OSTÉOTOMIE DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Parune incision parallèle au bord postérieur du maxillaire, conduite à fond seulement delà tubérositézygomatiijue jusqu'à 15 millimètres |tlus bas, afin de ménager la branche lem[)oro-faciale du facial, on

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nielà nu lo col du comlylool par une incision de débridement posléroanlérioiir lo long de l'arcade zygonialique, l'on peut se donner assez de jour pour découvrir l'apophyse coronoïde et toutes les parties supérieures de la branche montante. Une fois sectionnées la peau et les insertions du masséter, la rugine servira à dénuder l'os, derrière lequel Ton veillera à respecter l'artère maxillaire interne ; la section osseuse sera ensuite pratiquée à la scie à chaîne ou avec le ciseau et le maillet et suivant les cas, Yosléotomie portera sur le col du condyle, la base de l'apoplu/se coronoïde ou elle siégera sur la branche montante au-dessous des deux apophyses. Pour éviter la soudure des surfaces osseuses il est utile d'interposer entre les deux fragments un lambeau lie compresse iodoformée, mieux encore un lambeau de périoste ou même un lambeau taillé aux dépens du masséter.

L'incision (elle qu'elle vient d'êlre indiquée permet de pratiquer la résection du condijle lui-même. Dans un cas, pour se donner du jour, Kummer n'a pas hésité à sectionner l'apophyse zygonialique à ses deux exli'émilés après désinsertion du masséter. Ici encore, après résection du condyle pour prévenir une soudure ultérieure, l'on se trouvera bien d'interposer entre les surfaces osseuses un lambeau de temporal convenablement taillé et rabattu.

U ostéotomie du corps du maxillaire pratiquée pour obtenir une pseudarthrose, intéresse les parties latérales de l'arc dentaire, et comme il est de règle (Esmarch), si l'on veut obtenir un résultat, d'exciser un fragment osseux, il convient, comme le recommande Levrat, d'opérer par une incision pratiquée le long du boni inférieur de la mâchoire. On décolle le périoste sur les deux faces de l'os et à l'aide d'une pince coupante, on coupe ce dernier entre la dent de sagesse et le bord antérieur de la branche montante, puis d'un autre coup de pince on excise un fragment osseux plus ou moins triangulaire à base inférieure.

Pour faciliter l'abord des tumeurs de la langue et du plancher buccal, Sédillol a conseillé de scier le maxillaire près de la ligne médiane. Avant de pratiquer cette ostéotomie médiane, il importe de perforer horizonlalement l'épaisseur de l'os à deux hauteurs différentes, de façon que lorsqu'il s'agira de rétablir la continuité de l'os il suffise d'engager deux petits bouts d'os ou de platine dans les deux petits tunnels osseux que le coup de scie aura intéressé. Sans celte précaution les deux fragments osseux ont beaucoup de tendance à se déplacer suivant la hauteur et l'épaisseur.

Lorsque la tumeur siège près de la base de la langue, il peut être utile d'imiter Billroth et Bœckel et de déplacer un segraenl plus ou moins considérable de l'os, en taillant un lambeau ostéo-culané à base supérieure ou inférieure. Les progrès réalisés dans les procédés de suture osseuse autorisent cette résection temporaire partielle du maxillaire inférieur.

DEFORMATIONS SECONDAIRES TRAUMATIQUES.

111. — DÉFORMATIONS SECONDAIRES TRAUMATIQUES. RESTAUR.UTON ET PROTHÈSE

Les Iraumatismes accidentels subis par les maxillaires, les inlerveiilions chirurgicales dont ils sont le siège laissent à leur suite, si Ion n"y remédie immédiatement, des déformations parfois très prononcées.

Les déformations du maxillaire supérieur, par suite de la destrucliondela uoùle palatine, ressortissentàun autre chapitre (1 .Consécutivement aux fractures de cet os, en particulier après les blessures par coup de feu. il persiste une dilïormité, qui dans les cas simples se borne à un affaissement cicatriciel de la joue. Parfois aussi l'élimination ou la déformation du bord inférieur de l'orbite, de son plancher, du canal nasal, retentissent sur la paupière inférieure et le globe de l'<eil, de là uneclropion cicatriciel, un abaissement de l'œil au-dessous du plan de son congénère, un obstacle à l'écoulement des larmes.

