RÉSECTION DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

La rcseclioit du bord alvéolaire du maxillaire inférieur, n''claraée dans le cas de tumeurs implantées à ce niveau, d'osléite phosphorée, sera pratiquée au travers de l'ouverture buccale. On circonscrit au bistouri ou on abrase avec les ciseaux les parties molles suspectes, avec la pince coupante on gruge l'os malade, ou l'on utilise à cet (;lfet la gouge et le maillet. Au besoin l'on enlève la portion du corps maxillaire sous-jacente aux alvéoles malades, mais, autant que faire se peut, il convient d'en respecter le bord inférieur pour éviter la rupture de l'arc osseux et la déformation ijui en est la conséquence. L'n tamponnement à la gaze iodol'ormée maintenu en place, si possible, constitue, avec de fréquents lavages de la bouche, le pansement, la |)laie présentant une grande tendance à se cicatriser sauf le cas d(î repullulalion d'un néoplasme.

Pour réséquer la partie moyenne ou le corps du maxillaire inférieur. suivant le conseil de Malgaigne, l'on opère sans incision cutanée. .V travers l'orifice buccal, l'on détache la lèvre inférieure de haut en bas, en incisant au fond de la gouttière <[ui la sépare des gencives, et rasant l'os jusqu'à son bord inférieur et quelques millimètres en arrière, dans une étendue égale à la longueur de la lèvre elle-même. Cette résection terminée, on rabat le lambeau jusqu'au-dessous du

TuAITÉ DE CHIRURGIE. V- oO

menton, dont la saillie le retient. On a ainsi sous les yeux la portion mentonnière du maxillaire que l'on peut détacher à la scie par deux sections verticales, puis libérer de .ses insertions au plancher buccal.

Autrement, l'on peut, comme Dupuytren, utiliser unegrandeincision médiane et verticale qui divise la lèvre et descend jusqu'à l'os hyo'ide; les deux lambeaux, rapidement écartés et rejetés latéralement, permettent de scier l'os avec une scie cullellaire, soit au ras des branches montantes, soit plus en avant après extraction d'une dent.

Autrement, et cette incision est préférable lorsque la résection doit porter sur l'extrémité inférieure des branches montantes, on sectionne les parties molles à fond suivant le bord inférieur de l'os ; dans ce temps les deux faciales seront coupées entre deux ligatures. Cela fait, avec la rugine on décolle le périoste sur les deux faces du maxillaire, ce ((ui est très facile et rapide ; chez les vieillards édentés, l'on arrive même à circonscrire avec la rugine courbe le bord libre; puis, avec la scie à chaîne l'on coupe l'os verticalement au ras des branches montantes, et on l'enlève de la coque périostique sans ouvrir la Louche. Chez l'adulte, par contre, la présence des dents oblige à détacher des gencives les attaches du périoste et des parties molles ([ui le doublent, puis, s'il le faut, avec une rugine coupante on désinsère jusqu'à hauteur convenable les muscles masséter et ptérygoïdien interne solidement implantés sur l'os. Pour ce faire et surtout pour faciliter l'action de la scie, il est souvent nécessaire de prolonger l'incision en remontant de chaque côté derrière l'angle de la mâchoire, toutefois en prenant la précaution de ne pas incisera fond afin de ne pas intéresser les rameaux du nerf facial. L'os dénudé est solidement fixé par un aide dans les mors d'un davier, les parties molles sont écartées et la scie cultellaire la sectionne à bonne hauteur.

Avant de fermer l'incision cutanée verticale ou horizontale l'on placera un appareil de prothèse, ainsi que nous l'indiquerons dans le cliapitre suivant.

Lorsqu'il s'agit de réséquer toute une moilié latérale de la mâchoire, l'on doit recourir à une incision parallèle au bord inférieur de l'os et située un peu sur sa face antérieure, afin de respecter le fond de la gouttières périostique sur laquelle portera l'appareil de prothèse immédiate. Conduite à fond de la ligne médiane jusqu'au voisinage de l'angle elle remonte derrière celui-ci en respectant dans la profondeur les filets du facial ; la faciale sera pincée cl prise dans une ilouljle ligature. La rugine dénudera l'os comme il a été dit, n'éprouvant de résistance qu'au niveau des attaches massétérinc elptérygoïdicune ; les insertions gingivales sont ensuite sectionnées et alors si l'on a eu soin de faire tomber une petite incision verticale mentonnière sur l'extrémité de l'incision horizontale, il est facile après extraction de l'incisive latérale de passer une sonde cannelée qui refoule en haut la lèvre inférieure et plonge derrière l'os pour sortir

OSTEOTOMIE DU MAXIFJ.AIRE INFERIEUR. 787

à la région sus-hyoïdienne. Sur cette somle, la tète étant maintenue horizontale, l'on scie le maxillaire solidement fixé par un davier. Restent maintenant à libérer rapophyse coronoïde et le condyle. A cel eUel, on abaisse fortement le segment osseux, d'un coup de cisaille l'on détache l'apophyse coronoïde à sa base ou avec les ciseaux courbes l'on coupe les insertions du temporal ; puis, pour désarticuler sans léser l'artère maxillaire interne, on imprime à l'os un mouvement de torsion sur lui-même et d'arrachemeni après avoir ruginé l'insertion du ptérygoïdien externe.

La réseclion totale du maxillaire inférieur comporte la répétition sur chacune de ses moitiés de l'opération telle qu'elle vient d'être décrite. Il va sans dire que s'il y a indication de sacrifier le périoste et les parties molles sus-jaccntes, le chirurgien délaissera la rugine el agira avec le bistouri pour séparer les tissus malades des tissus sains. Enfin, dans le chapitre suivant il sera question tle la prothèse immédiate à la(iuelle on aura recours avant de fermer les incisions, cette prothèse immédiate surtout utilisée depuis les travaux de Martin (de Lyon), permet de parer à deux séries d'accidents, les uns priniilifs, les autres secondaires. Dans les ([uinze premiers jours qui suivent une résection un peu étendue du maxillaire inférieur, l'opéré esl ex|)Osé aux dangers de l'asphyxie par rétrocession de la langue el obstruction du larynx, il ne peut que difficilement parler, masli- (pu'r, di'glnlir, il lui est malaisé de rire, impossible de conserver sa salive.

Ultérieurement les désordres provoqués par la résection sont :

t° Une déformation considérable de la face par suite de la rétraclion cicatricielle des parties molles et le rapprochement des fragments maxillaires, de là un rétrécissement prononcé des parties latérales iidérieures du visage, un menton pointu ou dévié;

■J° Le défaut de correspondance entre les arcades dentaires, l'enfoncement des tlents molaires supérieures sur les bords externes de la mi\clK)ire inférieure, el des ulcérations consécutives, enfin l'impossibilité de la mastication;

'.i° La gène de la prononciation par suite des déviations subies par la langue et du rétrécissement de la cavité buccale.

i" La procidence de la langue en avant, la capacité de la bouche étant devenue insuffisante ;

5° Les déformations consécutives de la voùle palatine, des arcades dentaires et des dents du maxillaire supi'rieur qui scMoid étudiées au (•lia[iilre suivant.