COMPLICATIONS DES LÉSIONS CORNÉENNES

irrilanlcs (bioxyde jaune) lanl qu'elles paraîlronl produire une modificalion. D'innombrables collyres prétendus éclaircissanls, dont on a exploité de mille manières l'elTet hypotliéti(iue, ont été appliqués, soit au pinceau soit en instillations. On trouvera dans le Recueil d' observations sur les yeux de Pellier de Ouengsy, et dans le Manuel (le l'oculiste (Wenzel) l'exposé de cevix usités au xvni' siècle, et dans les livres de Weller et de Desmarres, ceux cjue le xix'^ siècle a continués ou inaugurés.

Pour les cicatrices indélébiles superficielles, une idée mise en prati(iue de tout temps fGalien, les chirurgiens du xvm" siècle, Malgaigne) a été d'abraser et d'enlever les parties opaques. Mais cette pratique est suivie d'une cicatrice plus opaque encore et d'un astigmatisme irrégulier plus accentué. On y recourra, par contre, dans les cas de depuis dans la cornée [kéralilçs clu?niques, hyalines, etc.).

La révulsion par des pointes de feu conjonctivales et des injections sous-conjonclivales (Rolhmundi mérite, au contraire, d'être plus souvent employée. Les cas qui résistent seront traités par la périlomie avec ablation circulaire d'un liséré conjonctival, sans cautérisation consécutive. Cette opération, souvent attribuée à Furnari, est décrite longuement par les oculistes du xvni" siècle, qui en relatent de bons effets.

M. Panas a fait remarquer que loule intervention dans le voisinage (iridectomie, paracentèse, slrabotomie) a une notable influence éclaircissante.

Pellier, reprenant une méthode connue, parait-il, déjà des Chinois et Japonais (Sprengel), pratiquait une sorte de drainage de l'cril, en introduisant un séton dans la cornée. Il est permis d'être scepti(|ue sur les excellents résultats qu'il dit avoir obtenus.

Dans le cas d'opacités dllfuses, le tatouage, en opacifiant la tache, améliore la vision. Mais le plus souvent il sera employé dans un but esthétique, et il rend, en particulier, les meilleurs services à nombre de sujets pauvres ([ue leur leucome si ostensible éloigne de tout métier ouvriers, employés, etc.). Déjà recommandée par les anciens qui prali([uaient même des tatouages colorés, reprise et vulgarisée par de Wecker, cette opération est une ressource précieuse. On la pratitjuera, non avec une aiguille creuse, mais avec un faisceau d'aiguilles (Taylor u La cocaïne permet de bien supporter l'opération. On éuitera de se servir de la pince à fixation, dont les mors, se chargeant d'encre, tatoueraient la conjonctive, et on fixera l'œil, en appuyant sur le cul-de-sac, avec un crochet à strabisme. Avec d'innombrables |)etits coups obliciues d'aiguilles chargées d'une bouillie d'encre de Chine à peine détrempée, on dessine d'abord une pupille, puis un iris qui, pour ne pas être coloré, est rependant d'un elTel des plus heureux. Les tatouages colorés sont à étudier de nouveau. Deux séances peuvent être nécessaires, et l'elVel de l'opération

s'allénue avec lesannées. Mais il est si simple de la répéter el elle est toujours accueillie avec tant de joie par les malades, que celte objection n'a pas de valeur. Il est, par contre, bien plus important, pour éviter des réactions vives, quelquefois des deux yeux (Panas), <le n'opérer, autant que possible, que des opacités sans adhérence irienne, ou de les détruire préalablement, si elles existent.

M. Baiardi a proposé de créer avec une aiguille à discission une petite cavité centrale dans l'épaisseur du leucome et d'y introduire la bouillie d'encre de Chine, mais ce procédé est peut-être plus dangereux.

L'électrisation et l'élcctrolyse (.\dler) ont encore été employés comme éclaircissants.