D'autres fois, c'est le bord alvéolaire avec les dents qui est détruit partiellement ou en totalité. Chez un blessé de la campagne d'Egypte un boulet avait emporté une partie du malaire droit, les deux maxillaires supérieurs, les os et les cartilages du nez, le malaire gauche, une portion du maxillaire inférieur et toutes les parties molles correspondantes 'Ribes}. On juge de la dilïormité consécutive tpie masquait une pièce de prothèse insuffisante pour remédier à la gène de la parole et aux difficultés de l'alimentation, infirmités telles (jue le blessé finit par se suicider.

L'ablation d'un seul maxillaire supérieur par résection souspériostée, et reconstitution immédiate de la voûte palatine par la fibro-nuiqueuse conservée, peut ne laisser qu'un atVaissement à peine appréciable de la joue ; cependant, pratiquée chez l'enfant, celle opération est suivie d'un arrêt de développement très prononcé de la moitié correspondante du visage, d'où une asymétrie faciale disgracieuse. En outre chez l'adulte il n'est pas rare que, après résection du maxillaire supérieur, le malaire s'abaisse en se rapprochant du nez. d'où encore une déviation de la face, un déplacement de l'ieil, puis, comme le maxillaire restant n'est plus soutenu par son congénère, lui aussi tend à se porter en dedans, surtout s'il est démuni de dents; celles-ci en effet, par leur engrènenient avec celles de la niAchoire inférieure, peuvent s'opposer dans une certaine mesure à un pareil déplacement.

Pour prévenir ces déformations ultimes des pertes de substance de la milclioire supérieure il convient de recourir, comme le conseille Claude Martin de Lyon) (2) à X-Aprolhèse immédiate. Un premier appa-

(1) Voy. Traiié de chirurgie clinique, t. IV, article de M. Le Dextv.

(2) CL.\ir>E M.iRTix, De la prolliése immédiate appliquée à la résection des maxillaires. Paris. Isxs.

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ri'il (Ml caoulcliouc vulcanisé établi suivant les dimensions prévues de la perle de substances présente : 1° une portion horizontale destinée à remplacer la voûte palatine et le voile du palais s'il y a lieu; 2° une portion verticale reproduisant la face antérieure du maxillaire supérieur et destinée comme elle à soutenir la joue (fig. ±2l). Fixé aux parties voisines du squelette, cet appareil permet à la cicatrisation de la voClte faciale de se produire sans rétraction de la joue. Une fois ce résultat obtenu, l'appareil définitif sera posé et maintenu en place par des crochets et des ressorts : celui-ci doit, pour prévenir

Fig. 221. — Appareil poiu- la résection d'un maxillaire supérieur. — ), partie antérieure; 2, partie postérieure; — 3, partie inférieure ou palatine; — a, dent et tige assurant la réunion des trois parties: — h, crocliet i^assant entre les dents du maxillaire opposé; — c, canaux d'irrigation.

une prononciation défectueuse par nasonnement. combler toute la cavité laissée par l'ablation du maxillaire qu'il représente grossièrement. En caoutchouc creux (dans sa partie supérieure) pour être plus léger et mou afin de se mouler dans la perte de substance, il est muni du côté de la fosse nasale d'une fente sinueuse destinée à laisser un libre passage à l'air. Cette portion repose sur un palais en caoutchouc, sur lequel porte un bord alvéolaire munis de dents.

A la suite des traumatismes graves de la mâchoire inférieure, tels que sou ablation plus ou moins complète par un biscaïen, les maxillaires supérieurs primitivement intacts subissent progressivement une déformation que Larrey attribue à la rétraction cicatricielle des joues. Les dents de l'arcade supérieure se rapprochent transversalement, soit par la diminution de la largeur de la voûte

DÉKOH.MATIO.NS SECONDAIRES THAIMATIQIES. Till

palatine, soit parleur demi-expulsion et leur siibluxation en dedans. Dans le premier cas elles conservent leur implantation verticale; dans le second elles se couchent et leurs couronnes semblent vouloir se rencontrer par leur face inférieure. Ces déviations sont faciles à prévenir en doublant la vovite palatine du blessé par une pièce résistante dont le bord périphérique fournit un point d'appui solide à l'arcade dentaire.

Au maxillaire inférieur, après des avulsions de dents, des fractures ou des résections partielles, les brèches plus ou moins étenilues du bord alvéolaire et de l'arcade dentaire seront comblées par des pièces en caoutchouc durci et coloré munies de dents.

