'un dentier; autrement encore, il persiste un épiphora par suite de l'écrasement du canal nasal, une obstruction des fosses nasales.

Traitement. — Dans tous les cas de fractures de la mâchoire supérieure surtout s'il y a communication du foyer avec la bouche ou la cavité nasale, la désinfection de ces cavités s'impose. La fracture est simple, sans déplacement ; il suffit de maintenir dans la mesure du possible l'immobilité des mâchoires: une simple fronde du menton suffit. Leblessé ne parlera pas et ne prendra que des aliments liquides. S'il y a fracture du bord alvéolaire, la ligature des dents, une gouttière en gutta-percha peuvent alors rendre des services. Dans le cas de déplacement, de fractures esquilleuses, il est indiqué de tenter la réduction, et surtout il est prescrit de respecter toutes les esquilles, si peu adhérentes qu'elles soient. Un doigt sera introduit dans la bouche et refoulera en place les fragments déplacés de l'arcade