A côté de ces diverses interventions, se placent les irideclomies optiques, en dedans et en bas, si on a le choix. On les fera aussi petites que possible : l'iridotomie précornéenne (de Vincentiis, Scholer) est de résultat trop aléatoire pour supplanter l'iridectomie.

Les fentes sténopéiques sont difficilement utilisables.

Leucomes .\Dni':REN'TS. — L'adhérence permanente de l'iris dans une taie cornéenne, en unissant l'irido-choroïde el l'inléricur de l'œil aux infections extérieures, en même temps que des tractions continuelles s'exercent sur les membranes intraoculaires, suffit à changer entièrement le pronostic d'une tache de la cornée.

Les complications du leucome adhérent sont des plus imporlanles.

Le glaucome secondaire est une des plus fréquentes; la réulcération, la perforation spontanée, avec hémorragie expulsive i Morax, A. Terson), peuvent se produire. La cataracte et le strabisme coexistent fréquemment avec le leucome.

Mentionné brièvement par de Wecker, Lcber, Abadic et ^"allIde,lc phlegmon par leucome adliérent a été largement étudié dans la thèse de Despagnet (1). Nous mentionnerons, depuis, le travail de Wagenmann, c[ui contient de précieux détails bactériologiques, et notre communication (2).

La panophtalmie survient sur des leucomes adhérents anciens, sans aucune cause appréciable d'infection générale, de voisinage ou traumalique. En quelques heures, la chambre antérieure se remplit de pus el la panophtalmie se déclare. Il s'agit dans presque tous les cas (Leber) d'une infection ectogène se produisant au niveau du Iractus irien enclavé dans la cicatrice. L'infection par voie endogène, appelée vers l'icil par les tiraillements de l'iris enclavé, semble exceptionnelle.

11 se produit (|uel<[nefois plusieurs attaques d'irilis à hypopion ^vant la panophtalmie définitive. Enfin nous avons signalé l'observation probablement unique d'un malade atteint d'un double leu-

(1) Despagnet, thèse de Paris, 1S87.

(2) A. TEnso.x, Congrès nplit. de Paris, 1S95.

ÏRAITEMEXT DES LEUCOMES ET DES STAPHYLOMES.

corne adhérent ancien, ayant perdu en un mois les deux yeux par panophlalmie successive. Les microbes en cause sont les microbes pyogèncs ordinaires, avec prédominance pour le pneumocoque.

Stapuylomes. — Dans quelques cas, il s'agit de la variété de leucomes adhérents déjà étudiés, qui bombe et finit par former un slaphijlome partiel.

Le staphylome total de la cornée débute par un leucome adhérent total. La cornée, détruite en masse, comme dans le type l>lennorragique ou pseudo-membraneux grave, se réduit à (|uel(pies Iractus désorganisés, que vient immédiatement doubler loid Viris projeté en avant. De l'union et de la transformation des deux tissus, irien et cornéen, naît le staphylome total, qui bombe en masse à cause de la suppression totale de la filtralion, la chambre antérieure étant remplacée par une énorme chambre postérieure rétro-slapliylomateuse.

Extérieurement, la forme du staphylome, quelquefois conique, est plus ordinairement globuleuse (fig. 42:. Dans des cas assez nombreux, il y a tiyperplasie de ce tissu cicatriciel, à tel point que certains staphylomes ont pu pendre sur la joue (pseudo-tumeurs cornéennes).

Les autres parties de l'œil sont atteintes de lésions caractéristiques du (jlaucome secondaire cl l'excavalion popillaire est souvent très profonde.

Il y a cependant des cornées déformées, avec opacité complète, ayant une si bonne perception lumineuse, qu'on a pu ])enser à la grelî'e d'une cornée Iraiisparente.

Staphylome de la cornée.

ti!.\iti:mi;xt des i,i;rc.oMi:s adiikuexts et des staphylomes

ÔPAQL'ES.