Plusinléressantes sont les déformations consécutives aux fractures. An niveau du corps le maxillaire inférieur, grâce à l'obliquité habituelle du trait de fracture de haut en bas et d'avant en arrière, grûce au biseau taillé aux dépens de la face interne du fragment postérieur, 1.1 consolidation laisse une déformation plus ou moins prononcée de l'arcade dentaire inférieure qui ne correspond plus complètement à la supérieure. Les dents du fragment postérieur, attiré en haut par les muscles élévateurs delà mâchoire, se trouvent sur un plan plus élevé (|uc les dents du fragment antérieur, qui, lui, a été abaissé par les muscles hyoïdiens. De plus, la courbe même de l'arcade dentaire est rompue du fait du déplacement en arrière et en dedans du fragment antérieur attiré par les muscles qui se fixent aux apophyses génies. La gène (ju'apporte à la mastication cette double déviation verticale et horizontale des fragments varie avec le degré de la déformation du plan dentaire masticateur. C'est elle (jue le chirurgien doit prévoir dès le début du traitement de la fracture, c'est pour la prévenir qu'ont été inventés les multiples appareils précédemment indi(|ués, parmi lesquels l'appareil de Martin mérite une mention ]particulière; enfin c'est pour la prévenir encore qu'il est inditjué de mettre à profit la suture des fragments rendue possible par l'antisepsie buccale. Une fois la fracture mal consolidée, alors il y a lieu de voir si la gène de la mastication légitime une ostéotomie au niveau du cal et la mise en bonne position des fragments.

L'inlerrenlion .s«;!(//a;i/c est surtout réclamée après les déformations consécutives aux résections partielles de toute la hauteur du corps du maxillaire, aux fractures avec perte de substance; jjarticulièremenl a|)rès les coups de feu de l'étage inférieur de la face. GrAce à la i-étraction du tissu de cicatrice, grftce aux tractions exercées par les mylo-hyoidiens, les ptérygoïdiens internes, les fragments tendent à se rapprocher de la tige médiane; ils passent plus ou moins eu dedansdu bord alvéolaire de la inAchoire supérieure. Il y a adduction des extrémités des branches horizontales fracturées ou réséquées. Les parties molles du menton se ratatinent, le menton luimême devient petit, dilïorme; la lèvre inférieure se cache der-

liore les ilcnls supiM-ieiircs qui rcslcnl à découvert, la langue se nieul liinicilement, la parole est pénilile, peu compréhensible, la mastication nulle ; la salive se perd et la digestion elle aussi se trouve gênée. Lorsqu'il y a eu disparition complète du corps de la niAchoire, les branches montantes attirées et refoulées en dedans viennent buter contre les apophyses ptérygoïdes qui limitent leur déplacement. Dans certains faits rares, d'après notre collègue Chavasse, rexlrémilé anléi'ieure d'un ou des deux fragments peut au contraire rester en dehors de cette arcade et venir presser contre la face interne des joues. Alors les dernières grosses molaires se trouvent à peu près en concordance avec celles du maxillaire supérieur, quoique légèrement en dedans de celles-ci. Ainsi déplacés les fragments des branches horizontales, surtout s'ils sont courts, tournent progressivement en prenant point d'appui sur les grosses molaires supérieures. En raison de la mobilité et de l'étendue d'excursion du condyle de l'articulation teniporo-niaxillaire, qui alors est intacte, le fragment obéit à l'action prépondérante (contraction et rétraction) des muscles élévateurs, qui, surtout le masséter, tendent à faire basculer en dehors et en haut le bord inférieur de la mâchoire dont la face externe devient supérieure, tandis que les dents se portent sur la langue. A cette puissance, du reste, s'ajoute l'action concordante de la rétraction du tissu cicatriciel du plancher de la bouche.