Il y a trois indications à remplir : 1" rendre, s'il se peut, la vision au malade ; 2" prévenir les complications infectieuses ou glaucoinaleuses; 3° dissimuler la difformité apparente.

Dans les cas de leucomes laissant une partie de la pupille libre, nue iridectomie, ou, si l'adhérence est minime, une corélysis antérieure par le procédé [de Passavant, sont indiipiées. Une large iridectomie est la seule opération nécessaire, si la pupille est entièrement adhérente. Si une cataracte se découvre alors, on agrandira la plaie d'un coup de ciseaux, et on extraira le cristallin opacifié.

Le tatouage et l'opération du strabisme seront pratiqués quelque lemps après la destruction aussi complète que possible des adhérences irienncs.

liO A. TERSON. — MALADIES DE L'ŒIL.

S'il y a une tendance ^laucomateuse, les sclérotomies, les irideclomics, cl, à leur défaut, rirido-sclérolomie, sont utiles et auraient également une action éclaircissanles des taches glaucomaleuses (de Wecker). En cas de récidives, les ponctions équatoriales, l'ablation du leucoine et même de loule la cornée, enfin l'énucléation, peuvent se succéder. Quelquefois l'ablation d'un petit staphylome partiel avec ou sans sutures est indiquée.

Au début du phlegmon, des cautérisations ignées du point iridocornéen suppuré, des paracentèses et des injections sous-conjonctivales de sul)linié, nous ont permis plusieurs fois d'empêcher la

Implantation il'épinyles dans le staphylome. LMatuie ilu --tcipln lomi-

Fi 4'. i.'i.

[iano[)litalmie. Si celle-ci est déclarée, le globe oculaire étant encore bien fermé, Vénucléation, sans suture consécutive, sera pratiquée. Si Vœil est déjà perforé, l'ablation de la cornée et l'évacuation du pus vitréen sont seules recommandables.

S'il s'agit d'un staphylome total, on a employé, depuis iVuck et ^\'oolhouse, des ponctions sclérales répétées pour diminuer le voliune de l'œil. Excellent dans quelques cas, ce procédé exjiose d'autres fois à l'atrophie douloureuse de l'œil.

Les anciens (Aétius, Paul d'Égine) pratiquaient la résection simple du staphylome, sa ligature sur deux aiguilles posées en croix (fig. 4.3), ou avec une aiguille à double fil, la cautérisation chimique ou ignée, la mise en place d'un séton à travers Vœ'û.

Woolhûuse pratiquait l'emboîtement des staphylomes (compression par une lame de plomb), que l'on pourrait actuellement remplacer parla larsorraphie, au début de la tendance ectatique.

Actuellement la résection simple tend à être définitivement remplacée par la résection avec sutures empêchant le corps vitré de s'échapper ou de s'infecter largement. Knapp, de Wecker dégagent préalablement la conjonctive et viennent la suturer au-devant de l'ouverture béante de la staphi/leclomie, mais la conjonctive est bien mince pour protéger cette vaste ])Iaie.

Critchett faisait iiénélror les aiguilles en plein corps ciliairc et

KERAÏOCOISE. 141

porter la réseclion en pleine sclérolir|ue. Ce procédé dangereux (ophtalmie sympalhique i est illogique, puisque la sclérotique est un tissu fibreux ([ui se cicatrise lentement et (]ue la plaie, trop grande, ne se referme qu'avec large effusion du corps vitré. Ce procédé sera abandonné, bien que quehjues livres récents le recommandent inlégralenicnt. Il est infiniment plus juste de faire porter la réseclion à la limite cornéenne du slapliylome. La cornée se cicatrise mieux que la scléroticjue ; on se trouve en avant de la région sympathisante et, avec des sutures cornéennes, on a une réunion par première intention en huit ou dix jours, ce qui est l'idéal. De plus, le moignon ne subit pas d'hyperlonie consécutive. Le seul accident possible, mais rare, est une forte hémorragie intra-oculaire, mais, même dans ce cas, l'énucléation n'est pas nécessaire, et l'exentération la remplacera, surtout si l'on trouve des lésions profondes (ossifications, etc. j.