Si le chirurgien se trouve en présence d'une déformation de la mâchoire inférieure déjà établie, son rôle est plus délicat que s'il est appelé à en prévenir la venue. Il lui faut en efl'et reconstituer le maxillaire, lui rendre sa forme normale afin qu'il puisse non seulement servir démoule aux parties molles des joues, du menton et du plancher de la bouche, mais encore de support mobile pour une arcade dentaire artificielle. L'os vient d'être partiellement réséqué, il vient de subir une fracture comminutive, alors sa perte de substance est facile à préciser et à combler par l'interposition entre les deux fragments conservés d'un appareil en caoutchouc durci (jui reproduit exactement le morceau enlevé. La laxité des parties molles facilite la manoeuvre, tandis que plus tard le gonflemenl intlammaloire des tissus y apporte un obstacle presque insurmontable. Ultérieurement encore lorsque la cicatrisation a fixé les fragments maxillaires en mauvaise position, alors la rigidité du tissu de cicatrice résiste à leur remise en bonne place. Sans doute on donne le conseil, tout au moins lorsque la courbe maxillaire n'est pas trop altérée, de disposer dans son intérieur un appareil en deux segments moulés sur chacun des deux fragments déplacés, appareil qu'un système de vis approprié permet d'écarter progressivement au point convenable pour obtenir la correction désirée. Mais, outre que même après section du cal et avec des débridemenls du tissu on a difficilement raison d'une façon définitive de la rélractilité cicatricielle, la

DÉFORMATIO-NS SECO.XDAIRES TRAUMATIQUES.

gène causée par la pression de l'appareil el sa simple présence dans la bouche en restreignent l'emploi. Mieux vaut encore d'emblée recourir immédiatement à la prothèse en se laissant guider par les règles de la prothèse immédiate, telles qu'elles ont été établies surtout d'après les travaux de Martin.

Muni d'un segment de maxillaire en caoutchouc durci moulé à l'avance de façon à représenter la portion absente (fig. 223^, le chirurgien le taille de façon à l'interposer entre les deux fragments conservés el à rétablir la forme exacte de l'os. Pour le fixer en place il dispose à chacune de ses extrémités deux petites plaques de platine qui, solidement maintenues par des

Fig. 222. — Appareil de pro- Fig. 223. — Appauil ili pnilliL^e imméiliale pour thèse après résection du résection partielle. — 1, rebord alvéolaire; — maxillaire inférieur. 2, base; — 3, plaquette en acier; — 1, lamelles

pour ri.\ation dans l'os (Dubois.

vis, engainent l'os. Lorsqu'il a été nécessaire de réséquer non seulement une partie du corps, mais de plus la branche montante voisine (fig. '22'2), la pièce ne peut être fixée à l'os que par son extrémité antérieure el son extrémité articulaire esl reçue dans la gaine périoslo-musculaire quand elle a été conservée; en outre, pour assurer sa solidité, il est nécessaire de la relier par un ressort à une plaque moulée et fixée sur le palais (fig. liij. Dans le bord supérieur de la pièce s'implante une bande de caoutchouc dur, laquelle simule grossièrement les dents absentes. Enfin, pour que les tissus ne réagissent pas au contact de ces corps étrangers, il est nécessaire d'assurer la désinfection de la rainure qui la reçoit. A cel efïet, dans l'intérieur même delà pièce de prothèse a été ménagé un petit canal qui s'ouvre par de nombreux orifices sur le bord inférieur du pseudo-maxillaire. L'injection anli.se/ili(/ue arrive donc dans la profondeur des tissus el chasse les liquides el autres détritus qui pourraient y être retenus. Grâce à des irrigations répétées plusieurs fois par jour, la cicatrisalion des parties molles se comi)lète et, après un laps de temps toujours très long, l'on peut mettre en place l'appareil définitif. Il importe alors de faire la substitution sans laisser même vinglquatre heures la partie démunie de pièce de prothèse, tant est grande

H. NIMIER.

AI'KKCTIONS DES MACHOIRI-S.

la lontlance à la rétraction des parties. A vrai dire, il nous semble que Ton peut éviter cette substitution, les deux appareils de Cl. Marlin. le provisoire et le définitif se différencient par l'absence sur le premier

Vig. 22 j. — Appareil pour resection élemlue. — I, parties d'os respectées; — 2. rebord alvéolaire; — 3, base; — 4, plaquettes de maintien; — 5, plaquette pour réunir les deux moitiés de la base ; — ccc, canaux d'irrigation.

et la présence sur le second, de dents artificielles et l'adjonction à ce dernier, dans certains cas seulement, d'une plaque palatine à laquelle il est relié par un ressort destiné à favoriser l'abaissement de la

H'^. 225. — Appareil pour résection complète du maxillaire inférieur ; - 1, rebord alvéolaire; — 2, base; — 3, plaquette de réunion; — cccc, canaux d'irrigation.

mùchoire. Quoi qu'il en soit, lorsque l'appareil définitif comble une brèche étendue, il est souvent divisé en deux parties, afin de faciliter sa mise en place.

Cette méthode de prothèse, adoptée surtout par les chirurgiens