AL Panas enlève ainsi le staphylome en respectant sa base d'implantation, et fait ensuite avec la pince à double mors des sutures de la partie béante.

On enlève les fils de soie du sixième au huitième jour. La coque d'émail sera ap|iliquée le [)lus tôt possible. Le volume, la forme et la mobilité du moignon donnent une prothèse bien supérieure à celle de l'énucléation, et rendent môme, surtout si l'on fait des résections partielles du staphylome, avec ou sans tatouage consécutif, cette prothèse négligeable, dans de rares cas. Il y a, à notre avis, intérêt à enlever toujours le cristallin, désormais inutile et dangereux. De plus, sa suppression délicate, par simple kystitomie, permet, en diminuant le volume total, de serrer les fils sans perte vilréenne trop forte.

Quant aux moyens destinés à rendre la vue dans ces cas, il faut reconnaître (jue la trépanation (E. Darwin, Bowman, de Wecker:, le port d'une cornée de verre fPellier de Quengsy, Nussbaum, E. Martin, la kêraloplaslic sous toutes ses formes Heissenger, Desmarres, Fanas , ne sont pas des moyens sur lesquels on puisse compter.

KÉRATOGONE.

Le ki'ratocone est un staiiliylome Iransparenl, peliuciile Tayior. Wardrop).

Symptômes. — Les symptômes fonctionnels attirent d'abord l'attention du malatlc : il devient myope, sans pouvoir remédier exactement à son défaut visiu'I par des verres concaves : les objets continuent à lui a|i|iaranrc dill'us, quel([uefois multipliés (WeLss) et déformés.

De profil, on constate que la cornée forme un cône transparent (fig. 4i); de face, ou avec l'éclairage obliiiue, on note dans tout

A. TERSON.

kéralocone un peu ancien, un pelil néphélion central, où la cornée, est lellcment amincie qu'elle se déprime sous la pression d'une sonde. Mackensie, a observé la rupture traumalique du kéralocone et même la guérison par cet heureux contretemps. En dehors do ces cas, l'afl'ection augmente indéfiniment, avec des phases où la déformation s'accentue beaucoup plus vile.

La lésion est fréquemment bilatérale, à quelque temps d'intervalle. On pratiquera d'abord la skiascopie qui, dans ce cas-là, resle une véritable kératoscopie et quia été en partie l'origine de ce procédé d'examen, si l'on se reporte aux observations de Bowman. On ne confondra pas les ombres avec celles que pourrait donner le lenlicone. On examinera ensuite comment l'image des objets extérieurs vient se peindre sur la cornée. Une flamme de bougie se rétrécit au centre de la cornée pour s'étaler et s'agrantlir, en sablier, sur les parties périphériques. Avec le disque de Placido et celui qui est en général adapté à l'ophtalmomètre Javal el Schiotz, on obtient des images dont la signification est que, comme de Graefe l'avait dit, le kéralocone ne serait pas un cône, mais une lujperbole.

Au point de vue thérapcuti([uc, ces moyens aident à trouver le point |où il faudra intervenir par une iridectomie.

Étiologie. — C'est surtout chez les jeunes sujels el les femmes avant la trentaine que se développe le kéralocone qui peut atteindre plusieurs personnes de la môme famille. On a constaté fréquemment dans celle alTection, l'hérédité, des déformations crâniennes [Spitzkopf, von Ammon), des calaracles polaires et d'autres anomalies congénitales.

Les faligues, la mauvaise alimentation, un étal général défectueux et une constilulion débile, jouent un rôle. Les afl'ections cornéennes antérieures ne sont pour rien dans l'étiologie du vrai kéralocone.

Nature de la maladie. — D'après Travers « l'affection réside dans une résorption de la substance interlamellaire, d'où amincissement et distension de la cornée » sous la pression inlraoculaire. L'hypothèse d'une ulcération centrale entraînant le kéralocone (Sichel) n'est nullement justifiée. Mackensie pensait à un trouble trophique, el c'est encore 1 hypothèse la moins mauvaise, surtout si l'on admet, en combinant celle opinion à celle de Tweedy, qu'un arrêt de développement du centre de la cornée peut créer plus tard en cet endroit

Fig. 44. — Kératocune

KKRATOCONE. 143

un lieu de moindre résistance, lout comme la proluhérance sclérale embryonnaire pour la myopie.

Les examens anatomiques (Hulke, Ranipoldi, Treitel, Brailey) ne sont pas d'accord, les uns mentionnant ou la lésion de la membrane de Desceniel, les autres la trouvant relativement saine. En plus de ramincissemenl de la cornée, on constate une agglomération de cellules migratrices du côté de l'infdtralion centrale.

En plcjuanl obliquement le centre de la cornée par l'intérieur de la chambre antérieure avec une aiguille on produit (His, Panas) un kéralocone passager chez les animaux, essentiellement difl'ércnt (lu Uéiatocone spontané.

Traitement. — Le traitement optique comprend l'application de verres concaves, de verres cylindro-concaves et hyperboliques, de verres coniques, de fentes sténopéiques cjui ne satisfont guère les malades.

On a fait dans ces dernières années, une certaine réputation aux verres de conlacl, proposés par J. Ilerscheil, repris par FicU, Kalt, Sulzer (I).

Les inconvénients (jui résultent de l'emploi de ces verres, rapidement troublés par l'amas de larmes et de débris cellulaires derrière la coque, supplice de Tantale qui replonge périodiquement le patient dans les ennuis de son état habituel, ont empêché ces moyens de se généraliser suffisamment })armi les intéressés. Aussi le traitement chirurgical reste-l-il souvent la seule ressource : peut-être au début, la tarsorraphie, difficilement acceptée du reste, aurait-elle un rôle excellent de compression élastique permanente.

Contre la taie centrale, on a fait l'irideclomie optitpie, un instant remplacée par l'enclavement opératoire de l'iris (iridodésis). L'iridolomie est d'une exécution plus incertaine (ju'une étroite iridectomie que l'on combine au tatouage. (De \\'eck('r.

La compression ouatée (Demours, Desmarres) combinée aux myotiques (W^eber, Panas) et à la paracentèse, donne quelquefois de bons résultats (2) et doit d'abord être essayée.

Les ablations de lambeaux cornèens (Bader) sont plus dangereuses ([ue le curettage central, ou '(\\\\.()\ paracenlral, uni à la cautérisation au nitrate (de Graefe, Meyer), ou surtout que la cautérisation ignée, opération de choix. Ces opérations sont ordinairement suivies de i'iridectomie.

h'extraction du cristallin transparent a été employée (Adams) à la suite d'un beau résultat d'extraction de cataracte chez une malade atteinte de kératocone et constitue, comme pour le lenticone peut-être, une méthode sur ia(iuelle il y aurait lieu de revenir.

(1) Sui./.ER, Soc. franc, d'opht., KS9i.

(2) Paxas, Arcli. d'opkt., 1885.

A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL.

Au lion (Ir

KÉUATOGLOBE.

rrndre une l'orme essenliellemciil conique, la cornée peuL se ilisLendre régulicremenl (kérato- !,4ol)e) (fig. 45).

Dans le plus grand nombre des cas, l'agrandissement globideux de la cornée fait partie de la distension glaucomateuse générale de l'œil inl'anlile, connue sous le nom de buphtahnie. (Voy. Glaucome.)

Dans des cas exceptionnels et inème chez des adultes, la cornée prend cependant la forme globuleuse, sans complication de phénomènes glaucomateux. (Terson père.)